Gravidez múltipla: manejo

Os pacientes com gravidez múltipla devem visitar a clínica pré-natal com mais freqüência do que quando são solteiros: 2 vezes por mês até 28 semanas (quando o certificado de incapacidade para gravidez e parto é emitido), após 28 semanas - 1 vez a cada 7-10 dias. A consulta do terapeuta deve ser feita 3 vezes durante a gravidez.

Dada a crescente necessidade de conteúdo calórico de alimentos, proteínas, minerais, vitaminas em gravidezes múltiplas, deve ser dada especial atenção ao treinamento das mães grávidas com uma dieta equilibrada. Otimizado para gravidezes múltiplas, em contraste com a gravidez única, considere um aumento total de 20-22 kg.

As mulheres grávidas com gravidez múltipla de 16-20 semanas são prescritas terapia anti-anemia (ingestão de drogas contendo ferro em uma dose de 60-100 mg / dia e ácido fólico a 1 mg / dia durante 3 meses).

Para prevenir partos prematuros, recomenda-se que as mulheres grávidas com partos múltiplos restrinjam a atividade física, aumentem a duração do repouso diurno (três vezes por 1-2 horas). Expandir as indicações para a emissão de uma folha de férias doente.

Para a predição de partos prematuros, é necessário examinar o estado do colo do útero. Neste caso, o método de escolha - cervicografia transvaginal, que, além de avaliar o comprimento do colo do útero, determina o estado da faringe interna, o que é impossível com o exame manual. Os termos de gestação de 22-24 a 25-27 semanas são considerados "críticos" para gestantes com partos múltiplos quanto ao risco de parto prematuro. Com um comprimento cervical ≤34 mm a 22-24 semanas, o risco de parto prematuro a 36 semanas é aumentado; critérios para o risco de parto prematuro a 32-35 semanas - o comprimento do colo do útero ≤ 27 mm, eo critério para o risco de parto prematuro "precoce" (até 32 semanas) é ≤19 mm.

Para o diagnóstico precoce do crescimento fetal / fetal tardio, é necessário um monitoramento cuidadoso do ultra-som dinâmico.

A fim de desenvolver táticas de gravidez e parto, além fetometry, com gravidez múltipla, bem como para uma gravidez única é a avaliação muito importante dos frutos (cardiotocografia, o fluxo sanguíneo Doppler na mãe-placenta-feto perfil biofísico). De importância considerável é a determinação do número de líquidos amnióticos (muitas aridez) em ambos os amnios.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tratamento da transfusão de sangue feto-fetal

O método de escolha no tratamento da hemotransfusão fetal fetal é a coagulação laser endoscópica dos vasos anastomosantes da placenta sob controle ecográfico (técnica "sonoendoscópica"). A eficácia da terapia endoscópica de coagulação a laser SFFG (o nascimento de pelo menos uma criança viva) é de 70%. Este método envolve a introdução transabdominal do fetose na cavidade amniótica do feto receptor. A combinação de observação de ultra-som e inspeção visual direta através do fetograma permite o exame da placa coriónica ao longo de todo o septo intersticial, para detectar e produzir coagulação dos vasos anastomosivos. A intervenção cirúrgica termina com a drenagem do líquido amniótico antes da normalização da quantidade. Com a ajuda da coagulação laser endoscópica, o prolongamento da gravidez em média por 14 semanas é possível, o que leva a uma diminuição da morte fetal de 90 a 29%.

Tácticas de gestão alternativas para gestantes com SFFG grave na ausência da possibilidade de coagulação laser de vasos anastomosantes da placenta - amniodracação do excesso de líquido amniótico da cavidade amniótica do receptor do feto. Este método de tratamento paliativo que pode ser usado repetidamente na dinâmica da gravidez, mas não eliminar a causa SFFG, mas ajuda a reduzir a pressão intra-amniótica e assim - Compressão geralmente meníngea ligado medula e vasos de superfície da placenta, que em certa medida, melhora a condição como fetal -dador e destinatário fetal. Para os efeitos positivos da amniodracação, o prolongamento da gravidez deve ser atribuído como resultado de uma diminuição do volume intra-uterino.

A eficácia do amniodraçamento, realizada sob controle de ultra-som, é de 30-83%. A principal e mais importante diferença nos resultados perinatais na coagulação laser endoscópica e amniodração repetida é a incidência de distúrbios neurológicos em crianças sobreviventes (5 contra 18-37%, respectivamente).

Perfusão arterial reversa

A perfusão arterial reversa em gêmeos é uma patologia inerente apenas à gravidez monocorônica e é considerada a manifestação mais pronunciada da SFFG. No coração desta patologia é a violação da perfusão vascular, como resultado do qual um feto (receptor) se desenvolve devido ao feto doador devido à presença de anastomoses arterio-arteriais umbilicais. Nesse caso, o feto doador ("bomba"), como regra, não possui anomalias estruturais, mas há sinais de hidropisia. O feto receptor ("parasitar") é sempre com múltiplas anomalias incompatíveis com a vida: a cabeça e o coração podem estar faltando ou são revelados defeitos significativos desses órgãos (coração rudimentar). O prognóstico para o feto doador também é desfavorável: na ausência de correção intra-uterina, a taxa de mortalidade atinge 50%. A única maneira de salvar a vida do fruto doador é o fetocid do feto receptor (ligadura do cordão umbilical).

Morte intrauterina de um dos fetos

Morte fetal de uma das frutas na gravidez múltipla pode ocorrer em qualquer fase da gestação, o resultado pode ser "morrer" em um óvulo I trimestre (20% dos casos) e o desenvolvimento da chamada "feto papel" no II trimestre de gravidez. A frequência média de morte de um ou ambos os fetos na gestação precoce é de 5% (2% para o único fetal). Frequência tardio (no II e III trimestre) morte intra-uterina de um fruto é 0,5-6,8%, com gémeos e triplas em 11-17%. As principais razões para a morte fetal tardia incluir pelo SFFG placentação monocoriônica, e em bihorialnoy - fetal retardo do crescimento / frutas e cabo de ligação shell. A freqüência de morte fetal intra-uterina com duplo monocorônico é 2 vezes maior que a de uma gravidez múltipla bicórica.

Com a morte de um dos fetos no primeiro trimestre da gravidez, um segundo feto pode ser morto em 24% das observações ou ocorre um aborto espontâneo. No entanto, na maioria dos casos, pode não haver efeitos adversos no desenvolvimento do segundo feto.

Com a morte de um dos fetos nos trimestres II-III da gravidez, o término prematuro da gravidez é possível devido ao isolamento da placenta "morta" de citocinas e prostaglandinas. Um grande risco para o sobrevivente do feto também é um dano ao cérebro, que é devido a hipotensão grave devido à redistribuição de sangue ("sangramento") do feto vivo ao complexo fetoplacentário do falecido.

Quando a morte fetal de um dos fetos com duas tábuas hormonais biorionistas considera o prolongamento da gravidez. No tipo de placentamento monocorônico, a única maneira de salvar um feto viável é por uma cesariana, realizada o mais rápido possível após a morte de um dos fetos, quando o cérebro do feto sobrevivente ainda não ocorreu. Quando a morte fetal de um dos frutos de gêmeos monocorionais em um tempo anterior (antes de atingir a viabilidade), o método de escolha é a oclusão imediata do cordão umbilical do feto morto.

Malformações congênitas do feto

Manejo clínico de gravidezes múltiplas discordantes em relação a anomalias congénitas do feto depende do grau de gravidade da deficiência, da idade gestacional do feto no momento do diagnóstico e, mais importante, o tipo de placentação. Quando bihorialnoy duplamente possível feto paciente fetotsid selectiva (administração intracardíaca de cloreto de potássio, sob a orientação de ultra-som), no entanto, dado o procedimento invasivo inseguro realizado, quando o defeito mortalidade absoluta (por exemplo, anencephaly) deve ser considerada e gestão expectativa de reduzir o risco do procedimento para a segunda o feto.

Na placentagem monocoriônica, a presença de anastomoses transplacentárias interplanares exclui a possibilidade de fetoóxido seletivo com o uso de cloreto de potássio devido ao perigo de sua entrada pela circulação de um feto doente ou sangrando no leito vascular de um feto vivo.

Quando gémeos monocoriônicos aplicar outros métodos fetotsida feto doente: a injecção de álcool puro na parte intraperitoneal ligação da artéria umbilical cordão umbilical no fetoscopia, endoscópica coagulação a laser, injecção sob controlo ecográfico trombogénico hélice embolização paciente fetal. A tática ideal de conduzir gêmeos monocorionais com discordância em relação a anomalias congênitas de desenvolvimento é a oclusão do cordão umbilical do feto doente.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Gêmeos fundidos

Esta patologia é típica para a gravidez monoamniootic monocorão. Sua freqüência é de 1% de gêmeos monocorônicos.

Os tipos mais comuns de splicing são torakopagi (coalescência no peito), omfalopagi (fusão do umbigo e cartilagem xifóide) janiceps (fusão de partes homólogas do crânio), pigopagi e (o lado de ligação e as partes inferiores do cóccix e sacro) isquiópagos, e também discrepância incompleta: bifurcação em apenas uma parte do corpo.

O prognóstico para os gêmeos interguerwn depende da localização e extensão da conexão, bem como da presença de malformações concomitantes. A este respeito, para estabelecer com maior precisão o potencial para a sobrevivência das crianças e sua separação, além de ultra-som, métodos de pesquisa adicionais, como a ecocardiografia e a ressonância magnética (MRI) precisam ser realizados.

O manejo da gravidez em gêmeos fundidos utero-diagnosticados é o término da gravidez, se o diagnóstico for estabelecido na gestação precoce. Com a possibilidade de separação cirúrgica de recém-nascidos e consentimento, as mães aderem a táticas expectantes até que os frutos atinjam a vitalidade.

A patologia cromossômica na gravidez dobro-fetal (em cada feto) é observada com a mesma freqüência que na gravidez com frango único e, portanto, a duplicação de pelo menos um dos fetos é duplicada.

Em gêmeos idênticos, o risco de patologia cromossômica é o mesmo que na gravidez única e, na maioria dos casos, ambos os fetos são afetados.

Se as táticas de gerenciar mulheres grávidas com gêmeos em trissomia diagnosticada de ambos os fetos é inequívoca - o aborto, então com a discordância dos fetos em relação à patologia cromossômica, é possível um fetocid seletivo de um feto doente ou prolongamento da gravidez sem qualquer intervenção. As táticas são completamente baseadas no risco relativo de fetocid seletivo, que pode causar aborto espontâneo, parto prematuro e morte de um feto saudável. A questão do prolongamento da gravidez com o transporte de uma criança com problemas de saúde deve ser decidida levando em consideração o desejo da mulher grávida e sua família.

O curso e gestão do trabalho

O curso do trabalho em gravidezes múltiplas caracteriza-se por uma alta incidência de complicações: fraqueza primária e secundária do trabalho de parto, descarga prematura de líquido amniótico, prolapso de laços do cordão umbilical e pequenas partes do feto [18]. Uma das graves complicações do período intranatal é o desprendimento prematuro da placenta do primeiro ou segundo feto. A causa do desprendimento placentário após o nascimento do primeiro feto é uma diminuição rápida no volume do útero e uma diminuição da pressão intra-uterina, que é particularmente perigosa em gêmeos monocorônicos.

Raros (1 em cada 800 gestações de gêmeos), mas uma complicação intranatal grave - colisão de fetos com apresentação pélvica do primeiro feto e apresentação de cabeça do segundo. Neste caso, a cabeça de um feto se apega à cabeça do segundo e eles entram simultaneamente na entrada da pequena pélvis. Com a colisão de gêmeos, o método de escolha é uma cesariana de emergência.

No pós-parto e pós-parto inicial, devido ao crescimento excessivo do útero, pode ocorrer hemorragia hipotônica.

O método de entrega em um duplo depende da apresentação do fruto. O método ideal de entrega na apresentação da cabeça de ambas as frutas é considerado a entrega através do canal natural de parto, com a posição transversal do primeiro feto - a cesariana. A apresentação pélvica do primeiro feto em primiparas também é atribuída a indicações para cesariana.

Com a apresentação principal da primeira e da apresentação pélvica do segundo método de escolha - o nascimento através do canal natural de parto. No parto, é possível uma volta externa do segundo feto, com transferência para a apresentação da cabeça sob a supervisão de um exame de ultra-som.

A posição transversal do segundo feto é agora considerada por muitas parteiras como uma indicação para a cesariana no segundo feto, embora com qualificação médica suficiente a rotação combinada do segundo feto no caule e sua posterior extração não seja particularmente difícil.

Importância para a determinação tácticas géneros tem um conhecimento claro do tipo de placentação, desde gémeos monocoriônicos juntamente com uma elevada frequência de transfusões de feto-fetal pré-natais existe um elevado risco de transfusão durante o parto severa, que pode ser fatal para o segundo feto (hipovolemia aguda grave, com consequente dano para o cérebro , anemia, morte intraparto), portanto, a possibilidade de parto de pacientes com gêmeos monocorais por cesariana não está excluída.

O maior risco de mortalidade perinatal são o nascimento de gêmeos monocoriônicos monoamniotic que requerem ultra-som particularmente cuidadoso acompanhamento do crescimento e condição do fruto, em que, além das complicações específicas inerentes gêmeos monocoriônicos, muitas vezes observados torção do cordão umbilical. O método ideal de entrega neste tipo de multi fetos é considerado uma cesariana em 33-34 semanas de gestação. A cesárea também é realizada por entrega com gêmeos fundidos no diagnóstico tardio dessa complicação.

Além disso, a indicação para a cesariana planejada em duplo é expressa pelo crescimento exagerado do útero à custa de crianças maiores (o peso total da fruta é de 6 kg ou mais) ou polihidrâmenos. Na gravidez, três ou mais fetos também são mostrados por cesariana em 34-35 semanas.

Ao realizar o trabalho através do canal natural de parto, deve-se realizar um monitoramento cuidadoso da condição do paciente e monitoramento contínuo da atividade cardíaca de ambos os fetos. É preferível ter parto em partos múltiplos na posição da mulher parturiente ao lado, a fim de evitar o desenvolvimento da síndrome de compressão da veia cava inferior.

Após o nascimento do primeiro filho, exames obstétricos e vaginais externos são realizados para esclarecer a situação obstétrica e a posição do segundo feto. Também é aconselhável realizar um estudo de ultra-som.

Na posição longitudinal do feto, uma bexiga fetal é aberta, liberando lentamente o líquido amniótico; O parto adicional é realizado como de costume.

A questão da cesariana durante o trabalho durante gestações múltiplas pode surgir por outros motivos: fraqueza persistente do parto, perda de pequenas partes do feto, cordão umbilical na apresentação principal, sintomas de hipoxia aguda de uma das frutas, desprendimento placentário, etc.

Durante os nascimentos múltiplos, é obrigatório prevenir o sangramento nos períodos pós-parto e pós-parto.

Treinamento de Pacientes

Cada paciente com gravidez múltipla deve estar ciente da importância de uma dieta racional de pleno direito (3.500 kcal por dia), e deve ser dada especial atenção à necessidade de uso preventivo de preparações de ferro.

Pacientes com gravidez múltipla devem saber que o ganho de peso total para a gravidez deve ser de pelo menos 18-20 kg, com a adição de peso na primeira metade da gravidez (pelo menos 10 kg) importante para o crescimento fisiológico do feto.

Todos os pacientes com gravidez múltipla devem ser informados sobre as principais complicações possíveis, principalmente sobre abortos espontâneos. É necessário explicar à mulher a necessidade de observar o regime de proteção, que inclui a redução da atividade física, o repouso diurno obrigatório (três vezes por 1-2 horas).

As mulheres grávidas com gêmeos monocorionais devem ser submetidas a um exame sistemático, incluindo ultra-som, mais frequentemente do que com bicorral, para identificar sinais precoces de síndrome de transfusão de sangue fetal. Esses pacientes devem ser informados sobre a possibilidade de correção cirúrgica desta complicação.