Dispositivos de drenagem para glaucoma

Dispositivos de drenagem para glaucoma, sejam eles derivações de fluidos ou tubulares, são usados para reduzir a pressão intraocular em pacientes com glaucoma não controlado nos quais a cirurgia fistulizante com antimetabólitos falhou ou tem pouca chance de sucesso. Os dispositivos de derivação de fluidos consistem em um explante episcleral posicionado posteriormente, que forma uma almofada de filtração, e um tubo de silicone acoplado que é inserido no olho, geralmente na câmara anterior (às vezes através da pars plana). Uma almofada de filtração posterior é formada ao redor do explante episcleral. O fluido aquoso passa passivamente pela parede capsular e é reabsorvido pelos capilares venosos e linfáticos.

Atualmente, existem diversos tipos de dispositivos de drenagem que diferem na presença ou ausência de um elemento limitador de fluxo, bem como no design da(s) placa(s) episcleral(ais). Dispositivos não restritivos [ou seja, Molteno, Baerveldt, câmara única ou dupla] proporcionam livre saída de fluido da abertura interna do tubo para a câmara anterior até o explante episcleral. Dispositivos restritivos (Krupin, Joseph, White, Optimed, Ahmed, placa única ou dupla) contêm um elemento (válvula, membrana ou métrica resistente) na extremidade do tubo que limita o fluxo de fluido para evitar hipotonia pós-operatória.

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Descrição dos dispositivos de drenagem para glaucoma

A implantação de dispositivos de drenagem para glaucoma geralmente é realizada sob anestesia retrobulbar, peribulbar ou subtenoniana. O local preferencial para implantação é o quadrante temporal superior. Para garantir boa visibilidade do campo cirúrgico, uma sutura é colocada no músculo reto superior ou uma sutura de tração corneana ou escleral.

O retalho conjuntival pode ser um retalho limbar ou baseado no fórnice. Para implantes de placa única, uma incisão conjuntival de 90-110° é suficiente. A lâmina de drenagem é colocada episcleralmente entre os músculos retos adjacentes de modo que sua borda anterior fique pelo menos 8 mm posterior ao limbo. Suturas não absorvíveis (nylon 6-0-8-0) são passadas através dos orifícios de fixação no corpo de drenagem, e a placa é suturada à esclera. O comprimento ideal do tubo é determinado colocando-o sobre a córnea. Em seguida, o tubo é cortado com um bisel para cima de modo que entre na câmara anterior em 2-3 mm. A paracentese corneana é realizada. Para criar o acesso limbo-escleral, uma agulha 23G é inserida na câmara anterior em um ângulo oblíquo paralelo ao plano da íris, aproximadamente 1-2 mm posterior ao limbo córneo-escleral. Então, por esse acesso, com o auxílio de uma pinça anatômica, é introduzido um tubo na câmara anterior.

O posicionamento correto do tubo na câmara anterior é muito importante.

Deve-se tomar cuidado para garantir que o tubo não toque a íris, o cristalino ou a córnea. O tubo pode ser fixado à esclera com suturas de náilon 10-0 ou prolene. A sutura anterior é enrolada firmemente ao redor do tubo para evitar movimento para dentro ou para fora da câmara anterior. Para evitar erosão conjuntival pós-operatória acima do tubo, pode-se usar esclera, fáscia lata, dura-máter ou pericárdio do doador para cobrir a porção límbica do tubo. Esse tecido é suturado no local com suturas simples interrompidas de náilon 10-0, prolene ou vicryl.

O tubo também pode ser inserido através da pars plana se sua inserção na câmara anterior for complicada ou contraindicada (transplante de córnea, câmara anterior muito rasa na junção iridocorneana, etc.). Nesse caso, é necessária uma vitrectomia através da pars plana com remoção cuidadosa da membrana limitante anterior do corpo vítreo no local de inserção do tubo.

Para evitar hipotensão pós-operatória ao introduzir dispositivos não restritivos, um procedimento adicional é necessário. Antes da sutura da placa à episclera, o tubo é ligado com um fio vicryl absorvível de 6-0 a 8-0, causando sua oclusão temporária.

Como o tubo está completamente ligado, várias incisões de liberação podem ser feitas no segmento extraescleral anterior com uma lâmina afiada para manter alguma drenagem no período pós-operatório inicial. A quantidade de drenagem aquosa pode ser medida com uma cânula de calibre 27 em uma seringa salina inserida na extremidade do tubo. A ligação do tubo absorvível pode ser ainda mais modificada pela inserção de uma sutura de náilon 4-0 ou 5-0 (sutura latina) no lado do reservatório do tubo. A sutura restante deve ser longa o suficiente para colocar a outra extremidade sob a conjuntiva no quadrante inferior. Se a pressão intraocular não for controlada clinicamente antes da reabsorção da ligadura, a cauterização da sutura vicryl com um laser de argônio pode abrir o shunt. Se uma sutura latina tiver sido colocada, uma pequena incisão na parte inferior da conjuntiva, longe do reservatório, permite que o fio de náilon seja removido do lúmen do tubo, tornando o shunt funcional. A sutura latina tem a vantagem de não exigir o uso de laser de argônio caso seja necessária a abertura precoce do shunt. A sutura hermética da conjuntiva completa o procedimento de instalação de dispositivos de drenagem no glaucoma.

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Cuidados pós-operatórios

O regime pós-operatório inclui administração local de medicamentos antibacterianos e, às vezes, cicloplégicos por 2 a 4 semanas, bem como aplicação local de glicocorticoides por 2 a 3 meses após a cirurgia. Colírios anti-inflamatórios não esteroidais podem ser usados simultaneamente.

Complicações dos dispositivos de drenagem no glaucoma

A inserção de tubos de derivação está associada a um risco significativo de complicações pós-operatórias. As complicações pós-operatórias precoces incluem hipotonia e maculopatia associada, câmara anterior rasa, descolamento de coroide, hemorragia supracoroidal, fluxo aquoso anormal, hifema e aumento da pressão intraocular. A hipotonia é uma das complicações mais comuns e geralmente resulta do excesso de fluxo aquoso. Pode levar a câmara anterior rasa e descolamento de coroide. Uma câmara anterior rasa persistente pode exigir ligadura adicional do tubo. Implantes restritivos ou valvulados são menos propensos a causar complicações de hipotonia do que dispositivos não restritivos, mas nenhum estudo comparativo prospectivo foi realizado.

O aumento da pressão intraocular pode ser devido à oclusão da tuba auditiva por fibrina, coágulo sanguíneo, íris ou vítreo. A fibrina e os coágulos sanguíneos podem se resolver espontaneamente. A injeção intracameral de ativador do plasminogênio tecidual pode promover a resolução do coágulo em poucas horas, mas há risco de sangramento grave. Se o lúmen da tuba auditiva estiver ocluído pela íris, sua permeabilidade pode ser restaurada por iridotomia com laser de neodímio-YAG ou iridoplastia com laser de argônio. O encarceramento vítreo pode ser tratado com sucesso com laser de neodímio-YAG, mas a vitrectomia anterior é necessária para prevenir a recorrência.

Complicações pós-operatórias tardias incluem aumento da pressão intraocular, hipotonia, migração do implante, erosão conjuntival, edema ou descompensação corneana, catarata, diplopia e endoftalmite. Aumentos tardios da pressão intraocular geralmente são causados por fibrose excessiva ao redor do corpo do implante. A descompensação corneana pode resultar do contato direto entre o tubo e a córnea. Se o tubo tocar a córnea, o tubo deve ser reposicionado, especialmente se houver risco de dano endotelial (casos de edema corneano focal ou após ceratoplastia penetrante). A diplopia pode ser causada pela contração mecânica dos músculos extraoculares. Se a diplopia for prolongada e não for corrigida por lentes prismáticas, o shunt deve ser removido ou reposicionado.

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