Transtorno bipolar: tratamento

O tratamento do transtorno afetivo bipolar é realizado principalmente por meios normotimicos ("estabilizadores de impacto"), tais como preparações de lítio, carbamazepina ou ácido valproico.

Mas às vezes eles recorrem a drogas relativamente novas: olanzapina, risperidona, lamotrigina, gabapentina, antagonistas de cálcio. O tratamento é dividido em vários períodos: o período de estabilização "aguda", que prevê a prisão de um episódio maníaco, às vezes com a ajuda de várias drogas; período de estabilização e um período de terapia preventiva prolongada para prevenir novos episódios.

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Preparações de lítio

O lítio tem sido utilizado em medicina por um longo período de tempo, com sucessos diferentes que tem sido utilizado para uma variedade de doenças. No início dos anos 1900, o lítio era frequentemente incluído em produtos patenteados populares que ajudam "de todas as doenças". Prepararam-se preparações contendo lítio para o tratamento de várias condições: do mal-estar a várias "disfunções do sistema nervoso". O lítio também foi usado para tratar a gota, e na década de 1940 foi usado mesmo como um substituto de sal. Em 1949, Cade utilizou com sucesso o lítio para tratar uma condição que ele chamou de "excitação psicótica". Esta descoberta poderia ter revolucionado o tratamento do transtorno bipolar, que naquela época era praticamente não tratado. No entanto, isso aconteceu apenas em 1970, quando a FDA autorizou o uso de drogas de lítio para o tratamento da mania aguda. Numerosos estudos duplo-cegos e controlados por placebo mostraram que, na mania aguda, as preparações de lítio são efetivamente efetivas em 70 a 80% dos pacientes. No entanto, em estudos recentes, a eficácia do lítio foi menor, o que pode ser explicado por uma maior proporção de pacientes que são resistentes à terapia ou que possuem mania mista em que a monoterapia com lítio não é tão bem sucedida. No entanto, o lítio continua a ser a droga mais estudada do grupo de agentes normotimicos.

O lítio é usado para transtorno afetivo bipolar e como agente preventivo. Conforme demonstrado por estudos controlados com placebo, no contexto de terapia prolongada com preparações de lítio, em cerca de 70% dos pacientes o número ea intensidade dos episódios afetivos diminuíram. Aproximadamente 50% dos pacientes que interromperam abruptamente a recepção preventiva de lítio, em 5 meses, desenvolveram uma recaída. Com uma eliminação mais gradual do lítio, a taxa de recaída diminui de 94% (durante um período de 5 anos) para 53%.

Algumas características individuais dos pacientes permitem prever o efeito do lítio. Por exemplo, com mania clássica ("pura"), a eficácia do lítio é significativamente maior que a mania mista ou disfórica. Por outro lado, o lítio é menos eficaz na presença de ciclos curtos (rápidos). As preparações de lítio causam uma melhora em 60% dos pacientes com transtorno afetivo bipolar, não tendo ciclos curtos e apenas em 18-25% dos pacientes com ciclos semelhantes. O abuso concomitante de substâncias psicotrópicas pressupõe a baixa eficácia do lítio, mas se as drogas não tiveram sucesso no passado, isso não significa que uma nova tentativa de uso será ineficaz.

Embora o lítio tenha um dos índices terapêuticos mais baixos entre outros medicamentos psicotrópicos, ele é usado com sucesso por muitos pacientes com transtorno afetivo bipolar. A concentração terapêutica de lítio no plasma é geralmente de 0,6-1,2 meq / L, embora os pacientes mais jovens às vezes exijam uma maior concentração, e em pacientes idosos uma menor concentração. Os efeitos colaterais mais freqüentes do lítio incluem sede, poliúria, perda de memória, tremor, ganho de peso, sonolência, fadiga, diarréia. A razão para parar o medicamento mais frequentemente inclui os seguintes efeitos colaterais (em ordem decrescente de frequência): perda de memória, ganho de peso, tremores e distúrbios de coordenação, poliúria, sonolência e fadiga. O tremor causado pelo lítio pode ser aumentado pela cafeína, que deve ser prestada atenção ao paciente. Normalmente, o tremor é bem removido por betabloqueadores. O lítio é capaz de causar efeitos colaterais do trato gastrointestinal (por exemplo, náuseas ou fezes não formadas), além de provocar uma exacerbação de psoríase ou acne. Além disso, o lítio muitas vezes causa granulocitose benigna. No fundo do tratamento com lítio, a função da tireoide pode ser prejudicada, enquanto em 5% dos casos ocorre o hipotireoidismo clinicamente óbvio e, em 30% dos casos, um maior nível de TSH é revelado. Em 15-30% dos pacientes há um aumento no título de autoanticorpos antitireoidianos. Contra o fundo da administração de lítio, o hiperparatiroidismo também pode se desenvolver, mas muito menos freqüentemente do que o hipotireoidismo.

O lítio reduz a reabsorção de água nos túbulos distantes e nos tubos coletores, o que leva à ruptura da função de concentração dos rins e ao desenvolvimento da poliúria. Isso, por sua vez, causa polidipsia e (se os pacientes bebem bebidas carbonatadas contendo açúcar ou sucos) aumentam o peso corporal. No entanto, não há provas conclusivas de que o lítio em doses terapêuticas provoca disfunção renal irreversível.

A influência do lítio no coração leva ao achatamento e inversão da onda T, bradicardia, prolongamento do período de repolarização do nódulo sinusal. Uma vez que existem atualmente outros agentes normotimicos que causam menos efeitos colaterais do sistema cardiovascular, pacientes com bradicardia sinusal ou fraqueza do nódulo sinusal devem abster-se de usar drogas de lítio ou usá-las com extrema cautela.

Além das preparações de lítio padrão (por exemplo, escalite, lytonate, lithotabs), estão sendo produzidas formulações de libertação controlada (por exemplo, escalite CR) ou liberação lenta (lithobid). Essas preparações contêm carbonato de lítio. No entanto, citrato de lítio também está disponível - na forma de xarope (cibalite S). Ao mesmo tempo, 8 mg de lítio estão contidos em 300 mg de carbonato de lítio ou 5 ml de citrato de lítio. O lítio é totalmente absorvido quando tomado por via oral, sua concentração plasmática máxima é alcançada após 1-1,5 horas (com um medicamento padrão) ou 4-4,5 horas (com formas controladas e de liberação lenta). O lítio é excretado principalmente pelos rins. O período de semi-eliminação é de 18 a 24 horas.

Os fármacos anti-inflamatórios não esteróides podem aumentar a concentração de lítio no plasma, exceto aspirina e sulindac. Os diuréticos e os inibidores da enzima de conversão da angiotensina também são capazes de aumentar a concentração sérica de lítio, aumentando a excreção de sódio pelos rins e reduzindo assim a excreção de lítio.

Uso de drogas de lítio na mania aguda

O lítio ainda é amplamente utilizado para tratar a mania, mas como seu efeito aparece apenas após 5-10 dias, muitas vezes é necessário fundos adicionais. Antes da nomeação do lítio, é necessário um ECG, um exame da função renal e tireoidea. As mulheres com função reprodutiva também devem fazer um teste de gravidez, pois o lítio tem um efeito teratogênico. O tratamento com lítio geralmente começa com uma dose de 600-1200 mg / dia, que é dividida em várias doses. A concentração terapêutica de lítio no plasma (0,8-1,2 meq / L) na maioria dos pacientes é alcançada em uma dose de 1200-1800 mg / dia. Durante o período de titulação, a concentração de lítio é determinada a cada 4-5 dias. Várias técnicas foram desenvolvidas para determinar a dose de lítio necessária para atingir as concentrações séricas terapêuticas. De acordo com um deles, a concentração sérica de lítio é medida 24 horas após o início da terapia, de acordo com outra a 12, 24 e 36 horas. De acordo com o terceiro, duas amostras de sangue, uma amostra de urina deve ser tomada 4 horas após o início da terapia e a depuração da creatinina é estimada. Apesar de uma variedade de técnicas, muitos clínicos ainda selecionam a dose empiricamente, dado os efeitos terapêuticos e colaterais. A concentração do fármaco no soro geralmente é avaliada 12 horas após a última dose. Se o estado do paciente permanecer estável no contexto da terapia de lítio prolongada, a concentração de lítio, bem como a função do rim e da tireoide, geralmente é verificada a cada 6-12 meses. Em 1 comprimido de escalite, lytonate, litotabs e lithobid contém 300 mg do fármaco, em um comprimido de escalite CR - 450 mg; 5 ml de uma preparação líquida de cibalite-S equivalem a 300 mg de carbonato de lítio.

O efeito tóxico do lítio pode aparecer em uma concentração geralmente considerada terapêutica, especialmente em pacientes idosos. Os primeiros sinais de intoxicação - ataxia, tremores, disartria. O aumento da concentração de lítio pode ter consequências mais graves: uma mudança ou depressão da consciência, até o desenvolvimento de coma, fasciculação, mioclonia; resultado possível e fatal. Os fatores de risco para a intoxicação que contribuem para o aumento da concentração sérica de lítio incluem a administração de uma dose grande, uma diminuição da depuração (com dano renal, interação com outras drogas, dieta hipo-sal), diminuição do volume de distribuição (desidratação). Fatores que aumentam a suscetibilidade do corpo aos efeitos tóxicos do lítio incluem idosos, doenças somáticas ou neurológicas. Com um efeito tóxico leve, o tratamento consiste em remover a droga e fornecer hidratação suficiente. Em casos mais graves, diurese forçada é utilizada para excluir o lítio e hemodiálise se a vida ameaçar. Se uma suspeita de overdose de lítio, deve ser determinada pelo menos duas vezes no plasma com um intervalo de pelo menos 4 horas, a segunda medida deve ser inferior à primeira. No entanto, ao tomar um medicamento colinolítico devido à inibição da motilidade do trato gastrointestinal, a absorção de lítio pode diminuir, portanto a concentração atinge um pico com algum atraso.

Considerou-se que a recepção de lítio durante a gravidez aumenta drasticamente o risco de desenvolver anormalidades fetais de Ebstein. Mas, como estudos recentes demonstraram, esse risco era menor do que se pensava anteriormente. Antes de prescrever qualquer droga psicotrópica durante a gravidez, você deve pesar cuidadosamente os possíveis benefícios e riscos. Deve notar-se que o lítio durante a gravidez é aparentemente mais seguro para o feto do que a carbamazepina ou o ácido valproico. Na gravidez, a dose de lítio geralmente aumenta devido ao aumento do volume de distribuição. Uma vez que a mão-de-obra é acompanhada por flutuações significativas no volume de meios líquidos, é necessário um ajuste adequado da dose. Muitos médicos prescrevem tratamento profilático de lítio para pacientes grávidas com transtorno bipolar pouco antes do parto planejado, uma vez que o risco de recorrência é alto no período pós-parto.

Ácido valproico

No tratamento de doença bipolar foi eficazes fármacos antiepilépticos um número, incluindo o ácido valpróico (Depakote), carbamazepina (Tegretol), lamotrigina (lamiktal), gabapentina (Neurontin), clonazepam. O ácido valproico já foi aprovado pela FDA para uso como meio para aliviar a mania aguda no transtorno bipolar. Antes de Meunier descobrir suas propriedades antiepilépticas, o ácido valproico foi usado como solvente para medicamentos. Três anos depois, em 1966, Lambert relatou pela primeira vez sua efetividade no transtorno bipolar. Para o tratamento do transtorno afetivo bipolar nos Estados Unidos, o divalproex sódico (depakot) é mais freqüentemente usado, que contém valproato de ácido valvalico de sódio em uma proporção de 1: 1. A droga é fechada em uma casca que se dissolve no intestino. O ácido valproico também é expresso em sua forma pura (depakin), mas esta droga, com mais freqüência, causa efeitos colaterais do trato gastrointestinal do que o divalproex de sódio.

O ácido valproico é quase completamente absorvido quando tomado por via oral. A concentração máxima é alcançada 1-4 h após a administração de ácido valproico e aproximadamente 3-4 horas após a toma de divalproex de sódio. Ao usar cápsulas de sódio divalproex com partículas pequenas encapsuladas ("gotas" - polvilhe), a concentração atinge um pico cerca de 1,5 horas depois. A ingestão de alimentos também atrasa a absorção de ácido valproico. A uma concentração sérica de 40 μg / ml, 90% de ácido valproico se liga às proteínas plasmáticas, enquanto que a 82 μg / ml com proteínas plasmáticas, apenas 82% da substância está ligada. A ligação do ácido valproico com proteínas é reduzida em pessoas com doenças crônicas do fígado, rim e idosos. Algumas drogas (por exemplo, aspirina) podem deslocar o ácido valproico da ligação às proteínas. Uma vez que o fármaco é principalmente metabolizado no fígado, com suas lesões, a eliminação do ácido valproico é limitada, o que requer uma redução da dose. O período de semi-eliminação do ácido valproico varia de 6 a 16 horas. O efeito terapêutico de ácido valpróico ligado a vários mecanismos, incluindo aumento da transmissão GABAérgica, a alteração da corrente de iões nos canais de sódio ou de potássio circuito de redução de dopamina membrana neuronal, uma diminuição da corrente iónica através dos canais associados com o receptor NMDA-glutamato.

Em estudos controlados, demonstrou-se que, na mania aguda, o ácido valproico é superior ao placebo em eficácia e não inferior às preparações de lítio. Num estudo de 3 semanas, duplo-cego, controlado por placebo, a eficácia do ácido valproico foi demonstrada em pacientes com mania aguda que não responderam ao tratamento com lítio ou não o toleraram bem. Resultados semelhantes foram obtidos em outro estudo duplo-cego, controlado por placebo, comparando a eficácia do ácido valproico e do lítio. Neste estudo, pacientes hospitalizados com transtorno maníaco (de acordo com os Critérios de Diagnóstico de Pesquisa) receberam um placebo, ácido valpróico (dose inicial de 250 mg, depois aumentou para 2500 mg / dia) ou carbonato de lítio. Nos dias 7, 14 e 21 do estudo, a dose média de ácido valproico foi de 1116, 1683 e 2006 mg / dia, respectivamente, adenosídeo de lítio - 1312, 1869, 1984 mg / dia. Os resultados mostraram que o ácido valproico era superior ao placebo e era consistente com o lítio.

Para conseguir um efeito mais rápido na mania aguda, o tratamento pode começar com uma dose de choque (de saturação) de 20 mg / kg. Em um pequeno estudo aberto, observou-se que esta técnica levou a uma melhora significativa em 53% dos pacientes com boa tolerabilidade. Usando esta técnica, o efeito ocorre tão rápido quanto com a marcação de haloperidol. Uma resposta rápida torna possível usar o mesmo medicamento tanto para tratamento agudo como para prevenção.

Estudo prospectivo, controlado por placebo da eficácia do ácido valpróico no tratamento profilático da doença bipolar ainda não foi realizado. Os resultados dos estudos abertos indicam que o valproato é eficaz no tratamento a longo prazo e reduz o número de episódios e intensivnostaffektivnyh. No estudo prospektivnomotkrytom em que bylvklyuchen 101 doentes com transtorno bipolar tipo I ou II, que têm ciclos curtos, effektivnoyv ácido valpróico foi de 87% como o ostryhmaniakalnyh tratamento e estados mistos, e no tratamento profilático. Como muitos Dru Gia estabilizador do humor, valproevayakislota melhor preduprezhdaetmaniakalnye e episódios mistos do que episódios depressivos. Com base nos resultados dos quatro estudos abertos em apenas 58 dos 195 (30%) de pacientes com episódio depressivo foi uma melhoria significativa durante o tratamento com ácido valpróico.

O ácido valproico possui vantagens em relação ao lítio no tratamento de pacientes com ciclos curtos, mania mista ou disfórica, mania secundária. Não está claro se existem diferenças na eficácia entre o ácido valproico e o lítio no tratamento de pacientes com mania "pura", além de ter ciclos longos.

Em regra, o ácido valproico é bem tolerado. Dos efeitos colaterais ocorrem com maior freqüência distúrbios do trato gastrointestinal, um ligeiro aumento no nível de transaminases hepáticas, distúrbios neurológicos, como tremor ou sedação. Perturbações do trato gastrointestinal podem se manifestar por náuseas, vômitos, dispepsia, anorexia, diarréia. Geralmente, esses efeitos colaterais são mais pronunciados no início do tratamento e diminuem com o tempo. Os efeitos secundários do trato gastrointestinal podem ser reduzidos com o uso de cápsulas especiais de divalproex de sódio e também com a determinação de bloqueadores de curto prazo de receptores H2 de histamina ou cisaprida (propulsídeo). A maioria dos médicos não toma outras medidas 2-3 vezes superiores à norma com o aumento do nível de transaminases, com exceção da redução da dose, e mesmo assim somente se for clinicamente justificada. No fundo do tratamento com ácido valproico, às vezes é observada trombocitopenia transitória, o que pode levar a um aumento do tempo de sangramento e à aparência de petequias e hematomas. Nos pacientes, também é possível aumentar o apetite e aumentar o peso corporal. Também foi relatado sobre o desenvolvimento de insuficiência hepática com ácido valproico, mas o risco dessa complicação é principalmente afetado por crianças com menos de 2 anos de idade que sofrem de epilepsia. O uso de ácido valproico no primeiro trimestre da gravidez causa defeitos no tubo neural em 1-1,5% dos casos. Além disso, as crianças, cujas mães estavam tomando ácido valproico durante a gravidez, também têm defeitos cardíacos congênitos. No entanto, a maior parte dessa informação foi obtida principalmente no estudo de mulheres que sofrem de epilepsia, e esse grupo caracteriza-se por uma maior incidência de malformações congênitas do que a média da população.

Talvez a interação do ácido valproico com drogas que se ligam intensamente às proteínas plasmáticas. Além disso, o ácido valproico é capaz de interagir com drogas que afetam a coagulação do sangue. Ao contrário de muitos outros anticonvulsivos, o valproato não é um indutor de enzimas hepáticas microsomicas, embora possa inibir o metabolismo de outras drogas.

O ácido valproico está disponível em várias formas e doses. Uma cápsula de divalproex de sódio, que consiste em partículas finas na membrana (depakot sprinkles), contém 125 mg de ingrediente ativo, cápsulas de sódio divalprox de liberação retardada (Depakot) 125, 250 e 500 mg. O ácido valproico (depakin) está disponível em cápsulas de 250 mg ou como solução (250 mg / 5 ml).

Antes de designar ácido valproico, deve ser realizada uma verificação, incluindo testes de fígado e um exame clínico de sangue (com a determinação do número de plaquetas). As mulheres com uma função reprodutiva segura devem passar por um teste de gravidez, uma vez que o valproato tem um efeito teratogênico. O tratamento geralmente começa com uma dose de 500-1000 mg / dia, que é dividida em várias doses, mas às vezes é prescrita uma dose de choque de 20 mg / kg. Durante o período de titulação, a concentração do fármaco no soro deve ser medida regularmente (por exemplo, em intervalos de 12 horas). A concentração terapêutica mínima no plasma é usualmente de cerca de 50 μg / ml, a gama terapêutica é de 50 a 120 μg / ml. Quando tratado com ácido valproico, é recomendável tomar multivitaminas com zinco e selênio para prevenir a perda de cabelo, que pode ser causada pela ação do medicamento. No início do tratamento, é necessário realizar um exame de sangue regular (1 vez em 1-2 semanas), incluindo testes de plaquetas sanguíneas, bem como testes de fígado. Com terapia prolongada, após estabilização da condição do paciente, esses indicadores podem ser avaliados em um intervalo de cerca de 6 meses. No contexto do tratamento, é possível um aumento temporário no nível das transaminases, mas geralmente não é clinicamente significativo. Quando a droga é abolida, os indicadores retornam ao normal. No entanto, o nível de transaminases deve ser regularmente examinado até que os indicadores se estabilizem. O mesmo se aplica aos indicadores hematológicos. O paciente deve ser avisado de que ele deve informar imediatamente o médico sobre o aparecimento de sangramento.

Carbamazepina

A carbamazepina (tegretol, finlepsina) tem sido utilizada na Europa desde os anos 60 para o tratamento de síndromes de epilepsia e dor paroxística, principalmente neuralgia do trigémino. Sua eficácia no BIPAR se tornou conhecida em 1971. Em 1974, a carbamazepina foi permitida nos EUA para o tratamento da epilepsia e, mais tarde, para o tratamento da neuralgia do trigémino. Até à data, o uso de carbamazepina para o tratamento do transtorno bipolar não foi aprovado pelo FDA, embora este medicamento seja freqüentemente usado para esse propósito.

A estrutura química pertence à família iminostilbenov carbamazepina e assemelha-se a estrutura de anti-depressivos tricíclicos. Numerosos estudos têm demonstrado a sua eficácia em crises convulsivas generalizadas e psicomotor. Propriedades anticonvulsivantes da carbamazepina, aparentemente, relacionado à sua capacidade de reduzir e bloquear a resposta polisinagggichesky potenciação pós-tetânica. O mecanismo de acção de carbamazepina no BPAR permanece pouco clara, embora o efeito antimaníaco da droga tentam explicar o seu efeito sobre os canais de sódio, a operação dos sistemas que estão ligados com a acetilcolina, aspartato de adenosina, a dopamina, o GABA, glutamato, noradrenalina, serotonina, a substância P. A carbamazepina também actua sobre o sistema "segunda operação", reduzindo a actividade da adenilato ciclase e guanilato ciclase e sistema fosfoinozitolovoy.

A absorção de carbamazepina após a ingestão é muito variável, em média sua biodisponibilidade é de 75-85%. Ao tomar o medicamento na forma de uma suspensão, sua concentração no plasma atinge um pico após 1,5 horas, comprimidos padrão em 4-5 horas, e ao tomar uma forma de liberação lenta, de 3 a 12 horas.

Cerca de 75% do fármaco absorvido se liga às proteínas plasmáticas. A concentração de carbamazepina no líquido cefalorraquidiano é aproximadamente igual à concentração no plasma da preparação livre. O metabolismo da carbamazepina é realizado principalmente no fígado pelo sistema do citocromo P450. O metabolito primário - 10,11-epóxido é formado com a participação da isoenzima CYP3A4. Tem aproximadamente a mesma atividade que a droga primária, e sua concentração é aproximadamente 50% da concentração de carbamazepina. Com a administração simultânea de ácido valproico e carbamazepina, ocorre a acumulação de 10,11-epóxido. Como muitos anticonvulsivantes, a carbamazepina é o indutor de enzimas hepáticas microsomáticas. A indução da isoenzima CYP3A4 pode levar a uma série de interações medicamentosas clinicamente significativas. Uma vez que a carbamazepina acelera o seu próprio metabolismo, após 3 a 5 semanas de tratamento, o seu período de semi-eliminação diminui de 25-65 horas para 12-17 horas. Isto torna necessário aumentar gradualmente a sua dose para manter a concentração terapêutica da droga no sangue alcançada no início do tratamento. A intensidade do metabolismo da carbamazepina rapidamente retorna ao normal se você parar de tomar o medicamento. Após 7 dias de auto-indução médica "férias" é reduzido em mais de 65%. Assim, se o paciente de forma independente parou de tomar o medicamento, então, com a retomada do tratamento, ele deveria receber uma dose menor do que o que ele tomou antes que o medicamento fosse descontinuado. E no subsequente é necessário aumentar gradualmente a dose como o desenvolvimento da autoindução.

A eficácia da carbamazepina no transtorno bipolar foi demonstrada em vários estudos realizados em pequenos grupos de pacientes, onde foi comparado com a eficácia de placebo, drogas de lítio e antipsicóticos. De acordo com esses estudos, a monoterapia com carbamazepina foi eficaz na mania aguda em 50% dos casos, enquanto o lítio foi efetivo em 56% dos casos e antipsicóticos - em 61% dos casos. No entanto, as diferenças na eficácia dos medicamentos não foram estatisticamente significativas. O efeito da carbamazepina aparece tão rapidamente como no neuroleptico, mas um pouco mais rápido do que o lítio. Como outros agentes normotimicos, a carbamazepina é menos eficaz na depressão, apenas 30-35% dos pacientes apresentam melhora. A carbamazepina é particularmente eficaz no tratamento do BPAR com ciclos curtos. A presença de ciclos curtos, mania mista ou disfórica permite prever uma boa reação à carbamazepina. A falta de melhoria ao tomar outro anticonvulsivo não significa que a carbamazepina seja ineficaz.

Os efeitos colaterais mais frequentes da carbamazepina, devido ao seu efeito sobre o sistema nervoso central, incluem tonturas, sonolência, distúrbios de coordenação, confusão, dor de cabeça, fadiga. Com um aumento gradual da dose, sua probabilidade é minimizada. O efeito tóxico da carbamazepina pode ser manifestado por ataxia, tonturas, tonturas, sonolência. Com uma elevada concentração sérica de carbamazepina, pode aparecer nistagmo, oftalmoplegia, sintomas cerebelares, consciência prejudicada, convulsões e insuficiência respiratória. Ocorrem náuseas, vômitos e perturbações gastrointestinais, mas mais frequentemente - no início do tratamento. Em alguns pacientes, o número de glóbulos brancos diminui, mas geralmente não cai abaixo de 4000. E às vezes há trombocitopenia. A opressão expressa da hematopoiese tem caráter de idiossincrasia e ocorre em 1 em 10.000-125.000 pacientes. A carbamazepina pode causar uma erupção cutânea - nesta situação, muitos médicos cancelam o medicamento. No tratamento da carbamazepina, às vezes ocorre hiponatremia, que está associada ao seu efeito antidiurético. A freqüência de hiponatremia é de 6 a 31%, nos idosos o risco de seu desenvolvimento é maior.

A carbamazepina tem efeito teratogênico e, quando utilizada no primeiro trimestre da gravidez, aumenta o risco de defeitos no tubo neural, hipoplasia das placas de unhas, defeitos faciais do crânio e atraso no desenvolvimento.

A carbamazepina interage com uma série de outras drogas, devido à sua capacidade de induzir o citocromo P450 (CYP3F4). Deve ser dada especial atenção ao facto de que a carbamazepina pode reduzir a eficácia dos contraceptivos orais.

Antes de prescrever a carbamazepina, o paciente deve ser examinado, incluindo um exame clínico de sangue (com a determinação do número de plaquetas) e avaliar a função hepática. As mulheres com função reprodutiva precisam de um teste de gravidez. O tratamento geralmente começa com uma dose de 200-400 mg / sug, administrada em 2-3 doses. Mas às vezes o tratamento começa com uma dose de choque (de saturação) de 20 mg / kg. Durante o período de titulação, a concentração sérica do fármaco deve ser medida a cada 12 horas. A concentração terapêutica no plasma é geralmente de 4 a 12 μg / ml (no entanto, esses valores são o resultado da extrapolação de dados obtidos de pacientes com epilepsia). A dose terapêutica de carbamazepina geralmente varia de 1000 a 2000 mg / dia. Uma vez que não existe uma correspondência clara entre a resposta ao tratamento e a concentração do fármaco no soro, a dose deve ser selecionada, sendo guiada pelo efeito obtido e não na concentração sérica planejada do medicamento. Devido à autoindução do metabolismo após 3-5 semanas, pode ser necessário um aumento da dose (às vezes duas vezes). A carbamazepina está disponível na forma de comprimidos de 100 mg, comprimidos padrão de 200 mg e comprimidos de libertação sustentada de 100, 200 e 400 mg e na forma de uma suspensão de 100 mg / 5 ml.

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Outras drogas para o tratamento do transtorno afectivo bipolar

Clozapina (clozaril, leponex, azaleptina) e olanzapina (ziprexa) são antipsicóticos atípicos, que são supostamente eficazes na mania aguda. No entanto, a necessidade de determinar semanalmente o número de leucócitos no sangue (devido à ameaça de agranulocitose), bem como possíveis efeitos colaterais, limitam o uso de clozapina, e é prescrito somente em casos resistentes ao tratamento de BPAR. Ao contrário da clozapina, a olanzapina não requer um exame de sangue semanal e tem um perfil mais favorável de efeitos colaterais. Atualmente, estudos controlados com placebo avaliam a eficácia da monoterapia com olanzapina na mania aguda. A dose terapêutica de olanzapina na mania aguda geralmente é de 10-20 mg - a dose inteira pode ser tomada uma vez antes da hora de dormir.

Lamotrigina (lamicatal) e gabapentina (neurontin) são dois novos anticonvulsivantes da nova geração, que podem ser eficazes na mania, embora estudos controlados relevantes ainda não tenham sido realizados. O tratamento com estes fármacos não requer monitorização da sua concentração sérica. Gabapentina tem sido usada para tratar a epilepsia desde 1993. Apesar do fato de que na estrutura é semelhante ao ácido y-aminobutírico, o mecanismo de sua ação não é completamente claro. A biodisponibilidade da gabapentina é de cerca de 60%, embora diminua com doses mais elevadas. Apenas uma pequena parte do fármaco se liga às proteínas plasmáticas (<3%). O período de semi-eliminação é de 5-7 horas. A gabapentina é excretada inalterada na urina. Os efeitos colaterais mais freqüentes da gabapentina são sonolência, tonturas, instabilidade, nistagmo, tremor, visão dupla. A dose inicial de gabapentina é de 300 mg / dia, então é aumentada em 300 mg a cada 3-5 dias. A dose terapêutica no tratamento de BPAR é geralmente 900-3200 mg / dia. Gabapentina, aparentemente, não interage com ácido valproico ou carbamazepina.

A ulotrigina, usada para tratar a epilepsia desde 1994, também encontrou atividade normotimica. Como a gabapentina, a lamotrigina tem um espectro favorável de efeitos colaterais, mas no momento, os dados sobre sua eficácia no transtorno afetivo bipolar não são suficientes. Lamotrigina atua inibindo os canais de sódio potencialmente dependentes. Além disso, é um antagonista fraco dos receptores 5-HT3. A biodisponibilidade da lamotrigina é de 98% e não depende da ingestão de alimentos. A concentração sérica atinge um máximo de 1,4 a 4,8 horas após a ingestão. Os efeitos colaterais mais comuns da lamotrigina são tonturas, dor de cabeça, visão dupla, instabilidade, náuseas. Vômitos, interrupção da acomodação, sonolência e erupção cutânea também são possíveis. A aparência de uma erupção cutânea exige atenção especial, pois pode ser um presságio do desenvolvimento da síndrome de Stevens-Johnson e, mais raramente, necrólise epidérmica tóxica com possível desfecho fatal.

Lamotrigina pode interagir com ácido valproico e carbamazepina. Na terapia motora, a dose inicial de lamotrigina é de 25-50 mg / dia, então é aumentada em 25-50 mg cada 1-2 semanas. A dose terapêutica, que é determinada pelo efeito clínico, varia de 100 a 400 mg / dia. As doses superiores a 50 mg / dia são prescritas em várias doses. Quando combinado com ácido valproico, a dose inicial de lamotrigina deve ser menor - 12,5 mg / dia, e depois aumentá-la gradualmente. Uma vez que o ácido valproico retarda o metabolismo da lamotrigina, um aumento rápido da dose de lamotrigina neste caso causa frequentemente uma erupção cutânea. Mas com a administração simultânea de carbamazepina, que acelera o metabolismo da lamotrigina, a dose do último, pelo contrário, deve ser aumentada mais rapidamente.

No tratamento do transtorno afetivo bipolar, também são utilizados antagonistas de cálcio, embora seu papel não seja totalmente compreendido. A maior experiência é acumulada com o uso de verapamil. A nimodipina pode ser útil em pacientes com ciclos ultrashort.

Clonazepam (antelepsina) é uma benzodiazepina de alto potencial que é utilizada na mania aguda e como monoterapia e como adjuvante (no início do tratamento). Em estudos controlados, a eficácia do clonazepam foi maior que a do placebo e do lítio, comparável à do haloperidol, mas inferior ao lorazepam. No entanto, o número total de pacientes incluídos nestes estudos foi extremamente pequeno. Com um vasto arsenal de drogas normotimicas, os clínicos hoje usam mais frequentemente benzodiazepínicos para aumentar o efeito de outros medicamentos antimanicos do que como monoterapia.

Depressão no transtorno bipolar

O tratamento da depressão no transtorno afetivo bipolar não é tão bem entendido como o tratamento da mania, apesar do fato de que os episódios depressivos e mistos muitas vezes levam a uma maladaptação grave do paciente. Além disso, a eficácia do tratamento da depressão no transtorno afetivo bipolar é difícil de estimar devido a remissões espontâneas freqüentes, transição freqüente para a mania e administração simultânea de vários medicamentos, o que agora é mais provável que uma regra do que uma exceção. A abordagem ao tratamento da depressão em um paciente com BPAR depende da gravidade e da terapia recebida no momento em que a fase depressiva se desenvolve. Em primeiro lugar, você deve continuar a tomar um medicamento normotimico ou aumentar a dose até o limite superior do intervalo terapêutico (com boa tolerabilidade).

Se o episódio depressivo se desenvolve no contexto da ingestão de lítio, você precisa medir o nível plasmático da droga, bem como examinar a função da glândula tireóide para excluir o hipotireoidismo, que pode causar lítio. A nomeação do lítio como antidepressivo no transtorno afetivo bipolar é bem sucedida em cerca de 30% dos casos - aproximadamente a mesma porcentagem de pacientes são causados pela melhora do ácido valproico e da carbamazepina. Eficaz na fase depressiva do BPAR e antidepressivos. Em ensaios duplo-cegos, controlados por placebo, os antidepressivos causaram uma melhora em 48-86% dos pacientes. Reduziu efetivamente as manifestações de depressão em pacientes com imidina de BPAR, desipramina, moclobemida, bupropiona, tranilcipromina, fluoxetina.

No entanto, o uso de antidepressivos no BPAR dificulta a possibilidade de induzir mania. Uma revisão retrospectiva dos resultados dos ensaios clínicos mostrou que a transição da fase depressiva para a fase maníaca ocorre em 3,7% dos pacientes que tomaram sertralina ou paroxetina em 4,2% dos pacientes que tomaram placebo e 11,2% dos pacientes que tomaram TCAs. Nos estudos de registro de ISRS no tratamento de depressão maior, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de pânico, a indução de mania foi observada em 1% dos casos.

Em alguns pacientes, os antidepressivos ajudam a reduzir os ciclos de transtorno afetivo bipolar. Wihr (1988) avaliou o efeito dos antidepressivos em 51 pacientes com ciclos curtos e 19 pacientes com ciclos longos, sendo a maioria esmagadora de mulheres. Em 73% dos pacientes com ciclos curtos, o primeiro episódio de hipomania ou mania ocorreu no contexto da medicação antidepressiva, enquanto em pacientes com ciclos longos esta relação foi observada apenas em 26% dos casos. Aproximadamente metade (51%) dos pacientes com ciclos curtos no fundo do tratamento com antidepressivos alteram os ciclos, e após a retirada - diminui a velocidade. Os TCAs muitas vezes provocam uma transição para a mania e são menos eficazes do que os ISRS ou inibidores de MAO. Um estudo recente duplo-cego controlado demonstrou a eficácia da paroxetina, administrada em nível de lítio sub-óptimo, na depressão em pacientes com BPAR. Ao mesmo tempo, em pacientes com um ótimo nível de lítio no plasma, a adição de parcosina não levou a um aumento no efeito antidepressivo.

Assim, o uso de antidepressivos para o tratamento da depressão no transtorno afetivo bipolar está associado ao risco de desenvolver mania ou hipomania, bem como a possível aceleração das mudanças nos ciclos. A este respeito, principalmente no desenvolvimento da depressão, com transtorno afetivo bipolar, é necessário otimizar a terapia com agentes normotimicos, bem como avaliar a função da glândula tireoidea. Se essas medidas não forem bem-sucedidas, você pode usar antidepressivos ou ECT. SSRIs e bupropion raramente causam mania ou hipomania do que inibidores de MAO e TCA. A manutenção de mapas especiais que mostram a dinâmica dos ciclos e a eficácia das medidas de tratamento permitem um tratamento mais efetivo desta doença que acompanha a maioria dos pacientes ao longo da vida restante.

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Algoritmos para o tratamento da mania aguda

A eficácia do tratamento da mania aguda depende da correção do diagnóstico de transtorno afetivo bipolar (que é particularmente difícil no III estágio da mania), as características da dinâmica dos ciclos (ciclos curtos ou longos), como a mania (clássica ou mista). A escolha correta do tratamento requer consideração de todos esses fatores.

O tratamento bem sucedido melhora significativamente a qualidade de vida de um paciente com depressão maior ou transtorno afetivo bipolar. Neste capítulo, o foco tem sido sobre os métodos medicinais para tratar essas condições, mas para a maioria dos pacientes a combinação de farmacoterapia e psicoterapia é otimizada. Por exemplo, a psicoterapia pode visar normalizar a relação dos pacientes com os outros e criar um humor para ele cumprir claramente os compromissos do médico.

Embora atualmente os médicos tenham um grande número de ferramentas efetivas para o tratamento de transtornos afetivos, o método psicofarmacológico de tratamento apareceu em seu arsenal relativamente recentemente. Por milênios, a simpatia pelo paciente, a comunicação com ele, cuidar foi a principal ferramenta nas mãos do médico. E hoje, apesar do fato de que a farmacoterapia pode salvar a vida de um paciente com transtorno afetivo, esse é apenas um dos componentes do sistema geral de tratamento.

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