Colestase: tratamento

Tratamento medicamentoso para colestases

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Tratamento do prurido

Drenagem do trato biliar. A coceira em pacientes com obstrução biliar desaparece ou diminui significativamente 24-48 horas após a drenagem externa ou interna do trato biliar.

Colestiramina. Quando esta resina de permuta iónica é utilizada em pacientes com obstrução biliar parcial, a coceira desaparece após 4-5 dias. Sugere-se que a colestiramina reduz a coceira pela união de sais de ácidos biliares no lúmen do intestino e sua remoção com fezes, mas este mecanismo de ação é apenas conjetural, já que a causa do prurido com colestase permanece obscura. Ao tomar colestiramina em uma dose de 4 g (1 sachet) antes e depois do café da manhã, a aparência do medicamento no duodeno coincide com as contrações da vesícula biliar. Se necessário, é possível aumentar ainda mais a dose (4 g antes do jantar e do jantar). A dose de manutenção é geralmente de 12 g / dia. O medicamento pode causar náusea e aversão a ele. O uso da droga é especialmente eficaz no combate à coceira em pacientes com cirrose biliar primária, colangite esclerosante primária, atresia e estenose do ducto biliar. Há uma diminuição no nível de ácidos biliares e colesterol no soro, uma diminuição ou desaparecimento do xanth.

A colestiramina aumenta o teor de gordura nas fezes mesmo em pessoas saudáveis. É necessário usar o medicamento em doses efetivas mínimas. Possível desenvolvimento de hipoprotrombinemia devido à deterioração da absorção de vitamina K, que é uma indicação para sua injeção intramuscular.

A colestiramina pode ligar cálcio, outras vitaminas lipossolúveis e medicamentos envolvidos na circulação enterohepática, especialmente a digitoxina. A colestiramina e outras drogas devem ser tomadas separadamente.

O ácido ursodesoxicólico (13-15 mg / kg por dia) pode reduzir a coceira em pacientes com cirrose biliar primária devido à ação colateral ou à diminuição da formação de ácidos biliares tóxicos. O uso de ácido ursodeoxicólico é acompanhado por uma melhoria nos índices bioquímicos na colestase induzida por drogas, mas o efeito antiprurítico do fármaco em várias condições colestáticas não foi comprovado.

Medicamento de prurido

Tradicional	Colestiramina
Efeito não permanente	Anti-histamínicos; ácido ursodesoxicólico; fenobarbital
Precisa de cautela	Rifampicina
Eficiência está sendo estudada	Naloxona, nalmefeno; ondansetron;

S-adenosilmetionina; propofol

Os anti-histamínicos são usados apenas por causa de seu efeito sedativo.

O fenobarbital pode reduzir a coceira em pacientes que são resistentes a outros tipos de tratamento.

O antagonista de opiáceos de naloxona, de acordo com um ensaio controlado randomizado, reduziu a coceira com administração intravenosa, mas a droga não é adequada para o uso a longo prazo. Foram obtidos resultados encorajadores com o antagonista oral de opiáceos de nalmefeno. Espera-se o resultado de estudos controlados adicionais; Atualmente, não há formas comerciais da droga.

Um antagonista do receptor de 5-hidroxitriptamina, ondansetron de tipo 3 , levou a uma redução no prurido em um estudo randomizado. Os efeitos secundários incluem constipação e alterações nas amostras funcionais de fígado. Estudos adicionais deste medicamento são necessários.

O medicamento hipnótico para administração intravenosa de propofol reduziu a coceira em 80% dos pacientes. O efeito foi estudado apenas com uma aplicação curta.

S-adenosil-L-metionina, melhorando a fluidez das membranas e produzindo antioxidantes e muitos outros efeitos, é usado para tratar a colestase. Os resultados do tratamento são contraditórios, o uso do fármaco não ultrapassa os estudos experimentais.

Rifampicina (300-450 mg / dia) reduz a coceira durante 5-7 dias, o que pode ser devido à indução de enzimas ou inibição da captura de ácidos biliares. Possíveis efeitos colaterais incluem a formação de cálculos da vesícula biliar, uma diminuição no nível de 25-OH-cholecalciferol, o efeito sobre o metabolismo das drogas eo surgimento de microflora resistente aos antibióticos. A segurança do uso prolongado da rifampicina ainda não foi estabelecida, pelo que o tratamento cuidadoso dos pacientes e a observação são necessários para tratar esta droga.

Esteróides. Os glucocorticóides reduzem a coceira, mas isso agrava significativamente a condição do tecido ósseo, especialmente em mulheres na pós-menopausa.

A metiltestosterona a uma dose de 25 mg / dia sublingualmente reduz a coceira durante 7 dias e é utilizada em homens. Os esteróides anabolizantes, como o estanazolol (5 mg / dia), têm menos efeito virilizante na mesma eficácia. Esses medicamentos aumentam a icterícia e podem causar colestase intra-hepática em pessoas saudáveis. Eles não têm efeito sobre a função hepática, mas devem ser usados apenas com coceira refratária na pele e em doses efetivas mínimas.

A plasmaférese é utilizada para coceira refratária, combinada com hipercolesterolemia e neuropatia xantomatosa. O procedimento dá um efeito temporário, é caro e demorado.

Fototerapia. A irradiação UV de 9 a 12 minutos diários pode reduzir a coceira e a pigmentação.

O transplante de fígado pode ser o único tratamento para alguns pacientes com coceira refratária na pele.

Descompressão de Biliardia

Indicações para tratamento cirúrgico ou conservador são determinadas pela causa da obstrução e pela condição do paciente. Com a coledocolitíase, recurso à papilossincronotomia endoscópica e remoção da pedra. Ao obstruir o trato biliar com um tumor maligno, os pacientes operacionais são julgados resecáveis. Se o tratamento cirúrgico é impossível e o tumor é removido, os dutos biliares são drenados com uma endoprótese, que é instalada pelo endoscópico ou, se não for bem sucedido, por uma via percutânea. Uma alternativa é a imposição de anastomoses bioliodigestivas. A escolha do método de tratamento depende da condição do paciente e das capacidades técnicas.

A preparação de um paciente para qualquer desses tipos de tratamento é importante do ponto de vista da prevenção de complicações, incluindo insuficiência renal, observada em 5-10% dos pacientes e sepse. Distúrbios da coagulação do sangue ser corrigido administração parentérica de vitamina K. Para a prevenção da desidratação e hipotensão, o que pode levar a necrose tubular aguda, injectado líquido (geralmente uma solução de cloreto de sódio a 0,9%) e monitorizar o equilíbrio de água. O manitol é usado para manter a função renal , mas antes de ser usado, o paciente não deve ser desidratado. Os resultados de estudos recentes levantam dúvidas sobre a eficácia do manitol. A função renal anormal após a operação pode ser parcialmente devida à circulação da endotoxina, que é intensamente absorvida pelo intestino. Para reduzir a absorção de endotoxina, prescreve-se ácido desoxicólico interno ou lactulose, o que, aparentemente, evita danos nos rins no pós-operatório. Essas drogas são ineficazes nos casos em que a insuficiência renal estava presente antes da cirurgia.

Para reduzir o risco de complicações sépticas após a cirurgia e manipulações de diagnóstico médico, prescreva antibióticos. O período de tratamento após as manipulações depende de quão marcado os sinais de complicações sépticas e quão bem sucedido a descompressão biliar foi.

Fatores importantes que determinam a alta mortalidade pós-operatória e a freqüência de complicações são o índice inicial de hematócrito de 30% e menor, o nível de bilirrubina superior a 200 μmol / l (12 mg%) e a obstrução do trato biliar por um tumor maligno. Reduzir a icterícia expressa no período pré-operatório é possível por drenagem externa percutânea dos canais biliares ou endoprótese endoscópica, mas a eficácia desses procedimentos não foi confirmada em ensaios controlados randomizados.

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Dieta com colestase

Um problema particular é a deficiência de sais biliares no lúmen do intestino. As recomendações dietéticas incluem ingestão adequada de proteínas e manutenção da ingestão calórica necessária de alimentos. Na presença de esteatorréia, a ingestão de gorduras neutras que são mal toleradas, insuficientemente absorvida e reduzida a absorção de cálcio, é limitada a 40 g / dia. Uma fonte adicional de gorduras pode ser triglicerídeos com um comprimento de cadeia médio (TCS) na forma de uma emulsão (por exemplo, um milkshake). TCS é digerido e absorvido como ácidos gordurosos livres, mesmo na ausência de ácidos biliares no lúmen do intestino. Uma quantidade significativa de TCS está contida na preparação de "Scientific Hospital Supplies Ltd, Grã-Bretanha" e óleo de coco para fritar e saladas. Um suplemento adicional de cálcio também é necessário.

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Tratamento da colestase crônica

• Gorduras dietéticas (com presença de esteatorréia)
• Restrição de gorduras neutras (40 g / dia)
• Entrada adicional TSTS (até 40 g / dia)
• Vitaminas lipossolúveis *
  • Interior: K (10 mg / dia), A (25,000 UI / dia), D (400-4000 UI / dia).
  • intramuscularmente: K (10 mg uma vez por mês), A (100.000 UI 3 vezes por mês), D (100.000 UI, uma vez por mês).
• Cálcio: leite desnatado, cálcio no interior.

* A dose inicial e a via de administração dependem da gravidade da hipovitaminose, da gravidade da colestase, da presença de queixas; doses de manutenção - sobre a eficácia do tratamento.

Na colestase aguda, um aumento no tempo de protrombina pode indicar a presença de hipovitaminose K. Recomenda-se a administração parenteral de vitamina K a uma dose de 10 mg / dia durante 2-3 dias; O tempo de protrombina normalmente se normaliza após 1-2 dias.

Na colestase crônica, controle o tempo de protrombina, bem como o nível de vitaminas A e D no soro. Se necessário, a terapia de substituição com as vitaminas A, D e K deve ser feita por via oral ou parenteral, dependendo da gravidade da hipovitaminose, da presença de icterícia e esteatorréia e da eficácia do tratamento. Se não for possível determinar o nível de vitaminas no soro, a terapia de substituição é realizada empiricamente, especialmente se houver icterícia. A formação fácil de contusões envolve uma deficiência de protrombina e vitamina K.

Perturbação da visão crepuscular é melhor adaptável à correção com a ingestão oral de vitamina A do que com a administração intramuscular. A vitamina E não é absorvida, a este respeito, crianças com colestase crônica precisam de injeção parenteral de acetato de tocoferol em uma dose de 10 mg / dia. Em outros casos, a administração oral em uma dose de 200 mg / dia é possível.

Tratamento de lesões ósseas na colestase

A osteopenia com doenças colestáticas manifesta-se principalmente pela osteoporose. A perturbação da absorção de vitamina D com o desenvolvimento da osteomalácia é menos típica. É necessário controlar o nível de 25-hidroxivitamina D no soro e densitometria, o que determina a gravidade da osteopenia.

Quando a hipovitaminose é diagnosticada, D é uma terapia de reposição prescrita em uma dose de 50.000 UI de vitamina D oralmente 3 vezes por semana ou 100.000 UI por via intramuscular, uma vez por mês. Se o nível de vitamina D oral no soro não for normalizado, é necessário um aumento na dose ou na administração parenteral da vitamina. Na presença de icterícia ou de um curso prolongado de colestase sem icterícia, recomenda-se a ingestão preventiva de vitamina D; se for impossível determinar a concentração de vitamina no soro, o tratamento preventivo é prescrito empiricamente. Em condições em que o nível de vitamina D no soro não é controlado, a via parenteral de administração é preferível à administração oral.

No tratamento de osteomalacia com o tratamento sintomático de escolha é a administração oral ou parentérica de 1,25-di-hidroxivitamina D ₃ - extremamente metabolito biologicamente activo de vitamina D tendo uma meia-vida curta. Como alternativa, _utiliza -se a vitamina D3 , mas a sua actividade metabólica só se manifesta após a 25-hidroxilação no fígado.

O problema da prevenção da osteoporose na colestasis crônica tem sido estudado em um pequeno número de estudos. A dieta deve ser equilibrada com a adição de cálcio. A dose diária de cálcio deve ser de pelo menos 1,5 g sob a forma de gliconato de cálcio ou cálcio solúvel. Recomenda-se aos pacientes que tomem leite desnatado, hospedagem doseada ao sol ou irradiação UV. É necessário aumentar a atividade física, mesmo com osteopenia severa (neste caso são recomendadas cargas moderadas, complexos de exercícios especiais).

Você deve evitar tomar corticosteróides, o que piora o curso da osteoporose. Em mulheres pós-menopáusicas, a terapia de reposição de estrogênio é aconselhável. Em um pequeno grupo de pacientes com cirrose biliar primária, em comparação com o tratamento com estrogênios, não houve aumento na colestase e foi observada uma tendência para diminuir a perda óssea.

As vantagens do uso de bisfosfonatos e calcitonina em lesões ósseas em pacientes com colestase não foram estabelecidas. Em pacientes com cirrose biliar primária, um pequeno estudo mostrou um aumento na densidade óssea no tratamento com flúor, mas em estudos maiores, uma diminuição da incidência de fraturas na osteoporose pós-menopausa não foi observada e a eficácia dessas drogas continua controversa.

Para uma dor intensa nos ossos, a administração intravenosa de cálcio (15 mg / kg por dia na forma de gluconato de cálcio em 500 ml de uma solução de glicose a 5% durante 4 horas) é eficaz diariamente durante cerca de 7 dias. Se necessário, repita o tratamento.

Após transplante hepático, o dano do tecido ósseo é agravado, por isso é necessário continuar o tratamento com cálcio e vitamina D.

Atualmente, não há tratamento específico para a dor causada pela reação periosteal. Normalmente, analgésicos são usados. Com a artropatia, a fisioterapia pode ser efetiva.