Stenocardia tensão: tratamento

Os fatores de risco que são passíveis de correção devem ser eliminados o máximo possível. Pessoas com dependência de nicotina devem parar de fumar: após 2 anos de abandono, o risco de infarto do miocárdio diminui para um nível em pacientes que nunca fumaram. O tratamento adequado da hipertensão é necessário, uma vez que mesmo a hipertensão arterial moderada leva a um aumento da carga de trabalho no coração. Diminuição do peso corporal (mesmo como o único fator corrigível) muitas vezes reduz a gravidade da angina de peito.

Às vezes, o tratamento de uma pequena deficiência do ventrículo esquerdo leva a uma diminuição acentuada da gravidade da angina de peito. Paradoxalmente, as preparações de foxglove às vezes aumentam a angina de peito, possivelmente devido ao aumento da contratilidade miocárdica e, consequentemente, ao aumento da necessidade de oxigênio, ou devido ao aumento do tom das artérias (ou com a participação de ambos os mecanismos). Redução significativa na quantidade total de colesterol e LDL-colesterol (por dieta e drogas como requerido) retardar a progressão da doença da artéria coronária, pode levar ao desaparecimento de algumas lesões, melhora a função endotelial e, portanto, a resistência ao stress artérias. O programa de exercícios físicos, principalmente a caminhada, muitas vezes melhora a qualidade de vida dos pacientes, reduz o risco de doença cardíaca coronária e aumenta a resistência ao esforço físico.

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Medicamentos para angina de peito

O objetivo principal é reduzir os sintomas agudos e prevenir ou reduzir a extensão da isquemia.

Em caso de ataque agudo, a nitroglicerina é mais eficaz sob a língua.

Para prevenir a isquemia, todos os pacientes com diagnóstico de IHD ou alto risco de desenvolvimento devem tomar medicamentos antiplaquetários diariamente. B-Adrenoblockers, se não há contra-indicações e tolerância a eles, são prescritos para a maioria dos pacientes. Alguns pacientes precisam de bloqueadores de canais de cálcio ou nitratos de ação prolongada para prevenir ataques.

Os agentes antiplaquetários interferem na agregação plaquetária. O ácido acetilsalicílico liga-se irreversivelmente às plaquetas e inibe a cicloxigenase e a agregação plaquetária. Clopidogrel bloqueia a agregação de plaquetas induzidas por difosfato de adenosina. Cada droga pode reduzir o risco de complicações isquêmicas (infarto do miocárdio, morte súbita), mas a maior eficácia é alcançada com a consulta simultânea. Pacientes com contra-indicações para qualquer droga devem receber outro, pelo menos um. Os beta-adrenoblockers reduzem as manifestações de angina e previnem o ataque cardíaco e a morte súbita melhor do que outras drogas. Esses medicamentos bloqueiam a estimulação cardíaca simpática, reduzem a pressão arterial sistólica, a freqüência cardíaca, a contratilidade miocárdica e o débito cardíaco, reduzindo assim a demanda de oxigênio no miocárdio e aumentando a resistência ao esforço físico. Eles também aumentam o limiar para o desenvolvimento da fibrilação ventricular. A maioria dos pacientes tolera essas drogas bem. Muitos b-adrenoblockers estão disponíveis e eficazes. A dose é selecionada aumentando gradualmente, até ocorrerem bradicardia ou efeitos colaterais. Os pacientes que não podem receber b-adrenoblockers, por exemplo, pacientes com asma brônquica, são prescritos bloqueadores de canais de cálcio com efeito cronotrópico negativo (como diltiazem, verapamil).

Medicamentos utilizados em doença cardíaca isquêmica

Medicamento

Doses

Aplicação

Antiplaquetas

Ácido acetilsalicílico (aspirina)	Com angina estável: 81 mg uma vez por dia (forma solúvel). Quando ACS: 160-325 mg de mastigação (forma comprimida) após a entrega para a sala receptora, em seguida, 81 mg * 1 vez / dia durante a hospitalização e após a alta	Todos os pacientes com IHD ou um alto risco de desenvolvimento, com exceção da intolerância ao ácido acetilsalicílico ou contra-indicações ao seu uso; inscreva-se por um longo tempo
Clopidogrel (predominantemente) ou Ticlopidina	75 mg 1 vez / dia 250 mg 2 vezes / dia	Aplicado com ácido acetilsalicílico ou (com intolerância ao ácido acetilsalicílico) na forma de monoterapia
Inibidores de IIb / IIIa dos receptores de glicoproteína	Intravenously por 24-36 h	Alguns pacientes com ACS, principalmente aqueles que realizam NDA com stent e pacientes com
Abciximab	0,25 mg / kg de bolus, depois 10 μg / min	Angina de alto risco instável, ou IM sem elevação do segmento ST
Epiphybsia	180 μg / kg de bolus, depois 2 μg / kg por minuto
Tirofiban	0,4 μg / kg por minuto durante 30 minutos, então 0,1 μg / kg por minuto

B-adrenoblokatory

Atenolol	50 mg após 12 horas na fase aguda. 50-100 mg duas vezes por dia por um longo período de tempo	Todos os pacientes com ACS, com exceção da intolerância a b-bloqueadores ou contra-indicações para seu uso, especialmente aqueles com alto risco; inscreva-se por um longo tempo
Metoprolol	1 -3 bolus de 5 mg são administrados em intervalos de 2-5 minutos, de acordo com a tolerabilidade (até uma dose de 15 mg); então 25-50 mg a cada 6 horas, começando 15 minutos após a última injeção intravenosa, durante 48 horas; mais 100 mg 2 vezes por dia ou 200 mg uma vez por dia (a critério do médico)

Opioat

Morfina

2-4 mg por via intravenosa, conforme necessário

Todos os pacientes com dor no peito devido à ACS

Nitratos de ação curta

Nitroglycerin sublingualmente (comprimidos ou spray)	0,3-0,6 mg a cada 4-5 minutos para Sraz	Todos os pacientes - para alívio rápido da dor no peito; tome o necessário
Nitroglicerina na forma de administração intravenosa contínua	A taxa inicial de administração é de 5 μg / min com um aumento de 2,5-5,0 μg a cada poucos minutos até a taxa entregue	Alguns pacientes com ACS :. Durante as primeiras 24-48 horas, também os pacientes com insuficiência cardíaca (excepto para os doentes com hipertensão), uma ampla frente MI que se estende a angina, hipertensão (pressão sanguínea diminuiu de 10-20 mm Hg, mas não mais .. Do que entre 80-90 mm Hg para pressão sistólica). Para uso a longo prazo - em pacientes com angina recorrente e insuficiência pulmonar persistente

Nitratos de ação contínua

Dinitrato de isosorbida	10-20 mg 2 vezes ao dia; pode ser até 40 mg 2 vezes por dia	Pacientes com angina instável que continuam a detectar convulsões após atingir a dose máxima de b-adrenoblockers
Mononitrato de sódio	20 mg 2 vezes ao dia com intervalo de 7 horas entre a primeira e a segunda doses
Mononitrato de isossorbida com libertação sustentada	30-60 mg uma vez por dia, possivelmente com um aumento de 120 mg, às vezes até 240 mg
Embutidos com nitroglicerina	0,2-0,8 mg / h, entre 6 e 9 horas da manhã, retire após 12-14 horas para evitar a tolerância
Pomada com nitroglicerina 2% (15 mg / 2,5 shmmazi)	1,25 cm espalhados na metade superior do peito ou braço cada 6-8 horas, aumentando a dose para 7,5 cm com ineficácia, tampa com celofane, remova após 8 a 12 horas; diariamente para prevenir a tolerância

Antitrombética

Enoxaparina de sódio	30 mg por via intravenosa (bolus), depois 1 mg / kg por segundo durante 12 horas, um máximo de 100 mg	Pacientes com angina instável ou MI sem elevação do segmento Pacientes com menos de 75 anos que recebem tenecteplase. Quase todos os pacientes com elevação do segmento MI e ST, exceto aqueles que receberão NDA em 90 minutos; o tratamento é continuado até NDA, CABG ou alta
A forma não fraccionada de heparina de sódio	60-70 unidades / kg por via intravenosa (bolus máximo de 5000 unidades), mais 12-15 unidades / kg por hora (máximo 1000 U / h por 3-4 dias	Pacientes com angina instável ou infarto do miocárdio sem segmentos em aumento podem usar enoxaparina de sódio como alternativa
	60 unidades / kg por via intravenosa (máximo de 4000 unidades de bolus) é administrado no início da injeção de alteplase, retirada ou tenecteplase, depois continua a 12 U / kg por hora (máximo 1000 U / h) por 48-72 horas	Pacientes com infarto do miocárdio com elevação de segmentos podem usar a enoxaparina de sódio como alternativa, especialmente aqueles com mais de 75 anos (uma vez que a enoxaparina sódica juntamente com tenecteplase pode aumentar o risco de acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos)
Warfarin	A dose é ajustada para atingir um MHO de 2,5-3,5	Possível uso a longo prazo

* Maiores doses de ácido acetilsalicílico não levam a um efeito desagregante mais pronunciado, mas aumentam o risco de efeitos colaterais. Enoxaparina sódica é preferida em relação a outras formas de baixo peso molecular de heparina de sódio.

A nitroglicerina é um poderoso relaxante de músculos lisos e um vasodilatador. Os principais pontos de aplicação de sua ação estão no leito vascular periférico, especialmente no depósito venoso, bem como nos vasos coronários. Mesmo os vasos afetados pelo processo aterosclerótico podem se expandir em locais onde não existem placas ateromatosas. A nitroglicerina reduz a pressão arterial sistólica e dilata as veias sistêmicas, reduzindo assim o estresse da parede miocárdica - o principal motivo para o aumento da demanda de oxigênio no miocárdio. Sublingualmente, a nitroglicerina é prescrita para alívio de um ataque agudo de angina ou prevenindo-a antes do esforço físico. O alívio expresso geralmente ocorre dentro de 1,5 a 3 minutos, completa a prisão de um ataque - em 5 minutos, o efeito dura até 30 minutos. A admissão pode ser repetida 4-5 minutos a 3 vezes, se o efeito total não se desenvolver. Os pacientes devem sempre usar comprimidos de nitroglicerina ou aerossol em um lugar acessível para usar rapidamente no início de um ataque de angina. Os comprimidos são armazenados em um recipiente de vidro bem fechado que não permite que a luz retenha as propriedades da preparação. Como a droga rapidamente perde sua eficácia, é aconselhável mantê-la em uma pequena quantidade, mas muitas vezes substituída por uma nova.

Os nitratos de longa duração (para ingestão ou transsexposição ativa) são utilizados se as manifestações de angina persistirem após a administração da dose máxima de b-bloqueadores. Se a aparência de ataques de angina pode ser prevista, os nitratos são prescritos com a expectativa de "bloquear" desta vez. Os nitratos para administração oral incluem dinitrato de isossorbida e mononitrato de isossorbida (dinitrato de metabolito ativo). Seu efeito ocorre dentro de 1-2 horas e dura de 4 a 6 horas. As formas de liberação de mononitrato de isosorbida com liberação lenta são efetivas ao longo do dia. Emplastros com nitroglicerina, atuando percutaneamente, pomadas em grande parte substituídas com nitroglicerina, principalmente porque as pomadas são desconfortáveis e podem manchar roupas. Os remendos liberam lentamente a droga, o que proporciona um efeito prolongado; a tolerância das cargas físicas aumenta após 4 horas após o colagem do remendo e dura 18-24 horas. A tolerância ao nitrato pode se desenvolver principalmente nos casos em que a concentração do fármaco no plasma sanguíneo é constante. Uma vez que o risco de infarto do miocárdio é mais elevado no início da manhã, interrupções razoáveis na ingestão de nitratos no almoço e no início da noite, se o paciente não desenvolver ataques de angina nesse cenário. Para nitroglicerina, podem ser considerados suficientes intervalos de 8 a 10 horas. Para dinitrato de isosorbida e mononitrato de isossorbida, pode ser necessário um intervalo de 12 horas. Formas prolongadas de libertação de mononitrato de isosorbida, aparentemente, não levam à formação de tolerância.

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser utilizados se os sintomas de angina persistirem apesar do uso de nitratos, ou se os nitratos não puderem ser prescritos. Os bloqueadores dos canais de cálcio são especialmente indicados para hipertensão ou espasmos das artérias coronárias. Diferentes tipos de drogas têm diferentes efeitos. Diidropiridina (tal como nifedipina, amlodipina, felodipina) não tem efeito cronotrópico e diferem apenas no seu efeito inotrópico negativo. As diidropiridinas de ação curta podem causar taquicardia reflexa e aumento da mortalidade em pacientes com IHD; eles não devem ser usados para tratar angina de peito estável. Diidropiridinas de ação prolongada menores do que a expressão "causam taquicardia; eles são mais frequentemente usados com b-adrenoblockers. Neste grupo, o efeito inotrópico negativo mais fraco é a amlodipina, que pode ser utilizada para a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Diltiazem e verapamil, outros tipos de bloqueadores de canais de cálcio, têm efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Eles podem ser prescritos como um único fármaco para pacientes com intolerância a b-adrenoblockers e função sistólica normal do ventrículo esquerdo, mas podem aumentar a mortalidade cardiovascular em pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo.

Cirurgia percutânea em artérias coronárias

A possibilidade de NOVA (por exemplo, angioplastia, stent) é considerada nos casos em que os sintomas de angina persistem apesar do tratamento com medicamentos e piora a qualidade de vida do paciente ou se os defeitos anatômicos da artéria coronária (revelada por angiografia) indicam um alto risco de morte. A escolha entre NOVA e CABG depende do grau e localização dos defeitos anatômicos, da experiência do cirurgião e do centro médico, e (até certo ponto) sobre a escolha do paciente. NOVA é geralmente preferida para a lesão de um ou dois vasos com características anatômicas adequadas. Defeitos em grande medida ou localizados na junção do vaso muitas vezes se tornam um obstáculo para a implementação da NOVA. Na maioria dos casos, a NOVA é realizada com stent, e não com dilatação com balão e, à medida que as tecnologias de stent melhoram, a NOVA é utilizada em casos cada vez mais complexos. O risco criado pela operação é comparável ao da CABG. A mortalidade varia de 1 a 3%; a freqüência de desenvolvimento do ventrículo esquerdo - de 3 a 5%. Menos de 3% dos casos, existe uma estratificação da parede do vaso, o que cria um obstáculo crítico para o fluxo sanguíneo, o que requer uma CABG de emergência. Após o stent, o clopidogrel é adicionado ao ácido acetilsalicílico durante pelo menos 1 mês, mas de preferência por um período de 6 a 17 meses, bem como estatinas se o paciente não o recebeu antes. Aproximadamente 5 a 15% dos stents são reenviados após alguns dias ou semanas, o que requer colocar um novo stent dentro do stent anterior ou segurar uma CABG. Às vezes, stents fechados não causam sintomas. A angiografia realizada após 1 ano revela um lúmen quase normal de cerca de 30% dos vasos em que a manipulação foi realizada. Os pacientes podem retornar rapidamente ao trabalho e a atividade física normal, mas o trabalho duro deve ser evitado por 6 semanas.

Cirurgia de derivação aortocoronariana

Na circulação aortocoronariana, os locais de veias autólogas (por exemplo, a veia safena da perna) ou (de preferência) as artérias são usadas para contornar as áreas afetadas das artérias coronárias. Após 1 ano, cerca de 85% dos shunts venosos funcionam, enquanto em 10 anos até 97% dos shunts da função da artéria torácica interna. As artérias também são capazes de hipertrofia para se adaptar ao aumento do fluxo sanguíneo. A derivação aortocornar é preferível para pacientes com doença arterial esquerda, patologia de três vasos ou presença de diabetes mellitus.

A derivação aortocornar geralmente é realizada usando um sistema circulatório artificial (AIC) em um coração parado. AIC bombeia e oxigena o sangue. O risco de cirurgia inclui acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Em pacientes com tamanho cardíaco normal, sem história de infarto do miocárdio, bom funcionamento dos ventrículos e ausência de outros fatores adicionais, o risco de infarto do miocárdio perioperatório é <5%, AVC - 2 a 3%, morte <1%; o risco aumenta com a idade e na presença de outra doença. A mortalidade operacional na segunda derivação de aortocornos é 3-5 vezes maior do que na primeira; Assim, o tempo da primeira derivação aortocornar deve ser ótimo.

Após a AIC, aproximadamente 25-30% dos pacientes desenvolvem transtornos cognitivos, possivelmente causados por microembolos produzidos em AIC. Os distúrbios variam de leve a grave e podem persistir por semanas ou mesmo anos. Para minimizar esse risco, alguns centros usam a técnica do "coração batendo" (isto é, sem AIC), em que dispositivos especiais estabilizam mecanicamente a parte do coração envolvida na operação.

A derivação aortocornar é muito eficaz com a seleção adequada de pacientes com angina de peito. O candidato ideal possui angina grave e localização limitada de lesões arteriais, sem outras alterações orgânicas em myo (endo) carda. Aproximadamente 85% dos pacientes experimentam o desaparecimento completo dos sintomas ou uma diminuição acentuada nos sintomas. Um teste de estresse com esforço físico demonstra uma correlação positiva entre patência de derivação e aumento da resistência ao exercício, mas em alguns casos, um aumento na tolerância ao exercício é mantido mesmo com oclusão de derivação.

A IHD pode progredir apesar da derivação aortocornar. No pós-operatório, a obstrução dos enxertos com bypass proximal é freqüentemente aumentada. Os implantes venosos são fechados anteriormente no caso de trombose e, mais tarde (após vários anos), se a aterosclerose conduz a uma degeneração lenta da íntima e ao escudo médio do vaso. O ácido acetilsalicílico prolonga o funcionamento da derivação venosa; Fumar tem um efeito adverso pronunciado sobre o funcionamento do shunt.

A derivação aortocornar melhora a sobrevivência de pacientes com doença arterial esquerda, patologia de três vasos e baixa função ventricular esquerda, bem como alguns pacientes com envolvimento de dois vasos. No entanto, em pacientes com angina moderada ou moderada (grau I ou II) ou uma patologia de três vasos e boa função ventricular, a cirurgia de bypass aortocornar só melhora ligeiramente a sobrevivência. Em pacientes com dano de vaso único, os resultados do tratamento medicamentoso, NOVA e derivação aortocornar são comparáveis. As exceções são lesões da parte esquerda esquerda e proximal da artéria descendente anterior esquerda, para as quais a revascularização possui vantagens. Os pacientes com diabetes tipo 2 também têm melhores resultados após a cirurgia de bypass do aortocorno do que após a NDA.

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