Depressão: Tratamento

Algoritmos para o tratamento da depressão

Existem várias abordagens para tratar um paciente com depressão. Os seguintes fatores devem ser levados em consideração: a presença ou ausência de episódios de depressão maior na anamnese, a gravidade do episódio atual, o grau de apoio do paciente da família e entes queridos, distúrbios psíquicos ou somáticos comórbidos, a presença de intenções suicidas.

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Início do tratamento de depressão

A chave para um tratamento eficaz é um diagnóstico preciso de um episódio depressivo maior com a exclusão de outras condições que possam se manifestar de forma semelhante, especialmente o transtorno bipolar. O estado inicial é útil para quantificar usando escalas de classificação. Este Beck Depression Inventory, a escala Carroll escala de depressão auto Zung depressão representando os questionários preenchidos pelos pacientes, bem como escalas de avaliação clínica com a qual avalia a condição dos pacientes do próprio médico: Escala de Depressão de Hamilton Depression Scale Montgomery-Asberg. O uso dessas escalas permite quantificar a eficácia da terapia e ajuda a determinar o estado da eutímia completa - o objetivo final do tratamento.

Leia também: 8 coisas que você precisa saber sobre antidepressivos

A farmacoterapia é o principal método de tratamento da depressão, mas pode ser combinada com psicoterapia. Os antidepressivos são indicados para depressão grave ou leve. Atualmente, existe uma ampla seleção de medicamentos que são razoavelmente seguros e convenientes de usar. O tratamento é recomendado começando com medicamentos de nova geração, enquanto os inibidores de MAO e TCA são deixados em reserva, em caso de ineficiência de drogas de primeira linha.

Antes de designar um medicamento específico, você deve certificar-se do diagnóstico, excluir possíveis causas somáticas ou neurológicas da depressão, discutir o diagnóstico e as opções de tratamento com o paciente, sua família ou pessoas próximas a ele. Cada paciente com transtorno afetivo deve ser examinado para ideação suicida. Para isso, por exemplo, o paciente pode ser perguntado: "Às vezes, acontece que suas ações são tão ruins que você deseja se suicidar ou se prejudicar?" A freqüência de exames repetidos do paciente depende da gravidade do episódio depressivo e da eficácia do tratamento.

Os seguintes fatores influenciam a escolha do antidepressivo.

1. Dados anamnésicos sobre a eficácia da terapia anterior em um paciente ou seus parentes. Se algum medicamento ou classe de drogas fosse eficaz, então o tratamento deveria começar com eles. A decisão sobre a terapia de manutenção deve ser feita dependendo do número e da gravidade dos episódios anteriores.
2. Segurança de preparações. Embora os antidepressivos modernos sejam muito mais seguros, inclusive no caso de uma sobredosagem do que os ATC e os inibidores de MAO, a escolha de um antidepressivo deve levar em conta a possibilidade de interação de drogas, bem como a presença de co-morbidades que podem aumentar o risco de efeitos colaterais.
3. Espectro de efeitos colaterais. A maioria das drogas de nova geração tem o equilíbrio mais favorável de risco e eficácia. É importante informar o paciente de possíveis efeitos colaterais e opções terapêuticas disponíveis.
4. Conformidade. Quase todos os antidepressivos da nova geração são tomados não mais do que duas vezes por dia, e a maioria - uma vez por dia. Devido à conveniência de uso e boa tolerabilidade, a conformidade com os antidepressivos modernos é significativamente maior do que com os medicamentos tradicionais.
5. Com o custo das drogas. Embora o custo da terapia possa parecer alto (muitas vezes de US $ 60 a US $ 90 por mês - dependendo da dose), mas, no entanto, é menor do que os custos que são inevitáveis na ausência de tratamento ou no caso de baixa adesão ao paciente com TCA genéricos, mais barato, mas mais frequentemente causa efeitos colaterais.
6. A possibilidade e a necessidade de controlar a concentração do fármaco no sangue. Isto aplica-se apenas a alguns TCA da geração mais velha, uma vez que os antidepressivos da nova geração têm uma concentração terapêutica da droga no plasma a ser determinada.
7. Mecanismo de ação. O efeito farmacológico de um antidepressivo é importante considerar ao escolher não apenas o fármaco inicial, mas também o medicamento subsequente, se o primeiro fosse ineficaz.

Em muitos pacientes, especialmente aqueles com transtornos de ansiedade concomitantes, bem como em idosos, a tolerabilidade do medicamento pode ser melhorada se o tratamento começar com uma dose menor do que o recomendado nas instruções para seu uso. A tolerabilidade dos inibidores da recaptação da serotonina no início do tratamento pode ser melhorada tomando o medicamento com as refeições.

Para iniciar o tratamento, é conveniente usar os chamados pacotes de "início", que são uma amostra e são fornecidos gratuitamente. Isso alivia os pacientes da necessidade de comprar um medicamento que pode não ser adequado por causa de efeitos colaterais intoleráveis. Se o fármaco tiver apenas um efeito parcial, então, na ausência de efeitos colaterais sérios, sua dose pode ser trazida para o limite superior da faixa terapêutica.

Normalmente, no tratamento ambulatorial, na maioria dos casos, 4-6 semanas de tratamento são suficientes para avaliar a eficácia do medicamento. A resposta individual dos pacientes aos antidepressivos varia amplamente e, infelizmente, é impossível determinar com antecedência se o efeito será rápido ou mais lento. Os cientistas realizaram uma meta-análise dos resultados dos estudos de registro de medicamentos para o tratamento da depressão maior para determinar: se o paciente não respondeu ao tratamento na primeira semana, então, qual a probabilidade de melhora na semana 6 da terapia (6 semanas - duração padrão do tratamento em ensaios clínicos de antidepressivos). Neste grupo de estudo, foi demonstrado que, se a melhoria não ocorreu na semana 5, a probabilidade de melhora na semana 6 não foi maior que no grupo controle que tomou o placebo.

Outros pesquisadores obtiveram resultados semelhantes. Em uma tentativa aberta de eficácia da fluoxetina na depressão maior, foram feitas tentativas para determinar se o efeito nas 2ª, 4ª e 6ª semanas de tratamento poderia prever o grau de melhora após a 8ª semana de terapia.

Se o antidepressivo for ineficaz por 6-8 semanas, a seguinte tática é preferível.

1. Experimente outro antidepressivo (não um inibidor de MAO), diferente das propriedades farmacológicas anteriores.
2. Adicione ao medicamento antidepressivo original o lítio ou o hormônio da tireoideia.
3. Adicione um segundo antidepressivo.

Outras diretrizes dão recomendações similares, que também assumem que a falta de efeito requer uma mudança na terapia. De acordo com as recomendações da APA, se o tratamento não tiver êxito, você deve mudar para outro antidepressivo com outras propriedades farmacológicas ou adicionar ao segundo antidepressivo inicial. A decisão de aumentar a terapia atual ou a substituição do medicamento é tomada de acordo com as características do paciente, a eficácia da terapia anterior e a experiência do médico.

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Duração do tratamento para depressão

Após o primeiro episódio de depressão maior, o tratamento com um antidepressivo deve ser continuado por 6-12 meses, após o que o medicamento é retirado lentamente por 4-12 semanas ou mais (dependendo do tipo de medicamento e da dose utilizada). Na fase de terapia contínua, é utilizada a mesma dose, que foi efetiva no início do tratamento. Após três ou mais episódios de depressão maior ou dois episódios graves, é indicada terapia prolongada de manutenção, que também prescreve a administração de uma dose efetiva de um antidepressivo.

Na ausência de efeito, em primeiro lugar, você deve se certificar de que o tratamento é adequado. É necessário voltar ao diagnóstico novamente, prestando especial atenção à possibilidade de transtornos comórbidos (ansiedade, dependência de substâncias psicotrópicas), transtorno bipolar não reconhecido ou doença geral (somática ou neurológica). Em pacientes idosos com o primeiro episódio de depressão maior, é necessário excluir cuidadosamente doenças somáticas ou doenças iatrogênicas (por exemplo, complicação da terapia medicamentosa), que pode ser a principal causa de sintomas afetivos. A ineficácia da terapia também pode ser explicada pela baixa adesão do paciente que não acompanha o regime de tratamento prescrito ou pelo uso indevido do medicamento (baixa dose ou duração muito curta do tratamento).

Como foi recomendado acima, se o método de tratamento inicialmente escolhido é ineficaz, ele é substituído por um novo método de tratamento ou reforçado pela adição de fundos adicionais. No primeiro caso, em vez de um antidepressivo, outro é atribuído, pertencente à mesma ou a outra classe, ou ECT é executado. O fortalecimento do efeito do remédio inicialmente prescrito envolve anexar a droga com outro mecanismo de ação.

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Terapia de depressão em mudança

Ao substituir um antidepressivo, primeiro você precisa decidir se você deve escolher um medicamento da mesma classe ou família ou não. A substituição de um TCA por outro é bem sucedida em 10-30% dos casos. Ao mudar de TCA para antidepressivos heterocíclicos (mais frequentemente altas doses de trazodona ou buspirona), a melhoria é alcançada em 20-50% dos casos. O recrutamento de inibidores de MAO após o tratamento mal sucedido de TCAs causa uma melhora em 65% dos pacientes. Ao substituir o inibidor de MAO por um inibidor de recaptação de serotonina (ou vice-versa), é necessário um período de lavagem adequado, cuja duração depende do tempo de semi-elutação da preparação. A condução de ECT em pacientes resistentes a TCA, ou a substituição de SSRI com ATC, leva a uma melhora em 50-70% dos casos. Estudos controlados por placebo sobre a eficácia da substituição de um SSRI não foram realizados por outros, mas em ensaios abertos o efeito foi obtido em 26-88% dos casos.

Com a descontinuação do inibidor da recaptação da serotonina, pode-se desenvolver uma espécie de "síndrome de abstinência da serotonina". Ele se manifesta como um mal-estar, distúrbios gastrointestinais, ansiedade, irritabilidade e às vezes uma sensação de corrente elétrica que passa pelos braços e pernas. Esta síndrome pode se desenvolver com uma interrupção súbita da droga ou uma falta (por falta de atenção) de uma ou mais doses. A probabilidade de desenvolver a síndrome é inversamente proporcional ao período de semi-eliminação. Assim, muitas vezes ocorre com drogas com um curto período de semi-elimitação (por exemplo, paroxetina ou venlafaxina) do que drogas com um longo período de semi-elimínio (por exemplo, fluoxetina). A substituição de um SSRI por outro geralmente é realizada dentro de 3-4 dias, mas com a aparência de sinais de "síndrome de abstinência de serotonina", ele é produzido mais devagar. Ao substituir SSRI por um medicamento com um mecanismo de ação diferente, a transição deve ser sempre gradual, uma vez que o novo fármaco não previne o desenvolvimento de "síndrome de abstinência da serotonina".

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Aids para o tratamento da depressão

Com resistência ao tratamento ou efeito incompleto, a terapia pode ser fortalecida por vários meios. Para melhorar o efeito do antidepressivo, você pode adicionar drogas de lítio, hormônio da tireóide (T3), buspirona, estimulantes, pindolol. Quando o efeito dos SSRIs é inadequado, os TCAs são adicionados a ele. As duas ajudas mais estudadas - drogas de lítio e T3.

A adição de medicamentos de lítio aos TCAs é bem sucedida em 40-60% dos casos. A melhoria pode ocorrer dentro de 2-42 dias, mas na maioria dos pacientes, a eficácia da terapia pode ser avaliada após 3-4 semanas. Em um recente estudo duplo-cego, controlado por placebo, a eficácia do suplemento de lítio foi avaliada em 62 pacientes submetidos a um índice de depressão de Hamilton após um tratamento de 6 semanas com fluoxetina (20 mg / dia) ou lofepramina (70-210 mg / dia) %. Os pacientes receberam um medicamento de lítio em uma dose que mantenha a concentração de lítio no plasma a um nível de 0,6-1,0 meq / l. Após 10 semanas, observou-se melhora em 15 dos 29 (52%) pacientes que tomaram lítio e antidepressivos, e apenas 8 dos 32 (25%) pacientes que tomaram placebo e antidepressivos.

Em pacientes mais velhos, o lítio parece ser menos eficaz como terapia adjuvante do que em pacientes jovens. Zimmer et al. (1991) avaliou a eficácia do lítio como um adjuvante em 15 pacientes com idade entre 59 a 89 anos que possuíam terapia de 4 semanas com nortriptilina ou que não tinham efeito (n = 14) ou tinham apenas um efeito parcial (n = 2). No decorrer do estudo, observou-se recuperação de euthemia em 20% dos pacientes, melhora parcial em 47% dos casos.

Os preditores da eficácia da terapia adjuvante com preparações de lítio são transtorno bipolar, depressão menos grave, idade jovem dos pacientes, melhora rápida após a consulta do lítio. Em pacientes que responderam ao tratamento com lítio, a probabilidade de um re-episódio de depressão é menor do que em pacientes que foram resistentes ao lítio.

O tratamento com lítio geralmente é iniciado com uma dose de 300-600 mg / dia, então é corrigido para que a concentração de lítio no plasma seja mantida a um nível de 0,6-1,0 meq / l. As preparações de lítio com liberação lenta da substância activa menos frequentemente causam efeitos colaterais. Antes da nomeação da droga de lítio, um estudo de laboratório é necessário, como será discutido mais adiante na discussão sobre o transtorno bipolar.

Especialmente bem, as possibilidades dos hormônios tireoidianos são estudadas quando são adicionados aos TCAs. Mas há relatos de que eles também podem aumentar o efeito de ISRS e inibidores de MAO. A eficácia do T3 como terapia adjuvante foi comprovada em estudos controlados abertos e em dupla ocultação. A adição de T3 a TCAs traz uma melhora em 50-60% dos casos. Deve-se enfatizar que T 3, em vez de T 4, é usado como terapia auxiliar para depressão maior, já que o T3 é muito mais efetivo. A admissão de T4 para o hipotireoidismo não previne o uso de T 3 para o tratamento da depressão. Em um estudo de cinco dos sete pacientes com depressão que não responderam por 5 semanas ao tratamento antidepressivo, após uma dose de T3 de 15-50 μg / dia, o índice Hamilton Rating de Depressão diminuiu em mais de 50%. Terapia auxiliar T3, como regra, é bem tolerada. O tratamento do T3 geralmente começa com uma dose de 12,5-25 μg / dia, com ansiedade grave a dose inicial deve ser menor. A dose terapêutica varia de 25 a 50 mcg / dia. Contra o pano de fundo do tratamento, é necessário monitorar a função da glândula tireoidea, a dose de T3 deve ser selecionada de forma que a secreção do hormônio estimulante da tireóide não seja suprimida .

Como uma terapia de suporte, uma série de outras drogas também são usadas em pacientes resistentes a drogas. A maioria deles foi testada somente em pequenos estudos abertos.

Buspirona, um agonista parcial de receptores 5-HT1D, é usado em distúrbios de ansiedade generalizados. No estudo, a buspirona foi utilizada como adjuvante em 25 pacientes com depressão maior que não responderam a terapia de 5 semanas com SSRI (fluvoxamina ou fluoxetina) e em dois ou mais regimes de tratamento antidepressivos prévios. A adição de buspirona em uma dose de 20-50 mg / dia levou a uma recuperação completa ou parcial (de acordo com a escala da impressão clínica geral) em 32% e 36% dos pacientes, respectivamente.

Pindolol - um antagonista beta-adrenoreceptor, usado para tratar a hipertensão. Além disso, ele bloqueia efetivamente os receptores 5-HT1A. Os pesquisadores atribuíram 2,5 mg de pindolol três vezes por dia a oito pacientes que não responderam ao tratamento antidepressivo durante 6 semanas. Cinco dos oito pacientes tiveram uma melhora rápida em 1 semana com uma queda no índice de depressão de Hamilton abaixo de 7. Mas deve-se ter em conta que as preparações de diferentes empresas podem ter uma atividade diferente, uma vez que diferem na proporção de racematos na mistura.

Das outras drogas utilizadas como auxiliares, deve notar-se psicoestimulantes (como metilfenidato, anfetaminas, dexedrina), que são utilizados em combinação com ISRS, TCA e inibidores de MAO. No entanto, ao adicionar um psicoestimulante ao inibidor de MAO, deve-se tomar cuidado com o perigo de aumentar a pressão arterial. Ao adicionar TCAs a SSRIs, deve-se considerar a possibilidade de interação entre TCAs, por um lado, e paroxetina, sertralina ou fluoxetina, por outro lado. Com essa combinação, é possível um aumento significativo da concentração de TCA no sangue. Há também dados sobre o uso de bupropion para aumentar o efeito de SSRIs. No transtorno afetivo bipolar II tina (BPAR II) durante o episódio de depressão maior, a adição de agentes normotimicos é efetiva.

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