Lúpus eritematoso e nefrite lúpica: tratamento

O tratamento do lúpus eritematoso e nefrite lúpica depende da atividade da doença, variante clínica e morfológica da nefrite. Realizar uma biópsia de rim é necessária para determinar as características das alterações morfológicas para escolher a terapia adequada, bem como para avaliar o prognóstico da doença. O tratamento para a nefrite lúpica deve corresponder à atividade da doença: quanto maior a atividade e os sinais clínicos e morfológicos mais graves da doença, a terapia ativa anterior deve ser prescrita. Avanços significativos no tratamento da nefrite lúpica foram alcançados nos últimos 20 anos, graças ao desenvolvimento de regimes terapêuticos complexos, que incluem basicamente dois grupos de drogas.

• Glucocorticóides.
  • Intravenosa dose de "choque" de metilprednisolona ou prednisolona (terapia de pulso com glucocorticóides) promove a realização mais rápida do efeito em pacientes com elevada actividade de doença e pode reduzir a duração da administração por via oral em doses elevadas, o que reduz o risco de reacções adversas. Na presença de síndrome nefrótica, deterioração rápida da função renal, ou ainda mais quando combinada, justifica-se a realização de terapia de pulso no início da doença.
  • Após a terapia de pulso para alcançar um efeito duradouro, é necessário continuar a tomar glicocorticóides dentro de uma dose de 0,5-1,0 mg / kg. Ao mesmo tempo, o uso prolongado de glicocorticóides leva ao desenvolvimento de complicações graves, às vezes fatais.
  • A hipertensão arterial severa concomitante não é considerada uma contra-indicação à consulta de glicocorticóides, pois na maioria dos casos reflete a atividade do processo e desaparece quando a doença é remetida.
• As drogas citotóxicas são o segundo grupo de drogas, cujo uso é patogeneticamente aterrado na nefrite lúpica. Em geral, os agentes alquilantes (ciclofosfamida, menos frequentemente clorobutina) e antimetabolitos (azatioprina) são prescritos. Recentemente, o micofenolato de micofenolato de mofetil é cada vez mais utilizado.
  • Entre citostáticos, prefere-se a ciclofosfamida, que é administrada por via oral ou intravenosa (terapia de pulso). A terapia com ciclofosfamida é indicada em formas activas de nefrite lúpica, especialmente com nefrite lúpica rapidamente progressiva com características morfológicas de classe IV.
  • A azatioprina é geralmente usada com formas progressivamente progressivas e para terapia de manutenção.
  • O micofenolato de mofetil é um citotóxico seletivo com efeito clínico semelhante à azatioprina; o fármaco é administrado com nefrite lúpica ativa como alternativa à azatioprina e à ciclofosfamida.
  • Ciclosporina A efeito clínico de glucocorticóides superiores através da sua capacidade para inibir a produção de interleucina-2, bloqueando as células T-helper, no entanto o seu efeito sobre a síntese de anticorpos de ADN nativa é mínima. Esta circunstância, bem como a nefrotoxicidade, limitam o sucesso do seu uso no lúpus agudo. A ciclosporina A pode ser usado em formas de progressão lenta de nefrite lúpica que ocorrem sem hipertensão grave e esclerose tecidos renais expressas, bem como terapia de manutenção como um fármaco, permitindo reduzir os glucocorticóides de dose, e para reduzir a proteinúria em pacientes com síndrome nefrótica grave.
• A base teórica para a administração intravenosa de y-globulina é a mudança na estrutura anti-idiotípica por anticorpos anti-idiotípicos. Esses medicamentos são usados apenas em casos que são resistentes à terapia imunossupressora convencional. No entanto, após a melhoria, as recorrentes se desenvolvem frequentemente, e em pacientes com síndrome nefrótica, observa-se comprometimento transitório da função renal, em alguns casos como resultado do efeito osmótico da glicose.

Às vezes, anticoagulantes são utilizados no tratamento complexo da nefrite lúpica. Os fármacos de Aminohinolinovye para reprimir a atividade da nefrite lúpica são ineficazes e são prescritos apenas em formas periféricas de lúpus eritematoso sistêmico. Os AINEs que permanecem relevantes para manifestações extrarrenais da doença, com nefrite lúpica não são usados porque esses medicamentos podem levar a uma diminuição da filtração glomerular. Entre os métodos extracorpóreos de tratamento, a plasmaferese continua a ser tópica.

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Tratamento moderno da nefrite lúpica

O tratamento moderno da nefrite lúpica (tanto na debut como durante a exacerbação) consiste em um período de terapia imunossupressora intensiva (terapia de indução) e no período de terapia de manutenção prolongada e menos intensiva. As tarefas da terapia de indução são diminuir o desenvolvimento do dano, restaurar a função renal e induzir a remissão da nefrite lúpica, controlando a atividade imunológica do processo. Para consertar remissão e prevenir exacerbações, prescreva terapia de manutenção com drogas ou regimes de tratamento com menos risco de complicações.

Terapia de indução de formas activas de nefrite lúpica é para designar uma combinação de terapia de pulso com glicocorticóides e ciclofosfamida, e a terapia de suporte pode ser uma continuação da terapia de pulso de ciclofosfamida em doses menores e com intervalos longos, uma substituição última azatioprina ou micofenolato de mofetil. Os critérios para resposta à terapêutica de indução em formas proliferativas de nefrite lúpica servir diminuir hematúria, leucocitúria e a quantidade de moldes celulares no sedimento de urina, a redução ou, pelo menos, a estabilização da concentração da creatinina no soro (com pacientes com alterações morfológicas irreversíveis no tecido de creatinina rins normalização no sangue pode não ocorrer), bem como uma diminuição da proteinúria. No entanto, a redução máxima da excreção de albumina ocorre através de um substancialmente maior período de tempo do que a redução na "actividade" sedimento urinário e mesmo melhorar a função renal. A remissão da nefrite lúpica é definida como um sedimento urinário "inativo"; a concentração de creatinina no sangue - não mais de 1,4 mg / dl e proteinúria diária - não mais de 330 mg.

Além de imunossupressores na nefrite lúpica, a terapia renoprotetiva também foi mostrada, visando reduzir o risco de progressão não imune da nefrite devido à hipertensão intramural nos glomérulos preservados.

• Para este efeito, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos receptores da angiotensina II são prescritos, além da ação anti-hipertensiva e anti-proteinúrica.
• Outro método de renoproteção é o controle da hiperlipidemia (cujo desenvolvimento está associado à presença de síndrome nefrótica e / ou anticorpos antifosfolipídicos), para os quais os medicamentos hipolipidêmicos são prescritos.

O tratamento da nefrite lúpica, especialmente suas formas ativas, pressupõe o recrutamento de terapia imunossupressora.

• Para a terapia de nefrite lúpica de progresso rápido, cujo prognóstico é desfavorável e depende da condução oportuna da
  terapia mais ativa, a ciclofosfamida sob a forma de terapia de pulso é considerada a droga de escolha.
  • Os fármacos são administrados numa dose de 15-20 mg / kg de peso corporal, ajustados para a concentração de creatinina no sangue e GFR (com um teor de creatinina de 350 μmol / L ou mais e uma GFR de 50 ml / min e menos dose para reduzir a metade) 3-4 semanas em combinação com a terapia com glucocorticoides. A terapia de pulso com ciclofosfamida deve ser realizada continuamente durante pelo menos 6 meses (uma sessão de terapia de pulso por mês) e, além disso, dependendo da dinâmica de indicadores clínicos e laboratoriais: com restauração completa da função renal e manifestações mínimas de síndrome urinária (ausência de hematúria) pode reduzir a dose de ciclofosfamida e aumentar os intervalos entre as sessões de terapia de pulso (após 2, depois após 3 meses), seguido do cancelamento completo de medicamentos.
  • A primeira sessão de terapia de pulso com ciclofosfamida é desejável para combinar com terapia de pulso com metilprednisolona (1 g por 3 dias), concomitantemente com a determinação de prednisolona por via oral, na dose de 1 mg / kg de peso corporal por dia. É possível repetir os pulsos de metilprednisolona em situações em que é necessário reduzir rapidamente a dose de glucocorticóides administrados internamente (devido a complicações) e a atividade do processo permanece alta. Após administração intravenosa de metilprednisolona, a dose de prednisolona oral pode ser significativamente reduzida. Continuar a ingestão de prednisolona dentro de uma dose diária de 1 mg / kg de peso corporal por dia seguido de 6-8 semanas com uma diminuição gradual de 6 meses para 20-30 mg / dia e nos próximos 6 meses até uma dose de manutenção de 5-10 mg / dia , que deve ser tomado dentro de 2-3 anos, e às vezes 5 anos e para toda a vida. Geralmente, com essa terapia de nefrite lúpica de progresso rápido, a remissão clínica e laboratorial é alcançada após 1,5-2 anos.
  • Com a rápida progressão da insuficiência renal, é possível realizar plasmaférese (3 vezes por semana durante 1-3 semanas ou 1 a 2 semanas, 6-8 procedimentos no total), de preferência com a substituição do plasma removido com um volume adequado de plasma congelado fresco a uma taxa de 15-20 mg / kg de peso corporal. A plasmaférese é utilizada para remover imunorreactivos circulantes, mas não há consenso sobre a conveniência de seu uso na nefrite lúpica.
  • Se necessário, a terapia imunossupressora deve ser realizada no contexto das sessões de hemodiálise. Na detecção de sinais clínicos e laboratoriais da síndrome de ICE, são apresentadas infusões de plasma (ou plasmaferese) recentemente combinadas com a consulta de anticoagulantes (heparina), antiagregantes, inibidores de proteólise, agentes reológicos. É necessário corrigir a hipertensão arterial com o uso obrigatório de inibidores da ECA.
• Com uma versão lentamente progressiva da nefrite lúpica com síndrome urinária nefrotica ou ativa, é possível qualquer variante morfológica da doença.
  • Abordagens ao tratamento para nefrite lúpica difusa ou focal e glomerulonefrite mesangiocapilar devem ser quase tão ativas quanto na nefrite lúpica de progressão rápida, uma vez que uma terapia inadequada pode progredir com o desenvolvimento de insuficiência renal.
  • Em outras formas de realização, o morfológica (membranoso e mesangioproliferativa) regime imunossupressor pode ser mais suave: terapia de pulso concomitante com metilprednisolona e ciclofosfamida no início do tratamento, seguido de atribuição de prednisolona numa dose de 0,5 mg / kg de peso corporal por dia, em conjunto com a terapia de pulso ciclofosfamida ou prednisolona numa dose de 50-60 mg / dia + ciclofosfamida numa dose de 100-150 mg / dia por via oral durante 2-3 meses. Em seguida, as doses diárias de prednisolona foi reduzida para 20-30 mg e ciclofosfamida mg a 100-50 (ou substitui-la com azatioprina com a mesma dose) e continuar o tratamento até remissão.
  • Na ausência de confirmação morfológica da nefrite lúpica, as indicações para terapia ativa são síndrome nefrotica, eritrocitúria expressa, hipertensão arterial, sinais de comprometimento da função renal. Com proteinúria isolada com um ligeiro eritrócito, é possível um tratamento menos ativo (monoterapia com prednisolona em uma dose de 50-60 mg / dia), no entanto, com síndrome urinária resistente à cura (persistindo mais de 8 semanas), medicamentos citotóxicos devem ser adicionados à terapia.

A redução da dose de corticosteróides e citostáticos deve ser realizada muito devagar (muito mais lento do que com o Bright Jade). Após a remissão, em qualquer caso, é necessária uma terapia de manutenção a longo prazo. A indicação para a abolição da terapia imunossupressora, independentemente da forma clínica e morfológica da doença, é a ausência de sinais de atividade de jade (proteinúria não superior a 0,5 g / dia sem eritrocitúria) e sinais serológicos de atividade da doença durante pelo menos 2 anos.

Terapia renal com nefrite lúpica

Atualmente, apenas 10-15% dos pacientes com nefrite lúpica desenvolvem insuficiência renal terminal. Com o seu desenvolvimento, é necessária uma terapia de reposição renal - diálise e transplante renal.

Aproximadamente 30-35% dos pacientes com nefrite lúpica que atingiram insuficiência renal terminal relatam remissão de lúpus eritematoso sistêmico. No entanto, o recurso de fim-fase de nefrite lúpica, em contraste com glomerulonefrite crónica, é conservada em alguns casos processo lúpus elevada actividade fornecidos sintomas extra-renais (ou distúrbios de laboratório isolado geralmente conservadas em aproximadamente 30% dos pacientes submetidos a hemodiálise), apesar da nefroesclerose desenvolvimento , o que determina a necessidade de continuar a terapia imunossupressora contra a hemodiálise. A sobrevivência de pacientes com nefrite lúpica, que sofre diálise, é comparável à sobrevida de pacientes com outras doenças e varia de 70 a 90% (5 anos de sobrevivência). O tipo de terapia de diálise (hemodiálise ou DP) para sobrevivência não é afetado.

O transplante renal é realizado em pacientes com quadro clínico desenvolvido de uremia, necessariamente na ausência de sinais de atividade de lúpus eritematoso sistêmico. Os resultados do transplante são comparáveis aos de outros grupos de pacientes.