Amiloidose e danos renais: diagnóstico

Dados de inspeção e exame físico

Os dados do exame diferem significativamente em pacientes com diferentes tipos de amiloidose.

Na amiloidose AA secundária, 80% dos pacientes consultar um médico durante o início da síndrome nefrótica com severidade variável. A principal queixa de tais pacientes é o inchaço de diferentes graus e sintomas de predisposição a doença de amiloidose - artrite reumatóide, osteomielite, doença periódica, etc.

O quadro clínico mais severo e diversificado é característico da AL-amiloidose. Os principais sintomas de amiloidose dos rins são a dispneia de vários graus, os fenômenos de ortostatismo, as condições sincopais causadas por uma combinação de amiloidose do coração e hipotensão ortostática; geralmente em pacientes com inchaço devido à síndrome nefrótica e em menor grau - insuficiência circulatória. Caracterizado por perda significativa de peso corporal (9-18 kg) devido ao trofismo muscular em pacientes com polineuropatia amilóide periférica. Outra razão para a perda de peso é a diarréia motora, que é observada em 25% dos pacientes devido ao dano amilóide dos plexos do nervo intestinal, menos freqüentemente (4-5%) devido à síndrome real de absorção prejudicada. Ao examinar os pacientes geralmente apresentam aumento no fígado e / ou baço. O fígado é denso, indolor, com uma ponta plana, muitas vezes gigantesco.

Uma característica específica que distingue AL-amiloidose de outros tipos é macroglossia e pseudo-hipertrofia dos músculos periféricos. A infiltração de amilóide na língua e a região sublingual provoca um aumento acentuado nela. Pode não encaixar na boca; as funções de mastigação e fala são quebradas, os pacientes são muitas vezes arruinados; O discurso torna-se inarticulado. Ao contrário da macroglossia amilóide, um aumento na língua com hipotireoidismo e anemia é devido ao inchaço do tecido intersticial e, portanto, não é acompanhado por uma compactação significativa do tecido da língua e não interfere com sua função. A infiltração do músculo amilóide é acompanhada por sua pseudo-hipertrofia - aumento do alívio muscular com diminuição significativa da força muscular.

Outro sintoma específico para a amiloidose de tipo AL é a hemorragia periorbital, geralmente causada por tosse, esforço, que é comparada com "olhos de guaxinim" ou "óculos hemorrágicos". As hemorragias continuam a progredir, surgem com atrito da pele, barbear, palpação do abdômen, cobrem áreas significativas do corpo e provocam a formação de distúrbios tróficos na pele, até escaras.

As manifestações clínicas de outros tipos de amiloidose dependem da localização principal dos depósitos amilóides e sua prevalência, por vezes significativa, enquanto o quadro clínico pode parecer a manifestação de AL-amiloidose.

Diagnóstico laboratorial de amiloidose renal

Em um estudo clínico sobre o sangue, observa-se um aumento persistente e significativo da RSE, muitas vezes já nos estágios iniciais da doença. A anemia é um síntoma raro de amiloidose, que se desenvolve principalmente em pacientes com insuficiência renal crônica. Quase metade dos pacientes com AA e AL-amiloidose tipos exibem trombocitose, que, juntamente com a aparência de eritrócitos circulantes com bezerros Jolly considerado como uma manifestação de hipoesplenismo funcional como um resultado das lesões amilóides do baço.

Quase 90% dos pacientes com AL-tipo de amiloidose no sangue detectam imunoglobulina monoclonal (gradiente M) com eletroforese convencional; mais informativo é o uso de imunoeletroforese com imunofixação. A concentração de gradiente M em pacientes com amiloidose AL primária não atinge os valores característicos do mieloma (> 30 g / l no sangue e 2,5 g / dia na urina). A amiloidose AL-tipo é caracterizada pela presença da proteína Bene-Jones na urina, o método mais preciso para determinar qual é a imunoeletroforese com o uso da imunofixação. Um método também foi desenvolvido para a determinação de cadeias leves livres de imunoglobulinas no sangue, o que é mais adequado não só para o diagnóstico altamente sensível do gradiente M, mas também para monitorar o curso da doença e a eficácia do tratamento.

Além disso immunoforeticheskogo identificar gamopatia monoclonal de todos os pacientes com AL-tipo amiloidose, a fim de identificar discrasias de células plasmáticas - causas deste tipo de amiloidose, um estudo realizado mielografias: para a amiloidose primária número de células de plasma é média de 5%, mas 20% dos pacientes que excede 10%; Na amiloidose associada ao mieloma, o número médio de células plasmáticas excede 15%.

Diagnóstico instrumental da amiloidose dos rins

Assumida com base em dados clínicos e laboratoriais, a amiloidose deve ser confirmada morfologicamente pela detecção de amilóide em biópsias de tecido.

Se o tipo AL de amiloidose é suspeita, é realizada uma punção da medula óssea e / ou trepanobiopsy. A contagem de células plasmáticas e a coloração amilóide contribuem para a diferenciação das variantes primárias e associadas ao mieloma da amiloidose do tipo AL e, além disso, para o diagnóstico da própria amiloidose. Um resultado positivo da pesquisa da medula óssea em amilóide é observado em 60% dos pacientes com AL-tipo de amiloidose.

Um procedimento de diagnóstico simples e seguro é considerado biópsia por aspiração de gordura subcutânea, em que o amiloide é detectado em 80% dos casos de amiloidose tipo AL. As vantagens deste procedimento são, além da informatividade, também a raridade do desenvolvimento de sangramento, que permite o uso deste método em pacientes com distúrbios da coagulação sanguínea (pacientes com amiloidose primária geralmente apresentam deficiência de fator X de coagulação, em que as hemorragias podem se desenvolver).

Diagnóstico de amiloidose renal requer uma biópsia da mucosa retal, rim, fígado. Uma biópsia da mucosa e camada submucosa do reto permite a detecção de amilóide em 70% dos pacientes e biópsia renal - em quase 100% dos casos. Em pacientes com síndrome do túnel do carpo, o amilóide é submetido a um tecido removido durante a descompressão.

O material de biópsia para a detecção de amilóide deve ser manchado de Congo vermelho. No microscópio de luz, o amilóide aparece como uma massa eosinofílica amorfa de rosa ou laranja, e a luz polarizada microscópica revela o brilho verde-maçã dessas áreas, devido ao fenômeno da birrefringência. A coloração da tioflavina T, na qual a fluorescência verde-clara é determinada, é mais sensível, mas menos específica, e, portanto, recomenda-se que apliquem os dois métodos de cor para um diagnóstico mais preciso da amiloidose.

O diagnóstico morfológico moderno da amiloidose envolve não apenas a detecção, mas também a tipagem do amilóide, uma vez que seu tipo determina táticas terapêuticas. Para digitar, a amostra mais utilizada é o permanganato de potássio. Ao tratar as preparações vermelhas coradas do Congo com uma solução a 5% de permanganato de potássio, o amiloide do tipo AA perde a cor e perde a propriedade da birrefringência, enquanto a amilóide do tipo AL os retém. O uso de guanidina alcalina nos permite diferenciar os tipos AA e AL de amiloidose no momento do desaparecimento da cor das preparações Congo-positivas após o tratamento com guanidina alcalina - durante 30 min (tipo AA) ou 1-2 h (não tipo AA). No entanto, os métodos de cores não são suficientemente confiáveis para estabelecer o tipo de amilóide.

O método mais eficaz para digitar o amilóide é o estudo imuno-histoquímico usando antisorpos para os principais tipos de proteína amilóide (AT específico contra a proteína AA, cadeias leves de imunoglobulinas, transtiretina e beta- _2- microglobulina).

Um método valioso para avaliação de depósitos de amilóides in vivo é a cintilografia de radioisótopos com um componente beta de ¹³¹ 1 marcado . O método permite monitorar a distribuição eo volume de amilóide em órgãos e tecidos em todas as fases do desenvolvimento da doença, inclusive durante o tratamento. O princípio do método é baseado no facto de que marcado componente de soro de leite P especificamente e reversivelmente liga-se a todos os tipos de fibrilhas amilóides e está incluído nos depósitos amilóides em proporção com o seu volume, o que é visualizado numa série cintigrafia. Em pacientes com amiloidose de diálise, um método cintilográfico alternativo é o uso de beta ₂ -microglobulina marcada com radioisótopos .