Trabeculectomia e tratamento do glaucoma

Cirurgia de fístula - a trabeculectomia é mais frequentemente realizada para reduzir a pressão intra-ocular em pacientes com glaucoma. A trabeculectomia reduz a pressão intra-ocular, pois durante a operação cria uma fístula entre as partes internas do olho e o espaço subconjuntival com a formação de uma almofada de filtração.

Cairns relatou as primeiras operações em 1968. Várias técnicas existentes permitem a criação e manutenção de blocos de filtração em um estado funcional, evitando complicações.

Trabeculectomia

Atualmente, qualquer tipo de anestesia regional é usada (retrobulbar, peribulbar ou administração de anestésico sob a cápsula de espinha dorsal). Talvez anestesia local usando gel de lidocaína 2%, 0,1 ml de solução de lidocaína a 1% intracameral e 0,5 ml de solução de lidocaína a 1% subconjuntivamente do quadrante temporal superior, de modo a formar um coxim conjuntival sobre o músculo reto superior.

A trabeculectomia é melhor realizada no membro superior, uma vez que as almofadas de filtração de baixo nível estão associadas a um risco maior de desenvolver complicações infecciosas. O globo ocular pode ser girado para baixo usando a sutura de tração reta superior (seda preta 4-0 ou 5-0) ou a sutura de tração corneana (seda preta 7-0 ou 8-0 ou vicril na agulha atraumática).

O retalho conjuntival com a base do limbo ou do arco é formado com a ajuda das tesouras e pinças anatômicas de Vescott (sem dentes). Um retalho com uma base para o arco é preferível nos casos em que o membro já possui cicatrizes de operações anteriores; tal retalho tem maior probabilidade de estar associado a coxins císticos. Ao formar um retalho com base no membro, a incisão conjuntival é realizada 8-10 mm posterior ao limbo. A incisão na conjuntiva e na cápsula de tenon deve ser aumentada em cerca de 8-12 mm. Em seguida, o retalho é mobilizado anteriormente para abrir o sulco escleral da raiz. Ao criar uma base de aba para a abóbada, a conjuntiva e a cápsula de tenon são separadas. É o suficiente para fazer peritomia limbal por aproximadamente 2 horas (6-8 mm). Posteriormente, execute dissecção romba.

O retalho escleral deve cobrir completamente a fístula formada na esclera para fornecer resistência ao fluxo de saída da umidade. O fluido fluirá ao redor da aba escleral.

Diferenças na forma e no tamanho dos retalhos esclerais provavelmente terão pouco efeito sobre o resultado da cirurgia. A espessura do retalho deve ser de metade a dois terços da espessura da esclera. É importante dissecar o retalho na direção anterior (aproximadamente 1 mm da córnea) para garantir que a fístula chegue ao esporão escleral e ao corpo ciliar. Antes de abrir o globo ocular, uma paracentese corneana é realizada com uma agulha de calibre 30 ou 27G ou uma lâmina pontiaguda. Em seguida, um bloco de tecido é cortado na região da junção corneoscleral.

Primeiro, com uma lâmina afiada ou bisturi, faça duas incisões radiais, começando pela córnea transparente, elas se estendem para trás aproximadamente 1-1,5 mm. Os cortes radiais são espaçados a cerca de 2 mm de distância. Para conectá-los, use a lâmina ou tesoura de banhos, separando assim a aba retangular de tecido. Outro método envolve a incisão anterior da córnea paralela ao limbo e perpendicular ao eixo do olho, permitindo que você entre na câmara anterior. Para excisão de tecido, use um soco Kelly ou Gass.

Ao realizar a iridectomia, os danos na raiz da íris e no corpo ciliar, assim como o sangramento, devem ser evitados. O retalho escleral é primeiramente suturado com duas suturas simples, com náilon 10-0 (no caso de retalho retangular) ou uma sutura (se o retalho for triangular).

Os nós de deslizamento são usados para alcançar a rigidez da aba escleral e o fluxo normal de umidade. Costuras adicionais podem ser usadas para controlar melhor o fluxo de fluido. Após a sutura do retalho escleral, a câmara anterior é preenchida pela paracentese, a saída passa ao redor do retalho. Se o fluxo de saída parecer excessivo ou a profundidade da câmara anterior diminuir, os nós deslizantes apertam ou impõem costuras adicionais. Se a umidade não fluir através da aba escleral, o cirurgião pode afrouxar os nós deslizantes ou prendê-los, deixando alguns deles.

Nós podemos soltar costuras. As suturas de afrouxamento removidas para o exterior podem ser facilmente removidas, são eficazes em casos de conjuntiva inflamada ou hemorrágica ou cápsula espessa de espiga.

Com um retalho com base no membro, a conjuntiva é suturada com sutura contínua dupla ou simples, com sutura absorvível 8-0 ou 9-0 ou nylon 10-0. Muitos cirurgiões preferem usar agulhas redondas. Com uma base de aba no arco, é necessário criar uma articulação conjuntival-córnea densa. Para fazer isso, você pode usar dois pontos com nylon 10-0 ou um ponto de colchão ao longo das bordas da incisão.

Depois que a ferida é fechada, a câmara anterior é preenchida com uma solução salina equilibrada através da paracentese usando uma cânula 30G para levantar a almofada conjuntival e avaliar o vazamento. Na área do arco inferior pode entrar em drogas antibacterianas e glicocorticóides. O tapa-olho é aplicado individualmente, dependendo da visão do paciente e do método de anestesia usado.

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Uso intraoperatório de antimetabólitos

Para reduzir a fibrose subconjuntival pós-operatória, que é especialmente importante em alto risco de cirurgia sem sucesso. Mitomicina-C e 5-fluorouracil são utilizados. O uso de antimetabólitos está associado com grande sucesso e com alta incidência de complicações na trabeculectomia primária e operações de alto risco. A relação risco / benefício deve ser considerada para cada paciente individualmente.

A mitomicina-C (solução de 0,2-0,5 mg / ml) ou 5-fluorouracilo (solução de 50 mg / ml) é aplicada durante 1-5 minutos com uma esponja de celulose embebida numa solução do fármaco. Toda a esponja ou uma parte dela do tamanho requerido está localizada acima da episclera. É possível aplicar o medicamento sob o retalho escleral. A camada de espinha conjuntival é lançada na esponja de modo a evitar o contacto da mitomicina com as bordas da ferida. Após a aplicação, a esponja é removida, toda a área é cuidadosamente lavada com uma solução salina balanceada. Os dispositivos de plástico que coletam o fluido de saída são substituídos e descartados de acordo com as regras para o descarte de resíduos tóxicos.

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Cuidados pós-operatórios

Instalações locais de glicocorticoides (solução de prednisona 1% 4 vezes ao dia) são gradualmente canceladas após 6-8 semanas. Alguns médicos usam antiinflamatórios não-esteróides (2-4 vezes ao dia por 1 mês). Nomeação de medicamentos antibacterianos deve ser dentro de 1-2 semanas após a cirurgia. No período pós-operatório, os fármacos cicloplégicos são utilizados individualmente em pacientes com câmara anterior rasa ou inflamação grave.

Com uma elevada probabilidade de desenvolver complicações precoces (compressas de filtração vascularizadas e espessadas), recomenda-se a realização de aplicações subconjuntivais repetidas de 5-fluorouracilo (5 mg em 0,1 ml de solução) durante as primeiras 2-3 semanas.

A pressão do dedo no globo ocular na parte inferior da esclera ou córnea através da pálpebra inferior fechada, bem como uma pressão pontual na borda do retalho escleral com cotonete umedecido, pode ser útil para elevar os coxins de filtração e reduzir a pressão intraocular no pós-operatório imediato, especialmente após a lise dos pontos.

A lise das suturas e a remoção das suturas soltas são necessárias para alta pressão intra-ocular, uma almofada de filtração plana e uma câmara anterior profunda. Antes de realizar um monitoramento a laser, é necessário realizar uma gonioscopia para garantir que a esclerostomia esteja aberta e que não haja tecido ou coágulo sanguíneo em seu lúmen. Lise dos pontos e remoção dos pontos de soltura devem ser realizados nas primeiras 2-3 semanas após a cirurgia, o resultado pode ser bem sucedido, mesmo um mês após a cirurgia para receber mitomicina-C.

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Complicações da trabeculectomia

Complicação	Tratamento
Orifícios Conjuntivais	Rosca de costura de Kissetny 10-0 ou 11-0 em uma agulha redonda ("vascular")
Superfiltração precoce	Se a câmara anterior for rasa ou plana, mas não houver contato da lente com a córnea, use preparações cicloplégicas, reduza a carga e evite tomar Valsalva. Se houver contato entre a lente e a córnea, é necessária uma restauração urgente da câmara anterior. Anexar pontos à aba escleral
Efusão de coróide (descolamento da coroide)	Observação, drogas cycloplegic, glucocorticoids. A drenagem é indicada com um derrame copioso, que está associado a uma câmara anterior rasa.
Hemorragia suprahoróide
Intraoperativo	Tente olhar nos olhos e encha suavemente a prolapso da coróide. Manitol e acetazolamida por via venosa.
Pós-operatório	Observação, controle da pressão intra-ocular e dor. A drenagem é mostrada após 7-10 dias em casos de câmara anterior rasa contínua e dor insuportável
Direção do fluxo incorreto	Tratamento medicamentoso inicial - medicações cicloplégicas intensivamente tópicas e midriáticos, supressores líquidos locais e orais e diuréticos osmóticos. Em olhos pseudofácicos - hialoidotomia com laser YIG de neodímio ou vitrectomia anterior através da câmara anterior Nos olhos fácicos - facoemulsificação e vitrectomia anterior. Vitrectomia por pars plana
Encapsulamento de Pads	Primeira observação. Fluidos supressores de pressão intra-ocular elevada. Considere a possibilidade de usar 5-fluorouracil ou revisão cirúrgica
Almofadas de filtração de fístula tardia	Em caso de pequenos vazamentos, monitoramento e uso local de medicamentos antibacterianos. Se o vazamento for prolongado - revisão cirúrgica (plastia conjuntival)
Hipotensão crônica	Com maculopatia e perda de visão - sangue subconjuntival ou revisão cirúrgica do retalho escleral
Almofadas de filtração de inflamação, endoftalmite	Almofadas de infecção sem o envolvimento de estruturas intra-oculares - tratamento intensivo de drogas antibacterianas fortes com um amplo espectro de ação. Almofadas de infecção com uma reação celular moderada do segmento anterior - tratamento local intensivo com drogas antibacterianas fortes. Almofadas de infecção com resposta celular pronunciada do segmento anterior ou envolvimento do corpo vítreo: amostragem do corpo vítreo e introdução de drogas antibacterianas intravítreas

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