Tratamento da asma brônquica em crianças

O tratamento da asma brônquica é:

• Realização de atividades de eliminação destinadas a reduzir ou eliminar os efeitos de alérgenos causais.
• Farmacoterapia.
• Imunoterapia específica para alergenos.
• Treinamento de pacientes e suas famílias.

Indicações para hospitalização por asma brônquica

• Exacerbação grave:
  • dificuldade em respirar em repouso, compulsão, recusa de comer em bebês, agitação, sonolência ou consciência confusa, bradicardia ou falta de ar (mais de 30 por minuto);
  • sibilos altos ou a ausência deles;
  • freqüência cardíaca (freqüência cardíaca) mais de 120 por minuto (em crianças com mais de 160 por minuto);
  • O PSV é inferior a 60% do valor individual adequado ou melhor, mesmo após o tratamento inicial;
  • exaustão da criança.
• Ausência de uma reação óbvia ao broncodilatador que é rápido e preservado por pelo menos 3 horas.
• Falta de melhoria após o início do tratamento com glucocorticosteróides por 2-6 horas.
• Maior deterioração da condição.
• Exacerbações com risco de vida de asma brônquica na anamnese ou hospitalização na unidade de terapia intensiva, intubação por exacerbação de asma brônquica.
• Mal-estar social.

Farmacoterapia para asma brônquica

Existem dois grandes grupos de drogas usadas para tratar asma em crianças:

• meios de tratamento básico (apoio, anti-inflamatório);
• sintomático.

As preparações do tratamento básico da asma brônquica incluem:

• Preparações com efeito anti-inflamatório e / ou profilático (glicocorticosteróides, fármacos antileucotrienos, cromonas, anti-IgE-napropaty);
• broncodilatadores de ação prolongada (beta2-adrenomiméticos de ação prolongada, preparações de teofilina com liberação lenta).

A maior eficácia clínica e patogenética é atualmente mostrada ao usar IGKS. Todas as preparações de tratamento antiinflamatório básico são tomadas diariamente e durante muito tempo. Este princípio de uso de medicamentos anti-inflamatórios (básico) permite que você controle o vírus e mantenha-o no nível adequado. Deve-se notar que a base de RF para o tratamento de asma em crianças utilizando preparações combinadas contendo IGCC (salmeterol + fluticasona (Seretid) e budesonida + formoterol (Symbicort)) com 12 horas de intervalo. Apenas o regime de dosagem estável está registrado. Outros esquemas em crianças não são permitidos.

Meios que aliviam os sintomas da asma brônquica:

• inalação de beta-adrenomimetics de curta ação (os broncodilatadores mais eficazes);
• drogas anticolinérgicas;
• preparações de teofilina de libertação imediata;
• beta2-adrenomiméticos de ação curta de curta ação.

Esses medicamentos também são chamados de "primeiros socorros"; use-os é necessário para eliminar a obstrução brônquica e sintomas agudos concomitantes (sibilância, opressão no peito, tosse). Este modo de uso de drogas (ou seja, apenas quando há necessidade de eliminar os sintomas emergentes da asma) é chamado de "modo sob demanda".

As preparações para o tratamento da asma brônquica são administradas de várias maneiras: por via oral, parenteral e por inalação. O último é preferível. Ao escolher um dispositivo para inalação, é considerada a efetividade da administração de medicamentos, custo / efetividade, facilidade de uso e idade do paciente. As crianças usam três tipos de dispositivos para inalação: nebulizadores, inaladores de aerossóis medidos e inaladores de pó.

Meios de entrega para asma brônquica (prioridades de idade)

Significa	Grupo de idade recomendado	Comentários
Inalador aerossol dosagem (DAD)	> 5anos	É difícil coordenar o momento de inspiração e pressão sobre a válvula de balão, especialmente para crianças. Cerca de 80% da dose se instala na orofaringe, é necessário enxaguar a boca após cada inalação
DAI. Ativado por inspiração	> 5 anos	O uso deste dispositivo de entrega é indicado para pacientes que não conseguem coordenar a inspiração e a pressão sobre a válvula do DAI convencional. Não pode ser usado com espaçadores existentes além do otimizador para este tipo de inalador
Inalador de pó	> 5anos	Com a técnica adequada de uso, a eficácia da inalação pode ser maior do que com o uso de DAI. É necessário enxaguar a cavidade oral após cada uso para reduzir a absorção sistêmica
Spacey	> 4 anos <4 anos quando aplicado Máscara facial	O uso do espaçador reduz a sedimentação do medicamento na orofaringe, permite o uso de DAI com maior eficiência, no caso de uma máscara (completa com um strayer), pode ser usado em crianças menores de 4 anos
Nebulizador	<2 anos Pacientes de qualquer idade que não podem usar um espaçador ou espaçador / máscara facial	O veículo de entrega ideal para uso em departamentos especializados e unidades de terapia intensiva, bem como em atendimento de emergência, uma vez que é necessário o menor esforço do paciente e do médico

Medicamentos antiinflamatórios (básicos) para o tratamento da asma brônquica

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Glicocorticóides inalados e agentes combinados que os contêm

Atualmente, os glucocorticosteróides inalados são os fármacos mais eficazes para o controle da asma brônquica, portanto, são recomendados para o tratamento de asma persistente de qualquer gravidade. Em crianças em idade escolar de apoio terapia ICS pode controlar os sintomas de asma, reduzir a frequência das exacerbações e hospitalizações, melhorar a qualidade de vida, melhorar a função respiratória externa, reduz a hiper-reactividade brônquica e reduzir a broncoconstrição durante o exercício. IGKS em crianças de idade pré-escolar. Sofrendo de asma brônquica, leva a uma melhora clinicamente significativa na condição. Incluindo pontuação de dia e noite tosse, sibilância e sibilância, atividade física, uso de drogas de emergência e uso de recursos do sistema de saúde. A Beclometasona é utilizada em crianças. Fluticasona. Budesonide. O uso desses medicamentos em doses baixas é seguro: quando se nomeam doses mais elevadas, é necessário lembrar a possibilidade de desenvolver efeitos colaterais. Distinguir entre doses baixas, médias e altas de drogas usadas para tratamento básico.

Doses diárias equipotentes calculadas de glicocorticóides inalados

A droga

Baixa dose diária, μg

Média de doses diárias, μg

Altas doses diárias, μg

Doses para crianças menores de 12 anos

Dipropionato de Beclometasona 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasona	100-200	> 200-500	> 500

Doses para crianças com mais de 12 anos

Dipropionato de Beclometasona	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonide	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasona	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC parte das drogas combinadas no tratamento da asma [salmeterol + fluticasona (Seretid) e formoterol + budesonida (Symbicort)]. Um grande número de estudos clínicos demonstraram que a combinação de longo-beta2-agonistas e corticosteróides inalados em dose baixa era mais eficaz do que o aumento da dose do último. O tratamento combinado de salmeterol e fluticasona (em único inalador) contribui para um melhor controlo de asma do que longo beta2-agonistas e corticosteróides inalados em inaladores separadas. Contra o fundo de salmeterol tratamento a longo prazo e de fluticasona quase todos os segundo paciente pode conseguir o controlo total da asma (de acordo com o estudo, que incluiu pacientes com idade de 12 anos e mais velhos). Existe uma melhoria significativa na efetividade do tratamento: PSV, VEF1, freqüência de exacerbações, qualidade de vida. No caso de o uso de baixas doses de IHKS em crianças não permitir controlar a asma brônquica. Recomendou a transição para usar um medicamento combinado, o que pode ser uma boa alternativa para aumentar a dose de IGKS. Isso foi mostrado em um novo estudo prospectivo, multicêntrico, duplo-cego, randomizado em grupos paralelos de 12 semanas. Que comparou a eficácia de uma combinação de salmeterol e fluticasona 50/100 ug de dose 2 vezes ao dia, 2 vezes superior dose de propionato de fluticasona (200 mg 2 vezes por dia para crianças 4-11 anos de idade com sintomas de asma 303 persistentes apesar do tratamento anterior baixas doses de IGKS). Verificou-se que a utilização regular de uma combinação de fluticasona / salmeterol (BRISOMAX) previne os sintomas e atinge o controlo de asma é tão eficaz quanto o dobro da dose de corticosteróides inalados. Tratamento Seretide é acompanhada por uma melhoria mais acentuada na função pulmonar e diminuir a necessidade de medicamentos para aliviar os sintomas da asma, com boa tolerabilidade: em um grupo de manhã o crescimento Seretide PSV 46% maior eo número de crianças com uma completa falta de necessidade de "terapia de resgate" é 53% mais do que no grupo do propionato de fluticasona. Usando uma combinação de formoterol / budesonida na composição do inalador proporciona um melhor controlo dos sintomas da asma, em comparação com um budesonida em pacientes que tenham falhado anteriormente para fornecer a controlar os sintomas de IGCC.

Influência do IGCC no crescimento

A asma brônquica descontrolada ou grave retarda o crescimento das crianças e reduz o crescimento total na idade adulta. Nenhum dos ensaios controlados a longo prazo mostrou qualquer efeito estatisticamente ou clinicamente significativo no crescimento do tratamento com ICSS na dose de 100-200 μg / dia. A desaceleração do crescimento linear é possível com a administração a longo prazo de qualquer IGCC em uma dose elevada. No entanto, crianças com asma brônquica que recebem IGKS conseguem um crescimento normal, embora às vezes mais tarde que outras crianças.

Efeito no tecido ósseo

Nenhum dos estudos mostrou um aumento estatisticamente significativo no risco de fraturas ósseas em crianças que receberam IGCC.

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Influência no sistema hipotálamo-hipófise-adrenal

O tratamento de IGKS em uma dose <200 mcg / dia (em termos de budesonida) não é acompanhado por qualquer depressão significativa do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal. Para doses mais elevadas, as alterações clinicamente relevantes também são normalmente não característicos.

Candidíase da boca

O punhal clinicamente pronunciado raramente é observado, provavelmente está associado ao tratamento antibiótico concomitante, altas doses de glucocorticóides inalados e alta incidência de inalação. O uso de espaçadores e enxaguatórios reduz a incidência de candidíase.

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Outros efeitos colaterais

No contexto do tratamento antiinflamatório básico regular, não houve aumento no risco de catarata e tuberculose.

Antagonistas do receptor de leucotrieno

Os fármacos anti-azucotrienos proporcionam proteção parcial contra o broncoespasmo causado pelo esforço físico, dentro de poucas horas após a admissão. A adição de fármacos antileucotrienos ao tratamento em caso de insuficiência de eficácia de baixas doses de IHKS proporciona uma melhora clínica moderada, incluindo uma redução estatisticamente significativa na freqüência de exacerbações. A eficácia clínica dos fármacos antileucotrienos tem sido demonstrada em crianças com idade superior a 5 anos com todos os graus de gravidade da asma brônquica, mas geralmente essas drogas são inferiores aos IGKS em doses baixas. Os fármacos anti-azucotrienos (zafirlukast, montelukast) podem ser utilizados para melhorar o tratamento em crianças com asma brônquica moderada nos casos em que a doença não é adequadamente controlada pelo uso de baixas doses de IGKS. Na aplicação de antagonistas de receptores de leucotrienos como monoterapia em pacientes com asma grave e srednetyazholoy notou uma melhoria modesta na função pulmonar (em crianças de 6 anos e mais) e controlo de asma (em crianças de 2 anos ou mais). Zafirlukast tem eficácia moderada em relação à função da respiração externa em crianças de 12 anos ou mais com asma brônquica moderada e grave.

Cromones

Os Cromons têm um efeito antiinflamatório fraco e são inferiores em eficácia mesmo para baixas doses de IGKS. O ácido cromoglicico é menos eficaz do que o IGKS para sintomas clínicos, função respiratória externa, esforço físico de asma brônquica, hiperreatividade das vias aéreas. O tratamento prolongado com ácido cromoglicico na asma brônquica em crianças não difere significativamente do placebo. Nedocromed, prescrito antes do exercício, pode reduzir a gravidade e a duração da broncoconstrição causada por ele. O nedocromil, bem como o ácido cromoglicico, é menos eficaz do que o IGKS. Os cromos estão contra-indicados no agravamento da asma brônquica, quando é necessária uma terapia intensiva com broncodilatadores de ação rápida. O papel dos cromones no tratamento básico da asma brônquica em crianças é limitado, especialmente na idade pré-escolar, devido à falta de evidência de sua eficácia. A meta-análise realizada em 2000 não permitiu concluir inequivocamente sobre a eficácia do ácido cromoglicico como meio de tratamento básico da asma brônquica em crianças. As preparações deste grupo não utilizam para iniciar a terapia de asma moderada e grave. O uso de cromonas como tratamento básico é possível em pacientes com controle completo dos sintomas de asma brônquica. O Cromons não deve ser combinado com beta-adrenomiméticos de ação prolongada, uma vez que o uso desses medicamentos sem IGSC aumenta o risco de morte por asma.

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Preparações anti-IgE

Os anticorpos para IgE são uma classe fundamentalmente nova de drogas atualmente utilizadas para melhorar o controle de asma bronquial atópica persistente grave. O Omalizumab, o mais estudado, o primeiro e único medicamento recomendado neste grupo, é permitido para o tratamento de asma brônquica descontrolada em adultos e crianças com mais de 12 anos em vários países do mundo. O alto custo do tratamento com omalizumab, bem como a necessidade de visitas mensais ao médico para injeção do medicamento são justificadas em pacientes que precisam de internações repetidas, cuidados médicos de emergência, usando altas doses de glicocorticóides inalatórios e / ou sistêmicos.

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Metilxantinas de ação prolongada

A teofilina é significativamente mais eficaz do que o placebo no controle dos sintomas da asma brônquica e melhora a função pulmonar mesmo em doses abaixo da faixa terapêutica geralmente recomendada. No entanto, o uso de teofilinas para o tratamento da asma brônquica em crianças é problemático devido à possibilidade de efeitos secundários graves (arritmia cardíaca, morte) e efeitos secundários retardados (transtornos comportamentais, problemas de aprendizagem, etc.). A este respeito, o uso de teofilinas é possível somente sob rigoroso controle farmacodinâmico. (Na maioria das diretrizes clínicas que existem para o tratamento da asma brônquica, nos diferentes estados dos EUA, as teofilinas não são geralmente permitidas para uso em crianças).

Beta _{2 de atividade} prolongada

Classificação de beta- _2- adrenomiméticos:

• de ação curta, de ação rápida (salbutamol);
• longa ação:
• alta velocidade (formoterol);
• com um início de ação mais lento (salmeterol).

O salbutamol é o "padrão-ouro" para o alívio dos sintomas de asma no modo "conforme necessário".

Beta2-adrenomiméticos inalados de longa duração

As preparações deste grupo são eficazes para manter o controle da asma brônquica. De forma permanente, eles são usados apenas em combinação com IGKS e são prescritos quando as doses iniciais padrão do IGCC utilizadas não permitem o controle da doença. O efeito destas drogas persiste durante 12 horas. O formoterol na forma de inalações tem seu efeito terapêutico (relaxamento dos músculos lisos dos brônquios) após 3 minutos, o efeito máximo ocorre 30-60 minutos após a inalação. Salmeterol começa a agir de forma relativamente lenta, observa-se um efeito significativo 10-20 minutos após a inalação de uma dose única de 50 mcg, e um efeito comparável ao do salbutamol ocorre 30 minutos depois. Devido ao início lento da ação, salmeterol não deve ser prescrito para alívio de sintomas agudos de asma brônquica. Uma vez que a ação do formoterol se desenvolve mais rapidamente do que o salmeterol, isso nos permite usar formoterol não só para prevenção, mas também para o alívio dos sintomas. No entanto, de acordo com as recomendações do GIN A (2006), os beta-adrenomiméticos de ação prolongada são usados apenas em pacientes que já recebem tratamento de manutenção regular de IHKS.

As crianças toleram beta-adrenomiméticos inalados de ação prolongada, mesmo com uso prolongado, e seus efeitos colaterais são comparáveis aos de beta-adrenomiméticos de ação curta (se aplicados sob demanda). Os preparativos deste grupo são prescritos apenas em conjunto com o tratamento básico do IHKS, uma vez que a monoterapia com beta2-adrenomiméticos de ação prolongada sem IGKS aumenta a probabilidade de morte dos pacientes! Devido a dados contraditórios sobre o efeito sobre as exacerbações da asma brônquica, esses remédios não são as drogas de escolha para os pacientes que necessitam da consulta de dois meios de manutenção de tratamento e muito mais.

Beta2-adrenomiméticos orais de longa duração

As drogas deste grupo incluem formas de dosagem de salbutamol de ação prolongada. Essas drogas podem ajudar a controlar os sintomas noturnos da asma brônquica. Eles podem ser usados além do IGSC se estes não fornecem controle adequado de sintomas noturnos em doses padrão. Possíveis efeitos colaterais incluem estimulação cardiovascular, ansiedade e tremor. Na prática clínica pediátrica, essas drogas raramente são usadas.

Medicamentos anticolinérgicos

Os medicamentos anticolinérgicos inalatórios não são recomendados para o uso a longo prazo (tratamento básico) em crianças com asma brônquica.

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Glicocorticóides sistêmicos

Apesar do facto de que os corticosteróides sistémicos são eficazes contra a asma, é necessário ter em conta os efeitos adversos durante o tratamento a longo prazo, tais como a inibição do sistema hipotálamo-pituitário-supra-renal, aumento do peso corporal, diabetes esteróide, a catarata, a hipertensão, o atraso de crescimento, imunossupressão, osteoporose, transtornos mentais. Dado o risco de efeitos colaterais com o uso prolongado de corticosteróides orais utilizados em crianças com asma apenas em caso de exacerbações graves, como contra infecções virais, e em sua ausência.

Imunoterapia específica para alérgenos

A imunoterapia específica para alergenos reduz a gravidade dos sintomas e a necessidade de medicamentos, reduz a hiperreatividade brônquica específica e não específica de alérgenos. É conduzido por um alergista.

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Meios de tratamento de emergência (preparações de "primeiros socorros")

Os beta-adrenomiméticos de ação rápida (ação curta) são os mais eficazes dos broncodilatadores existentes, eles servem como fármacos de escolha para o tratamento do broncoespasmo agudo. Para este grupo de drogas incluem salbutamol, fenoterol e terbutalina.

Os anticolinérgicos desempenham um papel limitado no tratamento da asma brônquica em crianças. O brometo de ipratrópio meta-análise em combinação com beta-2-agonistas em exacerbação de asma brônquica mostraram que o uso de droga anticolinérgica acompanhar estatisticamente significativa, embora melhoria moderada da função pulmonar e reduziu o risco de hospitalização.

Preparações de ajuda de emergência para asma brônquica

A droga	Dose	Efeitos colaterais	Comentários
Beta2-adrenomiméticos
Salbutamol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalações até 4 vezes ao dia	Taquicardia, tremor, dor de cabeça, irritabilidade	Recomendado apenas em "modo sob demanda"
Salbutamol (nebulizador)	2,5 mg / 2,5 mL
Fenoterol (DAI)	1 dose - 100 mcg; 1-2 inalações até 4 vezes ao dia
Fenoterol (solução para tratamento nebulizador)	1 mg / ml
Medicamentos anticolinérgicos
Brometo de Ipratropium (DPI) a partir dos 4 anos	1 dose - 20 mcg; 2-3 inalações até 4 vezes ao dia	Sorte leve e sabor desagradável na boca	Principalmente usado em crianças menores de 2 anos
Brometo de Ipratropium (solução para nebulização) desde o nascimento	250 μg / ml
Preparados combinados
Fenotol + brometo de ipratropia (DAI)	2 inalações até 4 vezes por dia	Taquicardia, tremor de músculos esqueléticos, dor de cabeça, irritabilidade, leve secura e sabor desagradável na boca	Caracterizado pelos efeitos colaterais indicados para cada combinação de drogas
Fenoterol + brometo de ipratrópio (solução para tratamento de nebulização)	1-2 ml
Teofilina de curta duração
Aminofilina (eufilina) em qualquer forma de dosagem	150 mg; > 3 anos a 12-24 mg / kg por dia	Náuseas, vômitos, dor de cabeça, taquicardia, distúrbios do ritmo cardíaco	Atualmente, o uso de aminofilina para aliviar os sintomas de asma em crianças não é justificado

Avaliação do nível de controle de asma brônquica

A avaliação da condição de cada paciente inclui a determinação da quantidade de tratamento atual, o grau de implementação das recomendações do médico e o nível de controle da asma brônquica.

O controle da asma brônquica é um conceito complexo, incluindo, de acordo com as recomendações da GINA, um conjunto dos seguintes indicadores:

• número mínimo ou ausência (menos de 2 episódios por semana) dos sintomas diários de asma brônquica;
• ausência de restrições na atividade diária e esforço físico;
• ausência de sintomas noturnos e despertares devido a asma brônquica;
• necessidade mínima ou falta de necessidade (menos de 2 episódios por semana) em broncodilatadores de ação curta;
• função pulmonar normal ou quase normal;
• ausência de exacerbações de asma brônquica.

De acordo com GINA (2006), distinguem-se três níveis: asma brônquica controlada, parcialmente controlada e não controlada.

Atualmente, várias ferramentas para avaliação integrada foram desenvolvidas. Um deles é o Childhood Asthma Control Test, um questionário validado que permite ao médico e paciente (pais) avaliar rapidamente a gravidade dos sintomas de asma e a necessidade de aumentar a quantidade de tratamento.

Os dados existentes da literatura sobre o tratamento da asma brônquica em crianças com idade igual ou superior a 5 anos não permitem dar recomendações detalhadas. IGKS - drogas com os efeitos mais bem confirmados nesta faixa etária; baixas doses de IHRS são recomendadas no segundo estágio como meio de tratamento de manutenção inicial.

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Tratamento da asma brônquica, visando manter o controle

A escolha da medicação depende do nível atual de controle de asma e terapia atual. Assim, se o tratamento não proporciona controle sobre asma brônquica, é necessário aumentar a quantidade de terapia (vá para um estágio mais alto) até o controle ser alcançado. Se persistir por 3 meses ou mais, é possível reduzir o volume de tratamento de manutenção para atingir o mínimo de volume e as doses mais baixas de medicamentos suficientes para manter o controle. Se o controle parcial sobre a asma brônquica for alcançado, a possibilidade de aumentar o volume de tratamento deve ser considerada, levando em consideração abordagens mais eficazes para a terapia (isto é, a possibilidade de aumentar a dose ou a adição de outras drogas), a segurança, o custo ea satisfação do paciente com o nível de controle alcançado.

O estágio de tratamento destinado a atingir o controle de asma brônquica (com base nas diretrizes GINA, 2006)

A maioria das drogas utilizadas na asma brônquica caracterizam-se por uma relação benefício / risco bastante favorável, em comparação com os meios para o tratamento de outras doenças crônicas. Cada estágio inclui opções de tratamento que podem servir como alternativas na escolha do tratamento de suporte para asma brônquica, embora não sejam iguais em eficácia. O volume de tratamento aumenta do estágio 2 para o estágio 5; embora no estágio 5, a escolha do tratamento também depende da disponibilidade e da segurança das drogas. A maioria dos pacientes com sintomas de asma persistente que não recebeu tratamento de suporte deve começar com o estágio 2. Se as manifestações clínicas de asma brônquica forem muito pronunciadas durante o exame inicial e indicando falta de controle, o tratamento começa no estágio 3.

Correspondência dos estágios do tratamento às características clínicas da asma brônquica

Etapas de tratamento	Características clínicas dos pacientes
Passo 1	Sintomas de asma brônquica no curto prazo (até várias horas) durante o dia (tosse, sibilância, sibilância, ocorrência <2 vezes por semana) ou seus sintomas noturnos mais raros. No período interictal não há manifestações de asma e despertares noturnos, a função dos pulmões está dentro dos limites normais. PSV <80% dos valores adequados
Passo 2	Sintomas de asma brônquica com mais freqüência 1 vez por semana, mas menos vezes 1 vez 8 dias. As exacerbações podem prejudicar a atividade do paciente e o sono noturno. Os sintomas noturnos são mais de 2 vezes por mês. Parâmetros funcionais de respiração externa dentro dos limites da norma de idade. No período interictal não há sintomas de asma brônquica e despertares noturnos, a tolerabilidade da atividade física não é reduzida. PSV> 80% dos valores adequados
Passo 3	Sintomas de asma brônquica são observados diariamente. As exacerbações interrompem a atividade física da criança e o sono noturno. Os sintomas noturnos ocorrem mais de uma vez por semana. No período interictal, observa-se sintomas episódicos, persistem alterações na função de respiração externa. A tolerabilidade da atividade física pode ser reduzida. PSV 60-80% dos valores adequados
Passo 4	Freqüente (várias vezes por semana ou diariamente, várias vezes ao dia), a aparência de sintomas de asma brônquica, ataques noturnos freqüentes de sufocação. Exacerbações freqüentes da doença (1 a cada 1-2 meses). Restrição da atividade física e comprometimento pronunciado da função de respiração externa. No período de remissão, persistem manifestações clínicas e funcionais da obstrução brônquica. PSV <60% dos valores exigidos
Passo 5	Sintomas diários diários e noturnos, várias vezes por dia. Restrição severa da atividade física. Violações pronunciadas da função pulmonar. Exacerbações frequentes (1 vez por mês e mais frequentemente). No período de remissão, persistem manifestações clínicas e funcionais marcadas de obstrução brônquica. PSV <60% dos valores exigidos

Em cada estágio de tratamento, os pacientes devem usar drogas para aliviar rapidamente os sintomas de asma brônquica (broncodilatadores rápidos).

No entanto, seu uso regular é um dos sinais de asma brônquica descontrolada, indicando a necessidade de aumentar a quantidade de tratamento de manutenção. É por isso que a redução ou ausência da necessidade de terapia de emergência é um objetivo importante e um critério da eficácia do tratamento.

Passo 1 - uso de drogas para aliviar os sintomas conforme necessário, é apenas para pacientes que não receberam tratamento de manutenção. No caso de sintomas mais freqüentes de sintomas ou piora ocasional, os pacientes apresentam terapia de manutenção regular (ver passo 2 ou superior), além de medicamentos para aliviar os sintomas conforme necessário.

Os passos 2-5 incluem uma combinação do medicamento para alívio de sintomas (conforme necessário) com tratamento de manutenção regular. Como terapia de suporte inicial para asma brônquica em pacientes de qualquer idade no estágio 2, o IGHS é recomendado em uma dose baixa. As alternativas são fármacos anticolinérgicos inalatórios, beta2-adrenérgicos orais de curta ação ou teofilina de curta ação. No entanto, estas drogas são caracterizadas por um início de ação mais lento e uma maior incidência de efeitos colaterais.

No Passo 3 designar a combinação com uma dose baixa de glucocorticóides inalados com um inalados beta2-agonistas em uma forma de acção prolongada de uma combinação fixa. Devido ao efeito aditivo do tratamento combinado, os pacientes geralmente apresentam baixas doses de IGKS; o aumento da dose de corticosteróides inalados é necessário apenas em doentes nos quais o controle da asma não foi alcançado após 3-4 meses de tratamento. Mostra-se que os beta-2 agonistas de acção formoterol longo, a qual é caracterizada pelo rápido início de acção, quando utilizado como uma monoterapia ou numa combinação fixa com budesonida, não menos eficazes para o alívio de manifestações agudas de asma do que beta-2 agonistas de curta actuação. No entanto, não é recomendada a monoterapia com formoterol para alívio de sintomas, e este medicamento sempre é usado apenas com IGKS. Em todas as crianças, especialmente na idade de 5 anos ou menos, o tratamento combinado é estudado em menor grau do que em adultos. No entanto, um estudo recente mostrou que a adição de beta-adrenomiméticos de ação prolongada é mais eficaz do que aumentar a dose de IGKS. A segunda opção é aumentar a dose de IGKS para as médias. Os pacientes de todas as idades, o meio receptor, ou doses elevadas de corticosteróides inalados por medição do inalador de aerossol recomendado o uso de um espaçador para melhorar a entrega de droga ao tracto respiratório, reduzir o risco de efeitos colaterais da orofaringe e a absorção sistémica do fármaco. Outra forma de realização alternativa para o tratamento da fase 3 - a combinação de uma dose baixa de glucocorticóides inalados com antileucotrieno droga que não pode atribuir uma pequena dose de teofilina de libertação sustentada. Essas opções de tratamento não foram investigadas em crianças com idade inferior a 5 anos.

A escolha dos medicamentos na etapa 4 depende das consultas anteriores nas etapas 2 e 3. No entanto, a ordem de adição de fundos adicionais deve basear-se na evidência de sua eficácia comparativa obtida em estudos clínicos. Se possível, os pacientes que não atingiram o controle da asma brônquica no estágio 3 devem ser encaminhados para um especialista com a finalidade de excluir diagnósticos alternativos e / ou asma brônquica difícil de tratar. A abordagem preferida ao tratamento no passo 4 é o uso de uma combinação de glucocorticóides em uma dose média ou alta com beta-adrenomiméticos inalados de ação prolongada. O uso prolongado de IGSC em altas doses acompanha um risco aumentado de efeitos colaterais.

O tratamento do estágio 5 é necessário para pacientes que não conseguem o efeito ao usar altas doses de IGKS em combinação com beta-adrenomiméticos de ação prolongada e outros medicamentos para terapia de manutenção. A adição de um glucocorticóide oral a outras drogas para o tratamento de manutenção pode aumentar o efeito, mas é acompanhada por graves efeitos indesejáveis. O paciente deve ser avisado sobre o risco de efeitos colaterais; Também é necessário considerar a possibilidade de todas as outras alternativas ao tratamento da asma brônquica.

Se o controle sobre a asma brônquica é alcançado contra um fundo de tratamento básico com uma combinação de IGKS e beta2-adrenomimetic de ação a longo prazo e é mantida por pelo menos 3 meses, é possível uma diminuição gradual em seu volume. Deve começar com uma redução na dose de IHCS em não mais de 50% em 3 meses com tratamento continuado com beta2-adrenomimético de ação prolongada. Ao manter o controle total no contexto do uso de baixas doses de IGKS e agonistas beta2 de ação prolongada 2 vezes ao dia, é necessário cancelar o último e continuar o uso de IGKS. A realização do controle sobre o kromonah não requer redução de dose.

Outro esquema de diminuição do volume de tratamento básico em pacientes que recebem agonistas beta2 de ação prolongada e IGKS envolve a abolição do primeiro no primeiro estágio com a continuação da monoterapia com glucocorticóides em uma dose que estava em uma combinação fixa. Posteriormente, a quantidade de IGKS é gradualmente reduzida em não mais de 50% dentro de 3 meses, desde que o controle total sobre a asma brônquica permaneça.

A monoterapia com beta2-agonistas de ação prolongada sem IGCC é inaceitável. Uma vez que é possível aumentar o risco de morte de pacientes com asma brônquica. O tratamento de suporte é interrompido se o controle total sobre a asma brônquica persistir com uma dose mínima de fármaco antiinflamatório e sem recaída de sintomas dentro de 1 ano.

Com uma diminuição no volume de tratamento anti-inflamatório, é necessário levar em consideração o espectro de sensibilidade dos pacientes aos alérgenos. Por exemplo, antes da estação de floração em pacientes com asma brônquica e sensibilização ao pólen, é estritamente proibido reduzir as doses dos medicamentos básicos utilizados, pelo contrário, o volume de tratamento para este período deve ser aumentado.

Um aumento no volume de tratamento em resposta à perda de controle sobre asma brônquica

A perda de volume durante o tratamento de asma brônquica controlo (aumento da frequência e gravidade dos sintomas de asma, requisitos inalados beta2-agonistas para 1-2 dias, a diminuição no pico de fluxo ou a tolerância ao exercício agravamento) deve ser aumentada. O volume de tratamento da asma brônquica é regulado por 1 ano de acordo com o espectro de sensibilização por alérgenos causais. Para parar a asma brônquica aguda em pacientes com asma brônquica, é utilizada uma combinação de broncodilatadores beta2-adrenomiméticos, fármacos anticolinérgicos, metilxantina) e medicamentos glucocorticóides. A preferência é dada aos formulários de entrega por inalação, permitindo alcançar um efeito rápido com um impacto total mínimo no corpo do bebê.

As recomendações existentes para reduzir as doses de várias drogas de tratamento básico podem ter um nível de evidência suficientemente elevado (principalmente B), mas são baseadas em dados de estudos que avaliaram apenas indicadores clínicos (sintomas, VEF1) sem determinar o efeito de redução do volume de tratamento na atividade inflamatória e estrutural mudanças na asma. Assim, recomendações para reduzir a quantidade de terapia requerem mais pesquisas destinadas a avaliar os processos subjacentes à doença e não apenas as manifestações clínicas.

A necessidade de manutenção prolongada do tratamento combinado de asma brônquica foi confirmada em um estudo sobre a eficácia de vários regimes farmacológicos. Durante o primeiro ano, realizou-se um estudo duplo-cego randomizado e, em seguida, os próximos 2 anos - aberto, tão próximo da prática clínica normal. Os doentes tratados com salmeterol + fluticasona (Seretid, 50/250 mg 2 vezes por dia) durante 3 vezes menos frequentemente torna-se necessário aumentar o volume de tratamento do que os grupos de pacientes que utilizam modos de propionato de fluticasona (250 mg 2 vezes por dia) e o salmeterol (50 mcg 2 vezes por dia). O uso da terapia de combinação em comparação diminuiu significativamente exacerbações asmáticas, melhorar obstrução brônquica e redução de hiper-responsividade brquica, quando comparados com os doentes que receberam cada uma das drogas em separado. Depois de 3 anos, um controlo completo asma foi conseguida em 71% dos pacientes tratados com BRISOMAX e 46% dos tratados com propionato de fluticasona. Em todas as observações, foi estabelecida boa tolerabilidade dos medicamentos estudados. Neste estudo, os pacientes adultos primeiro exemplo mostra que a realização do controlo da asma, na maioria dos pacientes com a longo prazo BRISOMAX tratamento possível.

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Manejo dos pacientes, visando o controle da asma brônquica

O objetivo do tratamento da asma brônquica é alcançar e manter controle sobre as manifestações clínicas da doença. Com a ajuda do tratamento médico desenvolvido por um médico em colaboração com o paciente e seus familiares, esse objetivo pode ser alcançado na maioria dos pacientes. Dependendo do nível atual de controle, cada paciente recebe tratamento correspondente a um dos cinco "estágios da terapia"; no processo é constantemente avaliado e corrigido com base em mudanças no nível de controle da asma.

Todo o ciclo de tratamento inclui:

• avaliação do nível de controle da asma brônquica;
• tratamento destinado a alcançá-lo;
• tratamento para manter o controle.

Educação de pacientes

A educação é um componente necessário e importante de um programa integrado para o tratamento de crianças com asma brônquica, o que implica estabelecer uma parceria entre o paciente, sua família e um médico assistente. O bom entendimento mútuo é muito importante como base para uma maior exposição ao tratamento (conformidade).

Tarefas dos programas educacionais:

• informando sobre a necessidade de atividades de eliminação;
• treinamento no uso de medicamentos;
• informando sobre os fundamentos da terapia;
• treinamento em monitoramento dos sintomas da doença, picofometria (em crianças com mais de 5 anos), mantendo um diário de autocontrole;
• compilação de um plano de ação individual para exacerbação.

Prognóstico para asma brônquica

Em crianças com episódios recorrentes de chiado no fundo de infecção viral aguda sem sinais de uma história familiar de doenças atopia e atópicas, os sintomas geralmente desaparecem na idade pré-escolar, e asma não ocorrerá, embora seja possível a preservação de alterações mínimas na função pulmonar e hiper-reatividade brônquica. Quando a sibilância ocorre em idade precoce (até 2 anos), na ausência de outros sintomas de atopia familiar, a probabilidade de que persistirem ainda mais tarde seja pequena. Em crianças pequenas com episódios frequentes de sibilos, asma brônquica em história familiar e manifestações de atopia, o risco de desenvolver asma brônquica aos 6 anos é significativamente aumentado. O gênero masculino é um fator de risco para o início da asma brônquica no período pré-púbero, mas há uma alta probabilidade de que a asma brônquica desapareça ao atingir a idade adulta. O sexo feminino é um fator de risco para a persistência de asma brônquica na idade adulta.