Tumores da pelve renal e ureter: tratamento

Tratamento operatório de tumores da pelve renal e ureter

Uma alternativa para a intervenção cirúrgica aberta pode servir de nefureurectomia laparoscópica com ressecção da bexiga. Ao realizar intervenções laparoscópicas, são utilizadas abordagens transperitoneal, retroperitoneal, bem como uma técnica manual. A técnica de operação não é diferente de aberta. A ressecção da bexiga pode ser realizada de forma endoscópica antes da laparoscopia ou acesso à laparotomia até a remoção do rim e do ureter endoscopicamente mobilizados. A nefricerectomia laparoscópica está associada a uma diminuição do volume de perda de sangue operacional. A necessidade de anestesia, o encurtamento do período de hospitalização e reabilitação e um bom efeito cosmético. Com curtos períodos de observação, os resultados oncológicos das operações laparoscópicas correspondem aos que possuem acesso aberto.

Nos últimos anos, tem havido uma tendência para um aumento na proporção de cirurgias de preservação de órgãos em pacientes com tumores do trato urinário superior. A preservação do rim pode ser recomendada para pacientes com pequenos tumores de superfície altamente diferenciados, bem como pacientes com lesões bilaterais, um único rim e alto risco de insuficiência renal terminal após nefreentlectomia.

A ressecção do ureter com ureterocisto-tanastomose é indicada para pacientes com tumores do ureter distal. A freqüência de recidivas locais após o tratamento de preservação de órgãos de tumores da pelve renal e ureter atinge 25%.

A intervenção ureteroscópica é considerada um método de escolha para tumores de superfície pequenos e altamente diferenciados de todas as partes do trato urinário superior. O volume da operação pode ser na vaporização a laser, ressecção transureteriana, coagulação e ablação do tumor. Requisitos gerais para intervenções ureteroscopic: tecido obrigatória a obtenção do tumor para análise histológica, e manutenção de uma membrana mucosa intacta do tracto urinário, a fim de prevenir o desenvolvimento de estenose (de preferência utilizando um laser em vez dos instrumentos electrocirúrgicos), drenagem da bexiga e, se tal for indicado, o tracto urinário superior pela operações para garantir uma saída adequada de urina.

Uma alternativa à nefrureterectomia para tumores da pelve renal e ureter proximal pode ser cirurgia nefroscópica percutânea. O acesso percutâneo permite o uso de endoscópios de diâmetro considerável, o que permite melhorar a visualização. Isso permite remover tumores de tamanho maior, bem como realizar uma ressecção mais profunda do que com a ureteropeloplastia. Para realizar o acesso percutâneo, é realizada uma punção do sistema copo e pélvico seguido de uma dilatação do acidente vascular cerebral. Numa fístula formada, realiza-se um nefroscópio, realizando a pielergeroscopia. Biópsia e / ou ressecção tumoral / ablação sob controle de visão. A desvantagem do método é o risco de semear tumores do nefroscópio e o desenvolvimento da recaída. A freqüência de recorrência depende do grau de anaplasia tumoral e é de 18% em G1.33% - em G2.50% - com G3.

As contra-indicações para o tratamento cirúrgico de tumores da pelve renal e ureterica são uma doença infecciosa ativa, choque hemorrágico não corrigido, insuficiência renal terminal, co-morbidades graves e disseminação do processo tumoral.

Tratamento conservador de tumores da pelve renal e renal

Em ensaios randomizados em pacientes com tumores localizados e localmente avançados do trato urinário superior, a eficácia do tratamento medicamentoso em regimes neoadjuvantes e adjuvantes em relação ao tempo até a progressão e sobrevivência não foi comprovada.

Depois de operações endoscópicas para, duas vias múltiplas e / ou tumores superficiais de baixo grau (Ta, T1) e carcinoma in situ da terapia adjuvante do tracto urinário superior pode ser levada a cabo, que consiste em citostáticos instilljatsijah local (mitomicina C, doxorrubicina) ou tuberculose vacina Mycobacterium (BCG). Possível administração destes medicamentos através da nefritostomia, do cateter uretral ou uretral (em pacientes com refluxo vesicoureteral). Normalmente, as instalações exigem hospitalização para controlar o volume e o ritmo de perfusão, a fim de evitar a absorção sistêmica de drogas.

BCG contém uma tensão debilitada de Mycobacterium tuberculosis. Em uma pequena proporção de observações, o uso da vacina BCG está associado ao risco de desenvolver sepse do BCG. Para evitar complicações sistêmicas, a terapia de vacina não é prescrita para hematúria. A frequência das recorrências locais após as instalações retrógradas adjuvantes do BCG é de 12,5-28,5% com um período de seguimento de 4-59 meses.

A terapia intracavitária adjuvante com mitomicina C (instalações retrógradas após ressecção endoscópica) está associada ao risco de recorrência local, atingindo 54% com uma mediana de 30 meses. Ao usar doxorrubicina, esse indicador é de 50% com um período de seguimento de 4-53 meses.

Para avaliar os resultados e identificar os regimes ideais de terapia adjuvante para tumores uroteliais superficiais, são necessários ensaios randomizados.

Os pacientes com tumores localmente avançados do trato urinário superior do grupo de alto risco (T3-4, N +) podem sofrer quimioterapia adjuvante no regime de gemcitabina (1000 mg / m ² nos dias 1, 8), cisplatina (70 mg / (GC) ou quimioradioterapia (quimioterapia em modo GC e irradiação do leito de um tumor distante).

Nos casos de tumores maciços, cuja probabilidade de remoção radical é baixa, uma tentativa pode ser feita para realizar a quimioterapia neoadjuvante no mesmo regime. A eficácia da quimioterapia neoadjuvante e adjuvante para tumores da pelve e ureter não foi comprovada.

Até recentemente, a quimioterapia com MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatina), sobrevivência moderadamente crescente com um efeito tóxico pronunciado, era o tratamento padrão para tumores inoperacionais localmente avançados e disseminados do trato urinário superior. A eficácia da combinação de GC na frequência das remissões, tempo de progressão e sobrevivência é comparável à do MVAC com menor toxicidade. A este respeito, atualmente GC é considerado o padrão de quimioterapia para a 1ª linha nos tumores uroteliais prevalentes do trato urinário superior. Estudos estão sendo conduzidos para estudar a eficácia do sorafenib (agente de direcionamento, inibidor de multi-quinase) para o tratamento de tumores da pelve renal e ureteral.

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Complicações do tratamento de tumores da pélvis renal e do ureter

Complicações do tratamento cirúrgico de tumores do rim e ureter no volume de nefureurectomia - sangramento, complicações infecciosas, hérnia pós-operatória. As operações ureteroscópicas estão associadas ao risco de complicações específicas como perfuração e estenose do ureter. As intervenções nefroscópicas percutâneas podem ser complicadas por pneumotórax, hemorragia, bem como por semente tumoral do canal do nefroscópio. As complicações da instalação citotóxica intracavitária podem incluir reações inflamatórias locais, granulocitopenia e sepse como conseqüência do excesso de pressão de perfusão e absorção da droga. A quimioterapia sistêmica está associada à toxicidade hematológica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) e não hematológica (aumentando a concentração de escórias, nitrogênio, vômito, alopecia).

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Gerenciamento adicional

A frequência dos exames de seguimento pode variar dependendo do estágio da doença, do grau de anaplasia do tumor e do tipo de tratamento de tumores do rim e do ureter. Um controle mais completo é necessário nos casos de neoplasias indiferenciadas nos estágios tardios, e também após o tratamento de preservação de órgãos do tumor da pelve renal e ureterica.

O modo padrão de observação inclui cistoscopia, exame citológico de urina, urografia excretora. Ultrassom da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, bem como a radiografia dos pulmões. Devido à baixa eficiência diagnóstica da citologia urinária, novos marcadores de câncer de urothelial, como FDP (produtos de degradação de fibrinogênio), BTA (antígeno de tumor de vesicovírus), podem ser usados em recorrências de tumores do trato urinário superior. A sensibilidade dos métodos para detectar recidivas de tumores da pelve e ureter é de 29,100 e 50%, a especificidade é de 59,83 e 62%, respectivamente.

Pacientes que sofreram intervenções de preservação de órgãos também realizam ureteropeloeloscopia no lado da lesão. Se não for possível realizar um exame endoscópico, a ureteropielografia retrógrada pode ser realizada. A sensibilidade e a especificidade dos métodos para detectar recaídas são de 93,4% e 71,7%. 65,2 e 84,7%, respectivamente.

Os exames de acompanhamento são realizados a cada 3 meses durante o primeiro ano, a cada 6 meses por 2-5 anos. Mais anualmente.