Gestose: tratamento

Com inchaço, o tratamento pode ser realizado em condições de consultas femininas. As mulheres grávidas com pré-eclâmpsia, pré-eclâmpsia e eclâmpsia são aconselhadas a serem hospitalizadas em hospitais obstétricos localizados em hospitais multidisciplinares com unidade de terapia intensiva e um departamento para lactentes prematuros ou centros perinatais.

A terapia de mulheres grávidas baseia-se no tratamento de sintomas e sinais de manifestações secundárias de gestosis, ao mesmo tempo em que busca reduzir a incidência de complicações da mãe e do feto.

Os princípios da terapia com gestosis consistem no estabelecimento de um regime curativo e protetor; restauração da função dos órgãos vitais; entrega rápida e suave.

A criação de um regime de proteção curativa é realizada devido à normalização da função do sistema nervoso central.

A restauração da função de órgãos vitais, juntamente com anti-hipertensivo, infusão-transfusão (ITT) e terapia de desintoxicação, a normalização do metabolismo da água-sal, propriedades reológicas e de coagulação de sangue, melhoria do fluxo sanguíneo útero-placentária inclui normalização das propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares.

A terapia de gestosis é atualmente necessária para ser controlada:

• CVP (dentro de 3-4 cm de lençol freático);
• diurese (não inferior a 35 ml / h);
• indicadores de concentração sanguínea (hemoglobina não inferior a 70 g / l, hematócrito não inferior a 0,25 l / l, quantidade de glóbulos vermelhos não inferiores a 2,5 × 10 ¹² / l e plaquetas não inferiores a 100 × 10 ⁹ / l);
• indicadores bioquímicos de sangue (proteína total não inferior a 60 g / l, fosfatase alcalina, AST, ALT, bilirrubina total, creatinina dentro da norma fisiológica, dependendo do método de determinação);
• eletrólitos (K ⁺ não superior a 5,5 mmol / l, Na ⁺ não superior a 130-159 mmol / l). A normalização da função do sistema nervoso central é realizada através da terapia sedativa e psicotrópica.

Em pacientes com ligeira a moderada, pré-eclâmpsia, sem preferências extragenital é dado sedativos ervas (rizomas de valeriana com raízes ou rizomas de tintura de valeriana, 3 vezes por dia; motherwort erva - extracto líquido - 20 gotas 3-4 vezes; grama peônia para enraizar, rizoma e raízes - tintura - 1 colher de chá 3 vezes) em combinação com pílulas para dormir (nitrazepam 1 comprimido por noite) ou tranquilizantes (diazepam, oxazepam) em doses dependendo da condição.

Com gestosis moderada e pré-eclâmpsia, todas as manipulações iniciais são realizadas no contexto da neuroleptoanalgesia usando calmantes de benzodiazepina, neurolépticos, analgésicos, anti-histamínicos e barbitúricos de acordo com as indicações.

A intubação ea ventilação artificial são indicadas para a eclâmpsia e suas complicações. Nos períodos pós-operatório ou pós-parto, a transferência da puérpera para a respiração independente é possível não antes de 2 h após o parto e apenas com a estabilização da pressão arterial sistólica (não superior a 140-150 mm Hg), a normalização da CVP, a freqüência cardíaca, a taxa de diurese (mais 35 ml / h) no contexto da recuperação da consciência.

O uso de ácido gama-hidroxibutírico, sal de cálcio é contra-indicado devido à sua capacidade de causar hipertensão arterial e agitação psicomotora.

A terapia hipotensiva é realizada a um nível de pressão arterial sistólica superior ao inicial antes da gravidez em 30 mm Hg. E diastólica - por 15 mm Hg. Art. Atualmente recomendo:

• antagonistas de cálcio (sulfato de magnésio até 12 g / dia, verapamil 80 mg 3 vezes ao dia, 5 mg de amlodipina uma vez por dia);
• bloqueadores e estimuladores de receptores adrenérgicos (clonidina 150 mg 3 vezes ao dia, betaxolol 20 mg uma vez por dia, 2,5 mg de nebivolol 2 vezes ao dia);
• vasodilatadores (hidralazina 10-25 mg 3 vezes ao dia, nitroprussiato de sódio 50-100 μg, prazosina 1 mg 1-2 vezes ao dia);
• bloqueadores de gânglios (brometo de azmetileno 5% 0,2-0,75 ml, benzenossulfonato de hexametileno 2,5% 1-1,5 ml).

Com gestosis leve, utiliza-se monoterapia (antagonistas do cálcio, antiespasmódicos), com uma terapia de grau médio-complexo de 5-7 dias com a subsequente transição para a monoterapia na presença do efeito.

As mais eficazes são as seguintes combinações:

• antagonistas de cálcio + clonidina (85%);
• Vasodilatadores + clonidina (82%).

Em formas severas de gestosis, incluindo pré-eclâmpsia e eclampsia, é realizada terapia anti-hipertensiva complexa. A baixa CVP (menos de 3 cm H2O) terapia anti-hipertensiva deve ser precedida por ITT. A droga de escolha é o sulfato de magnésio. A dose inicial é de 2,5 g de matéria seca. A dose diária total de sulfato de magnésio não é inferior a 12 g por via intravenosa, sob controle da freqüência respiratória, diurese horária e atividade dos reflexos do joelho. Simultaneamente com sulfato de magnésio, podem ser utilizados antagonistas de cálcio: verapamil a 80 mg / dia ou amlodipina 5-10 mg / dia. Os antagonistas de cálcio podem ser combinados com clonidina numa dose individual. Na ausência do efeito da terapia anti-hipertensiva, são utilizados bloqueadores de gânglios de curta ação (brometo de azametônio) ou derivados de nitrato (nitroprussiato de sódio).

A terapia de transfusão de infusão (ITT) é usada para normalizar o volume de sangue circulante, pressão osmótica coloidal do plasma, propriedades reológicas e de coagulação do sangue, macro e microhemodinâmica.

• Na composição do ITT, juntamente com os cristaloides ("Mafusol" - cloreto de potássio + cloreto de magnésio + cloreto de sódio + fumarato de sódio, "Hlosol" - acetato de sódio + cloreto de sódio + cloreto de potássio) incluem infukol.
• A proporção de colóides e cristalóides, o volume de ITT depende do valor do hematócrito (não inferior a 0,27 l / l e não superior a 0,35 l / l), diurese (50-100 ml / h), HPP (não inferior a 3-4 cm de água ), parâmetros hemostáticos (pelo menos 70% de nível de antitrombina, heparina endógena não inferior a 0,07 U / ml), pressão arterial, teor de proteína no plasma (não inferior a 50 g / l).

Com a prevalência de ITT em colóides, complicações como nefrosis coloidal e agravamento da hipertensão são possíveis; No caso de uma overdose de cristalóides, a hiperidratação se desenvolve.

Ao realizar ITT, a taxa de administração de fluidos e sua relação com a diurese são importantes. No início da infusão, a taxa de administração de soluções é 2-3 vezes maior do que a diurese, subseqüentemente, no fundo ou no final da administração de fluidos, a quantidade de urina por hora deve exceder o volume do líquido injetado 1,5-2 vezes.

Para a normalização da diurese gestosis ligeira a moderada, com nenhum efeito em repouso absoluto utilizados diuréticos fitosbory (frutos de zimbro 1 colher de sopa de três vezes ao dia, bearberry folhas 30 ml três vezes por dia, erva rabo de cavalo orthosiphon folhas estaminais, folhas de airela , flores azuis de cornflower, birch buds) e diuréticos de ervas (lepepedeza capitate tincture, lepidhedis two-color shoots) 1-2 colheres de chá por dia.

Na ausência de efeito deste último, prescreva diuréticos poupadores de potássio (hidroclorotiazida + triamtereno para 1 comprimido por 2-3 dias).

Os saluretais (furosemida) são administrados em gestosis moderada a grave com a restauração da CVP a 3-4 cm de água. O conteúdo da proteína total no sangue não é inferior a 50 g / l, fenômenos de hiperidratação, com diurese inferior a 30 ml / h.

Na ausência do efeito da administração de furosemida na dose máxima (500 mg / dia de fração) com a finalidade de desidratação, é utilizada ultrafiltração isolada.

Com o desenvolvimento da insuficiência renal aguda, o paciente é transferido para um departamento de nefrologia especializada para hemodiálise. A normalização das propriedades reológicas e coagulantes do sangue deve incluir uma das desagregações. Atribuir dipiridamol (2 comprimidos 3 vezes) ou pentoxifilina (1 comprimido 3 vezes), ou nicotinato de xantinol (1 comprimido 3 vezes) ou ácido acetilsalicílico. Dipiridamol - um dos fármacos mais eficazes, ele corrige o fluxo sangüíneo placentário, evita a distrofia da placenta, elimina a hipóxia do feto. Possível uso de anticoagulantes - heparinas de baixo peso molecular (supraparina de cálcio, enoxaparina de sódio, dalteparina sódica). Os desagregados são inicialmente utilizados na forma de soluções intravenosas, nos seguintes - comprimidos, pelo menos 1 mês.

As indicações para a utilização de heparinas de baixo peso molecular (cálcio nadroparina, enoxaparina de sio, dalteparina de sio) - redução da heparina endógena de 0,07-0,04 U / mL e a seguir, antitrombina III a 85,0-60,0% ou abaixo, e a cronométrico hipercirculação estrutural de acordo com o tromboelastograma, aumento da agregação plaquetária para 60% e superior. As heparinas de baixo peso molecular são utilizadas com a possibilidade de monitorização laboratorial dinâmica das propriedades da coagulação sanguínea. Não devem ser utilizados para trombocitopenia, hipertensão grave (BP 160/100 mm Hg ou superior), uma vez que existe uma ameaça de hemorragia.

A normalização de propriedades estruturais e funcionais das membranas celulares e do metabolismo celular antioxidantes transportados (vitamina E, aktovegin, Solcoseryl) Membrana contendo ácidos gordos poli-insaturados (fosfolípidos, óleo de soja, triglicéridos + triglicéridos de omega-3 [20%]).

A correção de distúrbios estruturais e funcionais das membranas celulares em mulheres grávidas com gestosis leve é obtida através da inclusão no tratamento de preparações compostas complexas (vitamina E até 600 mg / dia), bem como os fosfolípidos 2 gotas 3 vezes ao dia).

Com gestosis de grau moderado a severo, as substâncias activas para a membrana são administradas por via intramuscular e intravenosa até que o efeito seja obtido, seguido de mudança para comprimidos, o curso até 3-4 semanas.

Em pacientes com gestosis moderada e retardo de crescimento intrauterino do feto no período de gestação de até 30 a 32 semanas ou menos, o óleo de soja e os triglicerídeos são administrados 100 ml a cada 2-3 dias e "Solcoseril" por 1 ml por 15-20 dias.

A terapia complexa conduzida da gestosis é direcionada simultaneamente à normalização da circulação sanguínea uteroplacentária. Além disso, os beta-adrenomiméticos (hexoprenalina) são utilizados para este fim.

Imunoterapia com linfócitos alogênicos do marido (imunocitoterapia) e imunoglobulina. O mecanismo do efeito terapêutico da imunocitoterapia por linfócitos alogênicos está relacionado à normalização dos processos de reconhecimento imune dos aloantígenos fetais pelo organismo materno e ao aprimoramento dos mecanismos supressores [34]. A imunização da mãe com linfócitos alogênicos do marido, reativando a resposta imune local enfraquecida, ativa a síntese de interleucinas e fatores de crescimento, a secreção de proteínas placentárias, que garantem o desenvolvimento normal da gravidez. A imunocitoterapia é realizada uma vez por mês. O tempo ótimo de gravidez para imunocitoterapia é 15-20, 20-24, 25-29 e 30-33 semanas.

O controle é realizado por estudo clínico geral semanal por 1 mês. A multiplicidade da introdução de linfócitos depende do efeito clínico, proteinúria, parâmetros hemodinâmicos, peso corporal e nível de proteínas placentárias no soro sanguíneo.

Métodos extracorpóreos de desintoxicação e desidratação - plasmaferese e ultrafiltração - são utilizados no tratamento de formas severas de gestosis.

Indicações para a plasmaférese:

• gestosis severas com termos de gestação até 34 semanas e nenhum efeito de ITT com o objetivo de prolongar a gravidez;
• formas complicadas de pré-eclâmpsia (síndrome HELLP e OZHGB) para alívio da hemólise, síndrome DIC, eliminação da hiperbilirrubinemia. Indicações para a ultrafiltração:
• pós-eclâmpsia coma;
• edema do cérebro;
• edema pulmonar incontrolável;
• Anasarka.

A plasmaferese discreta e a ultrafiltração são realizadas por um especialista que foi treinado no departamento de métodos extracorpóreos de desintoxicação.

Estudos nos últimos anos mostraram que os suplementos contendo cálcio podem atingir uma redução na incidência de hipertensão, pré-eclampsia, parto prematuro. É interessante notar que a gestação não se desenvolveu em mulheres grávidas com rim transplantado durante o tratamento com glicocorticóides (metilprednisolona) e terapia imunossupressora com citostáticos (ciclosporina), ea hidropisia existente não mudou para uma forma mais pesada. Além disso, na prevenção de síndromes síndrome de glucocorticóides em mulheres com gestosis grave, houve uma melhoria na condição e a possibilidade de prolongar a gravidez mais de 2 semanas.

No tratamento da gestosis, a duração da terapia em mulheres grávidas é importante. Com gestosis leve, é aconselhável realizar um tratamento hospitalar dentro de 14 dias, com uma média de 14-20 dias. No futuro, medidas são tomadas para evitar a recorrência de gestosis na consulta de uma mulher. Com gestosis severa, o tratamento hospitalar é realizado antes da entrega.

Manejo e tratamento de mulheres grávidas com síndrome HELLP e OBZHB:

• preparação pré-operatória intensiva (ITT);
• entrega abdominal urgente;
• substituição e terapia hepatoprotectora;
• prevenção da perda massiva de sangue durante a cirurgia e no período pós-parto;
• Terapia antibacteriana.

O tratamento de gestantes e puérperas para estas complicações é realizado com controle adicional a cada 6 horas:

• o número de eritrócitos e plaquetas;
• proteína total;
• bilirrubina;
• índice de protrombina;
• APTT;
• tempo de coagulação de sangue segundo Lee-White;
• nível de transaminases hepáticas.

A entrega abdominal urgente é realizada em um contexto de terapia intensiva complexa.

Infusão-transfusão Hepatoprotectores terapia do complemento (solução de glucose a 10% foi combinada com ácido makrodozami ascórbico - até 10 g / d) terapia de substituição [plasma fresco congelado é não inferior a 20 ml / (kghsut), transfusão de concentrado de plaquetas (pelo menos 2 doses) com contagem de plaquetas menos de 50х10 ⁹ / l]. Na ausência de trombooconcentrado, podem ser administradas pelo menos 4 doses de plasma enriquecido com plaquetas, que podem ser preparadas a partir de dadores de reserva em diferentes tipos de centrífugas em regime de sedimentação suave. Com um aumento da pressão arterial sistólica acima de 140 mm Hg. Art. Mostra a conduta de hipotensão controlada relativa.

Esta terapia complexa é realizada no contexto da introdução de glicocorticóides (prednisolona pelo menos 500 mg / dia por via intravenosa).

No pós-operatório, em meio minuciosa monitorização clínica e laboratorial continuou reabastecimento de factores de coagulação do plasma [12-15 ml de plasma fresco congelado / (kghsut)], terapia hepatoprotector (ácido glutâmico) contra a terapia com antibióticos massiva, plasmaferese é realizada em indicações e ultrafiltração.

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Táticas de manejo da gravidez e parto

Com a eficácia da terapia de gestosis em curso, a gravidez continua até o momento que garante o nascimento de um feto viável, ou antes do início do trabalho.

Atualmente, com formas graves de gestosis, são realizadas táticas mais ativas do gerenciamento da gravidez. As indicações para o parto precoce não são apenas eclampsia e suas complicações, mas também gestosis severas e pré-eclâmpsia na ausência do efeito da terapia durante 3-12 horas, bem como gestosis moderada na ausência do efeito da terapia durante 5-6 dias.

Atualmente, as indicações para a cesariana foram expandidas:

• eclampsia e suas complicações;
• complicações da pré-eclâmpsia: coma, hemorragia cerebral, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, OBGB, descolamento da retina e hemorragia, desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada, etc.
• gestosis severa e pré-eclâmpsia com colo não tratado e presença de indicações para parto precoce;
• combinação de gestosis com outras patologias obstétricas;
• gestosis há muito tempo (mais de 3 semanas).

A cesárea na gestosis é realizada no contexto da anestesia peridural. Após a extração do feto para profilaxia hemorrágica, é aconselhável injetar 20.000 unidades de bolus intravenosa de aprotinina seguidas de 5 UI de oxitocina. A perda de sangue intra-operatória é compensada com plasma recém-congelado, uma solução de hidroxietil amido (6 ou 10%) e cristalóides.

Se for possível realizar trabalho através do canal natural de parto, é administrado um gel de prostaglandina para melhorar o estado funcional do útero e preparar o colo do útero para o canal cervical ou o cofre vaginal posterior. Com o colo do útero preparado, o útero é amniotomizado com subseqüente indução.

Ao entregar através do canal natural de parto na primeira fase do parto, juntamente com a aplicação de métodos clássicos (abertura precoce da bexiga fetal, terapia anti-hipertensiva adequada, ITT não superior a 500 ml), analgesia prolongada fase a fase, incluindo anestesia peridural.

Na segunda etapa do trabalho, a continuação mais ótima da anestesia peridural.

Ao administrar mão-de-obra em mulheres grávidas com gestosis, é necessária a prevenção do sangramento no segundo período, substituição adequada da perda de sangue no terceiro e no início do período pós-parto.

No período pós-parto, a ITT é realizada na íntegra por pelo menos 3-5 dias, dependendo da regressão dos sintomas do processo patológico sob o controle de dados clínicos e laboratoriais.

Os erros mais comuns no tratamento de formas severas de gestosis:

• subestimação da gravidade da condição;
• terapia inadequada e / ou sua conduta intempestiva;
• ITT descontrolada, que promove hiperidratação;
• táticas incorretas de entrega - gerenciamento de nascimentos através de marcas naturais em formas graves de gestosis e suas complicações;
• profilaxia inadequada do sangramento.

Tácticas obstétricas. Se houver um efeito da terapia de gestosis em curso, a gravidez continua até o momento que garante o nascimento de um feto viável ou antes do início do parto.

Atualmente, com formas moderadas e severas de gestosis, é realizada uma tática ativa do manejo da gravidez. A indicação para o parto precoce não é apenas eclampsia e suas complicações, mas formas severas (na ausência do efeito da terapia durante 3-6 horas) e formas moderadas (sem efeito de terapia para 5-6 dias) de gestosis.

Indicações para cesariana para gestosis são:

1. Eclampsia e suas complicações.
2. Complicações da pré-eclâmpsia (coma, hemorragia cerebral, artrite, síndrome HELLP, OZGBB, descolamento da retina, hemorragia nele, desprendimento prematuro da placenta normalmente localizada, insuficiência fetalplacentária).
3. Gestosis grave, pré-eclâmpsia com colo não tratado.
4. Combinação de gestosis com outras patologias obstétricas.

Em formas severas de gestosis, a cesariana é realizada apenas sob anestesia endotraqueal. O uso da anestesia peridural só é permitido para formas ligeiras e moderadas de gestosis.

Se for possível realizar trabalho através do canal natural de parto para a preparação do colo do útero, devem ser utilizados géis contendo prostaglandina (cerviprost). Com o colo do útero preparado, é realizada uma amniotomia seguida de indução.

Ao entregar através do canal natural de parto, é realizada uma analgesia prolongada gradual, incluindo anestesia peridural.

Os erros mais comuns no tratamento de gestosis são:

• subestimação da história e métodos clínicos de pesquisa;
• interpretação incorreta de métodos laboratoriais instrumentais de pesquisa;
• terapia inadequada e seu início prematuro;
• ITT descontrolada, que promove hiperidratação;
• táticas erradas de entrega;
• profilaxia inadequada do sangramento.