Dano, lesão medular e dor nas costas

Não é possível superestimar o lugar do trauma da coluna vertebral na estrutura geral das lesões traumáticas, cujo número está crescendo constantemente, juntamente com o crescimento do padrão de vida, o desenvolvimento do transporte moderno, o aumento do número de conflitos militares, etc. E assim por diante. Damos apenas algumas informações estatísticas.

De acordo com V.P. Bersneva et al. (1998) em São Petersburgo, lesões combinadas da coluna vertebral e da medula espinal a cada ano recebem 300-330 pessoas. Em 5-50% dos pacientes com traumatismo na coluna vertebral, observam-se lesões múltiplas de ossos tubulares longos e crânios e 20% apresentam traumatismo nos órgãos abdominais. 80% dos pacientes com lesões traumáticas da medula espinhal são pessoas menores de 40 anos. É característico que a letalidade no trauma da coluna vertebral em 50% dos casos não esteja relacionada à gravidade inicial do traumatismo, mas ao seu diagnóstico intempestivo e manejo inadequado nos estágios pré-hospitalar e hospitalar. Observe que as informações fornecidas não dizem respeito a lesões da coluna cervical, que são acompanhadas pelas complicações mais severas e os detalhes que são fornecidos no último capítulo desta publicação.

Não encontramos estatísticas russo-russas sobre trauma vertebral. Ao mesmo tempo, de acordo com fontes oficiais nos Estados Unidos, 18.000 a 38.000 pessoas são feridas anualmente na coluna vertebral, dos quais uma média de 4.700 casos (ou seja, cerca de 20%) são paraplégicos.

No coração da classificação das lesões da coluna vertebral, como regra, está um ou outro sinal, considerado pelos autores como determinante da natureza ou gravidade da lesão. Assim, a duração da ação do fator prejudicial é marcada por lesões agudas que ocorrem diretamente no momento da lesão e crônicas, desenvolvendo com um efeito repetido do fator prejudicial (por exemplo, com fraturas instáveis). Em vista do tempo decorrido desde o momento da lesão, as conseqüências do trauma também são destacadas.

Dependendo do envolvimento de tecidos adjacentes à coluna vertebral, especialmente as lesões da medula espinhal, simples, complicada e combinada são isoladas. Em lesões simples, o dano é limitado apenas pelas estruturas de osso e tecidos moles que formam diretamente a coluna vertebral. Em caso de trauma complicado, os tecidos e órgãos adjacentes à coluna vertebral são danificados por fragmentos ósseos das vértebras. O trauma combinado é caracterizado por danos simultâneos na coluna vertebral e outros órgãos pela ação direta do fator prejudicial

As lesões flexíveis, extensoras, rotativas, dissecantes e os danos resultantes da pressão axial (axial) são identificados pelo mecanismo da ação prejudicial (Bohler L., 1956). E.A. Nicoll (1949) e FW Holdsworth (1970), a base para dividir os feridos da coluna vertebral, foi a condição do aparelho de ligamento de fixação e a perturbação resultante (ou não ocorrendo) da estabilidade mecânica espinhal. Conseqüentemente, os autores identificaram lesões estáveis (fraturas de compressão anterior simples, fraturas explosivas e lesões extensivas) e instáveis, às quais foram atribuídas distrações e dislocações rotacionais, fraturas e fracturas vertebrais dissecantes. O princípio de determinar a estabilidade do dano foi usado mais tarde na classificação AO / ASIF (ver abreviaturas) das lesões na coluna vertebral, que é amplamente utilizada no presente. Esta classificação é dada abaixo.

Todos os princípios de classificação listados acima, de uma forma ou de outra, estão incluídos na classificação composta das lesões da coluna vertebral. Nós citamos apenas três deles, que agora encontraram o uso mais difundido em nosso país e no exterior. O leitor tem a oportunidade de escolher por si mesmo o esquema mais conveniente para uso prático.

GP de classificação combinada. Salduna (1983) inclui oito grupos principais e 46 sinais de dano do segmento vertebral, segundo os quais as lesões são subdivididas da seguinte forma.

Por localização da lesão:

1. departamento cervical
2. departamento torácico
3. tórax inferior e coluna lombar
4. departamento de sacrococcígeo.

Pela natureza e grau de dano à medula espinhal e seus elementos:

1. Fracturas não-aquecidas.
2. Fraturas pesadas:
   1. ruptura da medula espinhal (ruptura anatômica),
   2. compressão da medula espinhal
   3. contusão da medula espinhal
   4. compressão ou danos aos elementos da medula espinhal (raízes).

Sobre o mecanismo de dano:

1. Fraturas de compressão.
2. Fraturas de compressão-flexão.
3. Fraturas flexurais.
4. Fraturas rotativas de rotação.
5. Dano rotacional (rotacional).
6. Fraturas de extensor.

De acordo com o grau de deformação em cunha da vértebra:

1. Fraturas de borda.
2. Deformação até 1/4 da altura normal do corpo vertebral.
3. Deformação até 1/3 da altura.
4. Deformação até 1/2 altura.
5. A deformação é mais do que 1/2 da altura.

Pela natureza da lesão vertebral:

1. Fracturas penetrantes:
   1. com sintomas neurológicos
   2. sem sintomas neurológicos.
2. Fraturas verticais.
3. Fraturas horizontais
4. Fracturas Splintery ("explosivas"),
5. Fracturas vertebrais múltiplas:
   1. adjacente,
   2. não contíguas
   3. Combinado com danos a outras áreas do sistema músculo-esquelético;
6. Fraturas dos braços:
   1. por um lado (com deslocamento, sem deslocamento),
   2. de dois lados (com deslocamento, sem deslocamento).
7. Fraturas de processos articulares:
   1. por um lado (com deslocamento, sem deslocamento),
   2. de dois lados (com deslocamento, sem deslocamento),
   3. vértebra adjacente.
8. Separação total do complexo de suporte traseiro
9. Dano (ruptura) do aparelho ligamentar
10. Dislocações de fratura:
    1. cheio
    2. incompleto
    3. pesado,
    4. não aglomerado
11. Fraturas de processos espinhosos, fraturas de processos transversais (simples, múltiplas)

Pela natureza da sustentabilidade.

1. Dano estável:
   1. As fraturas de compressão dos corpos vertebrais não são penetrantes, sem sinais de danos ao complexo de suporte posterior, com uma deformação em cunha de até 1/3.
   2. Fraturas de extensor
2. Dano condicionalmente estável.
   1. Fraturas não resolvidas de compressão de corpos vertebrais com deformação de cunha até 1/2 sem sinais de danos ao complexo de suporte posterior.
   2. Fracturas múltiplas de corpos vertebrais com forma total de cunha até 1/2 da uma delas. Fracturas penetrantes com síndrome da dor persistente.
3. Dano instável.
   1. Fraturas vertebradas com deformação em forma de cunha de 1/2 e mais de natureza agravada e não agravada.
   2. Deformação de cunha menos pronunciada, mas com sinais de danos ao complexo de suporte posterior ou deformação do canal espinhal.
   3. Fractura-luxações, pesado e não sobrecarregado.
   4. Fracturas múltiplas de vértebras com uma forma de cunha total superior a 1/2 da uma delas.
   5. Splinter, fraturas verticais e horizontais.
   6. Fraturas complicadas e não complicadas após laminectomia.

Fraturas vertebrais nos idosos.

Fraturas combinadas (com danos nos órgãos internos, cérebro, etc.).

Com base na classificação das lesões na coluna de F. Denis (1983), o autor estabeleceu sua teoria de "três colunas". Em contraste com a teoria de duas colunas propostas por F. Holdsworth (1970), o limite entre elas sendo o plano frontal que passa ao longo do ligamento longitudinal posterior, F. Denis identificou a coluna do meio diretamente adjacente ao canal vertebral. A coluna da coluna dianteira de acordo com Denis'y consiste no ligamento longitudinal anterior, nas partes anteriores dos corpos vertebrais e nos discos intervertebrais; meio - adjacente ao canal vertebral das mitades posteriores de corpos vertebrais, discos intervertebrais e ligamento longitudinal posterior; a coluna posterior é formada por arcos, processos transversais, articulares e espinhosos, bem como o aparelho capsular muscular-ligamentoso posterior da coluna vertebral.

As manifestações clínicas e a gravidade da lesão da coluna por F.Denis são determinadas por:

• mecanismo de danos,
• uma área danificada (danificada por uma coluna) e
• Estabilidade (ou instabilidade) do segmento danificado.

O conceito de "instabilidade" tem uma dupla interpretação e inclui componentes mecânicos e neurológicos.

A instabilidade mecânica (o autor usa o termo "instabilidade do primeiro grau" para a sua designação) é caracterizada por mobilidade da coluna vertebral anormal (ou ameaça de aparência), que ocorreu no nível do segmento danificado imediatamente no momento da lesão ou pela progressão da deformação da coluna em longos períodos após trauma "Dinâmico" ou instabilidade retardada).

A instabilidade neurológica (ou instabilidade do segundo grau) é o dano ou a presença da possibilidade teórica de danos à medula espinhal e seus elementos por fragmentos ósseos das vértebras danificadas diretamente durante o trauma ou no caso de sua administração inadequada.

A combinação de instabilidade mecânica e neurológica é descrita pelo autor como "instabilidade do terceiro grau".

Deve notar-se que, para denotar a instabilidade pós-traumática teoricamente possível da coluna vertebral, F. Denis usa o termo instabilidade "potencial", na literatura doméstica, esta variante da instabilidade é descrita como "ameaçadora".

Uma vez que o conceito de "instabilidade vertebral" é interpretado de maneira diferente por diferentes autores, é aconselhável citar a tríade clássica de sinais clínicos de instabilidade espinal pós-traumática crônica, dada por I. Posner et al. (1981):

1. distúrbios neurológicos dinâmicos (progressivos e / ou transitórios);
2. dor;
3. deformação progressiva da coluna vertebral.

De acordo com a classificação de F.Denis, as fraturas vertebrais "pequenas", incluindo danos isolados da coluna vertebral posterior, são convencionalmente isoladas e fraturas "grandes", acompanhadas de danos obrigatórios nas colunas anterior e / ou média da coluna vertebral.

A fracturas "pequenas" das vértebras incluem fraturas dos processos transversais e transversais, processo espinhoso e fratura da parte interarticular do arco. Estas fraturas são muitas vezes acompanhadas por danos ao aparelho ligamentoso da coluna posterior da coluna vertebral. As fraturas "pequenas" isoladas são mecanicamente e neurológicamente estáveis na grande maioria dos casos, com exceção de fraturas arqueadas "pontilhadas" neurológicamente instáveis. No longo prazo isolado "pequenas" lesões da coluna pode provocar síndromas de dor crónica que estão normalmente associados com a falta de fusão dos fragmentos do osso, formação de pseudo-artrose ou cura deficiente do aparelho músculo-ligamentosa fixação lesionado com o desenvolvimento de hipermobilidade segmentar.

As lesões "grandes" da coluna incluem danos nos corpos vertebrais e discos intervertebrais que compõem as colunas dianteira e média, incluindo qualquer combinação com danos aos elementos da coluna posterior. De acordo com a natureza das lesões ósseas avaliadas radiograficamente, bem como dos dados CT e / ou MPT, F.Denis identificou quatro variantes, e dentro de cada uma delas existem vários tipos de lesões vertebrais (damos as designações das cartas de tipos de danos de acordo com a descrição do autor):

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Fraturas de compressão de corpos vertebrais

Mecanismo de danos - flexão frontal e / ou lateral.

A área de dano é a coluna frontal da coluna vertebral. A coluna posterior e a parte da coluna do meio adjacente ao canal vertebral permanecem intactas para esse dano.

Sinais anatômicos e clínicos característicos de trauma: a integridade do anel do canal da coluna não é interrompida, a distância interpedicular não é alterada, é possível um ligeiro alargamento do espaço intersticial. O dano é sempre mecânico e neurológicamente estável. Com compressão pronunciada dos corpos vertebrais, é possível instabilidade mecânica retardada, acompanhada de síndrome da dor e aumento da deformidade da coluna vertebral. São distinguidos os seguintes tipos de fraturas de compressão vertebral:

• A - fratura vertical do corpo da vértebra, passando através das placas de fecho superiores e inferiores;
• Fratura B da parte superior (craniana) do corpo vertebral com dano à placa de fecho superior;
• Fratura em C da parte inferior (caudal) do corpo vertebral com dano à placa de fecho inferior;
• D - fratura central ("horizontal") do corpo, típica das vértebras osteoporóticas.

O autor observa que as fraturas de compressão dos corpos vertebrais podem ser assimétricas, isto é, acompanhado de compressão lateral do corpo vertebral

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Fraturas vertebrais explosivas

Mecanismo de dano - um golpe direcionado ao longo do eixo vertical da coluna vertebral, assim chamado. Trauma axial.

A área de dano é a coluna do meio da coluna vertebral, possivelmente uma combinação com danos na coluna anterior.

Um traço característico de raio anatômico é um aumento na distância interpedicular e tamanho ântero-posterior do corpo vertebral.

São distinguidos os seguintes tipos de fraturas vertebrais explosivas:

• A - fratura que passa através de ambas as placas de fechamento (típico das vértebras lombares);
• B - fratura da placa de fecho superior;
• C - fratura da placa de fecho inferior,
• D - fratura rotacional (a mais instável de fracturas explosivas) - o deslocamento rotacional de fragmentos feridos é observado na presença de todos os sinais radiográficos típicos de ruptura-deslocamento, mas sem danos nas articulações intervertebrais, isto é, sem uma verdadeira deslocação das vértebras;
• tipo E - uma fratura explosiva com flexão lateral (acompanhada de uma fratura das divisões laterais e deslocamento de fragmentos laterais vertebrais da vértebra para o canal vertebral).

Para diagnosticar fraturas explosivas, os mais informativos são os dados CT, inclusive. Em combinação com a mielografia e fatias transversais de ressonância magnética, que muitas vezes revelam não só o dano à coluna do meio da coluna vertebral e o deslocamento do fragmento do corpo vertebral para o canal vertebral, mas também a divisão típica do arco vertebral ao longo de sua superfície anterior para este tipo de lesão. A lesão é mecanicamente condicionalmente estável, é possível desenvolver instabilidade (dinâmica) atrasada associada ao comprometimento do suporte vertebral. Uma característica característica das fraturas vertebrais explosivas é sempre a sua instabilidade neurológica, que ocorre mesmo na ausência de sinais de mielopatia traumática. No caso de fraturas explosivas das vértebras torácicas, a clínica de mielopatia de compressão é observada em quase 70% dos casos, com fraturas das espinhas lombares - ligeiramente mais de 20%, associada a características anatômicas da medula espinhal.

F. Denis aponta para três possíveis causas de distúrbios neurológicos em fraturas explosivas:

1. compressão da medula espinhal por um fragmento do corpo vertebral,
2. estreitamento dos canais das raízes nervosas com compressão mecânica das raízes e
3. violação dos nervos espinhais na vértebra arqueada da superfície anterior.

Esta última opção danos típico da coluna lombar, em que os elementos cauda equina ocupam, de preferência decúbito dorsal no interior do canal espinal. Compreender os diferentes mecanismos de complicações estourar fraturas neurológicas e seu diagnóstico preciso é de particular importância quando se escolhe táticas cirúrgicas: se a compressão da medula fragmento de corpo vertebral da coluna vertebral absolutamente mostrar sua descompressão anterior, o pinçamento das raízes nervosas no arco dividida necessita de segmentos posteriores de revisão do canal espinhal.

Dano do cinto de segurança - dano por tipo de "cinto de segurança".

O mecanismo de dano é uma flexão acentuada com impulso axial dos fragmentos superior e inferior da coluna vertebral com sua seção "central" fixa (o chamado mecanismo de flexão-distração). Tal mecanismo é típico de acidentes de carro: com uma travagem repentina do carro e cintos de segurança fixos (que se reflete no título), a parte central do tronco, suas metades superior e inferior continuam a avançar por inércia.

Zona de dano - os elementos das colunas traseira e central da coluna vertebral estão sempre danificados, a coluna da frente pode estar danificada. O ligamento longitudinal anterior e a secção anterior do anel fibroso do disco intervertebral nunca são danificados.

Sinais anatômicos e clínicos característicos do trauma. Nos casos em que a linha de dano passa através dos elementos ósseos das vértebras, o raio X revela fraturas dos elementos da coluna posterior, fragmentos dos fragmentos do corpo adjacentes às secções posteriores dos discos intervertebrais são possíveis. É possível expandir as dimensões dos espaços inter-estro.

Os seguintes tipos de danos no cinto de segurança são identificados:

• A - lesão intervertebral de um nível, acompanhada de ruptura do aparelho ligamentoso-articular e a parte posterior do disco intervertebral;
• В - lesão intervertebral de um nível ou fratura Chance - fratura horizontal das colunas posterior, média e anterior;
• C - dano de dois níveis com uma fratura do arco e dano na seção fibrosa da coluna do meio;
• D - dano de dois níveis com uma fratura do arco e dano na parte do osso da coluna do meio.

O dano ao cinto do assento é sempre instintivamente instável, enquanto a instabilidade é mais pronunciada em caso de lesão nas seções fibrosas e musculares dos ligamentos e músculos intersticiais e posteriores e médios, dos músculos e dos discos intervertebrais. É por isso que o termo "dano" é usado em relação a este tipo de lesão, e não uma "fratura". Em alguns tipos de lesões (dano do cinto de segurança tipo A) nas radiografias, pode não haver sinais de danos nas estruturas ósseas da coluna vertebral, o que leva a uma interpretação errônea das radiografias. A lesão de tecido mole não diagnosticada é acompanhada por cicatrização inferior do bloqueio vertebral, o que leva a instabilidade retardada e síndrome da dor crônica. No período agudo de trauma, o diagnóstico pode ser mais claramente estabelecido com ressonância magnética: nas estruturas da coluna posterior da coluna vertebral, a força do sinal associada à hemorragia local é sempre encontrada ao nível do dano.

As lesões no cinto de segurança não são acompanhadas por uma violação das relações vertebro-espinhais e, portanto, são neurológicas estáveis. No entanto, este tipo de lesão pode ser acompanhado clínica "mielopatia uplink", patogênese dos quais está associada não com danos mecânicos às estruturas neurais, e com mieloishemiei traktsionnoi: alterações da microcirculação na medula espinhal, enquanto posicionada acima da zona de danos coluna vertebral que é o nível incompatibilidade clinicamente manifestada do osso e distúrbios neurológicos.

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Fractura da vértebra

Mecanismo de dano: ação combinada de forças - compressão, alongamento, rotação e flexão.

Sinais anatômicos e clínicos característicos do trauma. Todas as três colunas da coluna vertebral estão traumatizadas, incl. Pode danificar o ligamento longitudinal anterior. Esta é a variante mais desfavorável das lesões da coluna vertebral, que são mecânicas e neurológicamente instáveis. F. Denis identificou os seguintes tipos de fraturas vertebrais:

• A-flexion-rotational, em que é possível manter relações normais em uma das articulações arqueadas;
• В - "corte" fratura extensora-deslocamento;
• C - fratura de flexão-distração com deslocamento bilateral.

Com base na classificação de F. Denis, foi proposto um algoritmo para diagnóstico e tática de lesões vertebrais e vertebrais da espinha dorsal, cujo amplo uso, em nossa opinião, permitirá que os médicos, por um lado, sejam mais ativos na aplicação de métodos modernos de tratamento de lesões na coluna vertebral, por outro - abordagem mais diferenciada para a escolha da intervenção cirúrgica. Note-se que, em alguns casos, com fraturas explosivas que não são acompanhadas por complicações neurológicas (que é mais freqüentemente observada no departamento lombar), é possível realizar um tratamento conservador com correção adequada.

A classificação das lesões da coluna vertebral AO / ASIF é compilada de acordo com a CCP - Classificação Universal de Fracturas, que por sua vez se baseia na determinação da instabilidade mecânica do esqueleto ferido. De acordo com o

De acordo com os autores da classificação AO / ASIF, as fraturas do corpo vertebral perfurado (tipo AI) são sempre mecanicamente estáveis e requerem um tratamento conservador adequado. Dividindo e explodir danos dos corpos vertebrais, que diferem apenas no número de fragmentos de osso (os tipos de AII e AIII, respectivamente), relativamente estável, desde fracamente fundido, o que leva a um aumento da cifose (instabilidade "dinâmico") ou complicações neurológicas tardias.

As lesões na coluna vertebral que ocorrem com o alongamento (tipo B) são, na maioria dos casos, mecanicamente instáveis, e os danos com rotação (tipo C) são sempre instintivamente instáveis. No nível moderno de desenvolvimento de tecnologias médicas, esses tipos de lesões estão esmagadoramente sujeitos a um tratamento imediato, inclusive em crianças.

O trauma da coluna vertebral em crianças e adolescentes tem certas características. Típico, mas não o único possível para pacientes dessa faixa etária é o dano aos corpos vertebrais pelo tipo de fratura de compressão. O tipo de fratura é geralmente determinado pelo grau de diminuição na altura do corpo vertebral, principalmente a altura de suas partes ventral ou central. As fraturas de compressão em crianças são distribuídas de acordo com a gravidade da lesão.

Fraturas de compressão da coluna vertebral em crianças.

Grau de compressão	Caracterização de raios-X (alteração na altura do corpo vertebral)
I grau - ligeira compressão	Diminuição da área ventral em 2 mm Diminuir na altura da seção do meio em 1 mm
II grau - compressão moderada	Diminua a altura da área ventral de 2-5 mm, Diminuir a altura da seção do meio por 2 mm
III grau - compressão significativa	Diminuição da altura ventral em 4-6 mm Diminua a altura da seção do meio em 2-3 mm
IV grau - compressão pronunciada	Diminuir em altura da área ventral em mais de 5 mm Diminua a altura da seção do meio em mais de 3 mm

Nenhum dos graus indicados na tabela, com exceção de algumas fraturas com compressão pronunciada do grau IV, não ultrapassa a gravidade das lesões correspondentes às fracturas perfuradas do grupo AI na classificação AO / ASIF. Crianças com tais fraturas nunca precisam de tratamento cirúrgico. As fraturas do grau IV com compressão severa acompanhada de instabilidade mecânica destacada que conduz à formação de cifose podem ser submetidas a tratamento cirúrgico para estabilizar a coluna vertebral e evitar a formação de deformidades. Outras variantes de lesões vertebrais, acompanhadas de traumatismo nas colunas média e posterior, ocorrem na infância menos frequentemente do que as fraturas de compressão. Em nossa opinião, com tais danos em crianças, não é aconselhável usar uma das classificações acima, mas também aplicar uma tática de tratamento mais ativa - uma intervenção cirúrgica precoce destinada a eliminar a instabilidade mecânica e neurológica do dano irá assegurar o melhor resultado do tratamento desta categoria de pacientes.

Separadamente, temos que falar sobre feridas de bala na coluna vertebral, cujo número, infelizmente, vem crescendo de forma constante nos últimos anos devido à proliferação de armas de fogo e a numerosos conflitos militares locais. A principal característica de classificação deste tipo de dano é a relação entre o curso do canal da ferida e as estruturas ósseas da vértebra e o canal vertebral. N.S. Kosinskaya identifica os seguintes tipos de lesões:

1. através da ferida - o canal da ferida atravessa o canal vertebral;
2. ferida penetrante cega - o canal da ferida termina dentro do canal vertebral;
3. ferida tangencial - o curso do canal da ferida é acompanhado por uma lesão na borda das paredes do canal da coluna vertebral;
4. ferida cega e não penetrante - apenas os elementos ósseos das vértebras estão danificados;
5. uma ferida paravertebral - o canal da ferida passa em tecidos moles, sem afetar as estruturas adequadas da coluna vertebral.