Tratamento de danos nos rins com granulomatose de Wegener

Com curso natural na ausência de terapia, a vasculite associada à ANCA tem um prognóstico desfavorável: antes da introdução de drogas imunossupressoras na prática clínica, 80% dos pacientes com granulomatose de Wegener morreram no primeiro ano da doença. No início da década de 1970, antes do uso generalizado de drogas citotóxicas, a taxa de sobrevivência a 5 anos era de 38%. Se você estiver usando tratamento imunossupressor do prognóstico granulomatose de Wegener desta doença mudou: o uso de regimes terapêuticos agressivos podem conseguir o efeito de 90% dos pacientes, dos quais 70% tiveram remissão completa com a restauração da função renal ou a sua estabilização, o desaparecimento da hematúria e sinais extra-renais da doença.

Uma vez que o prognóstico depende do início do tratamento para a granulomatose de Wegener, o principal princípio da terapia é o início precoce, mesmo que não haja dados de estudos morfológicos e sorológicos.

O tratamento de vasculites associadas à ANCA com dano renal tem 3 fases: indução de remissão, terapia de manutenção e tratamento de exacerbações. Os melhores resultados foram obtidos com ciclofosfamida em combinação com glicocorticóides.

• Indução da remissão.
  • Para a indução da remissão, utiliza-se uma terapia de pulso com metilprednisolona 500-1000 mg por via intravenosa durante 3 dias, seguida da nomeação de prednisolona por via oral, com uma dose de 1 mg / kg de peso corporal por dia durante um período de pelo menos 1 mês. Em seguida, a dose de prednisolona é gradualmente reduzida a manutenção: por 6 meses de tratamento - 10 mg / dia.
  • O ciclofosfano é prescrito sob a forma de terapia de pulso 800-1000 mg por via intravenosa, mensalmente por via oral, em uma dose de 2-3 mg / kg de peso corporal por dia (150-200 mg / dia) durante 4-6 meses.
  • Na fase inicial do tratamento é justificada por segurando uma única vez "pulsar" metilprednisolona -therapy e ciclofosfamida. As doses dependem da gravidade do paciente, a gravidade da insuficiência renal: metilprednisolona é administrado em uma dose não superior a 500 mg por via intravenosa durante 3 dias, ciclofosfamida - 400-600 mg uma vez por via intravenosa em pacientes com gpertenziey arterial grave, desordens electrolíticas com taxa de filtração glomerular de menos de 30 mL / minuto, em pacientes propensos a desenvolver infecções e citopenia. Os intervalos entre as sessões de terapia de pulso reuniões em tais situações, deve ser reduzida para 2-3 semanas.
• Tratamento de suporte da granulomatose de Wegener.
  • Se, após 6 meses de tratamento, a remissão da doença for obtida, a dose de ciclofosfamida é reduzida a uma dose de manutenção (100 mg / dia), que o paciente leva pelo menos 1 ano. Uma opção alternativa de terapia de manutenção é a substituição da ciclofosfamida por azatioprina na dose de 2 mg / kg de peso corporal por dia.
  • A duração óptima do tratamento com citostáticos não é determinada. Na maioria dos casos, a terapia pode ser limitada a 12 meses e, se a remissão clinico-laboratorial for obtida, as drogas devem ser descontinuadas, após o que o paciente deve permanecer sob a supervisão de um especialista. No entanto, com este regime de tratamento, a duração da remissão geralmente é pequena. Portanto, quando a remissão é alcançada, o tratamento com citostáticos é recomendado para continuar por outros 12-24 meses, o que reduz significativamente o risco de exacerbações. Ambos os modos de administração de ciclofosfamida (na forma de terapia de pulso e ingestão) são igualmente eficazes na supressão da atividade de vasculite no início do tratamento. No entanto, a frequência de exacerbações é maior e a duração das remessas é menor em pacientes que receberam tratamento com doses ultra-altas de drogas por via intravenosa e, portanto, após várias sessões de terapia de pulso, é aconselhável trocar a ingestão de ciclofosfamida.
  • O papel da plasmaferese no tratamento da vasculite associada ao ANCA "pouco imune" não está claro. Acredita-se que, com a plasmaferese de granulomatose de Wegener, é indicada em casos de desenvolvimento rápido de insuficiência renal (concentração de creatinina no sangue de mais de 500 μmol / L) e a presença de alterações potencialmente reversíveis na biópsia do rim. Recomenda-se realizar 7-10 sessões de plasmaferese com substituição de 4 l de plasma em 2 semanas. A falta de um efeito positivo nestes termos torna ainda mais impraticável a aplicação do método.
• Tratamento de exacerbações. Apesar do tratamento completo no início da doença, 40% dos pacientes desenvolvem exacerbações em média 18 meses após a interrupção da terapia. Normalmente, as mesmas lesões são observadas ao mesmo tempo que no início da doença, mas também é possível envolver novos órgãos. A exacerbação da glomerulonefrite é manifestada por microhematuria e deterioração da função renal. Não é recomendado considerar as flutuações da proteinúria como um sinal confiável de exacerbação, uma vez que a proteinúria moderada é possível com o desenvolvimento da glomerulosclerose. O tratamento da granulomatose e exacerbações de Wegener requer a mesma abordagem terapêutica que é utilizada no início da doença. Para monitorar a atividade da granulomatose de Wegener e o início oportuno do tratamento das exacerbações, sugere-se realizar um estudo de título ANCA em dinâmica. De acordo com diferentes autores, ANCA aumento tulo observado durante a exacerbação da doença em 25-77% dos pacientes, no entanto, os tulos ANCA não deve ser usado como um factor decisivo para determinar as indicações para a retomada da terapia imunossupressora, ou a sua anulação, porque um número de pacientes agravamento não é acompanhada por um aumento ANCA tulo , e a persistência de títulos elevados foi observada em indivíduos com uma remissão clínica clara.

Terapia de Reposição Renal

Quase 20% dos pacientes com granulomatose de Wegener precisam de hemodiálise no momento do diagnóstico. A metade deles tem hemodiálise - uma medida temporária que pode ser interrompida dentro de 8 a 12 semanas. No entanto, no início deste tipo de tratamento é quase impossível determinar qual tratamento imunossupressor de pacientes com granulomatose de Wegener, realizado em paralelo, irá conduzir à recuperação da função renal e do desaparecimento da necessidade de hemodiálise. No futuro, a maioria desses pacientes em um período de vários meses a 3-4 anos desenvolve insuficiência renal crônica terminal. Os pacientes com granulomatose de Wegener, em hemodiálise em conexão com insuficiência renal crónica terminal de geralmente ter sinais extra-renais de actividade vasculite e não necessitam de terapia imunossupressora de manutenção, no entanto, em alguns casos desenvolveram a doença aguda, o que é uma indicação para retomar o tratamento activo com glucocorticóides e citostáticos, cujo regime é ajustado de acordo com o modo de hemodiálise.

O transplante renal é atualmente realizado em um pequeno número de pacientes com granulomatose de Wegener.