Como o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico é tratado?

O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença crônica em que a cura completa e definitiva não pode ser alcançada. Os objetivos do tratamento são reprimir a atividade do processo patológico, preservar e restaurar as capacidades funcionais dos órgãos e sistemas afetados, induzir e manter a remissão clínica e laboratorial, para evitar que as recidivas alcancem uma expectativa de vida significativa dos pacientes e garantir uma qualidade suficientemente alta da doença.

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Indicações para consulta de outros especialistas

• O oculista: especificação de uma gênese de distúrbios de visão.
• Neurologista: esclarecendo a natureza e a gênese do sistema nervoso, selecionando terapia sintomática para a aparência ou preservação de sintomas neurológicos.
• Psiquiatra: determinação das táticas de manejo de pacientes com aparência ou preservação de sintomas psicopatológicos, esclarecimento da gênese de transtornos mentais (manifestações da doença subjacente, complicações de glucocorticosteróides, etc.), seleção de terapia sintomática.

Indicações para hospitalização

No período ativo da doença, os pacientes devem ser tratados em um hospital, se possível em um departamento especializado. Indicações para hospitalização:

• sinais clínicos e laboratoriais de atividade de lúpus eritematoso sistêmico em paciente;
• a necessidade de correção da terapia em andamento quando ineficaz ou quando há complicações de drogas;
• o surgimento de complicações infecciosas;
• Aparência de sinais de síndrome antifosfolípide.

Com uma diminuição da atividade e o desenvolvimento da remissão, o tratamento pode ser continuado em ambulatório. Um acompanhamento a longo prazo e exames clínicos e instrumentais regulares e testes laboratoriais são necessários para detectar sinais precoces de exacerbação da doença ou desenvolvimento de possíveis complicações.

Tratamento não medicamentoso do lúpus eritematoso sistêmico

É necessário fornecer ao paciente um regime de poupança. Monitorar o peso corporal. Para prevenir a osteoporose, recomenda-se proibir o tabagismo para adolescentes, aconselhar a inclusão nos produtos dietéticos com alto teor de cálcio e vitamina D. Durante a remissão, é necessário realizar exercicios de fisioterapia.

Tratamento medicamentoso do lúpus eritematoso sistêmico

O tratamento para lúpus eritematoso sistêmico baseia-se em princípios patogenéticos, visando suprimir a síntese de autoanticorpos, reduzindo a atividade de inflamação imune e correção de hemostasia. As táticas de tratamento são determinadas para cada criança individualmente, levando em consideração suas características constitucionais, sintomas clínicos e atividade do lúpus eritematoso sistêmico, a eficácia do tratamento prévio e sua tolerância aos pacientes e outros parâmetros.

O tratamento do lúpus eritematoso sistêmico é contínuo e contínuo, é necessário alternar alternadamente a terapia imunossupressora intensiva e de suporte, levando em consideração a fase da doença, para monitorar constantemente sua eficácia e segurança.

Tratamento do lúpus eritematoso por glicocorticosteróides

Os glucocorticosteróides são drogas de primeira linha no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico, têm efeitos anti-inflamatórios, imunomoduladores e antidestructivos.

Princípios de tratamento sistêmico de glucocorticosteróides:

• Uso de glucocorticosteróides de ação curta (prednisolona ou metilprednisolona).
• A ingestão diária de glucocorticosteróides no interior (terapia alternada com glucocorticosteróides - tomar medicamentos em dias alternados com lúpus eritematoso sistêmico é ineficaz, associada a um alto risco de recaída, é mal tolerada pela maioria dos pacientes).
• A ingestão de glucocorticosteróides principalmente nas horas da manhã (primeira metade do dia), levando em consideração o ritmo fisiológico de sua alocação.

A dose de glucocorticosteróides é determinada dependendo da gravidade da condição, atividade e sintomas clínicos mais importantes da doença, levando em consideração as características individuais da criança. A dose de prednisolona é:

• na atividade de alta e crise do lúpus eritematoso sistêmico 1-1,5 mg / kg por dia (mas não mais de 70-80 mg / dia);
• em uma atividade moderada de lúpus eritematoso sistêmico 0,7-1,0 mg / kg por dia;
• em baixa atividade de lúpus eritematoso sistêmico 0,3-0,5 mg / kg por dia.

O tratamento com uma dose supressora máxima de glucocorticosteróides é geralmente realizado durante 4-8 semanas antes do efeito clínico e a atividade do processo patológico diminui, seguida de uma diminuição da dose do medicamento para uma manutenção selecionada individualmente (> 0.2-0.3 mg / kg por dia) para 6-12 meses desde o início do tratamento. A dose de glucocorticosteróides é reduzida gradualmente, diminuindo a taxa de diminuição à medida que a dose diminui (o princípio de reduzir a dose diária do fármaco em 5-10% a cada 7,10,14, 30 dias), dependendo da velocidade de desenvolvimento do efeito terapêutico, a resposta do paciente a uma diminuição anterior da dose e gravidade Efeitos colaterais dos glucocorticosteróides.

Recomenda-se que tome uma dose de manutenção a longo prazo de glucocorticosteróides, o que contribui para a preservação da remissão (uma violação do regime de glucocorticosteróides ou seu cancelamento rápido pode levar a uma exacerbação da doença ou ao desenvolvimento da síndrome de abstinência). O cancelamento completo de corticosteróides é possível apenas com remissão clínica e laboratorial a longo prazo e a condição de preservação da funcionalidade das glândulas adrenais.

A terapia de pulso com glucocorticosteróides sugere administração intravenosa de doses ultra-altas de metilprednisolona (10-30 mg / kg por dia, mas não mais de 1000 mg / dia, a dose para pacientes adultos geralmente é de 500-1000 mg / dia) durante 3 dias.

Terapia de pulso leva a mais rápidos dinâmica positiva do paciente em comparação com a administração oral de corticosteróides, em alguns casos, permite obter um efeito positivo no tratamento de pacientes com resistência a corticóides orais, mais rapidamente começar a redução da dose (efeito steroidosberegayuschy), reduzindo assim a gravidade de reacções adversas.

Terapia de pulso com glucocorticosteróides mostrados no alívio de estados krizovoe e o tratamento de formas graves de LES nefrite com actividade elevada, lesões do SNC pesados, vasculite activo, pleurisia exsudativa e pericardite, trombocitopenia, anemia hemolítica e outros.

As contra-indicações para a realização de terapia de pulso com glucocorticosteróides podem ser: hipertensão arterial descontrolada, uremia, insuficiência cardíaca, psicose aguda.

Agentes citotóxicos no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico

Para um controle adequado ao longo do lúpus eritematoso sistêmico e garantir uma alta qualidade de vida para os pacientes, em muitos casos é necessário incluir agentes citotóxicos (CA) que tenham atividade imunossupressora em regimes terapêuticos.

As indicações para a utilização de agentes citotóxicos: um altamente nefrite, danos do SNC pesado, resistência à terapia anterior com glucocorticóides, a necessidade de amplificação da terapia imunossupressora em efeitos colaterais graves de glucocorticóides, efeito implementação steroidsberegayuschego, mantendo uma remissão estável.

Dependendo da gravidade da doença e da especificidade do dano orgânico, deve ser utilizado um dos seguintes agentes citotóxicos: ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, micofenolato mofetil e metotrexato.

A ciclofosfamida é a droga de escolha entre citostáticos, principalmente para o tratamento da nefrite lúpica ativa. De acordo metaobzora, os benefícios da terapia de combinação com glucocorticóides e ciclofosfamida difundir nefrite lúpica prolif erativa (Classe IV da classificação da OMS), em comparação com corticosteróides monoterapia consistem na preservação da função renal, reduzindo o risco de duplicação da creatinina sérica aumentar renal e sobrevivência global, reduzindo a mortalidade e o risco de recaída . Terapêutica com glucocorticóides em combinação com ciclofosfamida em comparação com glucocorticosteróides monoterapia tem vantagens para efeitos de proteinúria, hipoalbuminemia e a frequência de recaídas e Mem-branoznom nefrite lúpica (V classe a classificação da OMS). A combinação de glucocorticosteróides com ciclofosfamida, contribuindo para a manutenção de uma remissão mais estável e prolongada, permite minimizar a dose de glucocorticosteróides administrados por via oral (efeito de economia de esteróides).

Na prática clínica, são utilizados dois modos diferentes de administração de ciclofosfamida:

• ingestão diária de uma dose de 1,0-2,5 mg / kg por dia, a fim de reduzir o número de leucócitos no sangue periférico para 3,5-4,0x10 ⁹ / l (> 3,0x10 ⁹ / l) durante vários meses;
• terapia de pulso - a administração intravenosa periódica de doses ultra-altas da droga. O esquema de administração de ciclofosfamida é introduzido uma vez por mês a doses de 0,5 (0,75-1,0) g / m ², levando em consideração a tolerabilidade durante 6 meses com a administração subseqüente do fármaco a cada 3 meses por 2 anos.

Princípios de terapia de pulso com ciclofosfamida

• A escolha da dose de ciclofosfamida deve ser realizada de acordo com o valor da filtração glomerular (se cair abaixo de 30 ml / min, a dose do medicamento deve ser reduzida).
• O número de leucócitos no sangue deve ser monitorizado no 10-14º dia após a administração do medicamento (com uma diminuição na contagem de leucócitos <4,0 x 10 ⁹ / L, a seguinte dose deve ser reduzida em 25%).
• É necessário aumentar o intervalo entre o manejo da ciclofosfamida no desenvolvimento de complicações infecciosas.

A realização da ciclofosfamida e do interior está associada a um desenvolvimento mais freqüente de complicações em crianças, pelo que esse método é usado com menos frequência.

A terapia de pulso intermitente com ciclofosfamida em combinação com glucocorticosteróides é reconhecida como padrão para o tratamento da nefrite lúpica proliferativa (III classe IV na classificação da OMS), no entanto, os regimes terapêuticos podem variar. Em formas severas de nefrite após a terapia de pulso de indução com ciclofosfamida durante 6 meses, recomenda-se que primeiro administre a droga a cada 2 meses nos próximos 6 meses e apenas depois injetar o medicamento uma vez por trimestre. Para manter a remissão, alguns especialistas propõem continuar a administração de ciclofosfamida uma vez por trimestre por 30 meses.

Para as crianças, um esquema de terapia de pulso menos agressivo com ciclofosfamida em uma dose de 10 mg / kg uma vez a cada 2 semanas é sugerido até obter um efeito óbvio, seguido de uma transição para a administração do medicamento uma vez por trimestre.

Deve-se notar que diferenças estatisticamente significativas na eficácia da terapia de pulso com doses mais altas ou menores de ciclofosfamida, bem como regimes de tratamento longos (24 meses) ou curtos (6 meses) em adultos, de acordo com a meta-revisão (RS Flanc et al., 2005) , não observado.

O risco de desenvolver efeitos colaterais com a ciclofosfamida depende da dose total do medicamento: se a dose não exceder 200 mg / kg, a probabilidade de efeitos colaterais graves é pequena, mas aumenta significativamente com uma dose cumulativa superior a 700 mg / kg. Em vista disso, são desenvolvidos esquemas de tratamento combinados em que a ciclofosfamida após a remissão é substituída por citostáticos menos tóxicos.

Em adultos demonstrou eficácia curto (6 meses) terapia de pulso com ciclofosfamida a uma dose de 0,5-1,0 g / m ² em combinação com tendo em glucocorticosteróides com uma transferência adicional paciente para o micofenolato mofetil terapia de base (0,5-3,0 g / dia) ou azatioprina (1-3 mg / kg por dia) e tratamento continuado com glucocorticosteróides. Em ensaios randomizados em adultos com nefrite proliferativa (III, classes IV na classificação da OMS), cursos curtos de ciclofosfamida (6 pulsos) a uma dose de 500 mg a cada 2 semanas seguidas de azatioprina são tão eficazes quanto o tratamento clássico, mas esse método é menos tóxico.

Regimes de tratamento para nefrite lúpica ativa

Indução de fase de remissão	A fase de manutenção da remissão
Terapia pulsada com metilprednisolona, glucocorticosteroides dentro de uma dose de 0,5 mg / kg por dia + terapia de pulso com ciclofosfamida (7 injeções IV) J vezes por mês durante 6 meses a uma dose de 0,5-1 g / m 2 (possível combinação com terapia de pulso com metilprednisolona). Se houver evidência, você pode estender a administração mensal de ciclofosfamida até 9 a 12 meses	Glucocorticosteróides dentro de uma dose reduzida + terapia de pulso com ciclofosfamida a uma dose de 0,5-1,0 g / m 2 a cada 3 meses a 24 meses
Terapia de pulso com metilprednisolona 750 mg / dia durante 3 dias, glucocorticosteróides dentro de 0,5 mg / kg por dia (1 mg / kg por dia) 4 semanas + terapia de pulso com ciclofosfamida (6 injeções IV), 1 vez por mês durante 6 meses a uma dose de 0,5 g / m 2 (então 0,75 e 1,0 g / m 2, levando em consideração a tolerabilidade do medicamento, mas não mais de 1,5 g para a administração)	Esteróides por via oral (redução da dose de 2,5 mg / dia a cada 2 semanas para manutenção) + pulso com ciclofosfamida (administração duas vezes por 1 trimestre), azatioprina, em seguida, 2 semanas após a ciclofosfamida na dose inicial de 2 mg / kg por dia (redução até 1 mg / kg por dia, levando em consideração a tolerabilidade do medicamento)
Terapia de pulso com metilprednisolona 750 mg / dia durante 3 dias, glucocorticosteroides dentro de uma dose de 0,5 mg / kg por dia (1 mg / kg por dia) 4 semanas + terapia de pulso com ciclofosfamida (6 injeções de 500 mg a cada 2 semana - a dose total de ciclofosfamida 3,0 g)	Glucocorticosteroides por via oral (2,5 mg / dia de redução da dose a cada 2 semanas de manutenção) + azatioprina 2 semanas após a ciclofosfamida a uma dose inicial de 2 mg / kg por dia (diminuição para 1 mg / kg por dia, levando em consideração a tolerabilidade ao fármaco)
Terapia pulsada com metilprednisolona 750 mg / dia durante 3 dias, glucocorticosteróides dentro de uma dose de 0,5-1,0 mg / kg por dia + terapia de pulso com ciclofosfamida (6 IV) uma vez por mês durante 6 meses numa dose de 0,5-1,0 g / m 2 (mas não mais de 1,5 g por administração)	Glucocorticosteróides dentro de uma dose reduzida + micofenolato de mofetil dentro de uma dose de 0,5-3,0 g / dia
Terapia de pulso com metilprednisolona, depois com glucocorticosteróides dentro de + ciclofosfamida a uma dose de 2 mg / kg por dia durante 3 meses	Glucocorticosteróides dentro + azatioprina por 21 meses

Terapia de pulso com ciclofosfamida também permite controlar os sintomas extra-renais lúpus eritematoso altamente sistémica: é mais eficaz e segura no caso de envolvimento do SNC grave do que a terapia de pulso de metilprednisolona, é mostrado na steroidrezistentnoy ou dependente de esteróides trombocitopenia, vasculite activa, hemorragia pulmonar, fibrose pulmonar intersticial, para o tratamento de altamente Lúpus eritematoso sistêmico com síndrome antifosfolípide.

A terapia de pulso com ciclofosfamida permite superar a resistência à terapêutica tradicional com glucocorticosteróides e também pode ser utilizada como método alternativo para a necessidade de tratamento ativo de glucocorticosteróides em pacientes com complicações graves.

Altas doses de ciclofosfamida (com transplante de células estaminais subsequente ou não) é proposto para tratamento de pacientes mais graves com sistémica refractário lúpus eritematoso para uma terapia de combinação com glucocorticóides e citostáticos, no entanto, acarreta um elevado risco de complicações (agranulocitose, sépsis, etc). O regime de tratamento incluía pulso com ciclofosfamida a uma dose de 50 mg / kg por dia durante 4 dias consecutivos, seguido pela administração de G-CSF para atingir, pelo menos, o número de neutrófilos 1,0h10 ⁹ / G durante 2 dias consecutivos.

A azatioprina é menos eficaz do que a ciclofosfamida no tratamento da nefrite lúpica proliferativa. A droga é utilizada para manter induzida por ciclofosfamida ou outro remissão citostático de nefrite lúpica, utilizado para o tratamento de pacientes de esteróides dependentes e steroidrezistentnyh com formas de realização menos graves do lúpus eritematoso sistémico, incluindo trombocitopenia pronunciado e síndrome cutânea generalizada, reduzindo assim a actividade do processo, a redução do número de recaídas e permite reduzir a necessidade de pacientes em glicocorticosteróides (efeito de economia de esteróides).

A dose terapêutica de azatioprina é de 1,0-3,0 mg / kg por dia (o número de leucócitos no sangue não deve ser inferior a 5,0 × ^{10 9} / L). O efeito do tratamento se desenvolve lentamente e distintamente expresso após 5-12 meses.

A ciclosporina em combinação com os glucocorticosteróides reduz significativamente o nível de proteinúria, mas potencialmente nefrotóxica, o que limita a possibilidade de uso em pacientes com insuficiência renal. A indicação para a nomeação da ciclosporina é a presença de diabetes insípida resistente a esteróides ou recorrentes esteróides dependentes, devido à nefrite lúpica membranosa (classe V).

A ciclosporina pode ser utilizada como um fármaco alternativo quando fármacos alquilantes tradicionais ou antimetabolitos não podem ser utilizados devido à citopenia. Há evidências da eficácia da ciclosporina na trombocitopenia.

A dose terapêutica de ciclosporina é de 3-5 mg / kg por dia, a sua concentração no sangue não deve exceder 150 ng / ml. O efeito clínico geralmente é observado no 2º mês de tratamento. Quando a remissão é alcançada, a dose de ciclosporina é gradualmente reduzida em 0,5-1,0 mg / kg por dia / mês para manutenção (2,5 mg / kg por dia, em média). Tendo em conta o possível desenvolvimento da dependência da ciclosporina após a descontinuação do fármaco, a azatioprina ou a ciclofosfamida podem ser recomendadas.

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Preparações de ácido micofenólico

O micofenolato de mofetil é um imunossupressor seletivo. De acordo com uma meta-análise (Moore e o Negar, 2006), micofenolato de mofetil em combinação com corticosteróides é comparável com a eficácia da terapia de pulso de ciclofosfamida em combinação com corticosteróides, menos tóxicos e menos susceptíveis de provocar o desenvolvimento de complicações infecciosas em adultos para o tratamento desta droga proliferativa e membranoso lúpus nefrite para indução de remissão.

O micofenolato de mofetil pode ser utilizado para induzir a remissão da nefrite lúpica resistente à ciclofosfamida, é prescrito se não for possível tratar com ciclofosfamida devido ao desenvolvimento de efeitos colaterais ou à relutância do paciente. O micofenolato de mofetil pode ser usado para aliviar os sintomas extrarrenais do lúpus eritematoso sistêmico com resistência a outros agentes citotóxicos. O micofenolato de mofetil também é recomendado para a manutenção da remissão induzida pela ciclofosfamida.

A dose terapêutica de micofenolato de mofetil para adultos é de 2-3 g / dia, é administrada internamente em 2 doses. Crianças recomendam doses de micofenolato de mofetil a partir do cálculo de 600 mg / m ² 2 vezes por dia.

É proposta uma forma entericamente solúvel de entrega de ácido micofenólico (preparação mayrotica ), cuja eficácia é semelhante à eficácia do micofenolato de mofetil com menor incidência de reações adversas dispépticas. A dose diária terapêutica de adultos para adultos é de 1.440 mg (720 mg 2 vezes ao dia). Regime de dosagem para crianças: 450 mg / m ² 2 vezes ao dia dentro.

A plasmeférese em combinação com a terapia de pulso com metilprednisolona e ciclofosfamida (terapia "síncrona") é um dos métodos de tratamento mais intensivos utilizados para tratar os pacientes mais graves com lúpus eritematoso sistêmico.

Indicações para terapia "síncrona": lúpus eritematoso sistêmico de atividade alta ou cris, acompanhado de intoxicação endógena pronunciada; nefrite de alta atividade com insuficiência renal (em particular, nefrite lúpica de progressão rápida); dano grave do SNC; ausência do efeito da terapia de pulso combinada com glucocorticosteróides e citostáticos; crioglobulinemia; A presença de síndrome antifosfolípide, resistente à terapia padrão.

O metotrexato é recomendado o uso no tratamento de netyazholyh variantes "não renais" de lúpus eritematoso sistémico com síndromes cutâneas e articulares-muscular refractários para a realização mais rápida de remissão e dozyglyukokortikosteroidov redução.

O metotrexato geralmente é administrado por via oral uma vez por semana a uma dose de 7,5-10,0 mg / m ² por 6 meses ou mais. O efeito do tratamento é avaliado não antes de 4-8 semanas.

Para reduzir a frequência e a gravidade das reacções adversas associadas à deficiência de folato, os doentes são aconselhados a tomar ácido fólico.

Preparações de aminoquinolina

A hidroxicloroquina e a cloroquina são semelhantes em eficácia clínica, mas esta é significativamente mais tóxica.

As preparações de aminoquinolina são geralmente usadas em lúpus eritematoso sistêmico de baixa atividade. Essas drogas contribuem para o desaparecimento de erupções cutâneas e lesões articulares na forma cutaneo-articular do lúpus eritematoso sistêmico; reduzir o risco de desenvolver exacerbações graves da doença, reduzir a necessidade de pacientes em glicocorticosteróides. Os fármacos Aminohinolinovye estão ligados ao tratamento para manter a remissão e prevenir recaídas com doses reduzidas de glucocorticosteróides ou citostáticos. Em combinação com agentes antiplaquetários, as preparações de aminoquinolina são usadas para prevenir complicações trombóticas em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e síndrome antifosfolípide.

Hidroxicloroquina com uma dose máxima de 0,1-0,4 g / dia (até 5 mg / kg por dia) e cloroquina com uma dose máxima de 0,125-0,25 g / dia (até 4 mg / kg por dia) durante 2-4 mês com uma diminuição subseqüente em 2 vezes aplicada por um longo período de tempo, por 1-2 anos ou mais. O efeito terapêutico inicial do uso de fármacos de aminoquinolina é conseguido em média 6 semanas depois, o máximo após 3-6 meses e após o cancelamento persiste por mais 1-3 meses.

Tendo em conta a possibilidade de desenvolver efeitos colaterais "oftalmológicos" (defeitos de acomodação e convergência, depósitos de AHP na córnea ou lesões tóxicas retinianas), é necessário realizar um exame regular dos pacientes pelo menos uma vez por ano.

IVIG é usada para tratar pacientes com lúpus eritematoso sistémico com exacerbações graves e distúrbios nerenalnoy, trombocitopenia, doenças do SNC, lesões na pele e membranas mucosas generalizadas, síndrome antifosfolido, pneumonite, incluindo aqueles resistentes aos corticóides e citostáticos. Além disso, a imunoglobulina intravenosa no lúpus eritematoso sistémico é utilizada activamente para o tratamento e prevenção de complicações infecciosas.

Os métodos de utilização de imunoglobulina intravenosa não são padronizados. A dose do curso dos fármacos é de 0,8-2,0 g / kg, geralmente é administrada por via intravenosa em 2-3 doses por 2-3 dias consecutivos ou todo o outro dia. Para a prevenção e tratamento de infecções oportunistas com lúpus eritematoso sistêmico, que ocorre com atividade moderada, é suficiente uma dose de 0,4-0,5 g / kg.

Juntamente com a terapia imunossupressora de base no tratamento de lúpus eritematoso sistémico de acordo com as indicações usando anticoagulantes directos e indirectos, agentes antiplaquetários, medicamentos hipotensores, diuréticos, antibióticos, fármacos para a prevenção e tratamento da osteoporose e de outras medicações sintomáticas.

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Tratamento cirúrgico do lúpus eritematoso sistêmico

Realizado no testemunho e basear-se em princípios geralmente aceitos.

Prognóstico do lúpus eritematoso sistêmico

Com o diagnóstico precoce e o tratamento a longo prazo, as taxas de sobrevivência de 5 anos de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico atingem 95-100%, a taxa de sobrevivência a 10 anos é superior a 80%.

Prognosticamente factores desfavoráveis são: sexo masculino, o início da doença antes da idade de 20 anos, jade no início da doença, nefrite proliferativa difusa (classe IV), diminuição da depuração da creatinina, a identificação de necrose fibrinoide, fibrose intersticial, atrofia tubular em espécimes de biópsia, hipertensão, títulos elevados aT ao DNA e baixo NW, infecção juntar, SNC, um aumento significativo no índice de dano de órgãos (ACR pontuação do índice de danos) de 1 a 3 anos de doença, a presença de lúpus anticoagulante e crioglobulinemia , trombose.