Diagnóstico de nefropatia diabética

O diagnóstico eo estabelecimento do estágio da nefropatia diabética são baseados na história da doença (duração e tipo de diabetes mellitus), os resultados de estudos de laboratório (detecção de microalbuminúria, proteinúria, azotemia e uremia).

O primeiro método para diagnosticar a nefropatia diabética é o reconhecimento da microalbuminúria. O critério de microalbuminúria é a excreção altamente selectiva de albumina com urina em uma quantidade de 30 a 300 mg / dia ou de 20 a 200 μg / min na porção noturna da urina. A microalbuminúria também é diagnosticada pela proporção de albumina / creatinina na urina da manhã, o que exclui os erros de coleta diária de urina.

Os marcadores de dano renal "pré-clínico" na nefropatia diabética são microalbuminúria, depleção da reserva renal funcional ou aumento da fração de filtração de mais de 22%, um excesso de valores de GFR superiores a 140-160 ml / min.

A microalbuminúria é considerada o critério pré-clínico mais confiável para o dano aos glomérulos renais. Este termo significa a excreção de albumina com urina em pequenas quantidades (de 30 a 300 mg / dia), que não é determinado em um exame de urina tradicional.

O estágio da mycoralbuminúria é o último estágio reversível da nefropatia diabética com terapia prescrita atempada. Caso contrário, um estágio marcado de nefropatia diabética se desenvolve em 80% dos pacientes com diabetes tipo 1 e 40% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com microalbuminúria.

A microalbuminúria é um presságio não apenas do estágio avançado da nefropatia diabética, mas também das doenças cardiovasculares. Portanto, a presença de microalbuminúria em pacientes serve de indicação para o exame para identificar patologia cardiovascular, bem como para terapia ativa voltada para fatores de risco para doenças cardiovasculares.

Para a determinação qualitativa da microalbuminúria, utilizam-se tiras de teste, cuja sensibilidade atinge 95%, a especificidade é de 93%. Um teste positivo deve ser confirmado por um método imunoquímico mais preciso. Dadas as flutuações diárias na excreção de albumina, pelo menos dois resultados positivos e o pecado por 3-6 meses são necessários para confirmar a verdadeira microalbuminúria.

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Classificação da albuminuria

	Excreção de albumina na urina		A concentração de albumina na urina	Taxa de produção de albumina / urina
	Na porção da manhã	Por dia
Normoalbuminuria	<20 mg / min	<30 мг	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <3,5 mg / mmol 2
Microalbuminuria	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol ' 3,5-25 mg / mmol 2
Macroalbuminúria	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - para homens. 2 - em mulheres.

De acordo com as recomendações da American Diabetes Association (1997) e do Grupo Europeu para o Estudo do Diabetes Mellitus (1999), um estudo de microalbuminúria está incluído na lista de métodos obrigatórios para o exame de pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e tipo 2.

A definição de reserva renal funcional é um dos métodos indiretos de diagnóstico de hipertensão intralubular, que é considerado o principal mecanismo de desenvolvimento da nefropatia diabética. A reserva renal funcional é entendida como a capacidade dos rins de responder aumentando a GFR ao efeito de estímulo (carga de proteína oral, introdução de baixas doses de dopamina, introdução de um certo conjunto de aminoácidos). O excesso de FG após a introdução do estímulo em 10% em relação ao nível basal indica uma reserva renal funcional preservada e a ausência de hipertensão nos glomérulos renais.

Informações semelhantes são fornecidas pela fração de filtração - a porcentagem de GFR para o fluxo plasmático renal. Normalmente, o tamanho da fração de filtração é de cerca de 20%, seu valor acima de 22% indica um aumento da TFG devido ao aumento da pressão dentro do glomérulo renal.

Os valores absolutos de GFR, que excedem os valores de 140-160 ml / min, também servem como sinal indireto do desenvolvimento da hipertensão intra-cerebral.

Na fase I e II do desenvolvimento de envolvimento renal nefropatia diabética no processo patológico indirectamente indicar indicadores que reflictam o estado de hipertensão, nos glomérulos renais - altos valores de GFR superior a 140-160 ml / min, a ausência ou redução marcada de reserva renal funcional e / ou filtração de alto valor facção. A detecção de microalbuminúria permite diagnosticar a nefropatia diabética no terceiro estágio de desenvolvimento.

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Diagnóstico do estágio clínico da nefropatia diabética

O estágio clínico da nefropatia diabética começa com o estágio IV de Mogensen. Desenvolve-se, em regra, em 10-15 anos a partir do início da diabetes e manifesta-se:

• proteinúria (em 1/3 dos casos com desenvolvimento da síndrome nefrótica);
• hipertensão arterial;
• desenvolvimento de retinopatia;
• redução da TFG no curso natural da doença, com uma taxa média de 1 ml / mês.

Como um sinal clínico desfavorável prognóstico de nefropatia diabética, a síndrome nefrótica é considerada, o que complica o curso da nefropatia diabética em 10-15% dos casos. Geralmente, ele se desenvolve gradualmente; em alguns pacientes, a ocorrência de resistência de edemas a diuréticos é observada anteriormente. Para uma síndrome nefrótica em um contexto de nefropatia diabética, uma diminuição marcada na TFG, preservação da síndrome edematosa e alta proteinúria, apesar do desenvolvimento de insuficiência renal crônica.

O quinto estágio da nefropatia diabética corresponde ao estágio da insuficiência renal crônica.

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O diagnóstico de nefropatia diabética

Foram aprovadas as seguintes formulações do diagnóstico de nefropatia diabética:

• nefropatia diabética, estágio da microalbuminúria;
• nefropatia diabética, o estágio da proteinúria, com uma função excretora de nitrogênio preservada dos rins;
• nefropatia diabética, estágio de insuficiência renal crônica.

Triagem da nefropatia diabética

Para o diagnóstico precoce de nefropatia diabética e prevenção de complicações vasculares tardias de diabetes mellitus, foi desenvolvido e proposto um programa para o rastreamento de nefropatia diabética em pacientes diabéticos no quadro da Declaração de São Vicente. De acordo com este programa, a detecção de nefropatia diabética começa com uma análise clínica geral da urina. Se a proteinúria, confirmada por múltiplos estudos, é detectada, então o diagnóstico é "nefropatia diabética, o estágio da proteinúria" e prescreva o tratamento adequado.

Na ausência de proteinúria, a urina é examinada quanto à microalbuminúria. Se a excreção urinária de albumina é de 20 μg / min ou uma proporção de albumina / creatinina urinária inferior a 2,5 mg / mmol em homens e inferior a 3,5 mg / mmol em mulheres, o resultado é considerado negativo e um teste repetido de urina para microalbuminúria é administrado após um ano. Se a excreção de albumina com urina exceder esses valores, então, para evitar um possível erro, repita o teste três vezes em 6-12 semanas. Quando dois resultados positivos são obtidos, eles diagnosticam "nefropatia diabética, o estágio da microalbuminúria" e prescrevem o tratamento.

O desenvolvimento da nefropatia diabética está sempre associado a uma piora do curso de outras complicações vasculares do diabetes e atua como um fator de risco para o desenvolvimento da IHD. Portanto, além de um estudo regular da albuminúria, os pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2 precisam de monitoramento regular por um oftalmologista, cardiologista e neuropatologista.

Estudos necessários em pacientes com diabetes mellitus, dependendo do estágio da nefropatia diabética

Nefropatias de estágio	Pesquisa	Freqüência de estudos
Insuficiência renal crônica	Glicemia	Diariamente
	Nível de pressão arterial	Diariamente
	Proteinúria	1 vez por mês
	SKF	1 vez por mês (antes de mudar para a diálise)
	Creatina e uréia sérica	1 vez por mês
	Potássio sérico	1 vez por mês
	Lípidos séricos	1 vez em 3 meses
	ECG	Por recomendação de um cardiologista
	Hemoglobina total de sangue	1 vez por mês
	Fundo ocular	Por recomendação do oftalmologista
Microalbuminuria	NbA1c	1 vez em 3 meses
	Albuminúria	1 vez por ano
	Nível de pressão arterial	Uma vez por mês (a valores normais)
	Creatina e uréia sérica	1 vez por ano
	Lípidos séricos	Uma vez por ano (a valores normais)
	ECG (testes de estresse, se necessário)	1 vez por ano
	Fundo ocular	Recomendação do oftalmologista
Proteinúria	Nb1c	1 vez em 3 meses
	Nível de pressão arterial	Diariamente com valores elevados
	Proteinúria	1 vez em 6 meses
	Proteína total / albumina do soro	1 vez em 6 meses
	Creatina e uréia sérica	1 vez em 3-6 meses
	SKF	1 a cada 6-12 meses
	Lípidos séricos	1 vez em 6 meses
	ECG, ecocardiografia (testes de estresse, se necessário)	1 vez em 6 meses
	Fundo ocular	1 vez em 3-6 meses (recomendação do oftalmologista)
	O estudo da neuropatia autonômica e sensorial	Recomendação do neuropatologista

A freqüência recomendada de exame de pacientes com diabetes mellitus com nefropatia diabética é, em certa medida, condicional e depende da condição do paciente e da necessidade real de cada estudo. Os estudos necessários em todas as fases do dano renal incluem o monitoramento da glicemia, pressão sanguínea, creatinina sérica e ureia, lipídios séricos e GFR (para prever o momento do início da insuficiência renal terminal). Em todas as fases da nefropatia diabética, são necessárias consultas do oculista, neurologista e cardiologista para resolver a questão das táticas terapêuticas de complicações concomitantes. No estágio da insuficiência renal crônica, as táticas e o tipo de terapia de reposição renal devem ser determinados.

A triagem anual para nefropatia diabética é necessária para as seguintes categorias de pacientes com diabetes mellitus:

• pacientes com diabetes tipo 1 com estréia da doença na idade pós-puberal - após 5 anos após o início da doença;
• pacientes com diabetes tipo 1 com estréia da doença na primeira infância - desde a idade de 10 a 12 anos;
• pacientes com diabetes mellitus tipo 1 com início da doença puberal - a partir do momento do diagnóstico de diabetes mellitus;
• Pacientes com diabetes mellitus tipo 2 - desde o diagnóstico de diabetes mellitus.

Diagnóstico diferencial de nefropatia diabética

Em pacientes com diabetes mellitus com microalbuminúria recentemente identificada, a nefropatia diabética deve ser diferenciada com outras causas de microalbuminúria. O aumento transitório da excreção de albumina é possível com as seguintes doenças e condições:

• descompensação do metabolismo de carboidratos;
• dieta rica em proteínas;
• esforço físico pesado;
• infecções do trato urinário;
• insuficiência cardíaca;
• febre;
• hipertensão arterial grave.

Em pacientes com diabetes tipo 2, a nefropatia diabética deve ser diferenciada de doenças renais de fundo (com especial ênfase na história da doença renal, estudos instrumentais confirmando a presença de urolitíase, estenose da artéria renal, etc.)

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