Tratamento da artrite crónica juvenil

Indicações para consulta de outros especialistas

• O oftalmologista de consulta é mostrado a todos os pacientes com dano articular, menor acuidade visual.
• A consulta do endocrinologista é indicada para a síndrome de Cushing, comprometimento do crescimento.
• A consulta do otorrinolaringologista é indicada na presença de focos de infecção crônica na nasofaringe.
• Consulta do dentista, ortodontista é indicado para cáries, displasia de maxilas, dentes e mordida.
• Consulta phthisiatric é indicada com uma reação positiva Mantoux, linfadenopatia.
• Consulta de um hematologista, oncologista é indicado em casos de ossalges, artralgia teimosa, condição geral severa na presença de oligoartrite, manifestações sistêmicas graves com distúrbios hematológicos.
• A consulta do ortopedista é indicada com insuficiência funcional de articulações, crescimento ósseo de comprimento, subluxações, para o desenvolvimento de medidas de reabilitação.
• A consulta genética é indicada para múltiplas pequenas anomalias de desenvolvimento, síndrome da displasia do tecido conjuntivo.

Indicações para hospitalização

As indicações para hospitalização estão listadas abaixo:

• desenvolvimento de manifestações sistêmicas (febre, derrota do coração, pulmões);
• exacerbação marcada da síndrome articular;
• seleção de drogas imunossupressoras;
• ausência de efeito no tratamento ambulatorial da exacerbação;
• infecção intercorrente;
• a presença de dúvida na correção do diagnóstico estabelecido;
• realizando medidas de reabilitação durante períodos de exacerbação da síndrome articular (especialmente quando as articulações do quadril são afetadas).

A confirmação do diagnóstico e a escolha das táticas de tratamento são realizadas em um departamento especializado de reumatologia infantil.

Objetivos do tratamento da artrite reumatóide juvenil

• Supressão da atividade inflamatória e imunológica do processo.
• Manifestações sistêmicas de Kupirovanie e síndrome articular.
• Preservação da capacidade funcional das articulações.
• Prevenção ou desaceleração da destruição das articulações, incapacidade dos pacientes.
• Alcançando a remissão.
• Melhorando a qualidade de vida dos pacientes.
• Minimizando os efeitos colaterais da terapia.

Tratamento sem drogas da artrite reumatóide juvenil

Durante os períodos de exacerbação da artrite reumatóide juvenil, o movimento da criança deve ser limitado. A imobilização completa das articulações com sobreposição de linguets é contra-indicada, contribui para o desenvolvimento de contraturas, atrofia dos tecidos musculares, agravamento da osteoporose, desenvolvimento rápido de anquilose. Exercícios físicos contribuem para a preservação da atividade funcional das articulações. Ciclo útil, natação, caminhada. Correndo, pulando, jogos ativos não são desejáveis. Recomenda manter uma postura reta ao caminhar e sentar, dormir em um colchão duro e uma almofada fina. Para excluir os estresses psicoemocionais, fique no sol.

Em pacientes com síndrome de Cushing, é aconselhável limitar a ingestão de carboidratos e gorduras, é preferível uma dieta protéica. Recomenda-se a ingestão de alimentos com alto teor de cálcio e vitamina D para a prevenção da osteoporose.

A fisioterapia é o componente mais importante do tratamento da artrite juvenil. Exercícios diários são necessários para aumentar a quantidade de movimento nas articulações, eliminar as contraturas de flexão, restaurar a massa muscular. Quando as articulações do quadril são afetadas, procedimentos de tração são recomendados para o membro afetado após consulta preliminar do ortopedista, caminhando sobre muletas. Durante o desenvolvimento de coxita e necrose asséptica das articulações do quadril, o movimento de um paciente sem muletas está contra-indicado. Os exercícios de fisioterapia devem ser realizados de acordo com as capacidades individuais do paciente.

Aplique ortésticas estáticas (pneus, longas, palmilhas) e seções dinâmicas (dispositivos removíveis de luz). Para as órteses estáticas, a descontinuidade da imobilização é necessária: elas devem ser usadas ou colocadas durante o tempo livre e durante o dia devem ser removidas para estimular o sistema muscular durante exercícios físicos, ocupações, terapia ocupacional e sanitários. Com osteoporose grave na coluna torácica e lombar, recomenda-se usar um espartilho ou um sistema reclinado; com a derrota das articulações da coluna cervical - a cabeça (macia ou dura).

Tratamento medicamentoso da artrite reumatóide juvenil

Para o tratamento da artrite juvenil, são utilizados vários grupos de fármacos: AINEs, corticosteróides, imunossupressores e agentes biológicos obtidos por engenharia genética. O uso de AINEs e glucocorticosteróides contribui para a rápida redução da dor e inflamação nas articulações, melhorando a função, mas não previne a progressão da destruição das articulações. A terapia imunossupressora e biológica interrompe o desenvolvimento da destruição e da incapacidade.

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Tratamento da artrite reumatóide juvenil sistêmica

Com o desenvolvimento de manifestações sistêmicas com risco de vida, pulsoterapia com metilprednisolona em uma dose de 10-15 mg / kg e, se necessário, 20-30 mg / kg por 3 dias consecutivos.

A terapia de pulso com metilprednisolona é combinada com o recrutamento de terapia imunossupressora. Na artrite adiantada do adolescente com início sistêmico (duração inferior a 2 anos), pulsoterapia com metotrexato em uma dose de 50 mg / m ^{2 da} superfície corporal uma vez por semana sob a forma de infusões intravenosas durante 8 semanas. Posteriormente, o metotrexato é administrado por via subcutânea ou intramuscular a uma dose de 20-25 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana. Como regra, manifestações sistêmicas graves são interrompidas dentro de 4 semanas após o início do uso combinado de metotrexato com metilprednisolona e, portanto, a maioria dos pacientes não precisa prescrever prednisolona. Em caso de persistência de manifestações sistêmicas, altos indicadores de laboratório da atividade da doença após um curso de 4 semanas de tratamento, a ciclosporina pode ser adicionada à terapia em uma dose de 4,5-5,0 mg / kg por dia para ingestão.

Para reduzir os efeitos colaterais do metotrexato, o ácido fólico deve ser administrado em uma dose de 1-5 mg nos dias que são livres de tomar o medicamento.

Curso da doença reincidente contínua prolongada, síndrome generalizada articular, elevada actividade, hormona após o curso de 8 semanas de terapia com metotrexato administrado pulso imediatamente combinação terapia com o metotrexato de 20-25 mg / m ² de superfie corporal por semana (subcutânea ou intramuscular) e ciclosporina numa dose de 4,5-5 mg / kg por dia.

Com coenzima com ou sem necrose asséptica, utiliza-se terapia combinada: metotrexato numa dose de 20-25 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana (subcutânea ou intramuscularmente) e ciclosporina numa dose de 4,5-5,0 mg / kg por dia.

Se o metotrexato for ineficaz numa dose de 20-25 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana (por via subcutânea ou intramuscular) durante 3 meses, recomenda-se uma terapia combinada com metotrexato e ciclosporina. O metotrexato é prescrito numa dose de 20-25 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana (subcutânea ou intramuscularmente), ciclosporina 4,5-5,0 mg / kg por dia.

Se a terapia padrão não é eficaz com imunossupressores e corticosteróides, é indicado o tratamento com um agente biológico chamado rituximab, que deve ser realizado em um departamento de reumatologia especializada. Uma dose única do medicamento é de 375 mg / m ^{2 da} superfície do corpo. Rituximab é administrado por via intravenosa uma vez por semana durante 4 semanas. Durante 30-60 minutos antes de cada infusão, recomenda-se a pré-medicação com corticosteróides (metilprednisolona na dose de 100 mg por via intravenosa), analgésicos e anti-histamínicos (por exemplo, paracetamol e difenidramina). Para reduzir o risco de efeitos colaterais, a infusão de rituximab é realizada através do infusomat.

Se a terapia imunossupressora for ineficaz, a administração parentérica de corticosteróides, agentes biológicos, corticosteróides deve ser administrada por via oral a uma dose de 0,2-0,5 mg / kg por dia em combinação com os métodos de tratamento acima mencionados.

A indicação para o uso de imunoglobulina humana normal é a presença de uma infecção intercorrente. De preferência, a utilização de anticorpos contendo IgG, IgA e IgM imunoglobulina. Doses e modo de administração: 0,3-0,5 g / kg por curso. O medicamento é administrado por via intravenosa por via intravenosa não mais de 5 g por infusão. Na presença de indicações, a imunoglobulina humana normal pode ser usada em paralelo com a terapia de pulso com metilprednisolona e metotrexato ou imediatamente após ela.

As indicações para a utilização da terapia de antibiótico: uma infecção bacteriana, sépsis, reacção sistémica obschevospalitelnaya (febre, leucocitose com a contagem de leucócitos neutrófilos num desvio para a esquerda, a falha múltipla de órgãos), acompanhada por deficiência (0,5-2 ng / ml) ou positivo (> 2 ng / ml ) o valor do teste procalcitoide, mesmo sem focos de infecção, confirmado por métodos bacteriológicos e / ou serológicos.

É necessário prescrever medicamentos com uma ampla gama de ação (geração de aminoglicosídeos III e IV, geração de cefalosporinas III e IV, carbapenems, etc.). Com sinais óbvios de sepse, o uso combinado de 2-3 antibióticos de diferentes grupos mostra suprimir a atividade da flora Gram-positiva, gram-negativa, anaeróbia e fúngica.

As drogas são administradas por via intravenosa ou intramuscular. A duração do tratamento é de 7 a 14 dias. Se necessário, os antibióticos substituem e prolongam o curso do tratamento.

Indicações para a determinação de agentes antiplaquetários, anticoagulantes, ativadores de fibrinólise - alterações no coagulograma, indicando uma tendência à formação de trombo ou coagulopatia do consumo.

O propósito da terapia é a correção dos parâmetros da unidade vascular-plaquetas da hemostasia.

Uma combinação de anticoagulantes (heparina sódica ou supraparina cálcica), desagregantes (pentoxifilina, dipiridamol) e ativadores de fibrinólise (ácido nicotínico) devem ser administradas.

A heparina de sódio é administrada por via intravenosa ou subcutânea (4 vezes por dia) a partir do cálculo de 100-150 U / kg sob o controle dos valores de APTT. O Nadroparin calcium é administrado subcutaneamente uma vez por dia a partir do cálculo de 80-150 anti-Xa ED / kg. A duração do tratamento com anticoagulantes diretos é de 21 a 24 dias com a subseqüente inscrição de anticoagulantes de ação indireta (varfarina).

A pentoxifilina é administrada por via intravenosa a partir do cálculo de 20 mg / kg 2 vezes por dia durante 21-30 dias.

Dipiridamol é prescrito internamente a uma dose de 5-7 mg / kg por dia, dividido em 4 recepções. A duração da admissão é de pelo menos 3 meses.

O ácido nicotínico é administrado por via intravenosa numa dose diária de 5-10 mg, dividido em 2 injeções.

A sequência de administração de medicamentos para terapia de infusão:

• A metilprednisolona é dissolvida em 200 ml de solução de glucose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% (duração da administração 30-40 min);
• os antibióticos são administrados de acordo com as regras geralmente aceitas para cada medicamento;
• terapia sintomática (desintoxicação, cardiotrópica) de acordo com as indicações;
• A pentoxifilina é dissolvida em solução de cloreto de sódio a 0,9% (a dose diária é dividida em 2 injeções);
• A imunoglobulina humana normal é administrada por via intravenosa de acordo com as instruções de uso;
• A heparina sódica é administrada por via intravenosa (24 horas) ou subcutaneamente 4 vezes ao dia, as injeções subcutâneas de supraparina de cálcio são realizadas uma vez por dia;
• O ácido nicotínico numa dose diária de 5-10 mg é dissolvido em solução de cloreto de sódio a 0,9% e administrado por via intravenosa duas vezes por dia.

Na presença de derrame pronunciado nas articulações, são realizadas injeções intraarticulares de corticosteróides (metilprednisolona, betametasona, triamcinolona).

Doses de glucocorticóides para administração intra-articular

Articulações	A droga e sua dose
Grande (joelho braquial, tornozelo)	Metiprednisolona (1,0 ml - 40 mg); betametasona (1,0 ml - 7 mg)
Médio (cotovelo, pulso)	Metilprednisolona (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametasona (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Pequeno (interphalangeal, metacarpofalangeal)	Metilprednisolona (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametasona (0.1-0.2 ml - 0.7-1.4 mg)

Indicações para a nomeação de terapia local com glicocorticóides em artrite reumatóide juvenil

Indicações e condições de uso	Condições para a prescrição de metilprednisolona	Condições para a prescrição de betametasona
Sinovite com predominância de exsudação	Juntas pequenas, médias e grandes	Artrite de articulações grandes e médias; tenossinovite; bursite
Sinovite e manifestações sistêmicas	Linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, febre subfuga, erupção cutânea	Febrile, febre agitada, erupção cutânea, cardite, polissonossitis
Sinovite, síndrome de Cushing com tratamento concomitante com prednisolona	É mostrado (não fortalece a insuficiência adrenal)	Indesejável (aumenta a insuficiência adrenal)
Tipo de constituição	É mostrado para todos os tipos de constituição	Indesejável na constituição linfo-hipoplasia
Síndrome de dor nas articulações com predominância de proliferação	Indicado (não causa atrofia dos tecidos moles)	Indesejável (causa atrofia de tecidos moles)

De AINEs, o diclofenaco é geralmente utilizado em uma dose de 2-3 mg / kg por dia. Nas manifestações sistêmicas severas da nomeação de AINEs, deve-se abster-se, uma vez que podem provocar o desenvolvimento da síndrome de ativação de macrófagos.

Doses de antiinflamatórios não esteróides utilizados na prática de reumatologia pediátrica

A droga	Dose, mg / kg por dia	A dose máxima, mg / dia	Número de recepções
Diclofenaco	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Pyroxycam	0,3-0,6	20	2
Ácido acetilsalicílico	75-90	4000	3-4
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxicam	0.3-0.5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetina	25-30	1200	2-3
Pesquisa	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

A terapia sintomática inclui medicamentos que normalizam a função dos sistemas cardiovascular, respiratório, anti-hipertensivos, etc.

Tratamento da artrite reumatóide juvenil (soropositivo e soronegativo)

Entre diclofenaco NSAID preferido, numa dose de 2-3 mg / kg, os inibidores selectivos de ciclo-oxigenase-2 - nimesulida em uma dose de 5-10 mg / kg por dia, de meloxicam em crianças com mais de 12 anos em uma dose de 7,5-15 mg por dia.

A injeção intra-articular de PS é realizada na presença de derrame pronunciado nas articulações.

Terapia imunossupressora: é indicada a administração precoce (dentro dos primeiros 3 meses da doença) de metotrexato numa dose de 12-15 mg / m ² de superfície corporal por semana, por via subcutânea ou intramuscular.

Se a eficácia do metotrexato for insuficiente nessa dose por 3-6 meses, é aconselhável aumentar sua dose para 20-25 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana com boa tolerabilidade.

Se a dose elevada de metotrexato for ineficaz durante 3-6 meses e / ou o desenvolvimento de efeitos colaterais, é realizada terapia imunossupressora combinada com leflunomida. Leflunomide é prescrito de acordo com o seguinte esquema:

• em crianças com peso corporal> 30 kg - 100 mg uma vez por dia durante 3 dias, em uma dose de 20 mg uma vez por dia;
• em crianças com peso corporal <30 kg - 50 mg por dia durante 3 dias, não mais do que 10 mg por dia.

A leflunomida pode ser tratada sem o uso de uma dose de saturação de 3 dias a uma dose de 0,6 mg / kg por dia, bem como monoterapia com leflunomida com intolerância ao metotrexato e desenvolvimento de efeitos colaterais.

Se a terapia combinada for ineficaz por 3-6 meses, é aconselhável o uso de um agente biológico, infliximab. O fármaco é administrado por via intravenosa de acordo com o seguinte esquema: 0-I, 2-nd, 6-semana e depois todas as 8 semanas a uma dose de 3-20 mg / kg por administração. A dose efetiva média de infliximab é de 6 mg / kg. Em caso de eficácia insuficiente, é possível continuar a administração de infliximab de acordo com o esquema acima, mas aumentar a dose do fármaco e / ou encurtar o intervalo entre infusões até 4-5 semanas. O tratamento com infliximab é realizado em combinação com metotrexato numa dose de 7,5-15 mg / m2 ^de superfície corporal por semana.

Com a ineficácia da terapia imunossupressora e biológica, a administração parenteral de corticosteróides, os corticosteróides podem ser administrados por via oral a uma dose não superior a 0,25 mg / kg por dia em combinação com os métodos de tratamento acima mencionados.

Tratamento da artrite reumatóide juvenil e juvenil (pausiarticular) juvenil

Entre os AINEs, é preferível utilizar diclofenaco numa dose de 2-3 mg / kg, inibidores selectivos de yujuoxigenase-2 - nimesulida numa dose de 5-10 mg / kg por dia, meloxicam em crianças com mais de 12 anos, numa dose de 7,5-15 mg por dia.

Na presença de derrame pronunciado nas articulações, são realizadas injeções intraarticulares de corticosteróides: metilprednisolona, betametasona, triamcinolona.

A terapia imunossupressora depende do subtipo de artrite reumatóide juvenil oligoarticular.

Em um subtipo com início precoce, recomenda-se que a administração precoce (dentro dos primeiros 3 meses da doença) de metotrexato na dose de 7,5-10 mg / m ² de superfície corporal por semana.

Se a dose padrão de metotrexato for ineficaz, é possível aumentar sua dose para 15 mg / m ^{2 da} superfície corporal por semana ou a administração de infliximab em combinação com metotrexato de acordo com o esquema descrito acima.

No caso do desenvolvimento de uveíte, é aconselhável utilizar ciclosporina numa dose de 3,5-5 mg / kg por dia.

No caso da preservação da síndrome articular e do desenvolvimento da remissão de uveíte no contexto do tratamento com ciclosporina, é aconselhável usar terapia imunossupressora combinada com metotrexato e ciclosporina. O metotrexato é prescrito numa dose de 10-15 mg / m ^{2 de} superfície corporal por semana (subcutânea ou intramuscularmente), ciclosporina 4,5-5,0 mg / kg por dia.

Se a terapia combinada for ineficaz e a uveíte é altamente ativa, o tratamento com infliximab em combinação com metotrexato ou ciclosporina é indicado. O Infliximab é administrado por via intravenosa de acordo com a seguinte programação: às 0, 2, 6 e depois a cada 8 semanas a uma dose de 3-20 mg / kg por administração. A dose efetiva média de infliximab é de 6 mg / kg. Em caso de eficácia insuficiente, é possível continuar a administração de infliximab de acordo com o esquema acima, mas aumentar a dose do fármaco e / ou encurtar o intervalo entre infusões até 4-5 semanas. O tratamento com infliximab é realizado em combinação com metotrexato numa dose de 7,5-15 mg / m2 ^de superfície corporal em semanas ou ciclosporina numa dose de 4,5 mg / kg.

Com um subtipo de início tardio, a administração precoce (dentro dos primeiros 3 meses da doença) de sulfasalazina em uma dose de 30-40 mg / kg por dia é indicada. O tratamento deve começar com uma dose de 125-250 mg por dia (dependendo do peso da criança). O aumento da dose de sulfasalazina para a dose calculada é de 125 mg uma vez a cada 5 a 7 dias sob o controle de indicadores clínicos e laboratoriais (exame clínico de sangue, níveis de ureia, creatinina, atividade transaminase e concentração total de bilirrubina sérica).

Se a sulfasalazina é ineficaz por 3-6 meses, é administrado um agente biológico, infliximab.

Com uveíte, aplique tópicamente dexametasona, betametasona em gotas, subconjuntivalmente, retrobulbarno e também use gotas com medicamentos antiinflamatórios e mydriatica (o tratamento de uveíte deve ser realizado por um oftalmologista).

Tratamento cirúrgico da artrite reumatóide juvenil

Os principais tipos de tratamento cirúrgico - próteses das articulações, tenotomia, capsulotomia.

Indicações para o tratamento cirúrgico da artrite reumatóide juvenil:

• Deformidades graves das articulações, limitação significativa dos movimentos das articulações;
• anquilose das articulações (próteses articulares são realizadas);
• desenvolvimento de necrose asséptica de cabeças de cabeça do fêmur (endopróteses das articulações do quadril são realizadas);
• contraturas expressas das articulações, não susceptíveis de tratamento ortopédico e conservadorista (realizar tenotomia, capsulotomia).