Dispositivos de perfuração para glaucoma

Drenagem aparelho no glaucoma - shunts líquidos ou tubulares - utilizado para reduzir a pressão intra-ocular em pacientes com glaucoma não controlado cuja fistuliziruyuschaya operação usando antimetabolitos têm sido infrutíferas ou tem pouca probabilidade de sucesso. Ferramentas, fluido derivação consistem de explante episcleral posteriormente situado que proporciona a formação da almofada do filtro e ligado com ele o tubo de silicone que está inserida no olho, geralmente na câmara da frente (por vezes através da pars plana). A almofada de filtração posterior é formada em torno do explante episcleral. A umidade passa passivamente através da parede da cápsula e é reabsorvida pelos capilares venosos e linfáticos.

Atualmente, existem vários tipos de dispositivos de drenagem que diferem na presença ou ausência de um elemento que limita a saída, bem como no desenho da placa ou chapas epíclicas. Dispositivos não limitantes [i.e. Molteno (Molteno), Baerfeldt (Baerveldt)], de uma ou duas camadas, fornecem fluxo livre de fluido do tubo interno que se abre para a câmara anterior para o explante episcleral. Meios de limitação (Krupin, Joseph White, Optimed, de uma ou duas folhas Ahmed) compreendem um segmento finito do elemento de tubo (válvula de membrana ou Metrix resistente) que define um fluxo de fluido, para evitar a hipotensão pós-operatório.

[1], [2], [3]

Descrição dos dispositivos de drenagem para o glaucoma

A implantação de dispositivos de drenagem no glaucoma geralmente é realizada sob anestesia retrobulbar, peribulbar ou subtena. O local preferido de implantação é o quadrante temporal superior. Para garantir uma boa visibilidade do campo operacional, uma costura é aplicada no músculo reto superior, ou na articulação de tração córnea ou escleral.

Uma aba conjuntival pode ser uma base para o limbo ou uma base para o arco. Para implantes de camada única, uma incisão conjuntival de 90-110 ° é suficiente. A camada de drenagem é colocada episcleralmente entre os músculos retos adjacentes de modo que sua margem anterior seja pelo menos 8 mm posterior ao limbo. Os fios não absorvíveis (nylon 6-0-8-0) são feitos através de furos de fixação no corpo de drenagem, a placa é costurada à esclerótica. O comprimento ideal do tubo é determinado pela colocação do tubo através da córnea. Em seguida, o tubo é cortado com um chanfro para cima para que entre na câmara dianteira 2-3 mm. Execute uma paracentese corneana. Para criar acesso escleral-escleral à câmara anterior em ângulo oblíquo paralelo ao plano da íris, uma agulha de calibre 23G é inserida aproximadamente 1-2 mm atrás do membro corneoescleral. Então, através deste acesso, uma pinça anatômica é inserida na câmara anterior.

A colocação adequada do tubo na câmara anterior é muito importante.

Certifique-se de que o tubo não toque a íris, a lente ou a córnea. O tubo pode ser fixado à esclerótica por pontos com nylon 10-0 ou com um selo. A costura frontal está bem envolvida em torno do tubo para evitar que ele se mova para dentro ou para fora da câmara frontal. Para evitar a erosão pós-operatória da conjuntiva sobre o tubo, uma esclerótica doadora, uma fáscia larga, uma medula sólida ou pericárdio podem ser usadas para cobrir sua parte limbo. O site de tal tecido é costurado no lugar necessário com costuras de nylon simples com nylon 10-0, um corte ou um vikril.

O tubo também pode ser inserido através da pars plana se a sua introdução na câmara anterior é complicada ou contra-indicada (enxerto corneano, câmara anterior muito pequena no local da articulação iridocorneal, etc.) Neste caso, é necessário realizar vitrectomia através da pars plana com remoção cuidadosa do anterior membrana de fronteira do corpo vítreo no local de injeção do tubo.

Para prevenir a hipotensão pós-operatória com a introdução de dispositivos não limitantes, é necessário um método adicional. Antes de costurar a placa ao episclerus, o tubo é ligado com um filamento vikrilico resiliente de 6-0 a 8-0, causando a sua oclusão temporária.

Uma vez que o tubo é completamente vendado, várias incisões de corte com uma lâmina aguda podem ser feitas no segmento extrasclural anterior para manter algum fluxo de fluido no pós-operatório precoce. A quantidade de humidade expirante pode ser medida com uma cânula 27G em uma seringa com solução salina, que é injetada na extremidade do tubo. A ligação do tubo reabsorvível pode ser ainda modificada pela introdução de uma rosca de nylon 4-0 ou 5-0 (costura latina) no tubo do lado do reservatório. O comprimento restante da rosca deve ser suficiente para colocar sua outra extremidade sob a conjuntiva no quadrante inferior. Se o nível de pressão intraocular não se presta ao controle de drogas antes da reabsorção da ligadura, a cauterização da linha de vichril com um laser de argônio pode abrir a derivação. Se a costura de Latina foi aplicada, então uma pequena incisão no fundo da conjuntiva longe do reservatório permite que você remova a linha de nylon do lúmen do tubo, o que torna o shunt funcional. A costura latina tem a vantagem de: não requer o uso de um laser de argônio quando é necessária uma abertura de shunt precoce. A sutura hermética da conjuntiva completa o procedimento para o estabelecimento de dispositivos de drenagem para o glaucoma.

[4], [5], [6], [7], [8]

Cuidados pós-operatórios

O tratamento pós-operatório inclui administração local de fármacos antibacterianos e às vezes cicloplégicos durante 2-4 semanas, bem como o uso tópico de glicocorticóides dentro de 2-3 meses após a operação. Simultaneamente, podem ser utilizadas gotas anti-inflamatórias não esteróides.

Complicações de dispositivos de drenagem para glaucoma

A introdução de tubos de derivação está associada a um risco significativo de complicações pós-operatórias. As complicações pós-operatórias precoce incluem hipotensão e makulopatia associada, uma câmara anterior pequena, um distanciamento coroideo, uma hemorragia supra-coroidal, um fluxo de fluido anormal, um hipame e um aumento da pressão intraocular. A hipotensão - uma das complicações mais freqüentes, geralmente ocorre como resultado do excesso de vazão de umidade aquosa. Isso pode levar à destruição da câmara anterior e ao desprendimento de coróides. A estabilidade da câmara anterior superficial pode exigir uma ligação adicional do tubo. Os implantes de restrição ou válvula são menos propensos a causar complicações sob a forma de hipotensão do que dispositivos não limitantes, mas não houve estudo prospectivo comparativo.

O aumento da pressão intraocular pode ser devido à oclusão do tubo com fibrina, um coágulo de sangue, uma íris ou um corpo vítreo. Fibrina e coágulos sanguíneos podem se dissolver por conta própria. A injeção intracameral de um ativador de plasminogênio tecidual pode contribuir para a reabsorção do trombo dentro de algumas horas, mas existe um risco neste sangramento grave. Se a luz do tubo é ocluída pela íris, sua permeabilidade pode ser restaurada com iridotomia a laser de neodímio AIG ou iridoplastia a laser com argônio. A infração do humor vítreo pode ser eliminada com sucesso pelo laser AIG de neodímio, mas para evitar recaídas é necessário realizar vitrectomia anterior.

As complicações pós-operatórias tardias incluem aumento da pressão intra-ocular, hipotensão, migração de implantes, erosão conjuntival, edema corneano ou descompensação, catarata, diplopia e endoftalmite. Mais tarde, o aumento da pressão intraocular é geralmente devido à fibrose excessiva em torno do corpo do implante. A descompensação da córnea pode ser o resultado do contato direto entre o tubo e a córnea. Se o tubo toca a córnea, repita o tubo, especialmente se houver risco de danos ao endotélio (casos de edema focal da córnea ou após a ceratoplastia penetrante). A diplopia pode ser causada por uma contração mecânica dos músculos extra-oculares. Se diplopia é longa e não corrigida por lentes prismáticas, você deve remover ou mover o shunt.

[9], [10]