Câncer de próstata localizado (câncer de próstata): cirurgia

A observação ativa de pacientes com câncer de próstata localizado requer exame cuidadoso regular e determinação do nível de PSA (por exemplo, uma vez por 3 meses) sem qualquer tratamento até que os sintomas da doença ou valor de PSA exceda um determinado nível.

O tratamento conservador do câncer de próstata (câncer de próstata) geralmente é adequado apenas para pacientes com mais de 70 anos, com um estágio limitado (T1a) da doença e uma expectativa de vida estimada de menos de 10 anos. Esta forma da doença é frequentemente identificada após TUR para adenoma da próstata. Neste caso, o câncer de próstata irá progredir apenas em 10-25% dos pacientes por 10 anos, raramente ele passa para uma forma comum por 5 anos. Em pacientes com câncer de próstata altamente diferenciado, o tumor geralmente cresce e se espalha lentamente o suficiente, para a maioria dos homens mais velhos não há necessidade de tratamento sob vigilância ativa.

Alguns estudos retrospectivos com um período de seguimento de 5-10 anos questionam a necessidade de tratamento radical de pacientes com estágio T1.

No entanto, muitos argumentos apontam para o uso da gestão expectante no estágio inicial do câncer de próstata. Aus et al. Descobriu o do grupo de pacientes com câncer de próstata não metastático que viveram mais de 10 anos - 63% morreram eventualmente da doença. Não há dúvida. Que os pacientes com estágio clínico do câncer de próstata T2 que recebem tratamento conservador apresentam alto risco de desenvolver metástases e morte por esta doença.

Os dados citados confirmam as opiniões de muitos especialistas sobre a conveniência das táticas de monitoramento ativo de pacientes em um grupo de pacientes com expectativa de vida esperada inferior a 10 anos. Atualmente, não há dúvida sobre a provisão de pacientes com estágio clínico do câncer de próstata T2. Que são observados ou recebem tratamento conservador, apresentam alto risco de desenvolver metástases e morte por esta doença

Assim, a política de observação ativa é contraditória, muitas vezes os médicos a rejeitam.

No momento, a alternativa mais realista às táticas de vigilância ativa nas formas localizadas de câncer de próstata é a prostatectomia radical e a radioterapia.

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Prostatectomia radical

A prostatectomia radical (RPE) é o principal método de tratamento de pacientes com formas localizadas de câncer de próstata. Indicações para sua implementação:

• formas localizadas de câncer (com T1-2);
• expectativa de vida em 10 anos;
• ausência de contra-indicações para a anestesia.

Para a implementação da prostatectomia radical, são utilizados dois tipos de abordagens operacionais: as costas e o perineal. Ambas as técnicas operacionais são semelhantes em termos de radicalidade, taxa de sobrevivência subseqüente, a freqüência de margens cirúrgicas positivas. Alguns autores sugerem uma incidência ligeiramente maior da margem cirúrgica apical positiva com acesso ao trilho em oposição à margem cirúrgica anterior positiva mais freqüente com acesso à entrepernas, mas não está claro o significado clínico desse fato.

As vantagens e desvantagens de cada uma das abordagens descritas foram discutidas repetidamente. Uma das principais vantagens da acessibilidade é a ausência de contato com a cavidade abdominal, o que reduz o risco de obstrução intestinal pós-operatória, reduz a dor pós-operatória e o tempo de hospitalização; as principais desvantagens são a possibilidade de danos ao reto, a dificuldade de visualização dos feixes neurovasculares, às vezes dificuldades na dissecção de vesículas seminais. Vantagens do acesso retropúbico - a possibilidade de linfadenectomia pélvica bilateral, bem como a preservação de todos os feixes neurovasculares e a potência. A principal desvantagem é a necessidade de uma incisão abdominal, o que aumenta o tempo de hospitalização. A escolha final é individual, também depende das preferências do urologista (com base em sua experiência).

Uma das complicações mais comuns da prostatectomia radical, que surge em 30-100% dos casos, é a disfunção erétil, que depende da idade e da técnica do paciente (pouca ou não). Outra complicação freqüente é a incontinência urinária, que ocorre em 2-18% dos pacientes após a cirurgia (27,5% na forma leve). Parte do problema da impotência e da incontinência urinária é resolvida por algumas técnicas operacionais: preservação da extremidade distal mais longa da uretra, do pescoço da bexiga e dos feixes vasculares neurais. Uso da administração intrauretral e intracorpórea de prostaglandinas. Bem como os inibidores da fosfodiesterase-5, são formas bastante eficazes de tratar a impotência após prostatectomia radical.

Como mencionado anteriormente, muitas vezes após a conclusão da prostatectomia radical, o estágio patomorfológico é maior do que o estágio clínico, que ocorre em 30-40% dos pacientes. Em tais pacientes, como regra geral, o tumor progride muito mais rápido. Além disso, no estudo de 7.500 pacientes, verificou-se que a incidência da margem cirúrgica é de 14 a 41%. Em pacientes com margem cirúrgica positiva e um nível de PSA indetectável, o tratamento adjuvante subseqüente parece ser necessário.

Em resumo, a prostatectomia radical certamente serve como um tratamento eficaz para pacientes com câncer de próstata localizado, apesar de ser acompanhada por alguma perda de qualidade de vida.

Prostatectomia radical endoscópica

Pela primeira vez, a prostatectomia radical laparoscópica foi realizada pela WW Schuessler em 1990. Os urologistas franceses apresentaram um procedimento melhorado para a operação. A Raboe, em 1997, desenvolveu uma prostatectomia radical endoscópica extraperitoneal, e Bollens R. (2001) e Stolzenburg JU (2002) modificaram e aperfeiçoaram. As vantagens da prostatectomia endoscópica são a pequena invasividade, precisão, menos perda de sangue, um curto período de hospitalização e reabilitação. As deficiências desta técnica incluem a necessidade de equipamentos especializados e ferramentas, um longo período de treinamento de urologistas.

As indicações para a prostatectomia radical endoscópica são as mesmas para a prostatectomia retropúbica, nomeadamente o câncer de próstata localmente avançado em pacientes com uma expectativa de vida estimada de pelo menos 10 anos. Contra-indicações para ela. Quanto a outras operações laparoscópicas, são violações do sistema coagulante de sangue e mudanças pronunciadas na função de respiração externa e atividade cardíaca, doenças infecciosas comuns, processos purulentos-inflamatórios na parede abdominal anterior. As contra-indicações relativas incluem excesso de peso corporal, pequeno e grande volume da próstata (menos de 20 cm ² e mais de 80 cm ⁵ ), tratamento neoadjuvante, operações anteriores na próstata (TUR, chrespuzyrnaya ou adenomectomia retropúbica). Esses fatores tornam difícil isolar a próstata e contribuir para a ocorrência de complicações intra-operatórias.

Atualmente, ainda não há resultados oncológicos remotos da prostatectomia laparoscópica e endoscópica. No entanto, os resultados preliminares indicam uma eficácia oncológica igual da prostatectomia aberta e laparoscópica. A margem cirúrgica positiva é revelada dependendo do estágio da doença em 11-50%. A sobrevivência global e ajustada de 5 anos é de 98,6 e 99,1%, a sobrevida livre de recorrência de 3 anos é de 90,5%.

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Tratamento alternativo do câncer de próstata

A busca de métodos eficazes e seguros de tratamento do câncer de próstata na última década continua a ser um dos tópicos da urologia. Os métodos minimamente invasivos modernos de tratamento do câncer de próstata localizado são a braquiterapia, a crioablação, o ultra-som focalizado de alta freqüência.

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Crioablação

A crioablação é a destruição do tecido da próstata por congelamento. Isto é conseguido pela destruição de membranas celulares por cristais de gelo, desidratação de tecidos e distúrbios de microcirculação no fundo da hipotermia. Nos sistemas existentes, isso garante a circulação de argônio nas agulhas introduzidas no tecido da glândula. Ao mesmo tempo, é necessário aquecer a uretra para evitar a necrotização com um cateter especial. O processo é controlado por vários sensores. A temperatura no tecido da glândula diminui para -40 ° C. A crioablação é aplicável para pacientes com formas localizadas de câncer de próstata, uma restrição no volume da próstata é de 40 cm ³, com um volume maior da glândula que pode sobrepor os ossos da pelve, como a braquiterapia perineal. Para reduzir o volume da próstata, é possível o tratamento hormonal preliminar. No início da primeira geração de sistemas de crioterapia de câncer de próstata, a simplicidade do método, a necessidade de irradiação de tecido, baixo traumatismo e boa tolerância causaram o entusiasmo. No entanto, com o acúmulo de experiência, descobriram-se os aspectos negativos do método: um alto risco de danos na parede retal com formação de fístulas, impotência, dificuldade de monitorar o limite da zona da bola de gelo em torno da sonda, incontinência urinária. Grandes expectativas são atribuídas à chamada terceira geração de plantas de criocirurgia usando árgon para tecidos de resfriamento e hélio para o aquecimento. Possuem um sofisticado sistema de controle de temperatura para tecidos com vários sensores de temperatura no pescoço da bexiga e o esfíncter externo e visualização com ecografia retal em tempo real.

A indicação para a crioablação é o câncer de próstata localizado, especialmente nos pacientes. Não está interessado em manter a potência ou não ter na hora do tratamento. É possível realizar crioablação em pacientes com pequenos tumores que germinam a cápsula, se houver uma chance de entrar na zona de congelamento da parte extratratestática do tumor. Volume da próstata maior que 50 cm ³ podem tornar difícil conduzir o processo em ligação com grande volume problemático simultânea adequada congelação de tecido e de interferência da sínfise púbica. Nesses casos, o tratamento hormonal preliminar é possível para reduzir o volume da próstata.
A avaliação da eficácia depende dos critérios de sucesso utilizados e do grupo de risco do paciente. Com um limite de PSA de 0,5 ng / mL e 1 ng / mL, um período sem doença de 5 anos em um grupo de baixo risco (PSA inferior a 10, escore de Gleason inferior a 6, estágio inferior a T2a) atinge 60 e 76%, respectivamente.

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Ultra-som altamente focado

O ultra-som altamente focado também ocupa um lugar definido no tratamento do câncer de próstata localizado.

Além do tratamento primário do câncer, o ultra-som de alta fidelidade é usado na terapia de resgate para recidivas locais após o tratamento de radiação externa. O método consiste na ação de ondas ultra-sônicas no tecido. Cujo aumento de temperatura leva ao seu dano letal, o aparecimento de focos de necrose. O efeito final é alcançado devido à violação das membranas lipídicas e à desnaturação de proteínas, bem como a ruptura mecânica da estrutura normal dos tecidos durante a formação de bolhas de gás e cavitação. Os dois últimos momentos criam um problema técnico de dosagem de energia muito precisa. Porque torna difícil prever os limites precisos dos focos de necrose. Seu volume é pequeno, por isso é necessário repetir repetidamente o procedimento para o tratamento de grandes áreas de tecido. No aparelho existente, o ultra-som é usado tanto para destruição de tecido quanto para visualização, dois cristais com diferentes freqüências ou um cristal com freqüência variável são combinados na cabeça retal. Durante o procedimento, é importante monitorar constantemente a posição da parede do reto para evitar danos. Use o tratamento hormonal neoadjuvante ou a próstata TUR antes que o procedimento seja possível para reduzir seu volume. O tamanho é limitado a 60 cm ². Também é possível realizar duas sessões consecutivas, uma vez que, após o primeiro, o tamanho da próstata é reduzido. O ultra-som altamente focado é um procedimento minimamente invasivo e seguro que não requer hospitalização prolongada. Como regra geral, um cateter uretral é deixado alguns dias após o procedimento.

Entre as possíveis, embora raras, complicações, pode ser feita menção ao câncer retal uretral (1%), a retenção urinária pós-operatória em pacientes que não tenham sido submetidos à TURP preliminar da próstata, pode ser necessário cateterismo ou epilepsia. A impotência ocorre em cada segundo paciente. A incontinência urinária pode ser uma conseqüência do dano térmico ao esfíncter externo e ocorre em graus variados em 12% dos pacientes.

Os critérios para o sucesso foram biópsia de controle negativo, uma diminuição do nível de PSA para um valor limiar de 0,6 ng / ml (alcançado após 3 meses após o procedimento) e a ausência de dinâmica de crescimento durante o seguimento. No momento, os dados para avaliar os resultados a longo prazo não são suficientes. No entanto, para pacientes com baixo risco de biópsia de controle aos 6 meses após o tratamento, ocorre um resultado negativo em 87% das observações. Em geral, a técnica já é amplamente utilizada em muitos países europeus, com o acúmulo de experiência, encontra seu lugar no tratamento do câncer de próstata.

Tratamento adjuvante de câncer de próstata (câncer de próstata)

O tratamento adjuvante do câncer de próstata (câncer de próstata) teve um efeito significativo na probabilidade de recorrência e mortalidade em pacientes com câncer de mama localizado. A extrapolação de resultados semelhantes a pacientes com câncer de próstata é importante para uma borda cirúrgica positiva ou não atinge o nível de PSA de um nadir. Sugere-se que o tratamento adjuvante seja eficaz em pacientes com uma forma limitada da doença, uma margem cirúrgica positiva, um nível pré-operatório de PSA acima de 10 ng / ml. A soma de Gleason é de 7 ou mais. Possíveis opções são monoterapia anti-andrógenos, monoterapia com análogos de hormonas liberadoras de hormônio luteinizante (LHRH) e possivelmente finasterida. O tratamento adjuvante com orquiectomia e radioterapia em pacientes com doença do estadio T3N0M0, submetidos à prostatectomia radical, causou progressão local e sistêmica do processo, não foram observadas alterações significativas na taxa de sobrevivência. Um estudo em grande escala controlado com placebo com a inclusão de 8.000 pacientes está próximo de completar uma avaliação do uso de bicalutamida (150 mg / dia) na forma de monoterapia após prostatectomia radical ou terapia de radiação em pacientes com câncer de próstata limitado. Os principais pontos finais do estudo são a sobrevivência, o tempo de progressão, o custo de cada ano de vida "conquistado".

Atualmente, existem resultados do estudo do tratamento adjuvante em pacientes com doença localmente avançada após a radioterapia. Um estudo recente da Organização Europeia de Pesquisa e Tratamento do Câncer de bexiga, envolvendo 415 pacientes com câncer localmente avançado, mostrou que o uso de goserelina na forma de um depósito imediatamente antes da radioterapia e por 3 anos após ele. Melhora significativamente o controle local e a sobrevivência após 45 meses de seguimento. As taxas de sobrevivência de cinco anos com pontuação de Kaplan Meyer são de 79 e 62%, respectivamente, para o "ombro" adjuvante do estudo e o "ombro" de pacientes que recebem apenas radioterapia (período de observação de 5 anos). O tratamento adjuvante também é eficaz para tumores grandes após a terapia de radiação (RTOG usando a forma de depósito de goserelina).

Assim, a terapia hormonal adjuvante é um método de tratamento promissor que está sendo testado em detalhes no momento presente. As taxas de sobrevivência são objetivamente melhores após a radioterapia, o uso após prostatectomia radical requer mais estudos. O principal critério para o uso do tratamento com adjuvante hormonal é a eficácia, boa tolerabilidade. Preservação da qualidade de vida a um nível suficiente (em particular, função sexual), um modo conveniente de nomeação e dosagem.

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Conclusões

O estágio do processo do tumor, a idade do paciente e o estado somático são de grande importância na determinação das táticas de tratamento do câncer de próstata localizado. Em pacientes com câncer de próstata localizado após o tratamento, a expectativa de vida não difere daquela na população. Tais resultados positivos são uma conseqüência de uma série de fatores:

• curso latente favorável de câncer (em particular, diagnosticado com
• Identificação e tratamento eficaz de formas agressivas da doença;
• uso racional do tratamento hormonal para prevenir a recaída.

Com o advento da era da triagem da população com a ajuda da definição de PSA, é necessário decidir se realmente diagnosticamos câncer de próstata clinicamente significativo e se estamos certos para que todos esses pacientes realizem prostatectomia radical - informações acessíveis indicam que a maioria dos tumores malignos diagnosticados são clinicamente significativos. Apesar disso, o rastreio é um método controverso; A American Cancer Association recomenda o uso de triagem de PSA em homens com mais de 50 anos, ao mesmo tempo em que informa sobre seus potenciais riscos e benefícios. Nos EUA, o declínio da morbidade e mortalidade por câncer de próstata pode ser relacionado especificamente ao rastreio (exame rectal PSA +). É por isso que há uma necessidade urgente de ensaios clínicos randomizados adicionais sobre esta questão.

No presente, vários estudos foram realizados sobre a eficácia de terapias alternativas para pacientes com câncer de próstata (prostatectomia radical, radioterapia remota, observação ativa com terapia hormonal tardia).

Para alguns pacientes, o benefício potencial da terapia é pequeno. Portanto, as alternativas de tratamento dependem em grande parte da escolha do paciente. Outras análises mostram que, para um grupo específico de pacientes (idade jovem e com câncer altamente diferenciado da glândula), a escolha é prostatectomia radical ou radioterapia. A vigilância ativa é adequada como alternativa para a maioria das pessoas, especialmente com um estado físico fraco. No entanto, a precisão da escolha do tratamento também depende do impacto na qualidade de vida do paciente, é necessária uma pesquisa adicional nessa área.

É importante calcular o indicador "custo-efetividade", que deve ser realizado em termos de anos de vida "conquistados". A prostatectomia radical, tão popular em muitos países, é uma alternativa relativamente dispendiosa ao tratamento. Nos EUA, seu custo é 2 vezes maior do que o custo da terapia de radiação (US $ 18.140 vs. US $ 9.800). De acordo com os cálculos das companhias de seguros, cerca de 60 000 a 70 000 prostatectomias radicais são realizadas anualmente, seu custo é alto. O tratamento das complicações também é levado em consideração.

Em geral, ninguém pode prever a tendência do tumor de progredir, de modo que a maioria dos médicos está inclinada a realizar um tratamento cirúrgico ativo, especialmente em pacientes menores de 75 anos e com expectativa de vida esperada de mais de 10 anos. O tempo indicará se é justificado ou não.

Por outro lado, em pacientes com uma expectativa de vida presumida de menos de 10 anos, o tratamento hormonal e o manejo expectante devem ser considerados como uma alternativa. Os antiandrogénios desempenham um papel cada vez mais importante na terapia dos primeiros estágios da doença, e os estudos confirmarão ou refutará essa posição. Ao tratar antiandrogénios, o urologista precisa prestar atenção a condições como tolerância e regime de dosagem para alcançar a conformidade. O tratamento neoadjuvante antes da radioterapia também se justifica, antes do tratamento de rotina, o uso rotineiro ainda é limitado pela falta de informações adequadas. Testes preliminares também sofrem métodos como a radioablação intersticial de alta freqüência do tumor e ultra-sonografia focada de alta intensidade. De interesse são crioterapia, tratamento a laser com aprimoramento fotodinâmico e braquiterapia. No entanto, são necessárias mais pesquisas nessas alternativas.

Outras pesquisas nesta área afetam o papel dos fatores de crescimento, oncogenes, genes supressores de tumores, indutores de apoptose.

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