Doença cardíaca isquêmica: tratamento

Em primeiro lugar, é necessário explicar ao paciente a essência de sua doença, a influência das principais medidas médicas, especialmente a importância de mudar o modo de vida.

É desejável elaborar um plano claro de atividades: parar de fumar, perder peso e começar o treinamento físico.

Simultaneamente, o estilo de vida de normalização é o tratamento de factores de risco concomitantes e eliminação da doença, aumentando a procura de oxigénio do miocárdio: hipertensão arterial, anemia, hipertiroidismo, doenças infecciosas, etc. Demonstrou-se que a redução do colesterol de 4,5-5 mmol / l ou 30% do grau original da estenose acompanhada por uma diminuição (reduzindo a magnitude de placas ateroscleróticas), diminuindo a frequência de angina de peito e enfarte do miocárdio e pacientes com redução de mortalidade por CHD.

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Tratamento médico da doença cardíaca isquêmica

Os principais antianginosos incluem nitratos, beta-bloqueadores e antagonistas de cálcio.

Nitratos. A eficácia dos nitratos é bem conhecida no manejo dos ataques de angina e na prevenção do pré-exercício. No entanto, com uma ingestão constante de nitratos, por exemplo, diariamente 3-4 vezes por dia, há tolerância a nitratos com uma diminuição ou desaparecimento da ação anti-isquêmica. Para evitar o desenvolvimento da tolerância, é aconselhável fazer uma pausa no mínimo 10-12 horas durante o dia, ou seja, prescreva nitratos, predominantemente durante o dia, ou apenas durante a noite (dependendo da situação específica) e, para uso regular, use drogas de outros grupos.

Deve-se lembrar que o uso de nitratos não melhora o prognóstico, mas apenas elimina a angina, isto é, é sintomático.

Beta-bloqueadores. Os bloqueadores beta são um meio de escolha no tratamento da angina de peito. Além do efeito antianginal, um sinal de bloqueio beta suficiente é uma diminuição da freqüência cardíaca inferior a 60 min e sem taquicardia significativa com o exercício. Na bradicardia expressa inicial, por exemplo, com uma freqüência cardíaca inferior a 50 por min, utilizam-se bloqueadores beta com atividade simpaticomimética intrínseca (beta-bloqueadores com BCA), por exemplo, pindolol (vecin).

Antagonistas de cálcio. Os antagonistas do cálcio são um meio de escolha para a angina de peito espontânea ("vasospastic"). Com angina de peito, os antagonistas do cálcio, como o verapamil e o diltiazem, são quase tão eficazes quanto os beta-bloqueadores. Deve-se lembrar que o uso de formas de ação curta da nifedipina não é recomendado atualmente. Deve ser dada preferência ao verapamil, diltiazem e formas prolongadas de antagonistas de cálcio de dihidropiridina (amlodipina, felodipina).

A nomeação de outras drogas é justificada com refratário à terapia "padrão", a presença de contra-indicações para a determinação de um grupo de drogas antianginais ou sua intolerância. Por exemplo, se houver contra-indicações para beta-bloqueadores e verapamil, você pode tentar usar cordarone.

Há relatos de um efeito antianginal da eufilina: o uso de eufilina reduz a manifestação de isquemia em uma amostra com carga. O mecanismo da ação antianginal da eufilina é explicado pelos chamados. "Efeito Robin Hood" - diminuição de vasodilatação das artérias coronárias não afectadas (O antagonismo da adenosina) e de redistribuição do fluxo sanguíneo para áreas isquémicos do miocárdio (o oposto fenómeno para "roubar fenómeno"). Nos últimos anos, existe evidência de que a adição de fármacos para a terapia anti-angina ou acção citoprotectora mildronata trimetazidiia pode aumentar o efeito anti-isquémico drogas anti-angina. Além disso, essas drogas têm sua própria ação anti-isquêmica.

Para evitar a ocorrência de infarto do miocárdio e morte súbita, todos os pacientes recebem aspirina de 75 a 100 mg / dia, e se for intolerante ou se houver contra-indicações - clopidogrel. Muitos especialistas acreditam que a nomeação de estatinas também é indicada para todos os pacientes com IHD, mesmo com um nível normal de colesterol.

Antianginosas

A droga	Média de doses diárias (mg)	Frequência de recepção
Nitratos
nitroglicerina	De acordo com a necessidade
Nitrosórbido	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Pomada com niroglicerina	1-4 centímetros	1-2
Isoket (cartão-cartão) -120	120 mg	1
Isoket (cardit) retard	40-60 mg	1-2
Izosorbid-5-Mono (monocromático, etox)	20-50	1-2
Nitromedro em gesso	25-50	1
Molsidomina (alimentado, ventilador)	8-16	1-2
Beta-bloqueadores
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Methocardium, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (tracicore)	120-240	3-4
Pindolol (viscoso)	15-30	3-4
Nololol	80-160 mg	1
Atenolol (tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (Concor)	5-10 mg	1
Carvedil	50-100 mg	1-2
Nebivolol (não bilhete)	5 mg	1
Antagonistas de cálcio
Verapamil (isoptin SR)	240 mg	1
GITS nifedipina (Otomano-halal)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilin)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
İsradipin (Lomaia SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (norvask)	5-10 mg	1
Medicamentos adicionais
Gatos	200 mg	1
Aminofilina	450 mg	3
Mildronato (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Características do tratamento de várias variantes da angina de peito

Angina de estresse

A actividade relativamente baixa em pacientes com angina moderadamente grave, em especial na administração idosos, muitas vezes suficiente para recomendar a nitroglicerina quando o ataque não passa espontaneamente após a carga de terminação para 2-3 min, e / ou profilático de dinitrato de isossorbida com a carga, por exemplo, 10 mg nitrosorbid (sob a língua ou dentro) ou isosorbide-5-mononitrato 20-40 mg por via oral.

Com angina de esforço mais grave, os betabloqueadores são adicionados ao tratamento. A dose de beta-bloqueadores é selecionada não apenas para o efeito antianginal, mas também para o efeito na freqüência cardíaca. A frequência cardíaca deve ser de cerca de 50 por minuto.

Na presença de contra-indicações para bloqueadores beta, ou com eficácia insuficiente do tratamento com beta-bloqueadores, são utilizados antagonistas de cálcio ou nitratos de ação prolongada. Além disso, a amiodarona pode ser usada em vez de beta-bloqueadores. Com o stenocardia III-IV FC, as combinações de 2-3 medicamentos são frequentemente utilizadas, por exemplo, a ingestão constante de beta-bloqueadores e antagonistas de cálcio e a recepção profilática de nitratos prolongados antes da carga.

Um dos erros mais comuns na prescrição de drogas antianginais é o seu uso em doses insuficientes. Antes de substituir ou adicionar o medicamento, é necessário avaliar o efeito de cada medicamento na dose máxima tolerada. Outro erro é a nomeação de uma ingestão permanente de nitratos. Os nitratos devem ser prescritos apenas antes da carga planejada, o que provoca angina de peito. A ingestão constante de nitratos é inútil ou mesmo prejudicial, porque provoca um rápido desenvolvimento da tolerância - redução progressiva ou desaparecimento completo da ação antianginal. A eficácia das drogas é constantemente monitorada para aumentar a tolerância da atividade física.

Os doentes com angina de preservação grave (FKIII-IV), a despeito da medicação, mostrada segurando angiografia coronária para clarificar a natureza e extensão das lesões das artérias coronárias e avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico - balão de angioplastia coronária ou enxerto de bypass da artéria coronária.

Características do tratamento de pacientes com síndrome X. A síndrome X é chamada de angina de peito em pacientes com artérias coronárias normais (o diagnóstico é estabelecido após a angiografia coronária). A causa da síndrome X é uma diminuição na capacidade de vasodilatação de pequenas artérias coronárias - "angina microvascular".

Em pacientes com síndrome X, o tratamento cirúrgico não é possível. A farmacoterapia para síndrome X é também menos eficaz do que em pacientes com estenoses da artéria coronária. Reflejos de nitratos é freqüentemente observado. Um efeito antianginal é observado em cerca de metade dos pacientes. O tratamento de drogas é selecionado por tentativa e erro, em primeiro lugar, a eficácia de nitratos e antagonistas de cálcio. Em pacientes com tendência à taquicardia, o tratamento é iniciado com beta-bloqueadores, e em pacientes com bradicardia, um efeito positivo pode ser observado a partir da nomeação de eufilina. Além dos fármacos antianginosos com síndrome X, os a-1-bloqueadores, por exemplo, doxazosina, podem ser eficazes. Adicionalmente, medicamentos como o mildronato ou a trimetazidina são utilizados. Dado que um prognóstico muito bom em pacientes com síndrome X, o raciocínio para intervenções terapêuticas é a psicoterapia racional - uma explicação da segurança desta doença. A adição de imipramina a fármacos antianginosos (50 mg / dia) aumenta a eficácia do tratamento.

Angina espontânea

Para o alívio de ataques de angina espontânea, a administração sublingual de nitroglicerina é usada principalmente. Se não houver efeito, usa-se nifedipina (o comprimido é mastigado).

Para evitar a ocorrência de ataques repetidos de angina espontânea, a escolha é feita por antagonistas de cálcio. Os antagonistas do cálcio são eficazes em cerca de 90% dos pacientes. No entanto, muitas vezes é necessário usar doses máximas de antagonistas de cálcio ou uma combinação de várias drogas desse grupo simultaneamente, até o uso de todos os três subgrupos simultaneamente: verapamil + diltiazem + nifedipina. Se o efeito for insuficiente, adiciona-se nitratos prolongados ao tratamento. Dentro de alguns meses, a maioria dos pacientes experimenta melhorias ou remissão completa. Especialmente frequentemente, o rápido desaparecimento de inclinações para reações espásticas e remissão prolongada é observado em pacientes com angina espontânea isolada, sem angina de esforço concomitante (em pacientes com artérias coronárias normais ou moderadamente).

Os beta-bloqueadores podem aumentar a tendência para reações vasoespásticas das artérias coronárias. No entanto, se os ataques espontâneos de angina ocorrem em um paciente com angina grave, os antagonistas de cálcio são usados em combinação com beta-bloqueadores. O uso mais adequado de nibivolol. Há relatos de uma eficiência bastante alta de cordarone. Em alguns pacientes, a administração de doxazosina, clonidina ou nicodendilo é eficaz.

Angina noturna

Há três opções: a angina mínimo de esforço (angina que ocorre na posição supina - «angina de decúbito» e angina durante o sonho com um aumento da frequência cardíaca e BP), angina de peito, devido à insuficiência circulatória e angina espontânea. Nos dois primeiros casos, a angina é equivalente à dispnéia nocturna paroxística. Quando todas as 3 variantes podem ser eficazes de acção prolongada atribuição nitratos durante a noite (prolongada formas de dinitrato de isosorbida e mononitrato, remendo nitroderma, nitroglicerina pomada). No diagnóstico presuntivo de estenocardia de pequenas cepas - é aconselhável avaliar o efeito dos betabloqueadores. Com angina espontânea, os antagonistas de cálcio são mais eficazes. Com insuficiência circulatória, são prescritos nitratos e inibidores da ECA. Avaliando consistentemente a eficácia da nomeação de vários medicamentos e suas combinações, selecione a opção de tratamento mais apropriada.

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Métodos cirúrgicos de tratamento com IHD

A principal indicação para o tratamento cirúrgico da IHD é a preservação da angina peitoral severa (FC III-IV), apesar da medicação intensiva (angina refratária). A presença de angina III-IV FC significa que a farmacoterapia não é suficientemente efetiva. As indicações e a natureza do tratamento cirúrgico são refinadas com base nos resultados da angiografia coronária, dependendo do grau, prevalência e características da lesão das artérias coronárias.

Existem duas formas principais de tratamento cirúrgico da IHD: coronaroangioplastia com balão (CAP) e revascularização do miocárdio (CRM).

As indicações absolutas para CABG são estenose do tronco da artéria coronária esquerda ou lesão de três vasos, especialmente se a fração de ejeção for reduzida. Além dessas duas indicações, a CABG é útil em pacientes com lesão de dois vasos, se houver estenose proximal do ramo descendente anterior esquerdo. A realização de revascularização do miocárdio em pacientes com estenose do tronco da artéria coronária esquerda aumenta a expectativa de vida dos pacientes em comparação com o tratamento medicamentoso (a sobrevivência por 5 anos após a revascularização do miocárdio é de 90%, em caso de tratamento médico - 60%). É um tanto menos efetivo realizar cirurgia de revascularização mirionária em lesões de três vasos em combinação com disfunção ventricular esquerda.

Coronaroangioplastia é um método do chamado. Cardiologia invasiva (ou de intervenção). Ao realizar coronaroangioplastia, como regra, os stents são inseridos nas artérias coronárias - próteses endovasculares metálicas ou plásticas. No contexto do uso de stents, houve uma diminuição na incidência de reocclusões e restenoses das artérias coronárias em 20-30%. Se não houver restenose após CAP por 1 ano - uma previsão para os próximos 3-4 anos é muito boa.

Os resultados a longo prazo do KAP não são suficientemente estudados. Em qualquer caso, o efeito sintomático - o desaparecimento da angina de peito - é observado na maioria dos pacientes.