Retardo mental: tratamento

Tratamento do retardo mental

A psicofarmacoterapia do retardo mental entra numa nova era, caracterizada por diagnósticos aprimorados, compreensão de seus mecanismos patogênicos e expansão das possibilidades terapêuticas.

A pesquisa eo tratamento de crianças e adultos com atraso mental devem ser abrangentes e levar em consideração a forma como esse indivíduo aprende, trabalha, como seus relacionamentos se desenvolvem com outras pessoas. As opções médicas incluem uma ampla gama de intervenções: individual, grupal, familiar, comportamental, físico, laboral e outros tipos de terapia. Um dos componentes do tratamento é a psicofarmacoterapia.

O uso de drogas psicotrópicas em indivíduos com atrasos mentais requer atenção especial em aspectos legais e éticos. Na década de 1970, a comunidade internacional proclamou os direitos dos deficientes mentais para receber cuidados médicos adequados. Estes direitos foram estabelecidos na Declaração dos Direitos das Pessoas com Deficiência. A Declaração proclamou "o direito a cuidados médicos adequados" e "os mesmos direitos civis que outras pessoas". De acordo com a Declaração, "as pessoas com deficiência devem receber assistência jurídica qualificada se for necessário proteger essas pessoas".

A proclamação do direito dos deficientes mentais a cuidados médicos adequados pressupõe um controle estrito sobre possíveis excessos na aplicação de medidas restritivas, inclusive em conexão com o uso de drogas psicotrópicas para suprimir a atividade indesejada. Os tribunais são geralmente orientados pela disposição de que as medidas de repressão física ou química devem ser aplicadas a uma pessoa somente se "há uma séria ameaça de comportamento violento, trauma ou tentativa de suicídio". Além disso, os tribunais geralmente exigem "uma avaliação individual da possibilidade e da natureza do comportamento violento, do efeito provável das drogas em um determinado indivíduo e da possibilidade de ações alternativas menos restritivas" - para confirmar que a "alternativa menos restritiva" foi implementada. Assim, ao decidir se usar drogas psicotrópicas em indivíduos com atraso mental, o possível risco e o uso pretendido de tal compromisso devem ser cuidadosamente pesados. A proteção dos interesses do paciente mentalmente retardado é conseguida através do uso de uma "opinião alternativa" (se a evidência anamnésica indicar que o paciente não tem críticas e preferências) ou através da chamada "opinião substituída" (se houver alguma informação sobre as preferências do indivíduo no presente ou no passado).

Nas duas últimas décadas, a doutrina da "alternativa menos restritiva" tornou-se relevante em relação aos dados de pesquisa sobre o uso de drogas psicotrópicas em pacientes com atraso mental. Descobriu-se que os medicamentos psicotrópicos são prescritos por 30-50% dos pacientes colocados em instituições psiquiátricas, 20-35% dos pacientes adultos e 2-7% das crianças com atraso mental, observadas de forma ambulatorial. Foi estabelecido que os medicamentos psicotrópicos são mais freqüentemente prescritos para pacientes idosos, para pessoas submetidas a medidas restritivas mais severas, bem como para pacientes com problemas sociais, comportamentais e distúrbios do sono. O sexo, o nível de inteligência, a natureza dos distúrbios comportamentais não afetaram a freqüência de uso de drogas psicotrópicas em deficientes mentais. Deve-se notar que, embora 90% das pessoas com atraso mental vivam fora das instituições psiquiátricas, estudos sistemáticos desse contingente de pacientes são extremamente raros.

Drogas psicotrópicas e retardo mental

Porque as pessoas com deficiência intelectual para controlar o comportamento a longo prazo são muitas vezes prescritos medicamentos psicotrópicos, e muitas vezes uma combinação, é importante considerar os efeitos de curto prazo e de longo prazo desses fundos - a fim de escolher o mais seguro deles. Em particular, isto aplica-se aos neurolépticos, que são mais frequentemente utilizados nestes pacientes e muitas vezes causam efeitos colaterais graves, incluindo discinesia tardia irreversível. Embora antipsicóticos permitem monitorar o comportamento impróprio devido à supressão da atividade comportamental em geral, eles também são capazes de inibir seletivamente as estereotipias e ação auto-agressivas. Para reduzir as ações auto-agressivas e a estereotipia, também são utilizados antagonistas de opióides e inibidores da recaptação da serotonina. Estabilizador do humor - sais de lítio, ácido valpróico (Depakinum), carbamazepina (Finlepsinum) - útil para corrigir distbios afectivos cíclicos e explosões de raiva. Os beta-bloqueadores, tais como propranolol (Inderal), são eficazes no tratamento de agressão e comportamento destrutivo. Estimulantes - metilfenidato (Ritalin), dekstramfetamin (anfetamina), pemolina (tsilert) - e agonistas de receptores de alfa2-adrenérgicos tais como a clonidina (clonidina) e da guanfacina (estulik), tem um efeito positivo no tratamento de indivíduos com síndrome de atraso mental, défice de atenção e hiperactividade .

O tratamento combinado com neurolépticos, anticonvulsivantes, antidepressivos e normotimics é repleto de problemas associados à interação farmacocinética e farmacodinâmica. Portanto, antes de prescrever uma combinação de drogas, o médico deve indagar sobre a possibilidade de interação de drogas em livros de referência ou outras fontes de informação. Deve-se enfatizar que, muitas vezes, os pacientes tomam drogas desnecessárias por um longo período de tempo, cujo cancelamento não afeta negativamente sua condição, mas evita os efeitos colaterais desses medicamentos.

Neurolépticos. Muitos agentes psicotrópicos foram usados para suprimir ações destrutivas, mas nenhum deles foi tão eficaz quanto os neurolépticos. A eficácia dos neurolépticos pode ser explicada pelo papel da hiperatividade dos sistemas cerebrais dopaminérgicos na patogênese das ações autoagressivas. Os ensaios clínicos de clorpromazina (aminazina), tioridazina (sonapax), risperidona (risperpt) demonstraram a capacidade de todas estas drogas para conter efeitos destrutivos. Ensaios abertos de flufenazina (moditene) e haloperian também demonstraram sua efetividade na correção de ações auto agressivas (auto-danificantes) e agressivas. No entanto, a agressividade não pode reagir na mesma medida das ações auto-prejudiciais, para o tratamento com neurolépticos. Talvez, com ações autoagressivas, os fatores neurobiológicos internos sejam mais importantes, enquanto a agressividade é mais dependente de fatores externos.

O principal perigo com o uso de neurolépticos é uma incidência relativamente alta de efeitos colaterais extrapiramidais. De acordo com vários estudos, cerca de um ou dois terços dos pacientes com retardo mental revelou sinais de discinesia tardia - crónica, discinesia orofacial, por vezes irreversíveis, normalmente associada a administração a longo prazo de neurolépticos. Ao mesmo tempo, ele mostra: uma parte significativa (em alguns estudos - um terço) dos pacientes com retardo mental movimento violento reminiscência de discinesia tardia aparecerem na ausência de terapia neurolépticos. Isso indica que, para esta categoria de pacientes, existe uma alta predisposição ao desenvolvimento da discinesia tardia. A probabilidade de desenvolver discinesia tardia depende da duração do tratamento, a dose de anti-psicótico, a idade do paciente. Esta questão é particularmente relevante tendo em vista o fato de que aproximadamente 33% das crianças e adultos com deficiência mental estão a tomar antipsicóticos. Parkinsonismo e outros efeitos colaterais extrapiramidais anterior (tremor, distonia aguda, acatisia) revelou cerca de um terço dos pacientes que tomam anti-psicótico. A Akatísia é caracterizada por desconforto interno, fazendo com que o paciente esteja em constante movimento. Isso ocorre em cerca de 15% dos pacientes que tomam antipsicóticos. O uso de medicamentos antipsicóticos acarreta um risco, e síndrome maligna dos neurolépticos (SMN) é rara, mas pode levar à morte. Fatores de risco ZNS - sexo masculino, uso de neurolepticos de alto potencial. De acordo com um estudo recente, a mortalidade entre os retardados mentais no desenvolvimento da NSA é de 21%. Nos casos em que pacientes com retardo prescrito antipsicóticos mentais exigidos avaliação dinâmica de potenciais distúrbios extrapiramidais antes do tratamento e durante o tratamento usando escalas especiais: Escala de Movimento Involuntário (involuntários anormais Movement Scale - AIMS) anormal, sistemas de identificação discinesia (Sistema de Identificação Dyskinesia Escala condensada do usuário - Lançamento do Disco, acatisia Scale (Acathisia escala - AS). Antipsicóticos atípicos como a clozapina e olanzapina, menos propensos a causar efeitos colaterais extrapiramidais, mas a sua eficácia está em retardo mental pessoas devem ser confirmados em ensaios clínicos controlados igualmente recordar que, apesar da clozapina é um antipsicótico eficaz, pode causar agranulocitose e convulsões olanzapina, sertindol, quetiapina e ziprasidona - .. Os novos antipsicóticos atípicos, que, no futuro, sem dúvida, ser usados para tratar pacientes com atrasos mentais, porque são mais seguros do que os antipsicóticos tradicionais.

Ao mesmo tempo, uma alternativa aos neurolépticos apareceu recentemente na forma de inibidores seletivos da recaptação da serotonina e agentes normotimicos, mas seu uso requer uma identificação mais clara da estrutura dos transtornos mentais. Essas drogas podem reduzir a necessidade de neurolepticos no tratamento de ações auto-prejudiciais e agressividade.

Normotimicheskie significa. Normotimics incluem preparações de lítio, carbamazepina (finlepsina), ácido valproico (depakin). Expressão de agressividade e efeitos auto-prejudiciais são tratados com sucesso com lítio, mesmo na ausência de distúrbios afetivos. O uso de lítio levou a uma redução nas ações agressivas e autoagrégicas, tanto da impressão clínica como dos resultados das escalas de pontuação, em praticamente todos os ensaios clínicos. Outros agentes normotimicos (carbamazepina, ácido valproico) também podem reprimir ações auto-prejudiciais e agressividade em pessoas com atraso mental, mas sua eficácia deve ser verificada em estudos clínicos.

Beta-bloqueadores. Propranolol (anaprilina) - um bloqueador de receptores beta-adrenérgicos - pode enfraquecer o comportamento agressivo associado ao aumento do tom do nervo-endereço. Prevenindo a ativação de receptores adrenérgicos pela norepinefrina, o propranolol reduz os efeitos cronotrópicos, inotrópicos e vasodilatadores desse neurotransmissor. A inibição das manifestações fisiológicas do estresse pode, por si só, reduzir a agressão. Uma vez que em pacientes com síndrome de Down o nível de propranolol no sangue foi maior do que o habitual, a biodisponibilidade do fármaco nesses pacientes pode ser aumentada por certos motivos. Embora tenha sido relatado sobre a capacidade do propranolol para remover com sucesso explosões impulsivas de raiva em alguns indivíduos mentalmente retardados, este efeito de propranolol deve ser confirmado em ensaios controlados.

Antagonistas dos receptores de opióides. Naltrexona e naloxona - antagonistas dos receptores opióides, bloqueando os efeitos dos opióides endógenos - são utilizados no tratamento de ações autoagressivas. Ao contrário da naltrexona, a naloxona é liberada na forma para administração parenteral e tem T1 / 2 mais curto. Embora os primeiros ensaios abertos dos antagonistas dos receptores opióides demonstraram uma diminuição nas ações autoagressivas, em ensaios controlados subseqüentes sua eficácia não excedeu o efeito placebo. A possibilidade de desenvolver disforia e resultados negativos de estudos controlados não permitem considerar esta classe de drogas como um meio de escolha para ações autoagressivas. Mas, como a experiência clínica mostra, em alguns casos, esses fundos podem ser úteis.

Inibidores da recaptação da serotonina. Similaridade estereótipos auto-agressivas acção pode explicar a reacção positiva em alguns doentes, a inibidores da recaptação da serotonina, tais como clomipramina (Anafranil), fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Luvox), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), o citalopram (tsipramil). Auto-mutilação, agressão, estereotipias, rituais comportamentais podem ser reduzidos sob a influência de fluoxetina, particularmente quando o desenvolvimento no contexto de ações compulsivas de comorbidade. Resultados similares (redução de autoagressão, ações rituais e perseverações) foram obtidos com clomipramina. Testes com controle duplo cego irá determinar se estes agentes são úteis em todos os pacientes com atos auto-agressivos ou eles ajudam somente se houver comorbidade compulsivo / acção perseverante. Uma vez que estas drogas são capazes de causar excitação, o seu uso pode ser limitado apenas pelo tratamento desta síndrome.

Retardo mental e distúrbios afetivos

Os últimos avanços no diagnóstico de depressão e distimia em indivíduos com atraso mental tornam possível tratar essas condições com meios mais específicos. No entanto, a resposta aos antidepressivos em indivíduos com atrasos mentais é variável. Com o uso de antidepressivos, a disforia, hiperatividade e mudanças comportamentais geralmente ocorrem. Em uma revisão retrospectiva da resposta aos antidepressivos tricíclicos em adultos com atraso mental, apenas 30% dos pacientes tiveram um efeito positivo significativo, com sintomas como agitação, agressão, ações auto-danificantes, hiperatividade, birras de temperança em grande parte inalteradas.

Mais previsível foi a resposta a medicamentos normotimicos em transtornos afectivos cíclicos em pacientes com atraso mental. Embora se saiba que o lítio interrompe o transporte de sódio nas células nervosas e musculares e afeta o metabolismo das catecolaminas, o mecanismo de sua ação nas funções afetivas ainda não está claro. Quando o tratamento com drogas de lítio deve monitorar regularmente o nível desse íon no sangue, realizar um exame de sangue clínico e estudar a função da glândula tireoidea. Um controlado por placebo e vários estudos abertos sobre a eficácia do lítio no transtorno bipolar em pessoas com atraso mental renderam resultados promissores. Os efeitos secundários das drogas de lítio incluem distúrbios gastrointestinais, eczema, tremores.

O ácido valproico (depakin) e o divalproex sódico (depakot) têm uma convulsão pronunciada e um efeito normotime, que pode ser devido ao efeito do medicamento no nível de GABA no cérebro. Embora os casos de efeitos tóxicos do ácido valproico no fígado tenham sido descritos, geralmente foram observados na primeira infância, durante os primeiros seis meses de tratamento. No entanto, antes do início e regularmente durante o tratamento, é necessário monitorar a função hepática. Mostra-se que o efeito positivo do ácido valproico em distúrbios afetivos, agressividade e ações auto-danificantes em indivíduos com atrasos mentais se manifesta em 80% dos casos. A carbamazepina (finlepsina) - outro anticonvulsivante, usado como agente normotime, também pode ser útil no tratamento de distúrbios afetivos em indivíduos com atrasos mentais. Uma vez que a anemia aplástica e agranulocitose podem desenvolver-se com carbamazepina, o exame de sangue deve ser monitorizado antes da prescrição e durante o tratamento. Os pacientes devem ser avisados sobre os primeiros sinais de intoxicação e complicações hematológicas como febre, dor de garganta, erupção cutânea, feridas na boca, sangramento, hemorragia petequial ou púrpura. Apesar da atividade antiepiléptica, a carbamazepina deve ser usada com precaução em pacientes com convulsões polimórficas, incluindo ausências atípicas, pois nesses pacientes a droga é capaz de provocar convulsões tônico-clônicas generalizadas. A reação à carbamazepina em indivíduos mentalmente retardados com transtornos afetivos não é tão previsível como a resposta às preparações de lítio e ácido valproico.

Retardo mental e transtornos de ansiedade

Buspirone (buspar) - um agente ansiolítico, diferindo em propriedades farmacológicas de benzodiazepínicos, barbitúricos e outros sedativos e hipnóticos. Estudos pré-clínicos mostram que a buspirona possui alta afinidade para os receptores 5-HT1D da serotonina e uma modesta afinidade pelo receptor da dopamina D2 no cérebro. O último efeito pode explicar a aparência da síndrome das pernas inquietas, que às vezes ocorre logo após o início do tratamento com a droga. Outros efeitos secundários incluem tonturas, náuseas, dor de cabeça, irritabilidade, agitação. A eficácia da buspirona no tratamento da ansiedade em indivíduos com atrasos mentais não foi submetida a ensaios controlados. No entanto, é mostrado que pode ser útil em ações autoagressivas.

Retardo mental e estereótipos

Fluoxetiv é um inibidor seletivo de recaptação de serotonina, eficaz na depressão e transtorno obsessivo-compulsivo. Como os metabolitos de fluoxetina inibem a atividade do CYP2D6, uma combinação de drogas que são metabolizadas por esta enzima (por exemplo, antidepressivos tricíclicos) pode levar a efeitos colaterais. Estudos demonstraram que uma concentração estável de imipramina e dessipramina no sangue após a adição de fluoxetina aumenta 2-10 vezes. Além disso, uma vez que a fluoxetina tem um longo período de semi-eliminação, esse efeito pode aparecer dentro de 3 semanas após sua eliminação. Ao tomar fluoxetina, são possíveis os seguintes efeitos colaterais: ansiedade (10-15%), insônia (10-15%), alteração no apetite e peso (9%), indução de mania ou hipomania (1%), convulsões epilépticas (0.2%) . Além disso, são possíveis astenias, ansiedade, aumento da transpiração, distúrbios gastrointestinais, incluindo anorexia, náuseas, diarréia e tonturas.

Outros inibidores seletivos da recaptação da serotonina - sertralina, fluvoxamina, paroxetina e um inibidor de clomipramina não seletivo - podem ser úteis no tratamento de estereótipos, especialmente na presença de um componente compulsivo. A clomipramina é um antidepressivo tricíclico de dibenzazepina com um efeito anti-obsessivo específico. Demonstrou-se que a clomipramina é eficaz no tratamento de surtos de raiva e ações ritualizadas compulsivas em adultos com autismo. Embora outros inibidores da recaptação de serotonina também tenham um efeito positivo nos estereótipos em pacientes com atraso mental, são necessários estudos controlados para confirmar sua eficácia.

Retardo mental e déficit de atenção com hiperatividade

Embora tenha sido sabido que quase 20% das crianças com atraso mental têm transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, apenas nas últimas duas décadas foram feitas tentativas para tratá-la.

Psicoestimulantes. Metilfenidato (Ritalin) - um estimulante suave do sistema nervoso central - reduz seletivamente as manifestações de hiperatividade e diminuição da atenção em pessoas com atraso mental. O metilfenidato é um fármaco de ação curta. O pico de sua atividade ocorre em crianças após 1,3-8,2 horas (uma média de 4,7 horas) ao tomar o medicamento com liberação sustentada ou após 0,3-4,4 horas (uma média de 1,9 horas) com recepção de uma droga padrão. Os psicoestimulantes têm um efeito positivo em pacientes com retardo mental leve e moderado. Ao mesmo tempo, sua eficácia é maior em pacientes com impulsividade, transtorno de déficit de atenção, transtorno comportamental, comprometimento da coordenação de movimentos, complicações perinatais. Por causa do efeito estimulante, o medicamento está contra-indicado em casos de ansiedade severa, estresse mental, agitação. Além disso, está relativamente contra-indicado em pacientes com glaucoma, tiques e ruas com indicações da síndrome de Tourette em uma história familiar. O metilfenidato pode retardar o metabolismo dos anticoagulantes da cumarina, anticonvulsivantes (como fenobarbital, fenitoína ou primidona), bem como fenilbutazona e antidepressivos tricíclicos. Portanto, a dose desses medicamentos, se forem prescritos em conjunto com metilfenidato, deve ser reduzida. As reacções adversas mais frequentes com metilfenidato são ansiedade e insônia, ambas dependentes da dose. Outros efeitos colaterais incluem reações alérgicas, anorexia, náuseas, tonturas, palpitações, dor de cabeça, discinesia, taquicardia, angina, anormalidades do ritmo cardíaco, dor abdominal, perda de peso com admissão prolongada.

O sulfato de dextratamhetamina (d-anfetamina, dexedrina) é o isómero dextrorotador do sulfato de d, 1-anfetamina. A ação periférica das anfetaminas é caracterizada por aumento da pressão arterial sistólica e diastólica, ação broncodilatadora fraca, estimulação do centro respiratório. Quando tomado por via oral, a concentração de dextrafetamina no sangue atinge um pico após 2 horas. O período de semi-eliminação é de aproximadamente 10 horas. As drogas que aumentam a acidez, reduzem a absorção da dextrafefamina e as drogas que reduzem a acidez, fortalecê-la. Os ensaios clínicos mostraram que a dextrafefestina reduz a ocorrência de DVN em crianças com atraso mental.

Agonistas de receptores alfa-adrenérgicos. Clonidina (clonidina) e guanfacina (estulik) são agonistas de receptores a-adrenérgicos, que são utilizados com sucesso no tratamento da hiperatividade. A clonidina, um derivado de imidazolina, estimula os receptores a-adrenérgicos no tronco cerebral, reduzindo a atividade do sistema simpático, reduzindo a resistência periférica, resistência vascular renal, freqüência cardíaca e pressão arterial. A clonidina atua rapidamente: depois de tomar o medicamento no interior, a pressão arterial diminui após 30-60 minutos. A concentração da droga no sangue atinge um pico após 2-4 horas. Com uma recepção prolongada, a tolerância à ação do medicamento se desenvolve. A abolição repentina da clonidina pode levar a irritabilidade, agitação, dor de cabeça, tremores, que são acompanhados por um aumento rápido da pressão arterial, um aumento no nível de catecol nas minas no sangue. Uma vez que a clonidina pode induzir bradicardia e bloqueio atrioventricular, devem ser tomadas precauções quando se administra a droga a pacientes que receberam preparações digitalis, antagonistas do cálcio, beta-bloqueadores, os quais inibem a função do nó sinusal ou o nó de preensão através atriventrikulyarny. Os efeitos colaterais mais freqüentes da clonidina são a boca seca (40%), sonolência (33%), tonturas (16%), constipação (10%), fraqueza (10%), sedação (10%).

Guangficin (estulik) é outro agonista alfa 2-adrenérgico, que também reduz a resistência vascular periférica e reduz a freqüência cardíaca. Guangfincin efetivamente reduz a manifestação de DVG em crianças e pode melhorar especificamente a função das partes pré-frontais do cérebro. Como a clonidina, a guanfacina aumenta o efeito sedativo de fenotiazinas, barbitúricos e benzodiazepinas. Na maioria dos casos, os efeitos colaterais causados pela guanfacina são fáceis. Estes incluem boca seca, sonolência, astenia, tonturas, constipação e impotência. Ao escolher uma droga para o tratamento de DVG em crianças com atraso mental, a presença de tics não afeta tantas vezes, nessa categoria de pacientes, eles são mais difíceis de reconhecer depois do que em crianças normalmente em desenvolvimento. No entanto, se um paciente com atraso mental tiver tics ou indicações de casos de síndrome de Tourette em uma história familiar, os agonistas alfa2-adrenorreceptores devem ser considerados fármacos de escolha para o tratamento de DVG.