Bronquite obstrutiva crônica: tratamento

Com uma doença como bronquite obstrutiva crônica, o tratamento é significante a longo prazo e sintomático. Uma vez que a obstrução crônica dos pulmões é inerente aos fumantes com muitos anos de experiência, bem como pessoas envolvidas em indústrias prejudiciais com um aumento do conteúdo de poeira no ar inspirado, o principal objetivo do tratamento é parar o impacto negativo nos pulmões.

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Bronquite obstrutiva crônica: tratamento com meios modernos

O tratamento da bronquite obstrutiva crônica na maioria dos casos é uma tarefa extremamente difícil. Em primeiro lugar, isto é explicado pela principal regularidade do desenvolvimento da doença - a progressão constante da obstrução brônquica e insuficiência respiratória devido ao processo inflamatório e hiperreatividade dos brônquios e ao desenvolvimento de violações persistentes irreversíveis da patência brônquica causadas pela formação de enfisema pulmonar obstrutivo. Além disso, a baixa eficácia do tratamento da bronquite obstrutiva crônica deve-se à remessa tardia ao médico, quando já há sinais de insuficiência respiratória e alterações irreversíveis nos pulmões.

No entanto, o tratamento complexo adequado e moderno da bronquite obstrutiva crônica, em muitos casos, permite reduzir a taxa de progressão da doença, levando a um aumento da obstrução brônquica e insuficiência respiratória para reduzir a freqüência e duração das exacerbações, aumentar a capacidade de trabalho e a tolerância à atividade física.

O tratamento da bronquite obstrutiva crônica inclui:

• tratamento não farmacológico da bronquite obstrutiva crônica;
• uso de broncodilatadores;
• a nomeação da terapia mukoregulatória;
• correção da insuficiência respiratória;
• terapia anti-infecciosa (com exacerbações da doença);
• terapia anti-inflamatória.

A maioria dos pacientes com DPOC deve ser tratada de forma ambulatorial, de acordo com um programa individual desenvolvido pelo médico assistente.

As indicações para hospitalização são:

1. Exacerbação da DPOC, não controlada em ambientes ambulatoriais, apesar do curso (persistência de febre, tosse, separação de escarro purulento, sinais de intoxicação, aumento da insuficiência respiratória, etc.).
2. Insuficiência respiratória aguda.
3. Aumento da hipoxemia arterial e hipercapnia em pacientes com insuficiência respiratória crônica.
4. O desenvolvimento de pneumonia na DPOC.
5. Aparência ou progressão de sinais de insuficiência cardíaca em pacientes com doença cardíaca pulmonar crônica.
6. A necessidade de manipulações diagnósticas relativamente complexas (por exemplo, broncoscopia).
7. A necessidade de intervenções cirúrgicas com o uso da anestesia.

O principal papel na recuperação pertence indubitavelmente ao próprio paciente. Em primeiro lugar, é necessário abandonar o hábito pernicioso dos cigarros. O efeito irritante que a nicotina exerce no tecido pulmonar anulará todas as tentativas de "desbloquear" o trabalho dos brônquios, melhorar o suprimento de sangue nos órgãos respiratórios e seus tecidos, remover os feitiços de tosse e levar a respiração para um estado normal.

A medicina moderna sugere combinar duas opções de tratamento - básicas e sintomáticas. A base do tratamento básico da bronquite obstrutiva crônica são medicamentos que aliviam a irritação e a estagnação nos pulmões, facilitam a passagem do escarro, expandem o lúmen dos brônquios e melhoram a circulação sanguínea neles. Isso inclui as preparações da série xantina, os corticosteróides.

Na fase de tratamento sintomático, são utilizados mucolíticos, como principal meio para combater a tosse e os antibióticos, a fim de excluir a ligação da infecção secundária e o desenvolvimento de complicações.

Fisioterapia periódica e exercícios terapêuticos para a área do tórax são mostrados, o que facilita muito a saída do escarro viscoso e ventilação dos pulmões.

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Bronquite obstrutiva crônica - tratamento com métodos não farmacológicos

O complexo de medidas de tratamento não medicinal em pacientes com DPOC inclui a cessação incondicional do tabagismo e, se possível, a eliminação de outras causas externas da doença (incluindo exposição a poluentes domésticos e industriais, infecções virais respiratórias repetidas, etc.). De grande importância são a sanação dos focos de infecção, principalmente na cavidade oral, e a restauração da respiração nasal, etc. Na maioria dos casos, alguns meses depois de parar de fumar, as manifestações clínicas da bronquite obstrutiva crônica (tosse, escarro e dispnéia) diminuem e as taxas de VEF1 e outros indicadores da função respiratória diminuem.

A dieta de pacientes com bronquite crônica deve ser equilibrada e conter uma quantidade suficiente de proteínas, vitaminas e minerais. É dada particular importância à ingestão adicional de antioxidantes, por exemplo, tocoferol (vitamina E) e ácido ascórbico (vitamina C).

Pacientes com bronquite obstrutiva crónica de alimentação deve também incluir o aumento da quantidade de ácidos gordos poli-insaturados (eicosapentaenóico e ácido docosa-hexaenóico) contidos em produtos marinhos e possuindo um efeito anti-inflamatório único devido à redução do metabolismo de ácido araquidónico.

Com insuficiência respiratória e violações do estado ácido-base, é recomendável uma dieta hipocalórica e uma restrição da ingestão de carboidratos simples, aumentando devido ao metabolismo acelerado, a formação de dióxido de carbono e, consequentemente, a redução da sensibilidade do centro respiratório. De acordo com alguns dados, o uso de uma dieta hipocalórica em pacientes com DPOC grave com sinais de insuficiência respiratória e hipercapnia crônica é comparável em eficácia aos resultados da terapia de oxigênio de baixo fluxo a longo prazo nesses pacientes.

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Medicamentos para bronquite obstrutiva crônica

Broncodilatadores

O tom da musculatura lisa dos brônquios é regulado por vários mecanismos neuro-humanos. Em particular, a dilatação dos brônquios se desenvolve com estimulação:

1. beta2-adrenoceptores com epinefrina e
2. Receptores VIP do polipéptido intestinal vasoativo NASH (não adrenérgico, sistema nervoso não-colinérgico) (VIP).

Por outro lado, o estreitamento do lúmen dos brônquios surge com estimulação:

1. Receptores M-colinérgicos com acetilcolina,
2. receptores da substância P (sistema NANH)
3. receptores alfa-adrenérgicos.

Além disso, muitos agentes biologicamente activos, incluindo mediadores de inflamação (histamina, bradiquinina, leucotrienos, prostaglandinas, factor de activação de plaquetas -. PAF, serotonina, adenosina etc.) também tem um efeito pronunciado sobre o tónus do músculo liso brônquico, contribuindo principalmente reduzindo a depuração dos brônquios.

Assim, o efeito de broncodilatação pode ser alcançado de várias maneiras, em que o bloqueio dos receptores M-colinérgicos e a estimulação dos receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios são atualmente mais amplamente utilizados. De acordo com isso, M-holinolytics e beta2-agonists (simpaticomiméticos) são utilizados no tratamento de bronquite obstrutiva crônica. O terceiro grupo de medicamentos broncodilatadores que são utilizados em pacientes com DPOC incluem derivados de metilxantina, o mecanismo de ação sobre os músculos lisos dos brônquios é mais complicado

De acordo com ideias modernas, o uso sistemático de broncodilatadores é a base da terapia básica em pacientes com bronquite obstrutiva crônica e DPOC. Esse tratamento da bronquite obstrutiva crônica é mais eficaz. O componente reversível da obstrução brônquica é expresso. É verdade que o uso de broncodilatadores em pacientes com DPOC por razões óbvias tem um efeito positivo significativamente menor do que em pacientes com asma brônquica, uma vez que o mecanismo patogênico mais importante da DPOC é a obstrução progressiva da via aérea irreversível causada pela formação de enfisema neles. Ao mesmo tempo, deve-se ter em mente que algumas das modernas preparações broncodilatadoras têm uma ampla gama de ações. Contribuem para a redução do edema da mucosa brônquica, a normalização do transporte mucociliar, a redução da produção de secreções brônquicas e mediadores inflamatórios.

Deve-se enfatizar que, muitas vezes, em pacientes com DPOC descrita acima, os testes funcionais com broncodilatadores são negativos, uma vez que o aumento do VEF1 após aplicação única de M-colinolíticos e até mesmo beta2-simpaticomiméticos é inferior a 15% do valor adequado. No entanto, isso não significa que seja necessário recusar-se do tratamento da bronquite obstrutiva crônica com broncodilatadores, uma vez que o efeito positivo do uso sistemático geralmente não ocorre antes de 2-3 meses após o início do tratamento.

Inalação de broncodilatadores

É preferível usar formas de inalação de broncodilatadores, uma vez que tal forma de administração de drogas promove uma penetração mais rápida de drogas na mucosa do trato respiratório e a preservação a longo prazo de uma concentração local suficientemente alta de drogas. O último efeito é fornecido, em particular, pela entrada repetida nos pulmões de substâncias medicinais absorvidas através da membrana mucosa dos brônquios no sangue e entrando nas veias brônquicas e vasos linfáticos no coração direito e, de lá, novamente nos pulmões

Uma vantagem importante da via de inalação da administração broncodilatadora é o efeito seletivo sobre os brônquios e uma limitação significativa do risco de desenvolver efeitos colaterais do sistema.

A administração por inalação de broncodilatadores é proporcionada pelo uso de inaladores de pó, espaçadores, nebulizadores, etc. Ao usar um inalador medido, o paciente precisa de certas habilidades para garantir uma ingestão mais completa do medicamento nas vias aéreas. Para fazer isso, depois de uma suave exalação calma, o bocal do inalador está bem envolvido em torno dos lábios e começa a inalar devagar e profundamente, pressione a lata e, em seguida, respire fundo. Depois disso, prende a respiração por 10 segundos. Se forem prescritas duas doses (inalações) do inalador, você deve aguardar pelo menos 30-60 segundos e, em seguida, repita o procedimento.

Em pacientes de idade senil, que acham difícil dominar completamente os hábitos de usar um inalador medido, é conveniente usar os chamados espaçadores em que um medicamento sob a forma de um aerossol pode ser pulverizado em um balão de plástico especial imediatamente antes da inalação pressionando a lata. Neste caso, o paciente respira profundamente, prende a respiração, expira no porta-bocal do espaçador e, novamente, respira profundamente, não mais pressionando a lata.

O mais eficaz é o uso de compressores e nebulizadores ultra-sônicos (de lat.: Nebulosa - nevoeiro), em que a medicação líquida é dispensada na forma de aerossóis finos, em que o medicamento está contido na forma de partículas com um tamanho de 1 a 5 microns. Isso permite reduzir significativamente a perda de aerossol medicinal que não entra no trato respiratório e também fornecer uma profundidade de penetração significativa do aerosol nos pulmões, incluindo brônquios médios e até pequenos, enquanto que com inaladores convencionais, essa penetração é limitada aos brônquios proximais e à traqueia.

As vantagens da inalação de drogas através de nebulizadores são:

• a profundidade de penetração do aerossol fino medicinal no trato respiratório, incluindo brônquios médios e até pequenos;
• simplicidade e conveniência de inalação;
• falta de coordenação de inspiração com a inalação;
• a possibilidade de introduzir altas doses de medicamentos, o que permite a utilização de nebulizadores para alívio dos sintomas clínicos mais graves (dispnéia pronunciada, ataque de sufocação, etc.);
• a possibilidade de incorporar nebulizadores no circuito do ventilador e sistemas de oxigenoterapia.

A este respeito, a introdução de fármacos através de nebulizadores é utilizada principalmente em pacientes com síndrome obstrutiva grave, insuficiência respiratória progressiva, em pacientes idosos e senil e assim chamado. Através de nebulizadores, é possível injetar no trato respiratório não apenas broncodilatadores, mas também agentes mucolíticos.

Medicamentos anticolinérgicos (M-cololinolíticos)

Atualmente, M-holinolitiki é considerado como droga de primeira escolha em pacientes com DPOC, uma vez que o principal mecanismo patogênico do componente reversível da obstrução brônquica nesta doença é a broncoconstricção colinérgica. Mostra-se que em pacientes com DPOC holinolitiki na força da ação broncodilatadora não são inferiores aos beta-adrenomiméticos e excedem a teofilina.

O efeito desses broncodilatadores está associado à inibição competitiva da acetilcolina nos receptores das membranas pós-sinápticas dos músculos lisos dos brônquios, glândulas mucosas e mastócitos. Sabe-se que a estimulação excessiva de receptores colinérgicos conduz não só ao aumento do tónus do músculo liso e aumento da secreção do muco brônquico, mas também a desgranulação de mastócitos, que conduz à libertação de um grande número de mediadores inflamatórios que em última análise, aumenta a inflamação das vias respiratórias e hiper-responsividade. Assim, os colinolíticos inibem a resposta reflexa dos músculos lisos e glândulas mucosas, causada pela ativação do nervo vago. Portanto, seu efeito se manifesta com o uso do medicamento antes do início da ação dos fatores irritantes e com o processo já desenvolvido.

Também deve ser lembrado que o efeito positivo dos colinolíticos se manifesta principalmente no nível da traqueia e dos bronquios grandes, uma vez que é aqui que há uma densidade máxima de receptores colinérgicos.

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Lembre-se:

1. Os cromolíticos servem como fármacos de primeira escolha no tratamento da bronquite obstrutiva crônica, já que o tom parassimpático nesta doença é o único componente reversível da obstrução brônquica.
2. O efeito positivo do M-cholinolytics é:
   1. na redução do tom dos músculos lisos dos brônquios,
   2. diminuir a secreção de muco brônquico e
   3. reduzindo a degranulação de mastócitos e limitando a liberação de mediadores inflamatórios.
3. O efeito positivo dos anticolinérgicos manifesta-se principalmente ao nível da traquéia e dos bronquios grandes

Em pacientes com DPOC, geralmente são usados formas de inalação de anticolinérgicos - os chamados compostos de amônio quaternário, que penetram mal através da mucosa do trato respiratório e praticamente não causam efeitos colaterais sistêmicos. O mais comum destes é brometo de ipratropio (tratamento), brometo de oxitrato, iodeto de ipratropio, brometo de tiotrópio, que é usado principalmente em aerossóis medidos.

Efeito broncodilatador começa depois de 5-10 minutos após a inalação, atingindo um máximo após cerca de 1-2 horas de duração de iodeto de ipratrópio -. 6,5 horas, brometo de ipratrópio (Atrovent) - 6-8 horas, 8-10 horas, brometo de oxitrópio e brometo de tiotrópio - 10-12 horas.

Efeitos colaterais

Entre os efeitos colaterais indesejáveis de M-holinoblokatorov incluem boca seca, dor de garganta, tosse. Os efeitos colaterais sistêmicos do bloqueio dos receptores M-colinérgicos, incluindo os efeitos cardiotóxicos no sistema cardiovascular, estão praticamente ausentes.

O brometo de Ipratrópio (tratamento) está disponível na forma de um aerossol dosificado. Atribua 2 inalações (40 mcg) 3-4 vezes por dia. Inalação de acidente, mesmo por cursos curtos, melhora significativamente a permeabilidade brônquica. Especialmente eficaz na DPOC é o uso prolongado do atroanto, que reduz de forma confiável o número de exacerbações da bronquite crônica, melhora significativamente a saturação de oxigênio (SaO2) no sangue arterial, normaliza o sono em pacientes com DPOC.

Na DPOC de severidade leve, o curso de administração de inalações de Atrovent ou outra M-cololinolicicona é aceitável, geralmente durante períodos de exacerbação da doença, a duração do curso não deve ser inferior a 3 semanas. Com DPOC de severidade moderada a severa, os anticolinérgicos são usados de forma contínua. É importante que, com terapia prolongada, o paciente não experimente tolerância à tomada do medicamento e taquifilaxia.

Contra-indicações

M-holinoblokatory estão contra-indicados no glaucoma. Deve-se tomar cuidado quando são prescritos para pacientes com adenoma prostático

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Beta2-adrenomiméticos seletivos

Os adrenomiméticos beta-2 são justamente considerados os broncodilatadores mais eficazes, que agora são amplamente utilizados para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica. Estamos falando de simpaticomiméticos seletivos, que exercem de forma seletiva um efeito estimulante sobre beta-adrenorreceptores dos brônquios e quase não afetam receptores beta1-adrenérgicos e receptores alfa, apenas um pequeno número presente nos brônquios.

Os receptores alfa-adrenérgicos são principalmente determinados nos músculos lisos dos vasos sanguíneos, no miocárdio, no SNC, no baço, nas plaquetas, no fígado e no tecido adiposo. Nos pulmões, um número comparativamente pequeno deles está localizado principalmente nas partes distal do trato respiratório. A estimulação dos receptores alfa-adrenérgicos, além de reações pronunciadas do sistema cardiovascular, sistema nervoso central e plaquetas, leva a um aumento no tom dos músculos lisos dos brônquios, aumento da secreção de muco nos brônquios e liberação de mastócitos de histamina.

Os receptores adrenérgicos beta-1 são amplamente representados no miocárdio dos átrios e ventrículos do coração, no sistema de condução do coração, no fígado, no tecido muscular e adiposo, nos vasos sanguíneos e quase ausente nos brônquios. A estimulação desses receptores leva a uma reação pronunciada do sistema cardiovascular na forma de efeitos inotrópicos, cronotrópicos e dromotrópicos positivos na ausência de qualquer resposta local do aparelho respiratório.

Finalmente, os receptores beta2-adrenérgicos são encontrados nos músculos lisos dos vasos, útero, tecido adiposo, bem como na traquéia e nos brônquios. Deve-se enfatizar que a densidade de receptores beta2-adrenérgicos na árvore brônquica excede significativamente a densidade de todos os adrenorreceptores distal. A estimulação de receptores beta2-adrenérgicos com catecolaminas é acompanhada por:

• relaxamento dos músculos lisos dos brônquios;
• uma diminuição da libertação de histamina pelos mastócitos;
• ativação do transporte mucociliar;
• estimulação da produção de células epiteliais de fatores de relaxamento brônquico.

Dependendo da capacidade de estimular receptores alfa, beta1 ou beta2 adrenérgicos, todos os simpaticomiméticos são divididos em:

• simpaticomiméticos universais, que afetam ambos os adrenorreceptores alfa e beta: epinefrina, efedrina;
• simpaticomiméticos não seletivos, estimulando os receptores beta1 e beta2-adrenérgicos: isoprenalina (Novorin, isadrina), orciprenalina (alupeptina, astomopent) hexaprenalina (ipradol);
• simpaticomiméticos seletivos, atuando seletivamente em adrenorreceptores beta2: salbutamol (ventrina), fenoterol (berotek), terbutalina (bricanil) e algumas formas prolongadas.

Atualmente, para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica, os simpaticomiméticos universais e não seletivos são praticamente não utilizados por causa do grande número de efeitos colaterais e complicações decorrentes da atividade pronunciada de alfa e / ou beta1

Amplamente m usados Actualmente, os agonistas beta2-adrenoceptores selectivos quase não causar complicações graves no sistema cardiovascular e sistema nervoso central (tremor, dor de cabeça, taquicardia, arritmia, hipertensão, e outros.), Inerente não-selectivo e o simpatomimetimm mais versátil entanto deve-se ter em mente que a seletividade de vários beta-adrenomiméticos beta é relativa e não exclui completamente a atividade beta1.

Todos os beta-adrenomiméticos seletivos são divididos em drogas de ação curta e longa.

Os medicamentos de acção curta incluem salbutamol (Ventolin, fenoterol (Berotec), terbutalina (brikanil) et al. Drugs neste grupo foram administrados por inalação e é considerado por os meios de selecção essencialmente colocando de forma aguda que ocorre obstrução brônquica (por exemplo, asma brônquica) e tratamento bronquite obstrutiva crônica. Sua ação começa 5-10 minutos após a inalação (em alguns casos antes), o efeito máximo se manifesta em 20-40 minutos, a duração da ação é de 4-6 horas.

O fármaco mais comum deste grupo é o salbutamol (ventolina), que é considerado um dos beta-adrenomiméticos mais seguros. As drogas são mais frequentemente utilizadas por inalação, por exemplo, usando um spinner, em uma dose de 200 mm, não mais do que 4 vezes ao dia. Apesar da sua seletividade, mesmo com a aplicação por inalação de salbutamol, alguns pacientes (cerca de 30%) experimentam reações sistêmicas indesejadas sob a forma de tremores, palpitações, dores de cabeça e outros. Isso ocorre porque a maior parte do medicamento é depositado no trato respiratório superior, engolido pelo paciente e absorvido no sangue no trato gastrointestinal, causando as reações sistêmicas descritas. O último, por sua vez, está relacionado à presença de reatividade mínima na preparação.

O fenoterol (berotek) tem uma atividade um tanto maior em comparação com o salbutamol e uma meia-vida mais longa. No entanto, sua seletividade é cerca de 10 vezes menor do que o salbutamol, o que explica a tolerância fraca desse medicamento. O fenoterol é administrado sob a forma de inalações de dose medida de 200-400 μg (1-2 respirações) 2-3 vezes ao dia.

Os efeitos secundários são observados com o uso prolongado de beta-adrenomiméticos. Estes incluem taquicardia, extrasístole, aumento de episódios de angina em pacientes com IHD, elevação da pressão arterial sistêmica e outros causados por seletividade incompleta de drogas. O uso prolongado dessas drogas leva a uma diminuição da sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos e ao desenvolvimento de seu bloqueio funcional, o que pode levar a uma exacerbação da doença e uma diminuição acentuada da eficácia do tratamento prévio da bronquite obstrutiva crônica. Portanto, os pacientes com DPOC são recomendados, se possível, apenas o uso esporádico (não regular) de drogas desse grupo.

Os beta-adrenomiméticos de ação prolongada incluem formoterol, salmeterol (enxofre), saltos (salbutamol com liberação retardada) e outros. O efeito prolongado destes fármacos (até 12 horas após inalação ou administração oral) é devido à acumulação nos pulmões.

Ao contrário de curto beta2-agonistas listei efeito do fármaco prolongada é baixa, para que eles são utilizados principalmente para a longo constante (ou câmbio) terapia broncodilatadora para prevenir a progressão da obstrução brônquica, e exacerbação da doença de acordo com alguns pesquisadores, beta2-agonistas com acção prolongada também possuem propriedades anti-inflamatória ação, pois reduzem a permeabilidade vascular, evitam a ativação de neutrófilos, linfócitos, macrófagos inibindo a liberação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas de mastócitos e eosinófilos. É recomendável uma combinação de beta-adrenomiméticos de ação prolongada com glucocorticóides inalados ou outros antiinflamatórios.

O formoterol tem uma duração significativa da ação broncodilatadora (até 8-10 horas), inclusive com inalação. O fármaco é administrado por inalação numa dose de 12-24 μg 2 vezes ao dia ou sob a forma de comprimidos a 20, 40 e 80 μg.

Volmax (salbutamol SR) é uma preparação prolongada de salbutamol destinado à recepção per os. O medicamento é prescrito 1 comprimido (8 mg) 3 vezes ao dia. A duração da ação após uma dose única de 9 horas.

Salmeterol (enxofre) também se refere a relativamente novos beta-simpaticomiméticos prolongados com uma duração de 12 horas. A força do efeito broncodilatador excede os efeitos do salbutamol e do fenoterol. As características distintivas da droga são uma seletividade muito alta, que é mais do que 60 vezes superior à do salbutamol, o que proporciona um risco mínimo de desenvolver efeitos colaterais de efeitos sistêmicos.

Salmeterol é prescrito em uma dose de 50 mcg 2 vezes ao dia. Na síndrome obstrutiva brônquica grave, a dose pode ser aumentada 2 vezes. Há evidências de que a terapia prolongada com salmeterol leva a uma diminuição significativa na ocorrência de exacerbações da DPOC.

Táticas do uso de beta-adrenomiméticos seletivos em pacientes com DPOC

Considerando a conveniência do uso de beta-adrenomiméticos seletivos para o tratamento da bronquite obstrutiva crônica, várias circunstâncias importantes devem ser enfatizadas. Apesar do fato de que os broncodilatadores deste grupo são agora amplamente prescritos no tratamento de pacientes com DPOC e são considerados como preparações de terapia básica, os pacientes devem notar que, na prática clínica real, seu uso encontra dificuldades significativas, às vezes insuperáveis, principalmente relacionadas a Presença na maioria deles os efeitos secundários expressos. Além de perturbações cardiovasculares (taquicardia, arritmia, a tendência para aumento da pressão sistémica do sangue, tremores, dores de cabeça, etc.), estas drogas de uso a longo prazo pode contribuir para arterial hipoxemia, uma vez que contribuem para melhorar a perfusão do mal ventiladas os pulmões e ainda mais pausa relações ventilação-perfusão. O uso prolongado de beta-adrenomiméticos também é acompanhado de hipocapnia causada pela redistribuição de potássio dentro e fora da célula, que é acompanhada por um aumento da fraqueza dos músculos respiratórios e deterioração da ventilação.

No entanto, a principal desvantagem do uso a longo prazo de pacientes beta2-adreiommmetikov com síndrome BOS é um taquifilaxia formação natural - reduzindo a força e duração de efeito broncodilatador, que ao longo do tempo pode conduzir a recuperação e reduzir significativamente os parâmetros funcionais broncoconstrição que caracterizam a patência das vias respiratórias. Além disso, os beta-adrenomiméticos aumentam a hiperatividade dos tubos brônquicos em histamina e metacolina (acetilcolina), causando uma exacerbação de influências broncoconstritoras parasimpáticas.

Pelo que foi dito, seguem-se várias conclusões importantes em termos práticos.

1. Dada a alta eficácia dos beta-adrenomiméticos no tratamento de episódios agudos de obstrução brônquica, o uso deles em pacientes com DPOC é mostrado principalmente no momento das exacerbações da doença.
2. É aconselhável usar simpaticomiméticos modernos, prolongados e altamente seletivos, por exemplo, salmeterol (enxofre), embora isso não exclua a possibilidade de administração esporádica (não regular) de beta-adrenomiméticos de ação curta (como o salbutamol).
3. O uso regular prolongado de agonistas beta2 como monoterapia em pacientes com DPOC, especialmente idosos e senil, não pode ser recomendado como terapia básica permanente.
4. Se os pacientes com DPOC permanece uma necessidade de reduzir o componente reversível da limitação do fluxo de ar, e a monoterapia convencional H-anticolinérgica não é totalmente eficaz, é aconselhável para ir para a recepção de broncodilatadores combinados modernas, incluindo os inibidores da M-colinérgicos em combinação com beta-2-agonistas.

Broncodilatadores combinados

Nos últimos anos, os broncodilatadores combinados têm sido cada vez mais utilizados na prática clínica, incluindo terapia de longa duração para pacientes com DPOC. O efeito broncodilatador destes fármacos é proporcionado por estimulação de receptores beta2-adrenérgicos de brônquios periféricos e inibição de receptores colinérgicos de brônquios grandes e médios.

Berodual é a preparação de aerossóis combinados mais comum contendo brometo de ipratrópio anticolinérgico (tratamento) e fenoterol de beta2-adrenotimulador (berotek). Cada dose de berodual contém 50 μg de fenoterol e 20 μg de acidente. Esta combinação permite que você obtenha um efeito broncodilatador com uma dose mínima de fenoterol. A droga é utilizada tanto para alívio de ataques agudos de sufocação quanto para tratamento de bronquite obstrutiva crônica. A dose habitual é de 1-2 doses de aerossol 3 vezes ao dia. O início do medicamento - após 30 segundos, o efeito máximo - após 2 horas, a duração da ação não excede 6 horas.

Combinante é a segunda preparação combinada em aerossol contendo 20 μg. Cololinolíticos de brometo de ipratropio (acidente) e 100 μg de salbutamol. Combine usado para 1-2 doses do medicamento 3 vezes ao dia.

Nos últimos anos, a experiência positiva do uso combinado de anticolinérgicos com agonistas beta2 de ação prolongada (por exemplo, acidente com salmeterol) começou a se acumular.

Esta combinação de broncodilatadores dos dois grupos descritos é muito comum, uma vez que os fármacos combinados têm um efeito broncodilatador mais poderoso e persistente que os dois componentes isoladamente.

Os fármacos combinados que contêm inibidores colinérgicos M em combinação com beta-adrenomiméticos são caracterizados por um risco mínimo de efeitos colaterais devido a uma dose relativamente baixa de simpaticomiméticos. Essas vantagens das drogas combinadas nos permitem recomendá-las para terapia broncodilatadora básica a longo prazo de pacientes com DPOC com eficácia insuficiente em monoterapia com acidente.

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Derivados de metilxantinas

Se a recepção de broncodilatadores holiolíticos ou combinados não for eficaz, os medicamentos da série metilxantina (teofilina, etc.) podem ser adicionados ao tratamento de bronquite obstrutiva crônica. Esses medicamentos foram utilizados com sucesso por muitas décadas como medicamentos eficazes para o tratamento de pacientes com síndrome obstrutiva brônquica. Os derivados de teofilina têm um amplo espectro de ação, que vai muito além do efeito broncodilatador sozinho.

A teofilina inibe a fosfodiesterase, resultando no acúmulo de cAMP nas células musculares lisas dos brônquios. Isso facilita o transporte de íons de cálcio das miofibrilas para o retículo sarcoplásmico, que é acompanhado pelo relaxamento dos músculos lisos. A teofilina também bloqueia os receptores de purina dos brônquios, eliminando o efeito broncoconstrital da adenosina.

Além disso, a teofilina inibe a degranulação de mastócitos eo isolamento de mediadores inflamatórios deles. Também melhora o fluxo sangüíneo renal e cerebral, aumenta a diurese, aumenta a força e a freqüência das contrações cardíacas, reduz a pressão em um pequeno círculo de circulação, melhora a função dos músculos respiratórios e do diafragma.

Os fármacos de ação curta do grupo teofilina têm um efeito broncodilatador pronunciado, eles são usados para prender episódios agudos de obstrução brônquica, por exemplo, em pacientes com asma brônquica, bem como para terapia prolongada de pacientes com síndrome obstrutiva bronquial crônica.

O Euphyllin (composto theophyllip e etilenodiamina) é liberado em ampolas de 10 ml de uma solução de 2,4%. A Euphyllin é administrada por via intravenosa em 10-20 ml de solução isotónica de cloreto de sódio durante 5 minutos. Com administração rápida, é possível soltar pressão arterial, tonturas, náuseas, zumbido, palpitações, vermelhidão do rosto e uma sensação de calor. Introduzido por via intravenosa, a eufilina atua por cerca de 4 horas. Com gotejamento intravenoso, pode ser alcançada uma maior duração de ação (6-8 horas).

As teofilinas de ação prolongada nos últimos anos são amplamente utilizadas para o tratamento de bronquite obstrutiva crônica e asma brônquica. Possuem vantagens significativas em relação às teorofilinas de curto alcance:

• diminui a frequência da medicação;
• aumenta a precisão da dosagem de drogas;
• proporciona um efeito terapêutico mais estável;
• prevenção de ataques de asma em resposta ao estresse físico;
• as drogas podem ser usadas com sucesso para evitar ataques noturnos e matinais de sufocação.

Teofilinas prolongadas têm efeito broncodilatador e antiinflamatório. Eles suprimen em grande parte tanto as fases precoce e tardia da reação asmática que ocorrem após a inalação do alérgeno, e também têm um efeito anti-inflamatório. O tratamento prolongado da bronquite obstrutiva crônica com teofilinas prolongadas efetivamente controla os sintomas da obstrução brônquica e melhora a função pulmonar. Uma vez que a droga é liberada gradualmente, ela tem uma duração de ação mais longa, o que é importante para o tratamento de sintomas noturnos da doença, que persistem apesar do tratamento da bronquite obstrutiva crônica com drogas antiinflamatórias.

Preparações de teofilina prolongadas são divididas em 2 grupos:

1. Os preparativos da 1ª geração estão ativos por 12 horas; Eles são prescritos 2 vezes ao dia. Estes incluem: theodore, theotard, theopek, durofillin, ventax, theogard, teobid, slobid, euphyllin SR e outros.
2. Os preparativos da segunda geração duram cerca de 24 horas; eles são prescritos uma vez por dia. Estes incluem: theodur-24, uniphil, dilatran, euphylong, phylocontin e outros.

Infelizmente, as teofilinas atuam em uma gama muito estreita de concentrações terapêuticas de 15 μg / ml. Com doses crescentes, ocorrem grandes efeitos colaterais, especialmente em pacientes idosos:

• distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos, anorexia, diarréia, etc.);
• Distúrbios cardiovasculares (taquicardia, distúrbios do ritmo, até fibrilação ventricular);
• distúrbios do sistema nervoso central (tremor das mãos, insônia, agitação, convulsões, etc.);
• distúrbios metabólicos (hiperglicemia, hipocalemia, acidose metabólica, etc.).

Portanto, ao usar metilxantinas (ação curta e prolongada), recomenda-se determinar o nível de teofilina no sangue no início do tratamento da bronquite obstrutiva crônica, a cada 6-12 meses e após a alteração das doses e preparações.

A sequência mais racional de broncodilatadores em pacientes com DPOC é a seguinte:

Seqüência e volume de tratamento broncodilatador da bronquite obstrutiva crônica

• Com sintomas ligeiramente expressos e inconsistentes da síndrome de obstrução brônquica:
  • inalação M-holinolitiki (acidente), principalmente na fase de exacerbação da doença;
  • se necessário, beta2-adrenomiméticos seletivos inalados (esporadicamente - durante exacerbações).
• Com sintomas mais consistentes (severidade leve e moderada):
  • inalação M-holinolitiki (atrovent) constantemente;
  • com eficácia insuficiente - broncodilatadores combinados (fermentados, combinados) constantemente;
  • com eficácia insuficiente - adição de metilxantina.
• Com baixa eficiência de tratamento e progressão da obstrução brônquica:
  • considerar a substituição de berodual ou uma combinação com o uso de um beta2-adrenomimetic altamente seletivo de ação prolongada (salmeterol) e combinação com M-colinolíticos;
  • Modificar os métodos de entrega de medicamentos (spencers, nebulayers),
  • continue tomando metilxantinas, teofilina por via parenteral.

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Agentes mucolíticos e mucorreguladores

A melhoria da drenagem brônquica é a tarefa mais importante de tratar a bronquite obstrutiva crônica. Para este fim, devem ser considerados quaisquer possíveis efeitos no corpo, incluindo tratamentos não farmacológicos.

1. Uma bebida calorosa abundante ajuda a reduzir a viscosidade do escarro e aumentar a camada solitária do muco brônquico, o que facilita o funcionamento do epitélio ciliado.
2. Massagem vibratória do peito 2 vezes ao dia.
3. Drenagem posicional de brônquios.
4. Expectorantes com mecanismo de ação emético-reflexo (grama termopsis, terpinhidrato, raiz Ipecacuanas, etc.), estimulam as glândulas brônquicas e aumentam a quantidade de secreção brônquica.
5. Broncodilatadores, melhorando a drenagem dos brônquios.
6. Acetylcysteine (flumucin), viscosidade do escarro devido à ruptura de ligações dissulfureto de mucopolissacarídeos de escarro. Tem propriedades antioxidantes. Aumenta a síntese de glutationa, que participa dos processos de desintoxicação.
7. Ambroxol (lazolvan) estimula a formação de uma secreção traqueobronquial de baixa viscosidade devido à despolimerização de mucopolissacarídeos ácidos do muco brônquico e à produção de mucopolissacarídeos neutros por células caliciformes. Aumenta a síntese e secreção do surfactante e bloqueia a desintegração deste último sob a influência de fatores desfavoráveis. Fortalece a penetração de antibióticos na secreção brônquica e na mucosa brônquica, aumentando a eficácia da terapia antibiótica e reduzindo sua duração.
8. A carbocisteína normaliza a proporção quantitativa de sialomucinas ácidas e neutras para secreções brônquicas, reduzindo a viscosidade do escarro. Promove a regeneração da mucosa, reduzindo o número de células caliciformes, especialmente nos brônquios terminais.
9. A bromhexina é mucolítica e um mucoregulante. Estimula a produção de surfactante.

Tratamento antiinflamatório da bronquite obstrutiva crônica

Uma vez que a formação e progressão da bronquite crónica baseia-se na reação inflamatória local dos brônquios, o sucesso do tratamento dos pacientes, incluindo pacientes com DPOC, é determinado principalmente pela possibilidade de inibição do processo inflamatório nas vias aéreas.

Infelizmente, os antiinflamatórios tradicionais não esteróides (AINEs) não são eficazes em pacientes com DPOC e não podem parar a progressão das manifestações clínicas da doença e um declínio constante no VEF1. Sugere-se que isso se deve ao efeito muito limitado, unilateral, de AINEs sobre o metabolismo do ácido araquidônico, que é a fonte dos mais importantes mediadores inflamatórios - prostaglandinas e leucotrienos. Como é sabido, todos os AINEs, ao inibir a ciclooxigenase, reduzem a síntese de prostaglandinas e tromboxanos. Ao mesmo tempo, a ativação da via da cicloxigenase do metabolismo do ácido araquidônico aumenta a síntese de leucotrienos, que provavelmente é a causa mais importante de ineficácia dos AINEs na DPOC.

Outro mecanismo é o efeito antiinflamatório dos glicocorticóides, que estimulam a síntese de proteína que inibe a atividade da fosfolipase A2. Isso leva a uma limitação da produção da fonte de prostaglandinas e leucotrienos, ácido araquidônico, o que explica a alta atividade antiinflamatória de glicocorticóides em vários processos inflamatórios no corpo, incluindo DPOC.

Atualmente, os glucocorticóides são recomendados para o tratamento de bronquite obstrutiva crônica, em que o uso de outros métodos de tratamento se mostrou ineficaz. No entanto, apenas 20-30% dos pacientes com DPOC conseguem melhorar a permeabilidade brônquica com esses medicamentos. Mais frequentemente, temos que abandonar o uso sistemático de glucocorticóides devido aos seus numerosos efeitos colaterais.

Para resolver a questão da conveniência de uso contínuo prolongado de corticosteróides em pacientes com DPOC, sugere-se que realize uma terapia experimental: 20-30 mg / dia. à razão de 0,4 a 0,6 mg / kg (de acordo com a prednisolona) durante 3 semanas (com corticosteróides orais). O critério para o efeito positivo dos corticosteróides na permeabilidade brônquica é o aumento na resposta aos broncodilatadores no teste broncodilatador em 10% dos valores adequados de OBB1 ou um aumento do VEF1 de pelo menos 200 ml. Esses indicadores podem ser a base para o uso a longo prazo desses medicamentos. Ao mesmo tempo, deve-se enfatizar que, atualmente, não há um ponto de vista geralmente aceito sobre as táticas de uso de corticosteróides sistêmicos e inalatórios na DPOC.

Nos últimos anos, para o tratamento de bronquite obstrutiva crônica e certas doenças inflamatórias do trato respiratório superior e inferior, um novo fármaco antiinflamatório fenspiride (erespal) foi utilizado com sucesso, atuando efetivamente na mucosa do trato respiratório. A droga tem a capacidade de suprimir a liberação de histamina dos mastócitos, reduzir a infiltração de leucócitos, reduzir a exsudação e liberação de tromboxanos, bem como a permeabilidade dos vasos sanguíneos. Como os glicocorticóides, a fepspirida inibe a atividade da fosfolipase A2 bloqueando o transporte de íons de cálcio necessários para a ativação desta enzima.

Assim, a fepspirida reduz a produção de muitos mediadores da inflamação (prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos, citocinas, etc.), com efeito anti-inflamatório pronunciado.

Recomenda-se a utilização de Fenspiride tanto para exacerbação quanto para o tratamento prolongado da bronquite obstrutiva crônica, sendo um medicamento seguro e bem tolerado. Quando a doença piora, o medicamento é prescrito em uma dose de 80 mg duas vezes ao dia durante 2-3 semanas. Com um curso estável de DPOC (o estágio de remissão relativa), o medicamento é prescrito na mesma dose por 3-6 meses. Existem relatos de boa tolerabilidade e alta eficácia da fenspirida para tratamento contínuo durante pelo menos 1 ano.

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Correção de insuficiência respiratória

A correção da insuficiência respiratória é conseguida através do uso de oxigenoterapia e treinamento de músculos respiratórios.

Indicações para o tratamento a longo prazo (até 15-18 horas por dia) de baixo fluxo (2-5 litros por minuto) de oxigenoterapia tanto no hospital como em casa são:

• diminuição no sangue arterial PaO2 <55 mm Hg. P.
• redução de SaO2 <88% em repouso ou <85% com uma amostra padrão com 6 minutos de caminhada;
• uma diminuição em PaO2 para 56-60 mm Hg. Art. Na presença de condições adicionais (edema devido a insuficiência ventricular direita, sinais de coração pulmonar, presença de P-pulmonale no ECG ou eritrocitose com hematócrito acima de 56%)

Com o objetivo de treinar músculos respiratórios em pacientes com DPOC, são prescritos vários esquemas de ginástica respiratória selecionada individualmente.

A intubação e a ventilação são indicadas em pacientes com insuficiência respiratória progressiva grave, aumento da hipoxemia arterial, acidose respiratória ou sinais de dano cerebral hipóxico.

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Tratamento antibacteriano da bronquite obstrutiva crônica

No período de curso estável de DPOC, a terapia antibiótica não é indicada. Os antibióticos são prescritos apenas durante a exacerbação da bronquite crônica na presença de sinais clínicos e laboratoriais de endobronquite purulenta, acompanhada de aumento da temperatura corporal, leucocitose, sintomas de intoxicação, aumento do escarro e aparência de elementos purulentos nele. Em outros casos, mesmo o período de exacerbação da doença e exacerbação da síndrome obstrutiva brônquica, o uso de antibióticos em pacientes com bronquite crônica não foi comprovado.

Já foi mencionado acima que as exacerbações mais comuns da bronquite crônica são causadas por Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella catanalis ou a associação de Pseudomonas aeruginosa com morocell (em fumantes). Em idosos, pacientes enfraquecidos com curso grave de DPOC, estafilococos, Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella podem predominar nos conteúdos brônquicos. Pelo contrário, em pacientes de idade mais nova, patógenos intracelulares (atípicos): clamídia, legionela ou micoplasma muitas vezes se tornam o agente causador do processo inflamatório nos brônquios.

O tratamento da bronquite obstrutiva crónica geralmente começa com a administração empírica de antibióticos, levando em consideração o espectro dos agentes patogênicos mais freqüentes das exacerbações da bronquite. A seleção de um antibiótico com base na sensibilidade da flora in vitro é realizada somente se a antibioticoterapia empírica for ineficaz.

Para drogas de primeira linha com exacerbação de bronquite crônica incluem aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina), ativas contra hastes hemofílicas, pneumococos e moraxelas. É aconselhável combinar esses antibióticos com inibidores de ß-lactamases (por exemplo, com ácido clavulônico ou sulbactam), o que proporciona uma alta atividade desses fármacos a estirpes produtoras de lactamase de haste hemofílica e moraxella. Lembre-se de que as aminopenicilinas não são eficazes contra os agentes patogénicos intracelulares (clamídia, micoplasmas e rickettsia).

As cefalosporinas da geração II-III pertencem a antibióticos de amplo espectro. Eles são ativos contra não apenas gram-positivos, mas também bactérias gram negativas, incluindo cepas de haste hemofílicas produzindo ß-lactamase. Na maioria dos casos, o fármaco é administrado por via parenteral, embora com gravidade leve a moderada de exacerbação, podem ser utilizadas cefalosporinas orais da segunda geração (por exemplo, cefuroxima).

Macrolides. Alta eficácia para infecções respiratórias em pacientes com bronquite crônica tem novos macrólidos, em particular a azitromicina, que podem ser tomados apenas uma vez ao dia. Atribuir um curso de três dias de azitromicina a uma dose de 500 mg por dia. Os novos macrólidos atuam sobre pneumococos, haste de haemophilus, moraxella e patógenos intracelulares.

As fluoroquinolonas são altamente eficazes contra microorganismos gram-negativos e gram-positivos, especialmente fluoroquinolonas "respiratórias" (levofloxacina, cikloxacina, etc.) - drogas com aumento da atividade contra pneumococos, clamídia, micoplasmas.

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Táticas de tratamento da bronquite obstrutiva crônica

De acordo com as recomendações do Programa Federal Nacional de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, distinguem-se dois regimes de tratamento para bronquite obstrutiva crônica: tratamento de exacerbação (terapia de manutenção) e tratamento de exacerbação da DPOC.

No estágio de remissão (sem exacerbação da DPOC), a terapia broncodilatadora é de particular importância, enfatizando a necessidade de uma escolha individual de broncodilatadores. Neste caso, no primeiro estágio de DPOC (gravidade leve), o uso sistemático de broncodilatadores não está previsto, e somente os M-cholinolytics ou beta-agonistas de alta velocidade são recomendados conforme necessário. O uso sistemático de broncodilatadores é recomendado, começando pelo segundo estágio da doença, com preferência dada a drogas de ação prolongada. A vacinação antimicrobiana anual é recomendada em todas as fases da doença, cuja eficácia é alta o suficiente (80-90%). Atitude para os expectorantes fora da exacerbação - reprimida.

Atualmente, não há medicamentos que possam afetar, mas a principal característica significativa da DPOC: a perda gradual de funções pulmonares. Medicamentos na DPOC (em particular, broncodilatadores) apenas aliviam os sintomas e / ou reduzem a incidência de complicações. Em casos graves, um papel especial é desempenhado por medidas de reabilitação e oxigenoterapia prolongada de baixa intensidade, enquanto o uso prolongado de glucocorticosteróides sistêmicos deve ser evitado sempre que possível, substituindo-os por glicocorticóides inalados ou tomando fenspiride

Durante a exacerbação da DPOC, independentemente da sua causa, muda o significado de vários mecanismos patogénicos da doença sintoma na formação aumenta o valor de agentes infecciosos, o que muitas vezes determina a necessidade de um agente antibacteriano aumenta a insuficiência respiratória, descompensação cardíaca pulmonar possível. Os principais princípios de tratamento para exacerbação da DPOC são a intensificação da terapia broncodilatadora e a determinação de medicamentos antibacterianos de acordo com as indicações. A intensificação da terapia broncodilatadora é alcançada tanto por doses crescentes quanto por modificação dos métodos de administração de medicamentos, utilizando espaçadores, nebulizadores e com obstrução grave - administração intravenosa de drogas. Indicações ampliadas para a nomeação de corticosteróides, torna-se preferível à sua consulta sistêmica (oral ou intravenosa) em cursos curtos. Em exacerbações graves e moderadas, muitas vezes é necessário usar métodos para corrigir a alta viscosidade do sangue - hemodiluição. O tratamento do coração pulmonar descompactado é realizado.

Bronquite obstrutiva crônica - tratamento com métodos alternativos

Isso ajuda a remover o tratamento de bronquite obstrutiva crônica com alguns meios alternativos. Tomilho, a erva mais eficaz para combater doenças broncopulmonares. Pode ser usado na forma de chá, decocção ou infusão. Para preparar ervas medicinais pode estar em casa, crescendo nas camas do seu jardim ou, para economizar tempo, compre um produto acabado na farmácia. Como preparar, insistir ou ferver o tomilho - indicado na embalagem do químico.

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Chá do tomilho

Se não existe tal instrução, então você pode usar a receita mais simples - fazer chá do tomilho. Para fazer isso, tome 1 colher de sopa de tomilho com ervas picadas, coloque um bule de porcelana e derrame água fervente. Beba 100 ml deste chá 3 vezes ao dia, depois de uma refeição.

Decocção de pinheiros

Remova perfeitamente a estagnação nos brônquios, reduz o número de sibilos nos pulmões no quinto dia de uso. Preparar tal decocção não é difícil. Os rins do pinho não precisam ser coletados por eles mesmos, eles estão disponíveis em qualquer farmácia.

É melhor dar preferência ao fabricante que teve o cuidado de indicar na embalagem a receita da preparação, bem como todas as ações positivas e negativas que podem ocorrer em pessoas que tomam uma decocção de brotos de pinheiro. Preste atenção em que os piores não devem ser levados a pessoas com doenças do sangue.

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Raiz mágica de alcaçuz

As poções medicinais podem ser apresentadas sob a forma de um elixir ou amamentação. Ambos são comprados em forma pré-fabricada na farmácia. O elixir é tomado por gotas, 20-40 por hora antes das refeições 3-4 vezes por dia.

A coleta de peito é preparada sob a forma de infusão e é levada metade de um copo 2-3 vezes por dia. Tome infusão deve ser antes de comer, para que a ação medicinal das ervas possa entrar em vigor e ter tempo para "obter" os órgãos do problema com o fluxo sanguíneo.

Isso ajudará a vencer o tratamento de bronquite obstrutiva crônica com drogas e medicina moderna e alternativa no compartimento com perseverança e crença na recuperação completa. Além disso, você não deve escrever um estilo de vida saudável, alternância de trabalho e descanso, bem como a ingestão de complexos vitamínicos e alimentos com alto teor calórico.