Vacinação de pessoas com imunodeficiência

Para todas as pessoas que têm imunodeficiência, apenas as vacinas vivas que podem causar doenças são perigosas. O diagnóstico de imunodeficiência é clínico, embora exija confirmação laboratorial.

De acordo com a classificação da OMS, distinguem-se os seguintes tipos de imunodeficiência:

• primário (hereditário);
• imunodeficiência, associada a doenças graves (principalmente linfoproliferativas e oncológicas);
• imunossupressão de drogas e radiação;
• imunodeficiência adquirida (AIDS).

A imunodeficiência deve ser suspeitada em um paciente com infecções bacterianas, fúngicas ou oportunistas repetidas severas. Em crianças sem tais manifestações - apenas com base em IRA freqüentes, astenia geral, etc. O diagnóstico de imunodeficiência é infundado, tais crianças são vacinadas como de costume. Os termos "imunodeficiência secundária", "reatividade diminuída" e similares, que normalmente se referem a condições após uma infecção anterior, que se tornaram generalizados na Rússia, não podem ser considerados equivalentes a um estado de imunodeficiência; Esse "diagnóstico" não pode servir de desculpa para não tomar vacinas.

A confirmação laboratorial do diagnóstico de "imunodeficiência" baseia-se na identificação de indicadores imunológicos que estão fora do alcance de suas normas (bastante amplas). Uma criança que não possui um quadro clínico correspondente geralmente exibe desvios de "indicadores de status imune" que não atingem os níveis típicos de um estado de imunodeficiência específico. Tais mudanças não podem, por si só, servir de desculpa para se recusar a vacinar. As flutuações nos níveis de imunoglobulinas e o número de células T, mudanças na proporção de subpopulações de linfócitos, atividade de fagocitose, etc., ocorrem naturalmente em várias doenças e condições, sem atingir níveis limiares e sem manifestações clínicas. O seu significado patológico é duvidoso, eles geralmente refletem flutuações cíclicas de parâmetros imunológicos muito dinâmicos durante a doença. Uma enorme despesa com a produção de imunogramas em crianças sem manifestações clínicas de imunodeficiência não é justificada, e conclusões "profundas" sobre elas são semelhantes a horóscopos de astrólogos.

Regras gerais para imunização de pessoas com imunodeficiência

As vacinas inativadas são completamente seguras em pacientes com imunodeficiência. As vacinas vivas são contra-indicadas em princípio, embora sejam injetadas com HIV.

Estados de imunodeficiência primária

Foi demonstrado um risco aumentado de complicações para esses pacientes em relação às vacinas vivas. BCG-itis Este poliomielite associada à vacina (PAV) quando se utiliza a OPV e encefalite em resposta a vacina contra o sarampo em indivíduos com um e hipogamaglobulinemia, generalizada e BCG-osteitis crianças forma combinada de deficiência imune, doença granulomatosa crónica e defeitos no sistema do interferão y e interleucina 12. As manifestações clínicas da imunodeficiência ausente em crianças quando administrada com BCG, e na maioria das vezes e 3 meses de idade quando a OPV foi administrada (isto é devido à compensação insuficiente de imunoglobulinas IgG maternos próprios inov); por esta razão, o estudo total de crianças dos primeiros meses para a presença de imunodeficiência não é informativo e quase impossível.

Imunização com vacinas vivas de pessoas com imunodeficiência

Tipo de imunodeficiência	Calendário de introdução de vacinas vivas
Imunodeficiências primárias	Vacinas vivas não são injetadas, OPV é substituído por IPV
Suprimir a imunidade da doença (tumores, leucemia)	As vacinas vivas são introduzidas em remissão individualmente
Imunossupressão, radioterapia	Não antes de 3 meses após o término da terapia
Corticosteróides (doses indicadas pela prednisolona)
Dentro> 2 mg / kg / dia (> 20 mg / dia com peso acima de 10 kg) por mais de 14 dias	Após 1 mês. Depois do final do curso
A mesma dose é inferior a 14 dias ou uma dose inferior a 2 mg / kg / dia (<20 mg / dia)	Imediatamente após o término do tratamento
Tratamento de suporte	Contra o fundo do tratamento
Terapia local (gotas nos olhos, nariz, inalação, pulverizações e unguentos, na articulação)	Contra o fundo do tratamento
Infecção por HIV
Assintomático - na ausência de sinais laboratoriais de imunodeficiência	Raiz, parótica, rubéola - com controle de anticorpos após 6 meses. E re-inoculação em caso de baixo nível
Com sinais de imunodeficiência	A proteção é realizada pela imunoglobulina

Os estados que fazem você pensar sobre a possibilidade de imunodeficiência primária (do sujeito da vacinação ou de um membro da família) são:

• doença purulenta grave, especialmente recorrente;
• paraproctitia, fístula anorretal;
• presença de candidíase persistente da cavidade oral (tordo), outras mucosas e pele;
• pneumonia de pneumocystis;
• eczema persistente, incluindo seborréia;
• trombocitopenia;
• presença na família de um paciente com imunodeficiência.

Em crianças com tais condições é necessário determinar o conteúdo de 3 classes de imunoglobulinas, é provável a imunodeficiência com uma diminuição nos níveis de imunoglobulinas de pelo menos uma classe abaixo do limite inferior da norma. Permite suspeitar de imunodeficiência humoral uma diminuição na proporção de y-globulinas abaixo de 10% nas frações protéicas do sangue. Para avaliar a condição da deficiência de células T, use testes cutâneos com tuberculina (em BCG vacinado) e candidina - a perda de amostras negativas requer estudo adicional. O diagnóstico de doença granulomatosa crônica é confirmado por uma amostra com azul de tetrazolium ou similar.

O BCG não é administrado a recém-nascidos cuja família tem filhos com sinais de Imunodeficiência ou crianças que morreram de patologia não codificada.

Para proteger as crianças com imunodeficiência primária do sarampo, em caso de contato com pacientes, a imunoglobulina humana é usada (essas crianças geralmente recebem terapia de reposição de imunoglobulina, o que os protege da infecção).

Crianças com imunodeficiência primária são vacinadas com todas as vacinas inativadas, inclusive no contexto da terapia de reposição de imunoglobulina. Uma vez que muitos deles dão uma resposta imune reduzida, é desejável determinar títulos de anticorpos no final da série de vacinação primária e administrar doses adicionais conforme necessário. A resposta à difteria e ao toxóide do tétano está completamente ausente em crianças com síndrome de hiper-IgE, síndromes de déficit de anticorpos.

O efeito da imunossupressão nos níveis de anticorpos

Infecção	Preservação de anticorpos
	pós-infecciosa	pós-vacina contra
Lápide		Salvo
a difteria		Salvo
Poliomielite		Salvo
Rubéola		Reduzido
Pneumococo		Preservado (linfoma)
Pox de frango	Reduzido
Hepatite B	Reduzido
Influenza	Reduzido

Hipogamaglobulinemia transitória

Este chamado "início imunológico tardio" costuma ser de 2-4 anos, essas crianças podem ser vacinadas com vacinas mortas e após a normalização das imunoglobulinas vacinar contra o sarampo, a rubéola e as caxumba. BCG, essas crianças geralmente sofrem.

Associado a doenças imunodeficiência e terapia imunossupressora

A resposta imune é suprimida em leucemias, linfogranulomatose e outros linfomas, em menor grau em vários tumores sólidos; Esta é uma contra-indicação para a introdução de vacinas vivas, especialmente porque essas crianças geralmente recebem terapia imunossupressora. Embora a introdução de vacinas mortas no período agudo não esteja contra-indicada, a resposta imune a várias vacinas é muitas vezes reduzida:

• A resposta ao toxóide da difteria e do tétano é boa (por dose de reforço), pior para a série primária.
• A vacina Hib geralmente é uma boa resposta.
• A resposta para Grippol não diminui, mas em doses pré-escolares de 2 anos são necessárias.
• Vacina contra a hepatite B - a resposta imune é extremamente fraca.

Por este motivo, recomenda-se que várias vacinas sejam administradas não antes de 4 semanas após o término da terapia (com vários linfócitos superiores a 1000 em 1 μl). As vacinas vivas são administradas individualmente, pelo menos após 3 meses. Após o fim da imunossupressão.

Nas crianças com leucemia linfoblástica aguda em contacto com varicela (ou telhas, é frequentemente exacerbada em sobreviventes de companheiros de varicela) é necessário para interromper um ciclo de quimioterapia, uso profilático de aciclovir pode também ser aplicado para / de uma imunoglobulina humana. É mais confiável do que a vacinação, é recomendado pela OMS e amplamente realizado no mundo: previne doenças em 85% dos pacientes, em outros a infecção avança facilmente. Para aqueles que estiveram doentes antes, a vacinação, atuando como um reforço, reduz a freqüência de exacerbações do herpes zoster. Pacientes com leucemia vacinados com 1 ano de terapia de manutenção da remissão no fundo com o número de linfócitos não é menos do que 700, em 1 L e contagem de plaquetas de mais de 100 000 por 1 ml. A vacinação também é eficaz em receptores de transplantes de medula óssea e órgãos sólidos.

Em pacientes com leucemia, o risco de hepatite B é alto devido a transfusões de sangue repetidas. Atualmente, esses pacientes são protegidos da infecção por hepatite B, administrando uma imunoglobulina específica, geralmente em combinação com imunização ativa em um estágio posterior do tratamento.

Pacientes com linfogranulomatose são vacinados de acordo com as regras acima. Dada a sua susceptibilidade particular às infecções causadas por microorganismos capsulares, também são recomendados a administração de vacina Hib e, com a idade de 2 anos, vacinas contra infecções pneumocócicas e meningocócicas A e C. A vacinação deve ser realizada 10-15 dias antes do início do próximo curso de terapia ou após 3 meses. E mais após a sua rescisão. Essa mesma tática é usada em crianças com asplenia e neutropenia, com maior risco de infecção bacterêmica por microorganismos capsulares.

A imunossupressão reduz os níveis de anticorpos, pelo que a vacinação (ou revacinação) contra a difteria e o tétano, o sarampo (mesmo após 1 ou 2 vacinas), a rubéola e as caxumba, a gripe, a hepatite B, a varicela é indicada após a remissão.

As crianças após o transplante de medula óssea são vacinadas com vacinas mortas durante pelo menos 6 meses, vacinas vivas - após 2 anos, duas vezes (intervalo de 1 mês)

Defeitos imunitários que causam uma maior susceptibilidade à infecção por patógenos capsulares (pneumococos, H. Influenzae tipo b, meningocócitos). Estes incluem pacientes com asplenia (um defeito na formação de anticorpos IgM) com alto risco de pneumonia (incidência de 226 por 100 000 pacientes, OR 20,5), que persiste por décadas após a remoção do baço. Na anemia falciforme (aspiração funcional) até a idade de até 5 anos, a incidência de infecção pneumocócica (6,9 por 100 anos-pessoa) é 30-100 vezes maior que a taxa de incidência de toda a população. Em pacientes com diabetes, infecção pneumocócica, embora não ocorra mais frequentemente do que em pessoas saudáveis, flui fortemente, com uma taxa de mortalidade de 17-42%.

As recorrências de infecção meningocócica são comuns em pessoas com deficiência de properdina, C3 e vários componentes subsequentes do complemento; recomenda-se a vacinação com vacina polissacarídica a cada 3 anos.

O controle do resultado da vacinação de indivíduos com imunodeficiência e imunossupressão pela determinação dos títulos dos anticorpos correspondentes é obrigatório.

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Terapia com corticosteróides

Os esteróides resultam em imunossupressão grave apenas quando são utilizadas doses elevadas (prednisolona> 2 mg / kg / dia ou> 20 mg / dia para uma criança> 10 kg) durante mais de 14 dias. Para essas crianças mortas, as vacinas são introduzidas no momento habitual de recuperação, as vacinas vivas são administradas não antes de 1 mês após o término do tratamento. As vacinas vivas e inativadas são administradas da maneira usual às pessoas que recebem preparações de esteróides sob a forma de:

• cursos de curta duração (até 1 semana) em qualquer dose;
• cursos até 2 semanas em doses baixas ou médias (até 1 mg / kg / dia de prednisolona);
• longo prazo em doses de manutenção (por exemplo, 10 mg de prednisolona todos os dias);
• terapia de substituição em doses baixas (fisiológicas);
• topicamente: ocularmente, em inalações, sob a forma de gotas oculares, dentro da articulação.

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