Conflito Rh durante a gravidez: tratamento

Gestão de gestantes (provisões gerais)

Manejo de gestantes não imunizadas

• O título dos anticorpos deve ser determinado mensalmente.
• Em caso de detecção de anticorpos Rh-anti-D em qualquer período de gravidez, a gestante deve ser mantida grávida de imunização por Rh.
• Na ausência de isoimunização, a gestante é administrada imunoglobulina anti-Rh 0 (D) na 28ª semana de gravidez.
• Se em 28 semanas foi realizada profilaxia anti-D-imunoglobulina, a determinação de anticorpos no sangue de uma mulher grávida não é clinicamente significativa.

Manejo de mulheres grávidas imunizadas pelo Rhesus (sensibilizadas)

Métodos não-invasivos para avaliar a gravidade das condições fetais

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Diagnóstico de ultra-som

Com mais precisão, o ultra-som é diagnosticado com doença hemolítica edemêmica do feto. Na ausência de hidropisia, não há critérios confiáveis que permitam detectar sinais de anemia grave no feto.

Quando a nota de hidropisia fetal pronunciada:

• hidropericárdio (um dos primeiros sinais);
• ascite e hidrotórax em combinação com polihidramnios - um sinal prognóstico muito desfavorável;
• cardiomegalia;
• edema do couro cabeludo (especialmente pronunciado) e pele das extremidades;
• fraca contratilidade e paredes espessadas dos ventrículos do coração;
• aumento da ecogenicidade intestinal devido ao edema de suas paredes;
• hipertrofiado e espessado do edema da placenta, a estrutura da placenta é homogênea;
• uma pose incomum do feto, conhecida como "pose do Buda", na qual a espinha e os membros do feto são desviados do abdômen inchado;
• uma diminuição geral da atividade motora, que é característica de um feto que sofre de doença hemolítica grave.

A gravidade da doença hemolítica do feto é indicada pelos seguintes sinais de ultra-som:

• aumento da veia do cordão umbilical (mais de 10 mm), incluindo aumento do diâmetro do seu departamento intra-hepático;
• aumento do tamanho vertical do fígado (em comparação com a taxa gestacional);
• espessamento da placenta (0,5-1,0 cm e mais);
• aumento da velocidade do fluxo sanguíneo na parte descendente da aorta fetal (a taxa varia inversamente com o nível de hemoglobina fetal);
• um aumento na velocidade máxima do fluxo sanguíneo sistólico na artéria cerebral média do feto.

Com a anemia, há um aumento significativo na taxa de fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, que se correlaciona com a gravidade da anemia, a sensibilidade do método é 100%, resultados falso-positivos de 12% na predição da anemia fetal de gravidade moderada e grave. Velocidade do fluxo sanguíneo 1,69 MoM indica anemia fetal grave, 1,32 MoM - anemia de grau médio, não requerem transfusão de sangue. De acordo com outros pesquisadores, o valor diagnóstico deste parâmetro precisa de um estudo mais aprofundado.

Para determinar os primeiros sinais de doença hemolítica do feto, é conveniente realizar exames de ultra-som a partir da semana 18-20. Até então, os sinais ultra-sônicos de GBP, em regra, não são determinados. O ultra-som secundário é realizado em 24-26 semanas, 30-32 semanas, 34-36 semanas e imediatamente antes do parto. Em cada mulher grávida, os termos de pesquisas repetidas são desenvolvidos individualmente. Se necessário, o intervalo entre os estudos é reduzido para 1-2 semanas, e em formas graves de TB pulmonar, o ultra-som é realizado a cada 1-3 dias.

Em algumas situações, o método de ultra-som é a única maneira possível de monitorar o feto; em particular, o vazamento de líquido amniótico, a falta de instalações técnicas para amniocentese e cordocentesia, com a contaminação do líquido amniótico por sangue ou mecônio, quando o paciente se recusa de procedimentos invasivos.

O estado funcional do feto em mulheres grávidas com sensibilização do rhesus é avaliado usando cardiotocografia e o perfil biofísico do feto, que é conveniente realizar-se de forma ambulatorial, passando de 30 a 32 semanas de gestação para parto. Se houver sinais de hipoxia crônica, o monitoramento deve ser realizado diariamente para detectar comprometimento fetal no início.

No CTG, as alterações da hipoxia fetal são observadas, cuja gravidade aumenta à medida que a gravidade da doença hemolítica do feto aumenta. O registro com o tipo "sinusoidal" da curva CTG indica a presença de forma edemêmica de doença hemolítica e condição fetal extremamente grave.

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Amniocentese

Quando a imunização é detectada em títulos significativos em gestantes previamente não imunizadas, a próxima etapa do diagnóstico é a amniocentese. A amniocentese permite diagnosticar a gravidade da anemia hemolítica no feto, uma vez que a concentração de bilirrubina no líquido amniótico reflete a intensidade da hemólise.

Indicações para amniocentese

• anamnese obstétrica pesada (morte pré ou intra ou pós-natal de crianças de formas graves de GB);
• a presença de crianças que sofreram uma transfusão de sangue de substituição (PEP) em conexão com GB;
• Detecção de ultra-sons de GBP;
• o nível do título do anticorpo é 1:16 e superior.

Dado que a doença hemolítica do feto raramente desenvolve até 22-24 semanas de gestação, uma amniocentese antes deste período é inadequada.

O método de escolha é uma amniocentese sob ultra-som para prevenir o trauma da placenta ou do cordão umbilical. Com trauma, sangramento ocorre no feto e na mãe, o que aumenta o grau de imunização.

O fluido amniótico resultante (10-20 ml) é rapidamente transferido para um vaso escuro e submetido a análise espectrofotométrica após centrifugação e filtração.

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Espectrofotometria

O método utilizado para identificar e quantificar as substâncias. O método baseia-se na dependência da densidade óptica (OP) da solução da substância no comprimento de onda da luz passando por ela.

Normalmente, a mudança no OP do líquido amniótico, dependendo do comprimento de onda da luz transmitida, é uma curva suave com absorção máxima em uma onda curta. Se o teor de bilirrubina no fluido amniótico for aumentado, os valores de OD dão um pico de absorção a 450 nm, sendo o tamanho do pico proporcional ao conteúdo de pigmento. O valor do desvio é delta OD (delta OP-450) - a diferença entre o índice obtido eo valor de OP na curva de absorção de um líquido amniótico normal com o mesmo comprimento de onda (450 nm). Delta OP-450 é diretamente proporcional ao aumento da concentração de derivados de bilirrubina no líquido amniótico.

Impurezas que causam um pico baixo e podem distorcer a forma da curva: o sangue dá picos afiados a 415, 540 e 580 nm, o mecônio dá um pico de absorção a 412 nm.

São propostos e utilizados vários sistemas para a avaliação de espectrofotogramas (escala de lírio, escala de Fred, etc.), que permitem determinar a gravidade da doença no feto e escolher as táticas corretas do método conservador de administração do paciente, parto precoce ou transfusões intra-uterinas. No entanto, de acordo com a escala Lily, é possível prever a gravidade da doença hemolítica no terceiro trimestre da gravidez, no segundo trimestre a sensibilidade é baixa. Além disso, é possível diagnosticar lesões fetais muito graves ou sinais iniciais fracos.

Existem 3 zonas prognósticas (de acordo com a escala Lily).

• Zona I (inferior). O feto geralmente não tem nenhum dano e nasce com conteúdo de hemoglobina no sangue do cordão umbilical acima de 120 g / l (norma 165 g / l). Tal situação não requer uma entrega antecipada.
• Zona II (média). A entrega precoce não é realizada até o nível de bilirrubina aumentar para a borda da zona perigosa III ou o feto não atinge 32 semanas de gravidez. O nível de hemoglobina no sangue do cordão é geralmente de 80-120 g / l. A entrega antecipada é indicada nos seguintes casos:
  • fetos leves;
  • A morte fetal intrauterina anterior ocorreu no mesmo período;
  • um aumento acentuado no delta OP-450 a 0,15 e superior.
• Zona III (superior). A morte fetal pré-natal é possível dentro de 7 a 10 dias. A transfusão de sangue deve ser realizada e, na ausência de tal possibilidade, a entrega deve ser dada. O nível de hemoglobina do sangue do cordão é geralmente inferior a 90 g / l. A curva de queda de OP-450 nm após a segunda ou terceira pesquisa é um bom sinal de prognóstico. Se o delta OP-450 nm cair na zona I, não são necessárias mais intervenções.

O valor do OPB também pode ser determinado usando um colorímetro fotoelétrico (FEC). Aplicando FEC com um comprimento de onda de 450 nm, o líquido amniótico pode ser examinado a partir de 34-35 semanas de gestação. O nível de densidade óptica da bilirrubina é inferior a 0,1 p.p. Atesta a ausência de doença de uma fruta. O aumento do TOC ocorre com o desenvolvimento do GB: os valores de 0,1-0,15 indicam um grau fácil de doença, 0,15-0,2 - a média, um TOC maior do que 0,2 com alta probabilidade sugere a presença de uma forma grave de GBP, o que indica a necessidade entrega.

A concentração de bilirrubina é um indicador indireto de hemólise e anemia no feto. Informações mais precisas podem ser obtidas examinando o sangue fetal obtido diretamente da cordocentesia.

O sangue do cordão umbilical é tomado por uma agulha de aspiração, administrada de forma transabdominante sob controle de ultra-som.

O método permite determinar os seguintes parâmetros no feto:

• grupo sanguíneo e fator Rh;
• hemoglobina e hematócrito;
• anticorpos associados a eritrócitos fetais (reação direta de Coombs);
• bilirrubina;
• número de reticulócitos;
• o nível de proteína de soro de leite;
• CBS.

Se o feto é um sangue Rh-negativo, nenhuma pesquisa adicional é realizada durante a gravidez. A cordocênese é especialmente importante em mulheres com imunização Rh anterior, quando o nível de anticorpos não pode servir como critério para avaliar a gravidade da doença hemolítica do feto (em títulos elevados de anticorpos do feto, no entanto, pode ser Rh negativo).

Na maioria dos casos, o diagnóstico de ultra-som, a avaliação da velocidade do fluxo sanguíneo na artéria cerebral média, os resultados da amniocentese e da cordocentese possibilitam desenvolver táticas corretas do manejo do paciente. O plano de cuidados depende do período de gravidez, da condição do feto e do nível de cuidados perinatais nessa instituição (possibilidade de transfusão de sangue intra-uterino e bebês prematuros de enfermagem).

Táticas de manejo da gravidez dependendo dos resultados da pesquisa

• Na idade gestacional de mais de 34 semanas, se o paciente tiver um delta OP-450 nm na zona III ou um nível de hematócrito fetal abaixo de 30%, e também com sinais de ultrassom de hidropisia, o parto deve ser realizado.
• Em termos gestacionais, menos de 34 semanas com indicadores semelhantes, é necessária transfusão de sangue ou parto intra-uterino.

A decisão final deve ser feita com base na avaliação da maturidade dos pulmões do feto, dos dados da anamnese obstétrica e do aumento do nível de bilirrubina no líquido amniótico e das possibilidades do serviço perinatal. Se não houver condições para a transfusão de sangue intra-uterino, uma síndrome de dificuldade respiratória deve ser prevenida por corticosteróides dentro de 48 horas. A entrega pode ser realizada 48 horas após a primeira dose de corticosteróides. Deve lembrar-se que, após a introdução de corticosteróides, os valores de delta de 459 nm diminuem, enquanto o médico não deve considerar isso como um sinal de melhora no decurso da doença.

Se o período de gestação for inferior a 34 semanas, os pulmões do feto são imaturos e há uma oportunidade para a transfusão de sangue intra-uterino e, em seguida, prosseguir com a sua realização.

Métodos de transfusão de sangue intra-uterino

Existem 2 métodos de hemotransfusão intra-uterina: intraperitoneal - a introdução de massa eritrocitária diretamente na cavidade abdominal do feto (o método é praticamente não utilizado no presente); intravascular - a introdução da massa de eritrócitos na veia do cordão umbilical.

A transfusão de sangue intravascular é o método de escolha devido ao menor risco de complicações e à capacidade de monitorar a gravidade da anemia e a eficácia do tratamento. Além disso, com transfusão de sangue intravascular, um intervalo maior entre transfusões e mão-de-obra pode ser adiado até que o feto atinja uma idade gestacional mais madura.

Transfusão de sangue intravascular

Técnicas. Sob o controle do ultra-som, determine a posição do feto e o local da punção da veia do cordão umbilical. Uma agulha de calibre 20 ou calibre 22, transabdominal, sob controle de ultra-som, perfura a veia umbilical não muito longe do local de sua partida da placenta. A fim de imobilizar o feto intravascularmente (através da veia umbilical) ou relaxantes musculares injetados intramuscularmente.

A transfusão de sangue é realizada a uma taxa inicial de 1-2 ml / min, aumentando gradualmente a taxa para 10 ml / min. Antes e depois da hemotransfusão, a massa de eritrócitos é determinada pelo hematócrito do feto. O hematócrito final determina a adequação da transfusão de sangue. O hematócrito final desejado (após a transfusão) é de 45%. Na anemia fetal grave com hematócrito abaixo de 30%, as transfusões permitem manter o hematócrito a um nível próximo ao normal para uma determinada idade gestacional (45-50%).

Requisitos para a massa de eritrócitos: grupo sanguíneo 0, Rhesus negativos, testados e negativos para hepatite B, C, citomegalovírus e HIV, compatíveis com mãe e feto, lavados em solução salina fisiológica para minimizar o risco de infecção viral.

O intervalo entre transfusões depende do hematócrito pós-transfusão e é, em média, 2-3 semanas.

A transfusão de sangue intravascular fornece:

• supressão da produção de eritrócitos fetais (em resposta a um menor número de células Rh positivas, diminui a estimulação do sistema imunológico materno);
• prolongar a gravidez para uma idade gestacional mais madura do feto e prevenir complicações associadas à prematuridade profunda.

Complicações:

• morte do feto (na ausência de hidropesia fetal em 0-2% dos casos, com edema fetal em 10-15% dos casos);
• bradicardia no feto em 8% dos casos;
• amnionite em 0,5% dos casos;
• sangramento do local da punção em 1% dos casos;
• ruptura prematura das membranas em 0,5% dos casos. A avaliação das complicações não é fácil devido ao fato de que o tratamento com os frutos graves é tratado.

A progressão ou regressão da hidrocefalia fetal pode ser monitorizada por ultra-som, o que permite determinar as indicações para transfusão repetida. Em 60-70% dos casos após 2-3 semanas, é necessária uma transfusão repetida. A amniocentese é de pouco valor após a transfusão intra-uterina, quando o líquido amniótico é geralmente contaminado com sangue. Neste caso, é possível um aumento falso no nível de bilirrubina no líquido amniótico.

O parto deve ser tomado somente quando o risco associado ao parto prematuro é menor do que o risco associado à transfusão intra-uterina. Em casos típicos, isso ocorre na 34ª semana de gestação. A cesariana é o método ideal de entrega em hidropisia e anemia grave no feto, quando existe um alto risco de prejudicar sua condição no parto. Durante o trabalho de parto, uma brigada neonatal deve estar presente, que tem sangue à sua disposição para transfusão de reposição.