Patogênese da asma brônquica

De acordo com ideias modernas morfológica asma brônquica base é uma inflamação crónica da parede brônquica com aumento do número de eosinófilos activados, mastócitos, linfócitos T na mucosa brônquica, espessamento da membrana basal e subsequente desenvolvimento de fibrose subepitelial. Como resultado dessas alterações inflamatórias, a hiperreatividade brônquica e a síndrome obstrutiva brônquica se desenvolvem.

O desenvolvimento de asma bronquial alérgica (atopica, imunológica) é devido a reação alérgica de tipo I (reação alérgica imediata) de acordo com Gell e Coombs, nas quais IgE e IgG participam. Este processo é promovido pela deficiência da função supressora de T dos linfócitos.

Na patogênese da asma brônquica alérgica, distinguem-se quatro fases: reflexo imunológico, patoquímico, fisiopatológico e condicionado.

Na fase imunológica, sob a influência do alérgeno, os linfócitos B segregam anticorpos específicos que pertencem predominantemente à classe IgE (anticorpos reativos). É o seguinte.

Entrou no trato respiratório, o alérgeno é capturado pelo macrófago, processado (dividido em fragmentos), liga-se às glicoproteínas de classe II do principal complexo de histocompatibilidade (HLA) e é transportado para a superfície celular do macrófago. Os eventos descritos receberam o nome do processamento. Além disso, o complexo "antígeno + moléculas de HLA classe II" é apresentado (apresentado) aos linfócitos T-ajudantes (alérgico-específico). Depois disso, uma subpopulação de T-helpers (Th2) é ativada, o que produz uma série de citocinas envolvidas na implementação da reação alérgica de tipo I:

• As interleucinas 4, 5, 6 estimulam a proliferação e diferenciação de linfócitos B, alteram a síntese de imunoglobulinas em linfócitos B em IgE e IgG4;
• interleucina-5 e GM-SF (fator estimulador de macrófagos de granulócitos) - ativa eosinófilos.

A ativação da subpopulação Th2 e o isolamento dessas citocinas levam à ativação e síntese de linfócitos IgE e IgG4 B, ativação e diferenciação de mastócitos e eosinófilos.

A IgE e a IgG4 formadas são fixadas na superfície das células-alvo I (mastócitos e basófilos) alergia e ordem II (eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, plaquetas) com a ajuda de receptores Fc celulares. A maioria dos mastócitos e basófilos está na camada submucosa. Quando estimulado por um alérgeno, seu número aumenta em um fator de 10.

Junto com a ativação de Th2, a subpopulação de linfócitos T-ajudantes-Th é inibida. Como é sabido, a função principal de Th é o desenvolvimento de hipersensibilidade retardada (reação alérgica tipo IV de acordo com Gell e Coombs). Os linfócitos Thl secretam o interferão gama, que inibe a síntese de reagentes (IgE) nos linfócitos B.

O estágio imunoquimico (patoquímico) é caracterizado pelo fato de que, quando o alérgeno re-entra no organismo do paciente, ele interage com anticorpos reagentes (principalmente IgE) na superfície das células alvo de alergia. Isso leva à degranulação de mastócitos e basófilos, ativação de eosinófilos com grande número de mediadores de alergia e inflamação que causam o desenvolvimento do estágio fisiopatológico da patogênese.

O estágio fisiopatológico da asma brônquica é caracterizado pelo desenvolvimento de broncoespasmo, edema da mucosa e infiltração da parede brônquica por elementos celulares, inflamação, hipersecreção de muco. Todas essas manifestações do estágio fisiopatológico são causadas pela ação de mediadores de alergia e inflamação, que são segregados por mastócitos, basófilos, eosinófilos, plaquetas, neutrófilos e linfócitos.

Durante o estágio fisiopatológico, distinguem-se duas fases: início e atraso.

A fase inicial ou a reação asmática precoce caracteriza-se pelo desenvolvimento de broncoespasmo, expresso pela dispnéia expiratória. Esta fase começa em 1-2 minutos, atinge um máximo em 15-20 minutos e dura cerca de 2 horas. As células principais envolvidas no desenvolvimento de uma reação asmática precoce são mastócitos e basófilos. No processo de degranulação destas células, um grande número de substâncias biologicamente ativas são liberadas - mediadores de alergia e inflamação.

Dos mastócitos são atribuídas histamina, leucotrienos (LTS4, LTD4, LTE4), prostaglandina D várias enzimas proteolíticas. Além destes mediadores a partir de mastócitos está também atribuída interleucinas 3, 4, 5, 6, 7, 8, neutrofílica e factores quimiotácticos eosinofílicos fator trombotsitoakgiviruyuschy, macrófagos de granulócitos factor de estimulação de colónias, e factor de necrose tumoral.

Desgranulação de basófilos é acompanhada histamina vscheleniem, leucotrieno LTD4 eosinofílica e factores quimiotácticos neutrofilicos, factor de activação de plaquetas, leucotrieno B, (provoca quimiotaxia de neutrófilos), heparina, calicreína (cliva quininogéneo para produzir bradiquinina).

A engrenagem de accionamento da reacção asmática cedo é o broncoespasmo, o que é causado pela influência de mediadores de histamina, substância de reacção lenta de anafilaxia que consiste de leucotrienos C4, D4, E4 prostaglandina D "bradiquinina, factor activador de plaquetas.

A resposta asmática tardia desenvolve-se após cerca de 4-6 horas, no máximo das suas manifestações ocorre dentro de 6-8 h, o tempo de reacção de 8-12 horas. As principais manifestações fisiopatológicas de resposta asmática tardia são inflamação, edema da mucosa brônquica, a hipersecreção de muco. No desenvolvimento da resposta asmática tardia estão envolvidas células mastro, eosinófilos, neutrófilos, macrófagos, plaquetas, células-T, que se acumulam na árvore brônquica influenciado secretado pelos mastócitos de mediadores e citocinas. Os mediadores liberados por essas células contribuem para o desenvolvimento de alterações inflamatórias no brônquio, inflamação crônica e a formação de alterações morfológicas irreversíveis em exacerbações subseqüentes.

A célula-chave no desenvolvimento de uma reação asmática tardia é o eosinófilo. Produz um grande número de substâncias biologicamente ativas:

• a principal proteína - ativa os mastócitos, danifica o epitélio dos brônquios;
• proteína catiônica - ativa os mastócitos, danifica o epitélio dos brônquios;
• proteína eosinofílica X - tem um efeito neurotóxico, inibe a cultura de linfócitos;
• factor activador de plaquetas - faz com que os vasos sanguíneos e broncoespasmo, o edema da mucosa brônquica, hipersecreção de muco, melhora a agregação de plaquetas e a libertação de serotonina, os induz activa neutrófilos e mastócitos, promove distúrbios microcirculatórios;
• Leucotrieno C4 - causa espasmos de brônquios e vasos, aumenta a permeabilidade vascular;
• prostaglandina D2 e F2a - causam broncoespasmo, aumento da permeabilidade vascular e agregação plaquetária;
• prostaglandina E2 - causa vasodilatação, hipersecreção de muco, deprime as células inflamatórias;
• tromboxano A2 - causa espasmos de brônquios e vasos, aumenta a agregação plaquetária;
• fator quimiotáctico - causa quimiossensibilidade de eosinófilos;
• citocinas - fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos (ativa células inflamatórias, promove a diferenciação de granulócitos); interleucina-3 (activa células inflamatórias e diferenciação de granulócitos); interleucina-8 (activa quimiotaxia e degranulação dos fanulócitos);
• enzimas proteolíticas (arilsulfatase, beta-glucuronidase - causam hidrólise de glicosaminoglicanos e ácido glucurônico, colagenase - causa hidrólise de colágeno);
• peroxidase - ativa os mastócitos.

As substâncias biologicamente ativas liberadas por eosinófilos contribuem para o desenvolvimento de espasmos brônquicos, processo inflamatório pronunciado, dano ao epitélio brônquico, distúrbios de microcirculação, hipersecreção de muco, desenvolvimento de hiperreatividade brônquica.

Os macrófagos alveolares e brônquicos desempenham um papel importante no desenvolvimento de reações asmáticas precoces e tardias. Como um resultado de alergénios de contacto e receptores de Fc de macrófagos são activados, que conduz à produção de mediador - factor de activação de plaquetas, leucotrieno B4 (pequenas quantidades de C4 e D4), 5-HETE (5-gidroksieykozotetraenovoy ácido - de oxidação da lipoxigenase do produto de ácido araquidónico) enzimas lisossômicas, proteases neutras, beta-glucuronidase, PgD2.

Nos últimos anos, foi estabelecido que a adesão das células ao endotélio desempenha um papel importante no mecanismo de atrair eosinófilos e outras células inflamatórias para os brônquios. O processo de adesão está associado à aparência nas células endoteliais das moléculas de adesão (E-selectina e ICAM-1 intracelular) e nos eosinófilos e outras células inflamatórias - os receptores correspondentes para as moléculas de adesão. A expressão de moléculas de adesão no endotélio é reforçada pela ação das citocinas - fator de necrose tumoral (TFN-alfa) e interleucina-4, que são produzidas por mastócitos.

Agora, sabe-se que o epitélio dos brônquios em si desempenha um papel importante no desenvolvimento da inflamação no brônquio e broncoespasmo. O epitélio brônquico secreta citoquinas inflamatórias que promovem o influxo de células inflamatórias nos brônquios e ativam os linfócitos T e os monócitos envolvidos no desenvolvimento da inflamação imune. Além disso, o epitélio brônquico (bem como o endotélio), produz endotélio, que possui efeito bronco e vasoconstritor. Além disso, o epitélio brônquico gera o óxido de nitrogênio (NO), que possui efeito broncodilatador e neutraliza funcionalmente o efeito de numerosos fatores broncoespásticos. Provavelmente, portanto, a quantidade de NO aumenta significativamente no ar exalado pelo paciente com asma brônquica, que serve como marcador biológico desta doença.

No desenvolvimento de asma brônquica alérgica, o papel principal é desempenhado pela hiperprodução de classe de anticorpos IgE (asma brônquica dependente de IgE). No entanto, de acordo com os dados de VI Pytkiy e AA Goryachkina (1987), em 35% dos pacientes com asma brônquica há um aumento na produção não só de IgE, mas também de IgG. (Asma brônquica dependente de IgE-IgG4). Caracteriza-se pelo início da doença em idade posterior (mais de 40 anos), convulsões prolongadas e tratamento menos efetivo.

Menos frequentemente na patogênese da asma brônquica alérgica, a reação alérgica de Stip (tipo imunocomplexo) desempenha um papel de liderança. Isto produz anticorpos que pertencem principalmente a imunoglobulinas de classe G e complexo antigénio-anticorpo M. Além disso formado, efeito patofisiológico que é realizada através da activação de complemento, a libertação de enzimas lisossomais e mediadores prageoliticheskih a partir de macrófagos, neutrófilos, plaquetas, a activação dos sistemas de quininas e coagulação. A conseqüência desses processos é broncoespasmo e desenvolvimento de edema e inflamação brônquica.

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O papel do óxido de nitrogênio no desenvolvimento do estágio fisiopatológico da asma brônquica

O óxido de nitrogênio (NO) é um fator relaxante endotélico e, por meio da ativação da guanilato ciclase e síntese de cGMP, causa relaxamento dos músculos lisos dos vasos e, conseqüentemente, sua expansão. O óxido de nitrogênio é formado a partir do aminoácido arginina sob a influência da enzima NO-sintetase (NOS). Existem duas isoformas de NO sintase - constitutivas (cNOS) e indutíveis (iNOS). NOS constitutivos (cNOS) estão no citoplasma, depende do cálcio e da calmodulina e promove a liberação de uma pequena quantidade de NO por um curto período.

O NOS induzível (iNOS) é dependente de cálcio e calmodulina, contribui para a síntese de grandes quantidades de NO durante um longo período de tempo. É formado em células inflamatórias em resposta à ação de endotoxinas e citoquinas.

Agora, sabe-se que a NO-sintetase está presente em neurônios, endotelíquitos, hepatócitos, células de Kupffer, fibroblastos, miocitos suaves, neutrófilos e macrófagos.

Nos pulmões, o NO é sintetizado sob a influência de cNOS em células endoteliais da artéria e veia pulmonar, nos neurônios do sistema nervoso não-colinérgico não adrenérgico.

Sob a influência do iNOS, o NO é sintetizado por macrófagos, neutrófilos, mastócitos, células endoteliais e de músculo liso, células epiteliais brônquicas.

NO no sistema broncopulmonar desempenha o seguinte papel positivo:

• contribui para a vasodilatação em um pequeno círculo de circulação sanguínea, portanto, um aumento na produção de NO neutraliza o desenvolvimento de hipertensão pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica;
• o aumento da produção de NO promove broncodilatação e melhora da função do epitélio ciliado dos brônquios; O NO é considerado como um neurotransmissor de nervo broncodilatador, contrariando a influência dos nervos broncoconstritores;
• participa da destruição de microorganismos e células tumorais;
• reduz a atividade de células inflamatórias, inibe a agregação de plaquetas, melhora a microcirculação.

Além disso, o NO pode desempenhar um papel negativo no sistema broncopulmonar.

O INOS é expresso no trato respiratório em resposta a citocinas inflamatórias, endotoxinas, oxidantes, irritantes pulmonares (ozônio, fumaça de cigarro, etc.). O óxido produzido sob a influência do nitrogênio iNOS interage com o produto da redução parcial do oxigênio acumulado no foco inflamatório - superóxido. Como resultado desta interação, um mediador de peroxinitrito é formado que causa danos às células, proteínas, lipídios das membranas celulares, danifica o epitélio vascular, aumenta a agregação plaquetária, estimula o processo inflamatório no sistema broncopulmonar.

Com a asma brônquica, a atividade do iNOS aumenta, o teor de NO no epitélio brônquico aumenta e a concentração de NO no ar expirado aumenta. A síntese intensiva de NO sob a influência do iNOS pode desempenhar um papel na formação de obstrução brônquica em pacientes com formas moderadas e graves de asma brônquica.

O aumento do conteúdo de óxido nítrico no ar expirado é um marcador biológico da asma brônquica.

Patogênese da asma brônquica dependente infecciosa

No relatório "Asma brônquica. Estratégia global. (OMS, Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue, EUA), no Consenso Russo sobre Asma Bronquial (1995), no Programa Nacional Rúnico "Asma Bronquial em Crianças" (1997), as infecções respiratórias são consideradas fatores que contribuem para o surgimento ou exacerbação do curso de asma brônquica. Além disso, o maior especialista em campo de asma brônquica, prof. GB Fedoseev sugere isolar uma variante clinico-patogenetica separada da doença - asma brônquica dependente infecciosa. Isto é justificado, antes de tudo, do ponto de vista prático, uma vez que não apenas as primeiras manifestações clínicas ou exacerbações do curso da asma brônquica são freqüentemente associadas ao efeito da infecção, mas uma melhora significativa no estado dos pacientes vem após a exposição a um agente infeccioso.

Na patogênese da variante dependente infecciosa da asma brônquica, estão envolvidos os seguintes mecanismos:

1. Hipersensibilidade do tipo de atraso, cujo principal papel no desenvolvimento pertence aos linfócitos T. Em contactos repetidos com gapersensibilziruyutsya alérgeno infecciosa e que conduzem ao isolamento de mediadores de acção retardada-: factores de quimiotaxia de neutrófilos, eosinófilos, linfotoxina, factor de agregação de plaquetas. Mediadores acção retardada provoca nas células alvo (mastócitos, basófilos, macrófagos) a libertação de prostaglandinas (PGD2, F2a, leucotrienos (LTC4, LTD4, LTK4) et al., Deste modo, o desenvolvimento de broncoconstrição. Além disso, cerca de brônquio formado infiltrado inflamatório contendo neygrofily, linfócitos, eosinófilos. Este infiltrante é uma fonte de mediadores de tipo imediato (leucotrienos, gastamin) causando espasmo brônquico e inflamação. Devido a grânulos de eosinófilos são atribuídos como proteínas, danificando directamente ciliado epitélio dos brônquios, o que dificulta a evacuação do escarro;
2. uma reação alérgica de tipo imediato com a formação de IgE reagina (semelhante à asma atônica). Desenvolve-se raramente nos estágios iniciais da asma brônquica dependente de infecções, principalmente em asma fúngica e neisserial, bem como infecção sincicial respiratória, infecção bacteriana e infecção bacteriana hemofílica;
3. reações não-imunológicas - dano de toxicidade nas glândulas supra-renais e diminuição da função dos glicocorticóides, disfunção do epitélio ciliar e diminuição da atividade do receptor beta2-adrenérgico;
4. ativação do complemento na via alternativa e clássica com a liberação de componentes C3 e C5, que determinam o isolamento de outros mediadores por mastócitos (com infecção pneumocócica);
5. liberação de histamina e outros mediadores de alergia e inflamação de mastócitos e basófilos sob a influência de peptidoglicanos e endotoxinas de muitas bactérias, bem como um mecanismo mediado por lectina;
6. síntese de histamina por uma haste hemofílica com a ajuda de histidina-descarboxilase;
7. danos ao epitélio dos brônquios com perda de secreção de fatores broncodelaxantes e produção de mediadores pró-inflamatórios: interleucina-8, fator de necrose tumoral, etc.

Patogênese da variante glucocorticóide da asma brônquica

A insuficiência de glucocorticoides pode ser uma das causas de desenvolvimento ou exacerbação da asma brônquica. Os hormônios glucocorticóides têm o seguinte efeito sobre o estado brônquico:

• aumentar o número e a sensibilidade dos receptores beta-adrenérgicos à adrenalina e, conseqüentemente, aumentar o efeito broncodilatador;
• inibem a degranulação de mastócitos e basófilos e a liberação de histamina, leucotrienos e outros mediadores de alergia e inflamação;
• são antagonistas fisiológicos de substâncias broncoconstritoras, inibem a produção de endotelina-1, que tem efeito broncoconstritor e pró-inflamatório, além de causar fibrose subepitelial;
• reduzir a síntese de receptores através dos quais se realiza a ação broncoespástica da substância P;
• ativar a produção de endopeptidase neutra, que destrói bradicinina e endotelina-1;
• inibe a expressão de moléculas adesivas (ICAM-1, E-selectina);
• reduzir a produção de citocinas pró-inflamatórias (interleucinas lb, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, factor de necrose tumoral a) e ativar a síntese de citoquinas com efeito antiinflamatório (interleucina 10);
• inibir a formação de metabolitos do ácido araquidônico - prostaglandinas broncoconstritantes;
• restaurar a estrutura do epitélio danificado dos brônquios e suprimir a secreção do epitélio brônquico da citocinâmica inflamatória interleucina-8 e fatores de crescimento (plaquetas, insulina, ativação de fibroblastos, etc.).

Em relação à presença das propriedades acima, os glicocorticóides inibem o desenvolvimento da inflamação nos brônquios, reduzem a sua hiperreatividade, têm efeitos anti-alérgicos e anti-asmáticos. Pelo contrário, a insuficiência de glucocorticoides pode, em alguns casos, estar subjacente ao desenvolvimento de asma brônquica.

Os seguintes mecanismos são conhecidos pela formação de insuficiência de glicocorticoides na asma brônquica:

• violação da síntese de cortisol no fascículo do córtex adrenal sob a influência de intoxicação prolongada, hipoxia;
• violação da relação entre os principais hormônios glucocorticóides (síntese reduzida de cortisol e aumento da corticosterona, que possui propriedades anti-inflamatórias menos pronunciadas do que cortisol);
• aumento da ligação do cortisol à transcortina plasmática e uma diminuição da sua fração livre, biologicamente ativa;
• uma diminuição nos brônquios da quantidade ou sensibilidade dos receptores de membrana ao cortisol, o que, naturalmente, reduz o efeito dos glicocorticóides nos brônquios (o estado de resistência ao cortisol);
• sensibilização para hormônios do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal com a produção de anticorpos IgE para ACTH e cortisol;
• o aumento do limiar de sensibilidade das células do hipotálamo e pituitária expostos ao controlo (no princípio de realimentação) os níveis de cortisol no sangue, os quais, de acordo com VI Mills (1996), nas fases iniciais da doença leva à estimulação da síntese de glucocorticóides, pelo córtex supra-renal, ao passo que brônquica progrediu Asma - depleção da capacidade de reserva da função glucocorticóide;
• supressão da função glucocorticóide das glândulas adrenais devido ao tratamento prolongado de pacientes com medicamentos com glicocorticóides.

A insuficiência de glucocorticóides contribui para o desenvolvimento da inflamação nos brônquios, sua hiperreatividade e broncoespasmo, levando à formação de cortico-dependência (asma bronquial cortico-dependente). Distinguir a asma brônquica dependente do córtex sensivelmente cortico-sensível e cortico-resistente.

Na asma brônquica cortico-sensível, pequenas doses de glicocorticóides sistêmicos ou inalatórios são necessárias para obter remissão e mantê-lo. Com asma brônquica resistente a corticore, a remissão é alcançada com grandes doses de glicocorticóides sistêmicos. Sobre os corticosteróides deve ser considerado quando após um curso de sete dias de tratamento com prednisolona em uma dose de 20 mg / dia FEV, aumenta menos de 15% em relação ao original.

Patogênese da forma diszovariana da asma brônquica

Agora é bem sabido que muitas mulheres experimentam uma forte deterioração no curso da asma brônquica (os ataques de sufocação são renovados e piorados) antes ou durante a menstruação, às vezes nos últimos dias da menstruação. O efeito da progesterona e dos estrogênios no tônus brônquico e no estado da permeabilidade brônquica é estabelecido:

• a progesterona estimula os receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios e a síntese da prostaglandina E, que determina o efeito broncodilatador;
• os estrogénios inibem a actividade da acetilcolinesterase, respectivamente, aumentam o nível de acetilcolina, que estimula os receptores de acetilcolina dos brônquios e causa broncoespasmo;
• os estrogénios estimulam a atividade das células caliciformes, a mucosa brônquica e causam sua hipertrofia, o que leva à hiperprodução de muco e ao comprometimento da permeabilidade brônquica;
• os estrogénios aumentam a liberação de histamina e outras substâncias biológicas a partir de eosinófilos e basófilos, o que provoca a aparência de broncoespasmo;
• os estrogénios melhoram a síntese de PgF2a, que tem efeito broncoconstritorente;
• os estrogénios aumentam a conexão com o plasma de transcortina de cortisol e progesterona, o que leva a uma diminuição da fração livre desses hormônios no sangue e, consequentemente, à diminuição do efeito broncodilatador;
• Os estrogénios reduzem a atividade dos receptores beta-adrenérgicos nos brônquios.

Assim, os estrogênios promovem a broncoconstricção, progesterona - broncodilatação.

Com a variante patogenética desovarosa da asma brônquica, observa-se uma diminuição no nível sanguíneo de progesterona na fase II do ciclo menstrual e um aumento no estrogênio. Essas mudanças hormonais levam ao desenvolvimento de hiperreatividade bronquial e broncoespasmo.

Patogênese do desequilíbrio adrenérgico pronunciado

O desequilíbrio adrenérgico é uma violação da relação entre os receptores beta e alfa-adrenérgicos dos brônquios com predominância da atividade adrenorreceptora alfa, o que provoca o desenvolvimento de broncoespasmo. Na patogênese do desequilíbrio adrenérgico, o bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos e a sensibilidade aumentada dos receptores alfa-adrenérgicos são importantes. Desenvolvimento desequilibrio adrenérgico pode ser provocada por um sistema de deficiência congénita beta2-adrenoceptor e adenilato-ciclase-3', 5'-cAMP, e a sua violação, sob a influência da infecção viral, sensibilização alérgica, hipoxemia, alterações no equilíbrio ácido-base (acidose), simpatomimegikov uso excessivo.

Patogênese da variante neuro-psíquica da asma brônquica

Sobre a variante neuropsicológica patogênica da asma brônquica pode ser dito no caso de os fatores neuropsíquicos serem a causa da doença e também contribuir de forma confiável para sua exacerbação e cronização. Os estresses psicoemocionais afetam o tom dos brônquios através do sistema nervoso autônomo (o papel do sistema nervoso autônomo na regulação do tom bronquial). Sob a influência do estresse psicoemocional, a sensibilidade dos brônquios à histamina e à acetilcolina aumenta. Além disso, o estresse emocional provoca hiperventilação, estimulação dos receptores irritativos dos brônquios por uma súbita inalação profunda, tosse, riso, choro, o que leva a um espasmo reflexo dos brônquios.

A. Yu. Lototsky (1996) identifica 4 tipos do mecanismo neuropsicológico da patogênese da asma brônquica: histerical, neurastenóide, psihastenopodobny, shunt.

Na variante histérica, o desenvolvimento de um ataque de asma brônquica é uma certa forma de atrair a atenção dos outros e de se livrar de uma série de requisitos, condições, circunstâncias que o paciente considera desagradáveis e onerosas para si.

Com a opção neurasthenopodobnom formou conflito interno devido à inconsistência das capacidades do paciente como pessoa e requisitos aumentados para si mesmos (ou seja, um tipo de ideal inalcançável). Neste caso, um ataque de asma brônquica torna-se, por assim dizer, uma desculpa para sua falha.

A variante psicossêmica caracteriza-se pelo fato de que um ataque de asma brônquica aparece quando necessário tomar uma decisão séria e responsável. Os pacientes são ao mesmo tempo ansiosos, incapazes de tomar decisões independentes. O desenvolvimento de um ataque de asma nesta situação, por assim dizer, alivia o paciente de uma situação extremamente difícil e responsável para ele.

A versão Shunt é típica para crianças e permite que eles evitem o confronto com conflitos na família. No caso de uma briga entre os pais, o desenvolvimento de um ataque de asma em uma criança leva os pais a esclarecer o relacionamento, pois chama sua atenção para a doença de uma criança, que, ao mesmo tempo, recebe a máxima atenção e preocupação por si mesma.

Patogênese da variante holtergênica

Colinérgicos asma variante - esta forma da doença que ocorre devido ao aumento do tônus vagal contra o fundo dos distúrbios do metabolismo de neurotransmissores colinérgicos - acetilcolina. Esta variante patogênica é observada em aproximadamente 10% dos pacientes. Ao mesmo tempo, um aumento no nível de acetilcolina e redução da acetilcolinesterase, uma enzima que inativa a acetilcolina, é observada no sangue dos pacientes; Isso é acompanhado por um desequilíbrio do sistema nervoso autônomo com predominância do tom do nervo vago. Deve notar-se que o elevado nível de acetilcolina no sangue é observada em todos os pacientes com exacerbação da asma brônquica, mas em pacientes com opção colinérgica atsetilholinemiya doença muito mais pronunciada, e vegetativo e estado bioquímico (incluindo os níveis de acetilcolina no sangue) é normal, mesmo em remissão .

Na variante colinérgica, também são observados os seguintes fatores patogenéticos importantes:

• aumentando a sensibilidade dos receptores efetores do nervo vago e dos receptores colinérgicos a mediadores de inflamação e alergias com o desenvolvimento de hiperreatividade brônquica;
• excitação de receptores M1-colinérgicos, que melhora a propagação do pulso ao longo do arco reflexo do nervo vago;
• redução da taxa de inativação da acetilcolina, acumulação de sangue e tecidos e sobreexcitação da parte parassimpática do sistema nervoso autônomo;
• uma diminuição na atividade dos receptores colinérgicos M2 (normalmente eles inibem a liberação de acetilcolina dos ramos do nervo vago), o que contribui para a broncoconstrição;
• aumento do número de nervos colinérgicos nos brônquios;
• aumento da atividade dos receptores colinérgicos nos mastócitos, células mucosas e serosas das glândulas brônquicas, que é acompanhada de hipersensibilidade pronunciada - hipersecreção do muco brônquico.

A patogênese da asma brônquica de "aspirina"

A asma brônquica "aspirina" é uma variante clinico-patogenetica da asma brônquica causada pela intolerância ao ácido acetilsalicílico (aspirina) e a outros fármacos antiinflamatórios não esteróides. A incidência de asma de aspirina entre pacientes com asma brônquica varia de 9,7 a 30%.

No coração da asma de "aspirina" é uma violação do metabolismo do ácido araquidônico sob a influência da aspirina e outros medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Depois de serem retirados do ácido araquidônico, as membranas celulares, devido à ativação da via da 5-lipoxigenase, formam leucotrienos, que causam broncoespasmo. Simultaneamente, a via da cicloxigenase do metabolismo do ácido araquidônico é inibida, o que leva a uma diminuição na formação de PgE (dilata os brônquios) e ao aumento da PgF2 (estreitamento dos brônquios). "Aspirina" asma causa aspirina, não-esteróides anti-inflamatórios (indometacina, Brufen, Voltaren et al.), Baralginum, outros fármacos, que incluem a aspirina (Teofedrin, Citramonum, asfen, askofen), bem como produtos que contêm ácido salicílico (Pepinos, frutas cítricas, tomates, várias bagas) ou corantes amarelos (tartrazina).

Há também um papel significativo das plaquetas no desenvolvimento de "asma de aspirina". Em pacientes com asma de "aspirina", há uma atividade aumentada de plaquetas, que é agravada na presença de ácido acetilsalicílico.

A ativação das plaquetas é acompanhada por agregação aumentada, um aumento na secreção de serotonina e tromboxano a partir delas. Ambas as substâncias causam o desenvolvimento de broncoespasmo. Sob a influência do excesso de secreção de serotonina nas glândulas brônquicas e edema do aumento da mucosa brônquica, o que contribui para o desenvolvimento da obstrução brônquica.

Reactividade brônquica primariamente alterada

A reatividade brônquica primariamente alterada é uma variante clinico-patogenetica de asma brônquica que não pertence às variantes acima e é caracterizada pelo aparecimento de ataques de asma durante o esforço físico, inalação de ar frio, mudanças climáticas e odores agudos.

Como regra, o ataque de asma brônquica, que ocorre quando respira em ar frio, substâncias irritantes e com cheiro forte, é causada pela excitação de receptores extremamente irritantes e reativos. No desenvolvimento da hiperreatividade dos brônquios, o aumento dos espaços interepiteliais é de grande importância, o que facilita a passagem através de vários estímulos químicos do ar, causando a desgranulação de mastócitos, a liberação de histamina, leucotrienos e outras substâncias broncoespásticas.

Patogênese do esforço físico da asma

A asma do esforço físico é uma variante clinico-patogenetica da asma brônquica, caracterizada pela aparência de ataques de asma sob a influência do exercício submáximo; enquanto não há sinais de alergias, infecções ou distúrbios do sistema endócrino e nervoso. VI Pytsky e co-autores. (1999) indicam que é mais correto falar não sobre a asma do esforço físico, mas sobre o "broncoespasmo pós-incomum", porque esta variante da obstrução brônquica raramente é encontrada isoladamente e, em geral, não é observada, mas não é no momento, mas após o término da atividade física.

Os principais fatores patogenéticos do esforço físico da asma são:

• hiperventilação durante o exercício; devido à hiperventilação, ocorre perda de calor e fluido, arrefecimento da mucosa bronquial, desenvolve-se hiperosmolaridade das secreções brônquicas; há também uma irritação mecânica dos brônquios;
• irritação dos receptores do nervo vago e aumento do seu tom, desenvolvimento de broncoconstrição;
• desgranação de mastócitos e basófilos com liberação de mediadores (histamina, leucotrienos, fatores quimiotácticos e outros) que causam espasmo e inflamação dos brônquios.

Junto com esses mecanismos broncoconstritores, o mecanismo broncodilatador também funciona - a ativação do sistema nervoso simpático e a adrenalina. De acordo S.Godfrey (1984), exercício tem duas acções opostas voltadas para os músculos lisos dos brônquios: broncodilatação resultante da activação do sistema nervoso simpático e hypercatecholaminemia e broncoconstrição resultante libertação de mediadores a partir de mastócitos e basófilos. Durante o exercício, predominam os efeitos broncodilatadores simpáticos. No entanto, o efeito broncodilatador é curto - 1-5 minutos, e logo após o fim da carga, a ação dos mediadores atua no primeiro plano e desenvolve-se o broncoespasmo. Aproximadamente após 15-20 min, os mediadores estão inativados.

Com a libertação de mediadores, os mastócitos reduzem drasticamente sua capacidade de isolá-los ainda mais - a refração dos mastócitos começa. A meia-vida da recuperação de mastócitos para a síntese de metade do número de mediadores neles é de cerca de 45 minutos, e o desaparecimento completo da refratariedade ocorre 3-4 horas depois.

Patogênese de uma variante autoimune da asma brônquica

A asma brônquica autoimune é uma forma da doença que se desenvolve como resultado da sensibilização aos antígenos do sistema broncopulmonar. Em regra, esta variante é um estágio de progressão e agravamento adicionais do curso de asma brônquica alérgica e infecciosa dependente. Os mecanismos patogênicos dessas formas são acompanhados por reações auto-imunes. Com a asma brônquica autoimune, são detectados anticorpos (anti-nuclear, anti-pulmonar, músculos lisos dos brônquios e receptores beta-adrenérgicos dos músculos dos brônquios). A formação de complexos imunes (autoantígeno + autoantinol) com a ativação do complemento leva ao dano brônquico imunocomplexo (reação alérgica do tipo III para células e coombs) e bloqueio beta-adrenérgico.

Também é possível desenvolver reações alérgicas tipo IV - a interação do alérgeno (autoantígeno) e linfócitos T sensibilizados que secretam as linfocinas com o desenvolvimento de, finalmente, inflamação e espasmos dos brônquios.

Mecanismos de broncoespasmo

A musculatura dos brônquios é representada pelas fibras musculares lisas. Nas miofibrilas, os órgãos protéicos actina e miosina estão presentes; quando eles interagem uns com os outros e formam um complexo de actina + miosina, os miofibrilos brônquicos - broncoespasmo - são reduzidos. A formação do complexo actina + miosina é possível apenas na presença de íons cálcio. Nas células musculares há uma chamada "bomba de cálcio", que permite o movimento de íons Ca ⁺⁺ de miofibrilas para o retículo sarcoplasmático, o que leva à expansão (relaxamento) do brônquio. O trabalho da "bomba de cálcio" é regulado pela concentração de dois nucleótidos intracelulares agindo de forma antagonista:

• monofosfato de adenosina cíclico (cAMP), que estimula o fluxo reverso de Ca ⁺⁺ do retículo sarcoplasmático miofibrilares e em ligação com ele, deste modo inibido a actividade de calmodulina não pode ser formado complexo + actina, miosina, e relaxa brônquica;
• monofosfato de guanosina cíclico (cGMP) kotoryyingibiruet trabalho "bomba de cálcio" e regresso de Ca ⁺⁺ do retículo sarcoplasmático em miofibras, aumentando, assim, a actividade de entrega calmodulina Ca ⁺⁺ para actina e miosina, a actina + complexo formado a miosina, a contracção dos brônquios ocorre.

Assim, o tom da musculatura brônquica depende do estado de cAMP e cGMP. Esta proporção é regulada neurotransmissores (neurotransmissores) actividade do sistema nervoso autonômico dos receptores na membrana das células do músculo liso brônquico e enzimas adenilato ciclase e guanilato ciclase, o que estimula a formação respectivamente de cAMP e de cGMP.

O papel do sistema nervoso autônomo na regulação do tônus brônquico eo desenvolvimento de broncoespasmo

Na regulação do tônus brônquico e no desenvolvimento do broncoespasmo, as seguintes partes do sistema nervoso autônomo desempenham um papel importante:

• sistema nervoso colinérgico (parasimpático);
• sistema nervoso adrenérgico (simpático);
• sistema nervoso não colinérgico não adrenérgico (NANH).

O papel do sistema nervoso colinérgico (parasimpático)

O nervo errante desempenha um papel importante no desenvolvimento do broncoespasmo. Nas terminações do nervo vago é libertado neurotransmissor acetilcolina, que interage com o colinérgica relevante receptores (muscarínicos), activa assim guanilato ciclase, e a contracção do músculo liso ocorre, o desenvolvimento de broncoconstrição (o mecanismo descrito acima). A broncoconstrição causada pelo nervo vago é da maior importância para os brônquios grandes.

O papel do sistema nervoso adrenérgico (simpático)

Sabe-se que em uma pessoa, as fibras nervosas simpáticas não são determinadas nos músculos lisos dos brônquios, suas fibras são detectadas nos vasos e glândulas dos brônquios. O neurotransmissor adrenérgico (simpático) nervos é a norepinefrina, formado em sinapses adrenérgicas. Os nervos adrenérgicos não controlam diretamente a musculatura lisa dos brônquios. Geralmente, acredita-se que as catecolaminas que circulam no sangue - adrenomiméticos (norepinefrina e epinefrina formadas nas glândulas supra-renais) desempenham um papel importante na regulação do tom bronquial.

Eles exercem sua influência nos brônquios através dos adrenorreceptores alfa e beta.

A ativação de receptores alfa-adrenérgicos causa os seguintes efeitos:

• redução dos músculos lisos dos brônquios;
• redução da hiperemia e edema da mucosa brônquica;
• redução dos vasos sanguíneos.

A ativação de receptores beta2-adrenérgicos leva a:

• relaxamento dos músculos lisos dos brônquios (através de um aumento na atividade da adenilato ciclase e aumento da produção de AMPc, como indicado acima);
• aumento da depuração mucociliar;
• a expansão dos vasos sanguíneos.

Junto com o papel importante dos mediadores adrenérgicos na dilatação brônquica, o sistema nervoso adrenérgico tem um papel importante na inibição da secreção pré-sináptica da acetilcolina e assim previne a contração vagal (colinérgica) do brônquio.

Papel do sistema nervoso neuinergico não adrenérgico

Nos brônquios, juntamente com o sistema nervoso colinérgico (parasimpático) e adrenérgico (simpático), existe um sistema nervoso não colinérgico não adrenérgico (NANH) que faz parte do sistema nervoso autônomo. As fibras dos nervos NANH passam no nervo vago e liberam uma série de neurotransmissores, que influenciam através da ativação dos receptores correspondentes no tom da musculatura brônquica.

Receptores brônquicos	Efeito nos músculos lisos dos brônquios
Receptores de alongamento (excitados com uma respiração profunda)	Broncodilatação
Receptores de irritação (principalmente em brônquios grandes)	Broncoconstrição
Receptores colinérgicos	Broncoconstrição
Receptores beta2-adrenérgicos	Broncodilatação
Receptores alfa-adrenérgicos	Broncoconstrição
Receptores H1-histamina	Broncoconstrição
Receptores VIP	Broncodilatação
Receptores peptídico-histidina-metionina	Broncodilatação
Receptores de Neuropeptídeo P	Broncoconstrição
Receptores de Neuroquinina A	Broncoconstrição
Receptores de Neuroquinina B	Broncoconstrição
Receptores de péptidos semelhantes a calcitonina	Broncoconstrição
Receptores de leucotrienos	Broncoconstrição
Receptores PgD2 e PgF2a	Broncoconstrição
Receptores PgE	Broncodilatação
Receptores FAT (receptores para as plaquetas activadoras de factor)	Broncoconstrição
Receptores serotonérgicos	Broncoconstrição
Receptores de adenosina do primeiro tipo	Broncoconstrição
Receptores de adenosina do segundo tipo	Broncodilatação

Pode-se ver na tabela que o mais importante mediador broncodilatador do sistema NANH é o polipéptido intestinal vasoacchial (VIP). O efeito broncodilatador do VIP é realizado aumentando o nível de AMPc. Murray (1997) e Gross (1993) prejudicam a regulação a nível do sistema NANH o mais importante no desenvolvimento da síndrome da obstrução brônquica.