Glaucoma: patogênese

A pressão intraocular depende de vários fatores:

1. Dentro do olho há uma rede rica de vasos sanguíneos. A magnitude da pressão intra-ocular determina o tom dos vasos, o enchimento do sangue, o estado da parede vascular;
2. dentro do olho, a circulação do fluido intra-ocular (os processos de produção e saída) circula continuamente, o que enche as câmaras posterior e anterior do olho. A velocidade e a continuidade da troca de fluidos, a troca intraocular também determinam a altura da pressão intra-ocular;
3. Um papel importante na regulação da pressão intra-ocular também é desempenhado por processos metabólicos que ocorrem dentro do olho. Eles são caracterizados por uma mudança persistente nos tecidos do olho, em particular pelo inchaço dos colóides vítreos;
4. a elasticidade da cápsula do olho - esclerótica - também tem importância na regulação da pressão intraocular, mas muito inferior aos fatores acima. Com o glaucoma, as células nervosas e as fibras morrem, então a conexão entre o olho e o cérebro está quebrada. Cada olho está conectado ao cérebro por um grande número de fibras nervosas. Estas fibras se juntam no disco óptico e sai da parte de trás do olho nas vigas formando o nervo óptico. No processo de envelhecimento natural, mesmo uma pessoa saudável perde algumas das fibras nervosas ao longo de sua vida. Em pacientes com glaucoma, as fibras nervosas morrem muito mais rapidamente.

Além da morte de fibras nervosas, o glaucoma causa morte no tecido. Atrofia (falta de nutrição) do disco do nervo óptico é uma morte parcial ou completa das fibras nervosas que formam o nervo óptico.

Com a atrofia glaucomatosa do disco do nervo óptico, observa-se as seguintes alterações: no disco, dentes desenvolvidos, chamados escavações, morte de células gliais e vasos sanguíneos. O processo dessas mudanças é muito lento, às vezes pode durar anos ou mesmo décadas. No campo da escavação do disco do nervo óptico ao longo da borda do disco, pequenas hemorragias, estreitamento dos vasos sanguíneos e a zona de atrofia da coróide ou membrana vascular são possíveis. Este é um sinal de morte de tecido ao redor do disco.

Com a morte das fibras nervosas, há uma diminuição nas funções visuais. No estágio inicial do glaucoma, há apenas uma violação da percepção da cor e da adaptação das trevas (o próprio paciente pode não notar essas mudanças). No futuro, os pacientes começam a se queixar de brilho da luz brilhante.

As violações mais comuns das funções visuais são defeitos nos campos de visão, caídas no campo de visão. Isto é devido à aparência do gado. Existem escotomas absolutos (perda completa de visão em alguma parte do campo de visão) e relativos (visibilidade reduzida somente em uma certa parte da visão). Uma vez que no glaucoma essas alterações aparecem muito devagar, o paciente muitas vezes não as percebe, pois a acuidade visual geralmente é preservada mesmo em casos com estreitamento pronunciado dos campos visuais. Às vezes, um paciente com glaucoma pode ter uma acuidade visual de 1,0 e ler mesmo um pequeno texto, embora ele já tenha sérios distúrbios no campo visual.

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O valor da pressão intra-ocular

O papel fisiológico da pressão intraocular reside no fato de manter uma forma esférica estável do olho e a inter-relação de suas estruturas internas, facilita os processos metabólicos nessas estruturas e a remoção de produtos metabólicos do olho.

A pressão intra-ocular estável é o principal fator na proteção do olho devido à deformação durante o movimento do globo ocular e ao piscar. A pressão intraocular protege o tecido ocular do inchaço em caso de distúrbios da circulação sanguínea nos vasos intra-oculares, aumento da pressão venosa e diminuição da pressão arterial. A umidade da água em circulação descarga constantemente as várias partes do olho (a lente e a superfície interna da córnea), preservando assim a função de visão.

Sistema de drenagem do olho

A umidade aquosa é formada no corpo ciliar (1,5-4 mm / min) com a participação do epitélio não pigmentado e no processo de ultra-sonografia dos capilares. Em seguida, a humidade aquosa entra na câmara traseira e através da pupila passa para dentro da câmara anterior. A parte periférica da câmara anterior é chamada de ângulo da câmara anterior. A parede anterior da esquina é formada pela articulação corneoescleral, a posterior pela raiz da íris e o ápice pelo corpo ciliar.

As partes principais do sistema de drenagem do olho são a câmara anterior e o ângulo da câmara anterior. Normalmente, o volume da câmara anterior é de 0,15-0,25 cm ³. Como a umidade é constantemente produzida e fluida, o olho mantém sua forma e tom. A largura da câmara anterior é de 2,5-3 mm. A umidade da câmara anterior difere do plasma sanguíneo: a sua gravidade específica é de 1.005 (plasma - 1.024); por 100 ml - 1,08 g de substância seca; O pH é mais ácido que o do plasma; 15 vezes mais vitamina C do que no plasma; proteínas menores do que no plasma, 0,02%, a umidade da câmara anterior é produzida pelo epitélio dos processos do corpo ciliar. Observam-se três mecanismos de desenvolvimento:

1. secreção ativa (75%);
2. difusão;
3. ultrafiltração de capilares.

A umidade na câmara traseira, lavando o corpo vítreo e a superfície traseira da lente; a umidade da câmara anterior limpa a câmara anterior, a superfície da lente e a superfície posterior da córnea. No canto da câmara anterior está o sistema de drenagem do olho.

Na parede frontal do ângulo da câmara anterior há uma ranhura escleral através da qual a barra transversal - as trabéculas, que tem a forma de um anel - é jogada. Trabecula consiste de tecido conjuntivo e tem uma estrutura em camadas. Cada uma das 10-15 camadas (ou placas) em ambos os lados é coberta com epitélio e separada de camadas adjacentes por fendas preenchidas com umidade aquosa. As fendas são interligadas por furos. Os furos nas diferentes camadas da trabécula não coincidem um com o outro e tornam-se mais estreitos quando se aproximam do canal do capacete. O diafragma trabecular consiste em três partes principais: a trabécula uveal, que está mais próxima do corpo ciliar e da íris; trabéculas corneoesclerais e tecido juxtacanalicular, que consiste de fibroblastos e tecido fibroso solto e exerce a maior resistência à saída de umidade aquosa do olho. A água aquosa infla através das trabéculas para o canal do leme e flui de lá através de 20-30 canais de coletor finos ou graduados do canal do capacete no plexo venoso, que é o ponto final de saída de umidade aquosa.

Assim, as trabéculas, o gotejamento de capacete e os canais de coleta são o sistema de drenagem do olho. A resistência ao movimento do líquido através do sistema de drenagem é muito significativa. É 100.000 vezes maior do que a resistência ao movimento do sangue em todo o sistema vascular do homem. Isso fornece o nível necessário de pressão intraocular. O fluido intraocular encontra um obstáculo na trabécula e no canal do capacete. Ele mantém o tom do olho.

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Parâmetros hidrodinâmicos

Os parâmetros hidrodinâmicos determinam o estado da hidrodinâmica do olho. Os parâmetros hidrodinâmicos, além da pressão intra-ocular, incluem a pressão da saída, o pequeno volume de umidade aquosa, a taxa de formação e a facilidade de saída do olho.

A pressão de saída é a diferença entre pressão intra-ocular e pressão nas veias episclerais (P0 - PV). Esta pressão empurra o líquido através do sistema de drenagem do olho.

O pequeno volume de umidade aquosa (F) é a taxa de saída de umidade aquosa, expressa em milímetros cúbicos por minuto.

Se a pressão intraocular é estável, então F caracteriza não apenas a taxa de saída, mas também a taxa de formação de umidade aquosa. O valor indicando quanto líquido (em milímetros cúbicos) flui para fora do olho em 1 minuto por 1 mm Hg. Art. Pressão do fluxo de saída, é chamado de coeficiente de facilidade de saída (C).

Os parâmetros hidrodinâmicos estão relacionados por uma equação. O valor de P0 é obtido com tonometria, C - com a ajuda da topografia, o valor do PV varia de 8 a 12 mm Hg. Art. Este indicador em condições clínicas não determina, mas é tomado igual a 10 mm Hg. Art. A equação acima dá os valores obtidos, calcula o valor de F.

No caso da tonografia, é possível calcular a quantidade de fluido intra-ocular produzido e administrado em uma unidade de tempo e registrar alterações na pressão intraocular por unidade de tempo com deformação ocular.

Por lei, o pequeno volume de líquido P é diretamente proporcional ao valor da pressão de filtração (P0 - PV).

C - coeficiente de facilidade de saída, isto é, durante 1 minuto do olho flui 1 mm ³ com pressão no olho 1 mm od.

F é igual ao volume minuto do líquido (sua produção por 1 min) e é 4,0-4,5 mm ³ / min.

PB - indicador de Becker, na norma PB é inferior a 100.

De acordo com o alastosterio, o coeficiente de rigidez do olho é medido: C inferior a 0,15 - a saída é difícil, F é mais de 4,5 - hiperprodução de fluido intraocular. Tudo isso pode resolver o problema da gênese do aumento da pressão intraocular.

Investigação da pressão intra-ocular

Um método aproximado é um estudo de palpação. Para uma medida mais precisa da pressão intra-ocular (com indicações digitais), use ferramentas especiais chamadas de tonometros. Em nosso país, é usado o tonometer doméstico do professor da Clinica Eye Eye de Moscou LN Maklakova. Foi proposto pelo autor em 1884. O tonometro consiste em um cilindro de metal de 4 cm de altura e pesando 10 g, nas superfícies superior e inferior desta coluna existem placas redondas de vidro branco leitoso, que são manchadas com uma camada quente de tinta especial antes de medir a pressão. Nesta forma, o tonómetro na alça é levado ao olho do paciente mentiroso e rapidamente liberado para o centro da córnea pré-anestesiada. O tonómetro é removido no momento em que a carga cai na córnea com todo o seu peso, o que pode ser julgado pelo fato de que a área superior do tonômetro neste ponto está acima do punho. O tonometro, naturalmente, irá achatar a córnea mais, quanto menor a pressão intra-ocular. No momento do achatamento, uma parte da tinta permanece na córnea, e na placa do tonometro é formado um círculo que é desprovido de tinta, cujo diâmetro pode ser usado para avaliar o estado da pressão intraocular. Para medir esse diâmetro, faça uma impressão do círculo do disco em papel humedecido com álcool. Essa impressão é então superposta em uma escala graduada transparente, as leituras de escala são convertidas em milímetros de mercúrio por uma mesa especial do professor Golovin.

O nível normal do verdadeiro dentro da pressão do olho varia de 9 a 21 mm Hg, st., Os padrões para o tonómetro Maklakov de 10 g são de 17 a 26 mm Hg. Com uma massa de 5 g - de 1 a 21 mm Hg. Art. Pressão aproximada de 26 mm Hg. é considerado suspeito, se a pressão for maior do que a figura especificada, então é claramente patológica. A pressão intraocular elevada nem sempre pode ser determinada a qualquer momento do dia. Portanto, com qualquer suspeita de aumento da pressão intra-ocular, é necessária uma medição sistemática. Para este fim, recorra à definição da chamada curva diária: a pressão é medida às 7h e às 18h. A pressão na manhã é maior do que a noite. A diferença entre eles é mais de 5 mm considerada patológica. Em casos duvidosos, os pacientes são colocados em um hospital onde o monitoramento sistemático da pressão intraocular é estabelecido.

A pressão intraocular não é apenas sujeita a flutuações individuais, também pode mudar durante a vida e com certas doenças comuns e oculares. As alterações da idade na pressão intraocular são pequenas e não apresentam manifestações clínicas.

O nível de pressão intraocular depende da circulação da umidade aquosa no olho ou da hidrodinâmica do olho. A hemodinâmica do olho (ou seja, a circulação do sangue nos vasos do olho) afeta significativamente o estado de todos os mecanismos funcionais, incluindo aqueles que regulam a hidrodinâmica do olho.