Síndrome antifosfolipídica: tratamento

Na literatura mundial, são descritas as principais direções do tratamento medicamentoso da síndrome antifosfolipídica:

• Glucocorticóides em combinação com anticoagulantes e agentes antiplaquetários;
• administração de glucocorticóides em conjunto com ácido acetilsalicílico;
• correção do sistema hemostático com anticoagulantes e agentes antiplaquetários;
• monoterapia com ácido acetilsalicílico;
• monoterapia com heparina sódica;
• altas doses de imunoglobulinas intravenosas.

De acordo com alguns pesquisadores, o uso de prednisolona em conjunto com ácido acetilsalicílico melhora o desfecho da gravidez em pacientes com síndrome antifosfolipídica. Outros autores apontam para um grande número de complicações da terapia com glucocorticóides - úlceras de esteróides, diabetes mellitus gestacional, osteoporose, etc. Deve notar-se que os efeitos colaterais acima mencionados são observados com o uso de altas doses de prednisolona - até 60 mg / dia.

Um estudo realizado por F. Cowchock (1992) mostrou a eficácia da terapia com baixas doses de ácido acetilsalicílico em uma combinação com heparina de sódio no outro grupo com prednisolona (40 mg / dia). A porcentagem de crianças viáveis foi aproximadamente a mesma - cerca de 75%, mas no grupo que recebeu prednisolona, houve mais complicações.

Foi estabelecido que anticoagulante e antiplaquetária terapia com (heparina-sódio na dose de 10 000 IU / dia + aspirina 75 mg / dia) foi mais eficaz do que a monoterapia com o ácido acetilsalicílico, - 71 e 42% de partos viáveis, respectivamente.

Sem a terapia, o nascimento de crianças viáveis é observado apenas em 6% dos casos.

Nos últimos anos, autores estrangeiros tentaram dividir os pacientes com síndrome antifosfolipídico em grupos com base em dados anamnésicos e posterior prescrição de regimes de tratamento.

Assim, as mulheres com síndroma clássica antifosfolido com trombose necessariamente atribuição heparina gravidez precoce (desde óvulo visualização) sob o controlo de testes de coagulação, bem como o ácido acetilsalicílico (81-100 mg / dia) preparação combinada contendo cálcio e colcalciferol.

Se houver pré-eclâmpsia na história, além de anticoagulante, terapia antiagregante, as imunoglobulinas intravenosas 400 mg / kg são usadas por 5 dias de cada mês (o método em nosso país não é usado).

Quando a perda do feto sem uma história de trombose vascular são utilizados anticoagulante e terapia antiplaquetária em, doses de manutenção baixas (ácido acetilsalicílico 100 mg / dia, heparina de sódio na dose de 10 000 IU / dia, heparina de baixo peso molecular em doses profiláticas).

A circulação de ACL mesmo em títulos elevados sem trombose na anamnese e aborto espontâneo não requer terapia de drogas, apenas a observação é mostrada.

Foi desenvolvido e aplicado um esquema para o gerenciamento de pacientes com síndrome antifosfolípide.

• Terapia com glicocorticóides em doses baixas - 5-15 mg / dia em termos de prednisolona.
• Correção de distúrbios da hemostasia com agentes antiplaquetários e anticoagulantes.
• Profilaxia da insuficiência placentária.
• Prevenção da reativação da infecção viral no portador do vírus do herpes simplex tipo II e citomegalovírus.
• Tratamento da insuficiência placentária.
• Tratamento de plasmaferese de acordo com as indicações.

Atualmente, o uso de grandes doses de glicocorticóides (40-60 mg / dia) é injustificado devido ao alto risco de efeitos colaterais. Usamos terapia com glucocorticoides em doses baixas e médias (5-15 mg em termos de prednisolona) durante toda a gravidez e 10-15 dias pós-parto, seguido de um cancelamento gradual.

Deve ser dada especial atenção à correção da hemostasia vascular-plaquetas, distúrbios microcirculatórios. Com a hiperfunção das plaquetas, o mais patogeneticamente justificado é o uso de dipiridamol (75-150 mg por dia). O fármaco melhora o fluxo sanguíneo utero-placentário e fetoplacentário, distúrbios morfofuncionais recursivos na placenta. Além disso, o dipiridamol é um dos poucos agentes antiplaquetários que podem ser usados nos estágios iniciais da gravidez. O controle dos indicadores de hemostasia é realizado uma vez em 2 semanas, durante a seleção da terapia - de acordo com as indicações.

Como alternativa, o uso de ácido acetilsalicílico (81-100 mg / dia) é aceitável.

Nos casos em que a atividade patológica das plaquetas é combinada com hipercoagulabilidade na ligação ao plasma e o aparecimento de marcadores de coagulação intravascular, o uso precoce de pequenas doses de heparina sódica (5000 ED 2-3 vezes ao dia por via subcutânea) é fundamentado patogenéticamente. A duração da terapia com heparina determina a gravidade dos transtornos da hemostasia. A administração de pequenas doses de ácido acetilsalicílico (81-100 mg / dia) promove a potencialização da ação da heparina, evita o desenvolvimento da hipercoagulação. O uso de heparinas de baixo peso molecular continua a ser um dos principais métodos de tratamento patogênico da síndrome antifosfolipídica.

Ao usar heparinas de baixo peso molecular, uma complicação tão formidável quanto a trombocitopenia induzida por heparina associada à resposta imune à formação do complexo de fator plaquetário anti-heparina com heparina é muito menos provável de se desenvolver.

As heparinas de baixo peso molecular contribuem menos para a osteoporose, mesmo com uso prolongado, o que torna seu uso mais seguro e justificado durante a gravidez.

Para prevenir a osteoporose, as preparações de cálcio - 1500 mg / dia de carbonato de cálcio em combinação com kolokaltsiferolom.

As heparinas de baixo peso molecular são menos propensas a causar complicações hemorrágicas que a heparina sódica e estas complicações são menos perigosas. Infiltração e dor, hematomas comuns com injeções de heparina sódica, são muito menos pronunciados quando se utilizam heparinas de baixo peso molecular, de modo que os pacientes as transferem mais facilmente, o que possibilita o uso prolongado de drogas.

Ao contrário do heparina convencional, as heparinas de baixo peso molecular, como regra, não estimulam ou aumentam a agregação plaquetária, mas, ao contrário, enfraquecem, o que torna preferível a sua utilização para a prevenção da trombose.

As heparinas de baixo peso molecular mantiveram as qualidades positivas da heparina sódica. É extremamente importante que eles não penetrem na barreira placentária e podem ser usados para prevenção e tratamento em mulheres grávidas sem conseqüências negativas para o feto e o recém-nascido.

Os principais medicamentos utilizados na prática obstétrica são enoxaparina sódica, dalteparina de sódio, supraparina de cálcio. Para fins terapêuticos, o uso de drogas 2 vezes por dia é justificado, uma vez que a meia-vida desses medicamentos é de até 4 horas, mas o efeito das drogas persiste até um dia. O uso de heparinas de baixo peso molecular em baixas doses não requer um controle tão rigoroso da hemostasia quanto a heparina sódica. Doses de drogas:

• enoxaparina sódica - uma dose profilática de 20-40 mg uma vez por dia, terapêutica - 1 mg / kg de massa (distribuição da dose diária para 1 ou 2 injeções subcutâneas);
• dalteparina de sódio - 2500-5000 UI 1-2 vezes por dia ou 50 UI / kg de peso;
• Supraparina de cálcio - 0,3-0,6 ml (2850-5700 ME) 1-2 vezes ao dia, a dose terapêutica - 0,01 ml (95 UI) / kg 2 vezes ao dia. No entanto, a terapia complexa de glicocorticóides, imunoglobulinas e anticoagulantes e os agentes antiplaquetários nem sempre conduzem ao resultado desejado devido ao possível desenvolvimento de intolerância ao fármaco, eficácia inadequada das doses utilizadas e também devido à ocorrência de efeitos colaterais. Além disso, existe uma categoria de pacientes resistentes à terapia medicamentosa.

A plasmaférese tem uma série de efeitos específicos. Contribui para a desintoxicação, correção das propriedades reológicas do sangue, imunocorreção, aumento da sensibilidade a substâncias endógenas e medicamentosas. Isso cria os pré-requisitos para seu uso em pacientes com síndrome antifosfolípide.

O uso de plasmaferese fora da gravidez pode reduzir a atividade do processo auto-imune, normalizar os distúrbios da hemostasia antes do período de gestação, uma vez que a gravidez se torna um momento crítico no curso da síndrome antifosfolipídica em conexão com o desenvolvimento de hipercoagulável nesses pacientes.

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Indicações para a plasmaferese durante a gravidez

• alta atividade do processo auto-imune;
• hipercoagulabilidade como manifestação de uma síndrome crônica de coagulação intravascular disseminada, não correspondente ao termo da gravidez e não passível de correção por agentes medicinais;
• reações alérgicas à administração de anticoagulantes e antiagregantes;
• ativação da infecção bacteriana-viral (corioamnionite) durante a gravidez em resposta a glicocorticóides usados;
• exacerbação de gastrite crônica e / ou úlcera péptica do estômago, úlcera duodenal, requerendo redução nas doses de glicocorticóides ou cessação da terapia imunossupressora.

O procedimento para a realização de plasmaferese envolve a exfusão de 30% do volume de plasma circulante em uma sessão, que é 600-900 ml. A substituição do plasma é realizada por soluções coloidais e cristalóides. A proporção do volume do plasma removido e do volume de soluções que substituem o plasma está fora da gravidez 1: 1 e durante a gravidez 1: 1, usando uma solução a 10% de albumina na quantidade de 100 ml. A plasmaférese tornou-se um método eficaz para o tratamento de pacientes com síndrome antifosfolípide e pode ser usado em conjunto com outros medicamentos.

Em alguns casos, especialmente em portadores de vírus, o uso prolongado de glicocorticóides pode causar corioamnionite, o que afeta negativamente o curso da gravidez e leva à infecção do feto. Para evitar a ativação da infecção crônica, o gotejamento intravenoso de imunoglobulina humana normal em uma dose de 25 ml a cada dois dias é administrado em triplicado a cada trimestre de gravidez ou a 10% de solução de imunoglobulina (γ-globulina) a uma dose de 5 g a intervalos de 1-2 dias, .

O exame e a preparação de medicamentos de pacientes com síndrome antifosfolipídica devem ser realizados antes do início da gravidez. O exame começa com a coleta de anamnese, dando atenção à perda de gravidez em diferentes termos de gestação, desenvolvimento de gestosis, hipotrofia fetal, insuficiência placentária, trombose de localização diferente. O próximo passo é determinar a presença de anticoagulante lúpico, ACL e controle de hemostasia. Com uma amostra positiva para anticoagulante lúpico e a presença de ACL, o estudo deve ser repetido em intervalos de 6-8 semanas. Durante esse período, é necessário realizar uma pesquisa e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis, bem como um exame abrangente, incluindo perfil hormonal, GHA, ultra-som, aconselhamento genético. Com repetidos testes positivos para o anticoagulante lúpico e a presença de alterações nos parâmetros do hemostasiograma, o tratamento deve ser iniciado fora da gravidez. A terapia é selecionada individualmente dependendo da atividade do processo autoimune, e inclui antiagregantes, anticoagulantes, glucocorticóides, se necessário, plasmaferese terapêutica fora da gravidez.

Indicações para consulta de outros especialistas

Pacientes com trombose na história de obstetra-ginecologistas conduzem junto com cirurgiões vasculares. No caso de trombose venosa pós-parto em questão de substituir o anticoagulante directa (heparina de sódio) indirecta (antagonista da vitamina K - varfarina), e a duração do tratamento antitrombótico decidir em conjunto com um cirurgião vascular. No caso de trombose dos vasos cerebrais, insuficiência hepática (trombose da veia hepática - síndrome de Budd-Chiari), trombose dos vasos mesentéricos (necrose intestinal, peritonite), síndrome nefrótica, insuficiência renal, artérias neurologista trombose da veia da retina deve ser consultado, hepatologist, um nefrologista, cirurgião, reumatologista , oculista, etc.

Tratamento cirúrgico da síndrome antifosfolipídica

A necessidade de tratamento cirúrgico ocorre com trombose durante a gravidez e no pós-parto. A questão da necessidade de tratamento cirúrgico, incluindo a instalação de um filtro de cava para prevenção de embolia pulmonar, é resolvida juntamente com cirurgiões vasculares.

Gestão da gravidez

• Desde o início da gestação são monitorados para o processo auto-imune que compreende determinação de actividade anticoagulante de lúpus, os anticorpos antifosfolidos, anticorpos cardiolipina controlo hemostasiological com selecção individual de doses de anticoagulantes, antiplaquetários e glicocorticóides drogas.
• Ao realizar terapia anticoagulante nas primeiras 3 semanas, é necessário um exame clínico semanal de sangue para contar o número de plaquetas para o diagnóstico atempado de trombocitopenia, pelo menos uma vez a cada 2 semanas.
• A fetometria ultra-sônica é realizada para controlar a taxa de crescimento e desenvolvimento do feto, a partir de 16 semanas de gestação, a fetometria é realizada em um intervalo de 3 a 4 semanas para controlar as taxas de crescimento fetal e a quantidade de líquido amniótico.
• No segundo trimestre da gravidez, o exame e o tratamento das infecções sexualmente transmissíveis são realizados e a condição do colo do útero é monitorada.
• Nos trimestres II e III, são examinadas as funções hepática e renal: avaliação da presença de proteinúria, nível de creatinina, ureia, enzimas - alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase.
• A dopplerometry de ultra-som é utilizada para o diagnóstico e tratamento oportunos da insuficiência placentária, bem como para avaliar a eficácia da terapia.
• CTG da 33ª a 34ª semana de gravidez serve para avaliar a condição do feto e o tempo e método de parto.
• No trabalho de parto, é necessário um controle cuidadoso do cardiomonitor em conexão com a hipoxia fetal crônica do feto de um grau ou outro e a possibilidade de desenvolver hipoxia intrauterina aguda do feto em relação ao seu fundo e também pelo aumento do risco de desprendimento da placenta normalmente localizada.
• Monitorar a condição das puérperas, uma vez que está no período pós-parto que aumenta o risco de complicações tromboembólicas. A terapia com glucocorticoides é continuada durante 2 semanas após o parto com uma retirada gradual.
• O controle do sistema de hemostasia é realizado imediatamente antes do parto, durante o parto e no 3-5º dia após o parto. Com hipercoagulação grave, é necessário prescrever heparina de sódio 10-15 mil unidades / dia durante 10 dias, ácido acetilsalicílico a 100 mg / dia por 1 mês. Em pacientes que recebem antiagregantes e anticoagulantes, a lactação é suprimida. Com mudanças de curto prazo no sistema de hemostasia, acessível à terapia medicamentosa, a amamentação pode ser adiada durante o período de tratamento, preservando a lactação.

Treinamento de estudantes

Se o paciente for diagnosticado com uma síndrome antifosfolipídica, ela deve estar informada sobre a necessidade de tratamento durante a gravidez e monitoramento do feto. Quando há sinais de trombose venosa dos vasos das pernas - vermelhidão, inchaço, sensibilidade ao longo das veias - é preciso urgentemente consultar um médico.

Gestão adicional do paciente

O paciente com síndrome antifosfolípide com trombose vascular necessita de controle e supervisão de hemostasia do cirurgião vascular e reumatologista e após o término da gravidez. A questão da adequação e duração da terapia com anticoagulantes e agentes antiplaquetários (incluindo ácido acetilsalicílico e varfarina) é decidida individualmente.