Insuficiência renal crônica: tratamento

O tratamento conservador da insuficiência renal crônica é dividido em sintomático e patogenético. Suas tarefas incluem:

• inibição da progressão da insuficiência renal crônica (efeito nefroprotetor);
• diminuindo a formação da hipertrofia ventricular esquerda (efeito cardioprotetor);
• eliminação de intoxicação urêmica, distúrbios hormonais e metabólicos;
• eliminação de complicações infecciosas da insuficiência renal crônica.

Otimizado para a monoterapia com insuficiência renal crônica é um fármaco com efeito nefroprotetor e cardioprotetor, metabólicamente neutro, sem efeitos colaterais.

As principais direções do tratamento conservador da insuficiência renal crônica são a correção da homeostase nitrogenada e da água-eletrólito, tratamento da hipertensão arterial e anemia.

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Correção de violações da homeostase e distúrbios metabólicos

Dieta baixa em proteínas (MOI) remove os sintomas de intoxicação uricas, azotemia reduz, os sintomas de gota, hipercalemia, acidose, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo, estabiliza a função renal residual, inibe o desenvolvimento de uremia terminal, melhora a saúde e perfil lipídico. O efeito de uma dieta com baixa proteína é mais pronunciado quando aplicado na fase inicial da insuficiência renal crônica e com progressão inicialmente lenta da insuficiência renal crônica. Dieta pobre em proteína que restringe a entrega de proteína animal, fósforo, sódio, mantém albumina de soro retém o estado nutricional, amplifica efeito nefroprotector e terapia com drogas cardioprotector (inibidores de ACE). Por outro lado, o tratamento com preparações de epoetina, proporcionando um efeito anabólico, contribui para uma aderência a longo prazo a uma dieta rica em proteínas.

A escolha de uma dieta de baixa proteína como um dos métodos prioritários para o tratamento da insuficiência renal crônica depende da etiologia da nefropatia e do estágio da insuficiência renal crônica.

• No estágio inicial da insuficiência renal crônica (creatinina inferior a 0,25 mmol / l), é permitida uma dieta com uma restrição de proteína moderada (1,0 g / kg de peso corporal), teor calórico não inferior a 35-40 kcal / kg. Neste caso, são preferíveis proteínas de soja vegetais (até 85%), enriquecidas com fitoestrógenos, antioxidantes e contendo menos fósforo do que carne, peixe e proteína-caseína do leite. Neste caso, os produtos da soja geneticamente modificada devem ser evitados.
• Na insuficiência renal crônica com nível de creatinina de 0,25-0,5 mmol / l, uma maior restrição protéica (0,6-0,7 g / kg), potássio (até 2,7 g / dia), fósforo (até 700 mg / dia) com o mesmo valor calórico (35-40 kcal / kg). Para o uso seguro de uma dieta de baixa proteína, prevenção de distúrbios do estado nutricional, recomenda-se o uso de análogos de ceto de aminoácidos essenciais [ketosteril "em uma dose de 0,1-0,2 g / (kg x 10)].
• Com insuficiência renal crônica pronunciada (creatinina superior a 0,5 mmol / l), retém cotas de proteína e energia ao nível de 0,6 g de proteína por 1 kg de peso corporal do paciente, 35-40 kcal / kg, mas limitado a potássio a 1,6 g / dia e fósforo até 400-500 mg / dia. Além disso, adiciona-se um complexo completo de ceto / aminoácidos essenciais [cetose 0,1-0,2 g / (kg x 10)). Ketosteril "não só reduz a hiperfiltração e a produção de PTH, elimina o equilíbrio negativo de nitrogênio, mas também reduz a resistência à insulina.
• Na insuficiência renal crônica em pacientes com nefropatia gota a gota e diabetes tipo 2 (NIDDM) recomendamos uma dieta com pouca proteína com propriedades hipolipemiantes, modificadas por suplementos dietéticos com efeito cardioprotetor. Enriqueça a dieta PUFA: frutos do mar (omega-3), óleo vegetal (omega-6), soyproducts, adicione sorvetes dietéticos de colesterol (farelo, cereais, vegetais, frutas), ácido fólico (5-10 mg / dia). Uma maneira importante de superar a resistência à insulina urêmica é o uso de um complexo de exercícios físicos que normalizam o excesso de peso corporal. Ao mesmo tempo, um aumento na tolerância ao exercício é provido pela terapia de epoetina (ver abaixo).
• Para reduzir o fósforo de entrada além de proteína animal, limite o consumo de leguminosas, fungos, de pão branco, couve-roxa, leite, nozes, arroz, cacau. Com a tendência de hipercalemia exclui frutas secas (damascos, tâmaras), crocante, batatas fritas e assadas, chocolate, café, cogumelos secos, sumo de limite, bananas, laranjas, tomates, couve-flor, feijão, nozes, damascos, ameixas, uvas, pão preto batatas cozidas, arroz.
• Uma forte restrição na dieta de alimentos contendo fosfato (incluindo produtos lácteos) leva o paciente com insuficiência renal crônica a uma dieta perturbada. Portanto, juntamente com uma dieta rica em proteínas, ingestão de fosfato moderadamente seqüestrante, são utilizadas drogas que se ligam ao fosfato no trato digestivo (carbonato de cálcio ou acetato de cálcio). Uma fonte adicional de cálcio são os ácidos ceto / aminoácidos essenciais sob a forma de sais de cálcio. No caso de o nível de fosfato de sangue alcançado desta maneira não suprimir completamente a hiperprodução de PTH, é necessário unir os metabolitos ativos de vitamina D ₃ - calcitriol ao tratamento , bem como corrigir a acidose metabólica. Se a correção completa da acidose com uma dieta de baixa proteína é impossível, dê citratos ou bicarbonato de sódio no interior para manter o nível de SB dentro de 20-22 meq / l.

Uma porção de produtos em 1 g, contendo 5 g de proteína

Produtos |	Peso de serviço, g
Pão	60
Arroz	75
Cereais (trigo mourisco, aveia)	55-75
Ovo de frango (um)	50
Carne	25
Peixe	25
Cottage Cheese	30
Queijo	15-25
Salo (shpig)	300
Leite	150
Creme ácido, creme	200
Manteiga	500
Batatas	300
Feijão	25
Ervilhas frescas	75
Cogumelos frescos	150
Chocolate	75
Sorvete	150

Os inossorientes (povidona, lignina hidrolítica, carvão ativado, amido oxidado, oxicelulose) ou diálise intestinal são usados no estágio inicial da insuficiência renal crônica ou quando é impossível (falta de vontade) observar uma dieta rica em proteínas. A diálise intestinal é realizada por perfusão intestinal com uma solução especial (cloreto de sódio, cálcio, potássio juntamente com bicarbonato de sódio e manitol). Tomar povidona por 1 mês reduz o nível de escórias e fosfatos nitrogenados em 10-15%. Quando ingerido durante 3-4 horas, 6-7 litros de solução para diálise intestinal são removidos para 5 g de nitrogênio não proteico. Como resultado, os níveis de uréia no sangue diminuem para o procedimento em 15-20%, uma diminuição na acidose.

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Tratamento da hipertensão arterial

O tratamento da insuficiência renal crônica consiste em corrigir a hipertensão arterial. O nível ótimo de pressão arterial, que mantém fluxo sanguíneo renal suficiente na insuficiência renal crônica e não induz a hiperfiltração, varia entre 130 / 80-85 mm Hg. No caso de não haver aterosclerose coronariana ou cerebral grave. Em um nível ainda mais baixo - 125/75 mm Hg. é necessário manter a pressão arterial em pacientes com insuficiência renal crônica com proteinúria superior a 1 g / dia. Em qualquer fase da insuficiência renal crônica, os bloqueadores de gânglios estão contra-indicados; guanetidina, não é apropriado usar sistematicamente nitroprussiato de sódio, diazóxido. As tarefas de terapia anti-hipertensiva do estágio conservador da insuficiência renal crônica são mais sensíveis aos salitre, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, betabloqueadores e drogas de ação central.

Preparativos da ação central

As drogas da ação central reduzem a pressão arterial estimulando receptores adrenorreceptores e receptores de imidazolina no sistema nervoso central, o que leva ao bloqueio da inervação simpática periférica. Clonidina e metildopa são mal toleradas por muitos pacientes com insuficiência renal crônica devido ao agravamento da depressão, indução de hipotensão ortostática e intradialítica. Além disso, o envolvimento dos rins no metabolismo desses medicamentos determina a necessidade de ajuste da dose na insuficiência renal crônica. A clonidina é usada para parar a crise hipertensiva na insuficiência renal crônica, bloquear a diarréia na neuropatia urêmica autônoma do trato gastrointestinal. A moxonidina, ao contrário da clonidina, tem um efeito cardioprotetor e antiproteinurico, um efeito central menor (depressivo) e intensifica o efeito hipotensivo de drogas de outros grupos, sem violar a estabilidade da hemodinâmica central. A dosagem de moxonidina deve ser reduzida à medida que a insuficiência renal crônica progride, já que 90% da droga é excretada pelos rins.

Salariais

Os saluretais normalizam a pressão arterial corrigindo a hipervolemia e eliminando o excesso de sódio. A espironolactona, utilizada na fase inicial da insuficiência renal crônica, tem efeito nefroprotetor e cardioprotetor devido à contração do hiperaldosteronismo urêmico. Com CF menos de 50 ml / min, os diuréticos semelhantes a tiazidas e em loop são mais eficazes e seguros. Eles aumentam a excreção de potássio, metabolizado pelo fígado, portanto, para insuficiência renal crônica suas doses não são alteradas. De diuréticos tipo tiazida na insuficiência renal crônica, a indapamida é a mais promissora. A indapamida controla a hipertensão tanto à custa da ação diurética quanto por via vasodilatadora. Em insuficiência renal crônica grave (FC inferior a 30 ml / min), a combinação de indapamida com furosemida é efetiva. Os diuréticos semelhantes a tiazidas prolongam o efeito natriurético dos diuréticos de alça. Além disso, a indapamida devido à inibição causada por diuréticos de alça hipercalciúria corrige a hipocalcemia e retarda a formação de hiperparatireoidismo urêmico. No entanto, para a monoterapia da hipertensão na insuficiência renal crônica, os salitre não são utilizados, pois com o uso prolongado agravam hiperuricemia, resistência à insulina, hiperlipidemia. Por outro lado, os saluretais aumentam o efeito anti-hipertensivo dos agentes anti-hipertensivos centrais, beta-bloqueadores, inibidores da ECA e asseguram a segurança da espironolactona no estágio inicial da insuficiência renal crônica - removendo o potássio. Portanto, é mais vantajoso periodicamente (1-2 vezes por semana) prescrever salitares no contexto de uma ingestão constante desses grupos de drogas anti-hipertensivas. Devido ao alto risco de hipercalemia, a espironolactona está contra-indicada em pacientes com nefropatia diabética no estágio inicial de insuficiência renal crônica e em pacientes com nefropatias não diabéticas - com CF inferior a 50 ml / min. Pacientes com nefropatia diabética são recomendados diuréticos de alça, indapamida, xipamida. Na fase de política de insuficiência renal crónica, a utilização de diuréticos de alça, sem um controlo adequado do equilíbrio de fluidos e electrólitos muitas vezes leva à desidratação de insuficiência renal crónica, hiponatremia, hipocalemia, hipocalcemia, arritmias cardíacas, e tetania. Os diuréticos de loop também causam graves distúrbios vestibulares. A ototoxicidade aumenta drasticamente com uma combinação de salitre com antibióticos aminoglicosídeos ou cefalosporinas. Com a hipertensão no quadro da nefropatia da ciclosporina, os diuréticos do laço podem agravar e a espironolactona - reduzir a nefrotoxicidade da ciclosporina.

Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II

Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II têm o efeito nefro e cardioprotetor mais pronunciado. Os bloqueadores dos receptores da angiotensina II, os salitre, os bloqueadores dos canais de cálcio e as estatinas aumentam, e o ácido acetilsalicílico e os AINEs enfraquecem o efeito hipotensivo dos inibidores da ECA. Com baixa tolerabilidade dos inibidores da ECA (tosse dolorosa, diarréia, angioedema), eles são substituídos por bloqueadores dos receptores da angiotensina II (losartan, valsartan e eprosartan). O Losartan tem um efeito uricosurico, corrigindo a hiperuricemia. O eprosartan possui as propriedades de um vasodilatador periférico. Medicamentos prolongados preferidos metabolizados no fígado e, portanto, prescritos a pacientes com insuficiência renal crônica em baixa dose: fosinopril, benazepril, espirapril, losartan, valsartan e eprosartan. As doses de enalapril, lisinopril, perindopril e cilazapril devem ser reduzidas de acordo com o grau de diminuição da FC; estão contra-indicados na doença isquêmica do rim, nefroganiosclerose grave, hipercalemia, insuficiência renal crônica terminal (creatinina de sangue superior a 6 mg / dl) e também após transplante - com hipertensão causada pela nefrotoxicidade da ciclosporina. A nomeação de inibidores da ECA em condições de desidratação severa (contra o uso prolongado de grandes doses de salitre) leva à insuficiência renal aguda prerrenal. Além disso, os inibidores da ECA às vezes reduzem o efeito anti-anêmico das preparações de epoetina.

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Bloqueadores de canais de cálcio

Os benefícios de bloqueadores do canal de cálcio incluem efeito cardioprotector com a inibição da calcificação das artérias coronárias, um efeito normalizador do ritmo circadiano atrerialnogo pressão na insuficiência renal crónica, nenhum atraso Na e ácido úrico. Ao mesmo tempo, em conexão com o efeito inotrópico negativo, não é recomendado usar bloqueadores de canais de cálcio na insuficiência cardíaca crônica. Na hipertensão e nefrotoxicidade da ciclosporina, sua capacidade de influenciar a vasoconstrição aferente e a inibição da hipertrofia glomerular é útil. A maioria dos fármacos (excepto a isradipina, verapamil, nifedipina) é utilizado na insuficiência renal crónica em doses normais, devido principalmente tipo metabolismo hepático. Bloqueadores do canal de cálcio de di-hidropiridina (nifedipina, amlodipina, isradipina, felodipina) reduzir a produção de endotelina-1, mas em comparação com os inibidores da ECA menos afecta a auto-regulação do desordens glomerulares, proteinúria, e outros mecanismos para a progressão da insuficiência renal crónica. Portanto, no estágio conservador da insuficiência renal crônica, os bloqueadores dos canais de cálcio de diidropiridina devem ser usados em combinação com inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II. Para a monoterapia, verapamil ou diltiazem é mais adequado, com um efeito nefroprotector e antianginal distinto. As referidas preparações e felodipina são mais eficazes e seguros para o tratamento da hipertensão em nefrotoxicidade aguda e crónica de ciclosporina e tacrolimus. Eles também têm efeito de fagocitose imunomodulador e normalizante.

Terapia hipotensiva de hipertensão renal dependendo da etiologia e características clínicas da insuficiência renal crônica

Etiologia e características da insuficiência renal crônica	Contra-indicado	Mostrando
IBS	Ganglioplegic, vasodilatadores periféricos	Beta-adrenoblockers, bloqueadores de canais de cálcio, nitroglicerina
Doença renal isquêmica	Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II	Beta-adrenoblockers, bloqueadores de canais de cálcio, vasodilatadores periféricos
Insuficiência cardíaca crônica	Bloqueadores beta não seletivos, bloqueadores dos canais de cálcio	Diuréticos de laço, espironolactona, inibidores da ECA, beta-adrenoblockers, carvedilol
Nefropatia diabética	Diuréticos tiazídicos, espironolactona, beta-bloqueadores não-seletivos, bloqueadores de gânglios, metildopa	Loops, diuréticos tipo tiazida, inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, bloqueadores dos canais de cálcio, moxonidina, nebivolol, carvedilol
Podgicticia nefropatia	diuréticos tiazida	Inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II, beta-adrenoblockers, diuréticos de alça, bloqueadores dos canais de cálcio
Hiperplasia benigna da próstata	Gangliablockers	A1-Adrenoblockers
Nefropatia de ciclosporina	Loops, diuréticos tiazídicos, inibidores da ECA	Bloqueadores dos canais de cálcio, espironolactona, beta-bloqueadores
Hiperparatiroidismo com hipercalcemia descontrolada	diuréticos de tiazida, bloqueadores beta-	Diuréticos de laço, bloqueadores dos canais de cálcio

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bloqueadores beta, vasodilatadores periféricos

Os beta-adrenoblockers, os vasodilatadores periféricos são utilizados em hipertensão renal renindependente grave com contra-indicações para o uso de inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores da angiotensina II. A maioria dos bloqueadores beta, bem como o carvedilol, a prazosina, a doxazosina, o terazolin, são prescritos para insuficiência renal crônica em doses usuais, e o propranolol para o alívio da crise hipertensiva é usado mesmo em doses significativamente maiores do que a medioterapia. As dosagens de atenolol, acebutolol, nadolol, betaxolol, hidralazina devem ser reduzidas, pois sua farmacocinética é prejudicada na insuficiência renal crônica. Os beta-adrenoblockers têm um efeito antianginal e antiarrítmico pronunciado, portanto, eles são usados para tratar a hipertensão em pacientes com insuficiência renal crônica complicada pela doença arterial coronariana, arritmias supraventriculares. Para o uso sistemático na insuficiência renal crônica, são mostrados medicamentos beta-seletivos (atenolol, betaxolol, metoprolol, bisoprolol). Com a nefropatia diabética, o nebivolol e o carvedilol são preferidos, com pouco efeito sobre o metabolismo dos carboidratos, normalizando o ritmo diurno da pressão arterial e a síntese de NO no endotélio. Metoprolol, bisoprolol e carvedilol efetivamente protegem o miocárdio dos efeitos do aumento do tom de inervação simpática e catecolaminas. Com cardiomiopatia severa urêmica (fração de ejeção inferior a 30%), eles reduzem a mortalidade cardíaca em 30%. Ao nomear alfa1-adrenoblockers (doxazosina, alfuzosina, terazosina), deve-se ter em conta que, juntamente com o efeito hipotensivo, atrasam o desenvolvimento da hiperplasia benigna da próstata.

Contra-indicações para a utilização de beta-bloqueadores, entre bem conhecido (bradicardia, condução atrioventricular deficiente, diabetes mellitus instável), em insuficiência renal crónica incluem hipercalemia, acidose metabólica descompensada, bem como hiperparatiroidismo urémica pesado quando o elevado risco de calcificação do sistema de condução cardíaco.

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Terapia imunossupressora

Aplicado em pacientes com nefrite primária e secundária.

Na insuficiência renal crônica, os sinais sistêmicos extrarrenais de glomerulonefrite secundária estão frequentemente ausentes ou não refletem a atividade do processo renal. Portanto, com um aumento rápido da insuficiência renal em pacientes com glomerulonefrite primária ou secundária com tamanho normal de rim, deve-se pensar sobre a exacerbação da nefrite no fundo da insuficiência renal crônica. A detecção de sinais de exacerbação grave de glomerulonefrite com biópsia renal requer terapia imunossupressora ativa. As dosagens de ciclofosfamida devem ser corrigidas na insuficiência renal crônica. Glucorticosteroides e ciclosporina, metabolizados principalmente pelo fígado, também devem ser prescritos em insuficiência renal crônica em doses reduzidas devido ao risco de agravamento da hipertensão e violações da hemodinâmica intrarrenal.

Tratamento da anemia

Uma vez que nem uma dieta de baixa proteína nem fármacos anti-hipertensivos corrigiram a anemia renal (os inibidores da ECA às vezes aumentam), a prescrição de preparações de epoetina no estágio conservador da insuficiência renal crônica é muitas vezes necessária. Indicações para a epoetina. No estágio conservador da insuficiência renal crônica, a epoetina é administrada subcutaneamente em uma dose de 20-100 ED / kg, uma vez por semana. É necessário lidar com a correção precoce completa da anemia (Ht mais de 40%, Hb 125-130 g / l). A deficiência de ferro, desenvolvida contra a terapia de epoetina no estágio conservador da insuficiência renal crônica, geralmente é corrigida pela ingestão de fumarato ou sulfato de ferro junto com o ácido ascórbico. Eliminando a anemia, a epoetina tem um efeito cardioprotetor pronunciado, retardando a hipertrofia do ventrículo esquerdo e diminuindo a isquemia miocárdica na IHD. A epoetina normaliza o apetite, melhora a síntese de albumina no fígado. Isso aumenta a ligação de drogas com albumina, o que normaliza seu efeito na insuficiência renal crônica. Mas com distúrbios alimentares, hipoalbuminemia, resistência à anti-anemia e outros fármacos podem ser desenvolvidas, portanto, recomenda-se a correção rápida desses distúrbios com ceto / aminoácidos insubstituíveis. Sob a condição de controle completo da hipertensão, a epoetina tem efeito nefroprotetor devido a uma diminuição da isquemia renal e à normalização do débito cardíaco. Com controle insuficiente da pressão arterial, a hipertensão induzida pela epoetina acelera a taxa de progressão da insuficiência renal crônica. Com o desenvolvimento da resistência relativa à epoetina causada por inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II, as táticas terapêuticas devem ser selecionadas individualmente. Se os inibidores da ECA forem usados para corrigir a hipertensão arterial, é aconselhável substituí-los por bloqueadores de canais de cálcio ou beta-bloqueadores. No caso de inibidores da ECA (ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II) serem utilizados para tratar nefropatia diabética ou cardiomiopatia urêmica, o tratamento é continuado no contexto de um aumento na dose de epoetina.

Tratamento de complicações infecciosas

Em pneumonia aguda e infecções do trato urinário, são preferidas penicilinas semisintéticas ou cefalosporinas da segunda e terceira geração, proporcionando uma concentração bactericida no sangue e na urina caracterizados por toxicidade moderada. É possível usar macrólidos (eritromicina, azitromicina, claritromicina), rifampicina e tetraciclinas sintéticas (doxiciclina), metabolizados pelo fígado e não requerendo ajuste significativo da dose. Na doença policística com a infecção de cistos, apenas são utilizados fármacos lipofílicos (cloranfenicol, macrólidos, doxiciclina, fluoroquinolonas, clindamicina, co-trimoxazol) administrados por via parenteral. Nas infecções generalizadas causadas por uma flora condicionalmente patogênica (mais freqüentemente gram-negativa), são utilizados medicamentos do grupo de fluoroquinolonas ou antibióticos aminoglicosídeos (gentamicina, tobramicina), caracterizados por alto total e nefrotoxicidade. As doses destas drogas, metabolizadas pelos rins, devem ser reduzidas de acordo com a gravidade da insuficiência renal crônica e o tempo de sua aplicação - para limitar 7-10 dias. A correção da dosagem é necessária para muitos medicamentos antivirais (aciclovir, ganciclovir, ribavirina) e antifúngicos (anfotericina B, fluconazol).

O tratamento da insuficiência renal crônica é um processo muito complexo e requer o envolvimento de médicos de muitas especialidades.