Trombose venosa profunda das extremidades inferiores: Tratamento

O tratamento da trombose venosa profunda das extremidades inferiores visa principalmente a prevenção da embolia pulmonar e, em segundo lugar, reduzir os sintomas, prevenir insuficiência venosa crônica e síndrome pós-flebitis. O tratamento da trombose venosa profunda das extremidades inferior e superior geralmente é o mesmo.

Todos os pacientes são prescritos anticoagulantes, primeiro uma preparação injetável de heparina (fracionada ou de baixo peso molecular), depois a varfarina (nas primeiras 24-48 horas). A terapia anticoagulante inadequada nas primeiras 24 horas pode aumentar o risco de embolia pulmonar. Trombose venosa profunda aguda podem ser tratados em ambulatório, não se suspeita de embolia pulmonar, sintoma grave (neste caso mostrado analgésicos parenterais), outras nuances impedir o tratamento do paciente segura, bem como alguns factores específicos (por exemplo, disfunção, sócio aspecto econômico). Medidas gerais incluem o alívio da dor utilizando analgésicos (outras que não a aspirina e NSAID, devido às suas propriedades anti-plaquetas) e a posição elevada das pernas durante os períodos de repouso (sob a perna levantada é necessário encerrar um travesseiro ou outra superfície suave para evitar a compressão das veias). A restrição da atividade física não é mostrada, pois não há evidências de que a atividade precoce aumente o risco de coágulo sanguíneo e embolia pulmonar.

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Agentes anti-corrosivos

As heparinas de baixo peso molecular (por exemplo, enoxaparina sódica, dalteparina sódica, reviparina, tinzaparina) são a terapia inicial de escolha, uma vez que podem ser prescritos em um estágio ambulatorial. LMWH são tão eficazes como a heparina não fraccionada (UFH) para reduzir o risco de recorrência de trombose venosa profunda, disseminação de trombo e morte por embolia pulmonar. Como a UFH, as LMWHs aumentam a atividade da antitrombina III (que inibe a protease do fator de coagulação), levando à inativação do fator de coagulação Xa e (em menor medida) Ha. LMWH também possui algumas propriedades anti-inflamatórias mediadas por antitrombina III que promovem a organização do trombo e a resolução de sintomas e inflamação.

A LMWH é administrada subcutaneamente em uma dose padrão, dependendo do peso corporal (por exemplo, enoxaparina de sódio a 1,5 mg / kg por via subcutânea uma vez por dia ou 1 mg / kg por via subcutânea a cada 2 horas até uma dose máxima de 200 mg por dia ou dalaparina sódica 200 U / kg subcutaneamente uma vez por dia). Os pacientes obesos podem exigir doses mais elevadas, e com caquexia, doses mais baixas. Em pacientes com insuficiência renal, a UFH é mais efetiva. O controle do sistema de coagulação não é necessário, porque LMWH não prolonga significativamente o tempo de tromboplastina parcial ativada (APTT), as respostas são previsíveis e não há vínculos confiáveis entre a sobredosagem de LMWH e o sangramento. O tratamento é continuado até se atingir um efeito anticoagulante completo da varfarina. No entanto, a experiência anterior mostra que as LMWH são eficazes para o tratamento prolongado da trombose venosa profunda em pacientes de alto risco, portanto, em alguns casos, LMWH pode ser uma alternativa aceitável à varfarina, embora a varfarina seja provavelmente um meio de escolha por causa de seu baixo preço e facilidade de administração .

A UFH pode ser prescrita em vez de LMWH para pacientes hospitalizados e pacientes com insuficiência renal (depuração de creatinina 10-50 ml / min), porque a UFH não é excretada pelos rins. A UFH é prescrita por bolus e infusão (ver Tabela 50-3 na página 419) para alcançar uma hipocoagulação adequada, definida como um aumento no APTT de 1,5-2,5 vezes em comparação com valores de referência (ou heparina mínima de soro por 0 , 2-0,4 U / ml, determinado pela titulação da sonda de titulação de protamina). UFH por 3,5-5 mil ED por via subcutânea a cada 8 a 12 horas pode substituir a administração parenteral de UFH e assim expandir a atividade motora do paciente. A dose pode ser selecionada com base em APTTV, determinada antes da administração do medicamento. O tratamento é continuado até que a hipocoagulação adequada seja alcançada com a administração de varfarina.

As complicações da terapia com heparina incluem sangramento, trombocitopenia (às vezes com LMWH), urticária, menos freqüentemente trombose e anafilaxia. O uso prolongado de UFH causa hipocalemia, aumento da atividade enzimática hepática e osteoporose. Às vezes, a UFH, administrada por via subcutânea, causa necrose da pele. Os pacientes internados, e possivelmente também pacientes ambulatoriais, devem ser examinados para possíveis sangramentos (exames de sangue seqüenciais e testes para sangue oculto nas fezes). O sangramento devido à heparinização excessiva pode ser interrompido com sulfato de protamina. A dose é de 1 mg de sulfato de protamina por miligrama de LMWH, administrada à taxa de 1 mg de sulfato de protamina em solução de cloreto de sódio isotônico de 20 ml por via intravenosa lentamente durante 10-20 min ou mais. Se precisar de uma segunda dose, deve ser a metade do primeiro. No entanto, a dose exata não é determinada, porque o sulfato de protamina neutraliza apenas parcialmente a inativação do factor Xa por heparinas de baixo peso molecular. Ao realizar todas as infusões, é necessário monitorar o paciente para o desenvolvimento de possíveis hipotensão arterial e reações semelhantes à anafilática.

Varfarina - de escolha para a terapia anticoagulante a longo prazo para todos os pacientes, excepto mulheres grávidas (que mostra a heparina), e doentes que tiveram novos episódios ou agravamento do tromboembolismo venoso disponível durante o tratamento com varfarina (tais pacientes podem ser candidatos para filtro da veia cava formulação). A warfarina 5-10 mg pode ser administrada concomitantemente com preparações de heparina, exceto para pacientes com deficiência de proteína C, que possuem hipocoagulação adequada com heparinas (APTTV 1,5-2,5 vezes superior ao valor de referência) antes do início do tratamento com a varfarina. Idosos e pacientes com insuficiência hepática geralmente precisam de doses mais baixas de varfarina. O objetivo terapêutico é alcançar o MHO 2.0-3.0. O MHO é monitorado semanalmente nos primeiros 1 -2 meses de tratamento com varfarina e, em seguida, mensalmente. A dose é aumentada ou diminuída em 0,5-3 mg para manter o MHO dentro deste intervalo. Os pacientes que tomam varfarina devem ser informados das possíveis interações da droga, incluindo interações com ervas medicinais sem receita médica.

Pacientes com fatores de risco transitórios para trombose venosa profunda (como imobilização ou cirurgia) podem parar de tomar varfarina após 3 a 6 meses. Os doentes com factores de risco persistente (por exemplo, hipercoagulabilidade), trombose venosa profunda espontânea sem fatores de risco conhecidos para trombose venosa profunda repetida e pacientes com embolia pulmonar na história deve tomar varfarina durante pelo menos 6 meses e, provavelmente, para a vida, se não houver complicações terapia. Em pacientes com baixo risco de varfarina em doses baixas (para apoiar MHO dentro de 1,5-2,0) pode ser seguro e eficaz, pelo menos por 2-4 anos, mas este tratamento requer mais uma prova de segurança antes de pode ser amplamente recomendado.

O sangramento é a complicação mais comum. Os fatores de risco para sangramento severo (definido como sangramento ou perda em risco de vida> 2 unidades de volume sangüíneo por <7 dias) são os seguintes:

• idade igual ou superior a 65 anos;
• anamnese de hemorragia gastrointestinal anterior ou acidente vascular cerebral;
• infarto agudo do miocárdio recente;
• anemia concomitante (Ht <30%), insuficiência renal [concentração sérica de creatinina> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] ou diabetes mellitus.

O efeito anticoagulante pode ser completamente nivelado com bisulfito de sódio e menadiona (vitamina K). Sua dose é de 1-4 mg por dia, se MHO 5-9; 5 mg por dia, se MHO> 9; 10 mg por via intravenosa (administrado lentamente para evitar a anafilaxia) se ocorrer sangramento. No sangramento severo, os fatores de coagulação do sangue, o plasma recém-congelado ou o concentrado do complexo de protrombina são transfundidos. A hipocoagulação excessiva (MH> 3-4) sem sangramento pode ser eliminada puxando vários medicamentos anticoagulantes contra um fundo de controle MHO mais freqüente e depois prescrevendo a varfarina com uma dose menor. Às vezes, warfarina causa necrose cutânea em pacientes com deficiência de proteína C ou S.

Outros anticoagulantes, tais como inibidores directos de trombina (por exemplo, a hirudina é administrado por via subcutânea, lepirudina, bivalirudina, dezirudin, argatroban, ximelagatran) e factor de inibidores selectivos de Xa (por exemplo, fondaparinoks), estão em processo de estudo para a sua utilização no tratamento de trombose venosa profunda aguda . Ximelagatran é um pró-fármaco oral que é metabolizado em meletrano (um inibidor de trombina direto que é difícil de usar); ximelagatran não requer monitoramento do paciente e parece comparável em eficácia com LMWH e varfarina.

Filtro da veia cava inferior (filtro de cava)

Filtrar a veia cava inferior (VALF) pode ajudar a prevenir a embolia pulmonar em pacientes com trombose venosa profunda dos membros inferiores e contra-indicações para receber anticoagulantes ou trombose venosa profunda recorrente (ou embolia), surgiu apesar do tratamento de anticoagulação adequada. O FNPV é colocado na veia cava inferior abaixo das veias renais através do cateterismo da veia jugular ou femoral interna. VALF reduzir o risco de complicações trombóticas agudas e subagudas, mas têm complicações a longo prazo (por exemplo, colaterais venosas pode desenvolver, fornece um caminho para contornar VALF embolismo). Além disso, o FNPV pode ser deslocado. Assim, pacientes com trombose venosa profunda recorrente ou fatores de risco não afetados para trombose venosa profunda podem precisar de terapia anticoagulante. FNPV oferecem alguma proteção, até que as contra-indicações para tratamento anticoagulante diminuam ou desapareçam. Apesar do uso generalizado de FNPV, a eficácia na prevenção de LE não é estudada e não comprovada.

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Preparações trombolíticas

Streptokinase, uroquinase e alteplase dissolvem os trombos e, provavelmente, mais efetivamente prevenir a síndrome pós-flebitis do que uma heparina sódica, mas o risco de hemorragia é maior. O uso dessas drogas está na fase de estudo. Os agentes trombolíticos podem ser prescritos na presença de trombos proximais grandes, especialmente nas veias ilíaca e femoral, e com gangrena venosa ou azul circulante. A administração local usando um cateter permanente é preferível a um cateter intravenoso.

Tratamento cirúrgico da trombose venosa profunda das extremidades inferiores

O tratamento cirúrgico é raro. No entanto, o tromboembolismo, a fasciotomia ou ambas as intervenções são obrigatórias com flegmase branca ou azul, resistente à terapia trombolítica, para evitar o desenvolvimento de gangrena da extremidade.