Doença coronária: tratamento

Primeiramente, é necessário explicar ao paciente a natureza de sua doença, o impacto das medidas básicas de tratamento e, principalmente, a importância das mudanças no estilo de vida.

É aconselhável fazer um plano de ação claro: parar de fumar, perder peso e começar a praticar exercícios físicos.

Junto com a normalização do estilo de vida, são realizados o tratamento dos fatores de risco associados e a eliminação de doenças que aumentam a necessidade de oxigênio do miocárdio: hipertensão arterial, anemia, hipertireoidismo, doenças infecciosas, etc. Foi demonstrado que uma diminuição nos níveis de colesterol para 4,5-5 mmol/l ou 30% do nível inicial é acompanhada por uma diminuição no grau de estenose (devido à diminuição do tamanho das placas ateroscleróticas), uma diminuição na frequência de angina de peito e infarto do miocárdio e uma diminuição na mortalidade em pacientes com doença cardíaca coronária.

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Tratamento medicamentoso da doença cardíaca coronária

Os principais medicamentos antianginosos incluem nitratos, betabloqueadores e antagonistas do cálcio.

Nitratos. A eficácia dos nitratos no alívio de crises de angina e na administração profilática antes do exercício é bem conhecida. No entanto, com a administração constante de nitratos, por exemplo, 3 a 4 vezes ao dia, ocorre tolerância aos nitratos, com diminuição ou desaparecimento do efeito anti-isquêmico. Para prevenir o desenvolvimento de tolerância, é aconselhável fazer uma pausa de pelo menos 10 a 12 horas durante o dia, ou seja, prescrever nitratos principalmente durante o dia ou apenas à noite (dependendo da situação específica) e usar medicamentos de outros grupos para administração constante.

Vale lembrar que o uso de nitratos não melhora o prognóstico, apenas elimina a angina, ou seja, ela é sintomática.

Betabloqueadores. Os betabloqueadores são o medicamento de escolha para o tratamento da angina. Além do efeito antianginoso, um sinal de bloqueio beta suficiente é a diminuição da frequência cardíaca para menos de 60 batimentos por minuto e a ausência de taquicardia pronunciada durante o exercício. No caso de bradicardia pronunciada inicial, por exemplo, com frequência cardíaca inferior a 50 batimentos por minuto, são utilizados betabloqueadores com atividade simpatomimética interna (betabloqueadores com ACI), como, por exemplo, pindolol (Visken).

Antagonistas do cálcio. Os antagonistas do cálcio são o medicamento de escolha para angina espontânea ("vasospástica"). Para angina de esforço, antagonistas do cálcio, como verapamil e diltiazem, são quase tão eficazes quanto os betabloqueadores. Vale lembrar que o uso de formas de ação curta de nifedipina não é atualmente recomendado. Deve-se dar preferência ao verapamil, diltiazem e às formas prolongadas de antagonistas do cálcio di-hidropiridínicos (anlodipina, felodipina).

O uso de outros medicamentos justifica-se em caso de refratariedade à terapia "padrão", presença de contraindicações ao uso de um determinado grupo de medicamentos antianginosos ou intolerância aos mesmos. Por exemplo, se houver contraindicações a betabloqueadores e verapamil, pode-se tentar o uso de cordarona.

Há relatos do efeito antianginoso da eufilina: o uso de eufilina reduz a manifestação de isquemia durante um teste de esforço. O mecanismo da ação antianginosa da eufilina é explicado pelo chamado "efeito Robin Hood" – uma diminuição da vasodilatação das artérias coronárias não afetadas (antagonismo com a adenosina) e redistribuição do fluxo sanguíneo em favor das áreas isquêmicas do miocárdio (fenômeno oposto ao "fenômeno do roubo"). Nos últimos anos, surgiram dados de que a adição de medicamentos citoprotetores, como mildronato ou trimetazidina, à terapia antianginosa pode potencializar o efeito anti-isquêmico dos medicamentos antianginosos. Além disso, esses medicamentos têm seu próprio efeito anti-isquêmico.

Para prevenir infarto do miocárdio e morte súbita, todos os pacientes recebem aspirina 75-100 mg/dia e, em caso de intolerância ou contraindicações, clopidogrel. Muitos especialistas acreditam que a prescrição de estatinas também é indicada para todos os pacientes com doença coronariana, mesmo com níveis normais de colesterol.

Medicamentos antianginosos

Preparação	Doses diárias médias (mg)	Frequência de recepção
Nitratos
Nitroglicerina	Conforme necessário
Nitrosorbida	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Pomada com niroglicerina	1-4 cm	1-2
Isoket (cardiquete)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquete) retardado	40-60 mg	1-2
Isossorbida-5-mononirato (monocinque, efox)	20-50	1-2
Adesivo Nitroderm	25-50	1
Molsidomina (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Betabloqueadores
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (batedor de arame)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bisoprolol (concor)	5-10 mg	1
Carvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Antagonistas do cálcio
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipina GITS (osmo-adalat)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Isradipina (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipina (Norvasc)	5-10 mg	1
Medicamentos adicionais
Cordarone	200 mg	1
Eufilina	450 mg	3
Mildronato (?)	750 mg	3
Trimetazidina (?)	60 mg	3

Características do tratamento de vários tipos de angina

Angina de peito

Para pacientes relativamente inativos com angina moderada, especialmente idosos, muitas vezes é suficiente recomendar o uso de nitroglicerina nos casos em que a crise não passa sozinha após a interrupção do esforço em 2 a 3 minutos e/ou administração profilática de dinitrato de isossorbida antes do esforço, por exemplo, nitrossorbida 10 mg (por via sublingual ou oral) ou isossorbida-5-mononitrato 20 a 40 mg por via oral.

Em casos de angina mais grave, betabloqueadores são adicionados ao tratamento. A dose de betabloqueadores é selecionada não apenas com base no efeito antianginoso, mas também no efeito sobre a frequência cardíaca. A frequência cardíaca deve ser de cerca de 50 batimentos por minuto.

Se houver contraindicações para betabloqueadores ou se o tratamento com betabloqueadores não for suficientemente eficaz, antagonistas do cálcio ou nitratos de liberação prolongada são utilizados. Além disso, a amiodarona pode ser usada em vez de betabloqueadores. Na angina de grau III-IV, combinações de 2 a 3 medicamentos são frequentemente utilizadas, por exemplo, ingestão constante de betabloqueadores e antagonistas do cálcio e ingestão profilática de nitratos de liberação prolongada antes do exercício.

Um dos erros mais comuns na prescrição de medicamentos antianginosos é o uso em doses insuficientes. Antes de substituir ou adicionar um medicamento, é necessário avaliar o efeito de cada medicamento na dose máxima tolerada. Outro erro é a prescrição de nitratos constantes. É aconselhável prescrever nitratos apenas antes da carga planejada que causa angina. A ingestão constante de nitratos é inútil ou mesmo prejudicial, pois causa rápido desenvolvimento de tolerância – uma diminuição progressiva ou desaparecimento completo do efeito antianginoso. A eficácia dos medicamentos é constantemente monitorada pelo aumento da tolerância à atividade física.

Em pacientes com angina grave persistente (CF III-IV), apesar do tratamento medicamentoso, a angiografia coronária é indicada para esclarecer a natureza e a extensão dos danos às artérias coronárias e avaliar a possibilidade de tratamento cirúrgico - angioplastia coronária com balão ou cirurgia de revascularização do miocárdio.

Características do tratamento de pacientes com síndrome X. A síndrome X é chamada de angina de peito em pacientes com artérias coronárias normais (o diagnóstico é estabelecido após angiografia coronária). A causa da síndrome X é uma diminuição na capacidade de vasodilatação das pequenas artérias coronárias – "angina microvascular".

O tratamento cirúrgico é impossível em pacientes com Síndrome X. A terapia medicamentosa para a Síndrome X também é menos eficaz do que em pacientes com estenose da artéria coronária. A refratariedade aos nitratos é frequentemente observada. O efeito antianginoso é observado em cerca de metade dos pacientes. A terapia medicamentosa é selecionada por tentativa e erro, avaliando principalmente a eficácia de nitratos e antagonistas do cálcio. Em pacientes com tendência à taquicardia, o tratamento inicia-se com betabloqueadores e, em pacientes com bradicardia, pode-se observar um efeito positivo com a prescrição de eufilina. Além dos medicamentos antianginosos, os bloqueadores alfa-1, como a doxazosina, podem ser eficazes na Síndrome X. Além disso, medicamentos como o mildronato ou a trimetazidina são utilizados. Considerando que os pacientes com Síndrome X têm um prognóstico muito bom, a base do tratamento é a psicoterapia racional – uma explicação da segurança desta doença. A adição de imipramina (50 mg/dia) aos medicamentos antianginosos aumenta a eficácia do tratamento.

Angina espontânea

Para interromper as crises de angina espontânea, utiliza-se inicialmente nitroglicerina sublingual. Se não houver efeito, utiliza-se nifedipina (o comprimido é mastigado).

Os antagonistas do cálcio são o fármaco de escolha para a prevenção de crises recorrentes de angina espontânea. São eficazes em aproximadamente 90% dos pacientes. No entanto, frequentemente é necessário o uso de doses máximas de antagonistas do cálcio ou de uma combinação de vários fármacos deste grupo simultaneamente, até a utilização simultânea dos três subgrupos: verapamil + diltiazem + nifedipina. Se o efeito for insuficiente, adiciona-se nitratos de ação prolongada ao tratamento. Em poucos meses, a maioria dos pacientes apresenta uma melhoria notável ou remissão completa. Frequentemente, observa-se um rápido desaparecimento da tendência a reações espásticas e uma remissão a longo prazo em pacientes com angina espontânea isolada, sem angina de esforço concomitante (em pacientes com artérias coronárias normais ou ligeiramente alteradas).

Betabloqueadores podem aumentar a tendência a reações vasoespásticas das artérias coronárias. No entanto, se ocorrerem crises de angina espontânea em um paciente com angina grave, antagonistas do cálcio são usados em combinação com betabloqueadores. O mais indicado é o uso de nibivolol. Há relatos de eficácia bastante alta da cordarona. Em alguns pacientes, a administração de doxazosina, clonidina ou nicorandil é eficaz.

Angina noturna

Existem três variantes possíveis: angina de esforço mínimo (angina que ocorre na posição supina - "angina de decúbito" e angina em sonhos com aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial), angina por insuficiência circulatória e angina espontânea. Nos dois primeiros casos, a angina é equivalente à dispneia paroxística noturna. Em todas as três variantes, pode ser eficaz prescrever nitratos de liberação prolongada à noite (formas prolongadas de dinitrato e mononitrato de isossorbida, adesivo nitroderm, pomada de nitroglicerina). Em caso de diagnóstico presuntivo de angina de esforço mínimo, é aconselhável avaliar o efeito dos betabloqueadores. Na angina espontânea, os antagonistas do cálcio são mais eficazes. Em caso de insuficiência circulatória, são prescritos nitratos e inibidores da ECA. Avaliando consistentemente a eficácia da prescrição de vários medicamentos e suas combinações, a opção de tratamento mais aceitável é selecionada.

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Métodos cirúrgicos de tratamento da doença cardíaca coronária

A principal indicação para o tratamento cirúrgico da doença coronariana é a persistência de angina grave (CF III-IV), apesar do tratamento medicamentoso intensivo (angina refratária). A própria presença de angina de CF III-IV significa que a terapia medicamentosa não é suficientemente eficaz. As indicações e a natureza do tratamento cirúrgico são especificadas com base nos resultados da angiografia coronária, dependendo do grau, prevalência e características da lesão da artéria coronária.

Existem dois métodos principais de tratamento cirúrgico da doença cardíaca coronária: angioplastia coronária com balão (ACB) e cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM).

As indicações absolutas para CRM são a presença de estenose do tronco da coronária esquerda ou doença triarterial, especialmente se a fração de ejeção estiver reduzida. Além dessas duas indicações, a CRM é aconselhável em pacientes com doença biarterial se houver estenose proximal do ramo descendente anterior esquerdo. A CRM em pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda aumenta a expectativa de vida dos pacientes em comparação com o tratamento medicamentoso (a sobrevida em 5 anos após CRM é de 90%, com tratamento medicamentoso - 60%). A CRM é um pouco menos eficaz na doença triarterial combinada com disfunção ventricular esquerda.

A angioplastia coronária é um método da chamada cardiologia invasiva (ou intervencionista). Durante a angioplastia coronária, geralmente são inseridos stents nas artérias coronárias – próteses endovasculares metálicas ou plásticas. O uso de stents demonstrou reduzir a incidência de reoclusões e reestenoses das artérias coronárias em 20 a 30%. Se não houver reestenose dentro de 1 ano após a PAC, o prognóstico para os próximos 3 a 4 anos é muito bom.

Os resultados a longo prazo da PAC ainda não foram suficientemente estudados. De qualquer forma, o efeito sintomático – o desaparecimento da angina – é observado na maioria dos pacientes.