Amiloidose e danos renais: tratamento

De acordo com ideias modernas, o tratamento da amiloidose é uma redução no número de proteínas progenitoras (ou, se possível, a remoção), a fim de retardar ou interromper a progressão da amiloidose. Um prognóstico desfavorável para o curso natural da amiloidose justifica o uso de alguns regimes medicinais agressivos ou outras medidas radicais (quimioterapia de alta dose seguida de transplante de células-tronco autólogas em pacientes com amiloidose AL). A melhoria clínica que pode ser alcançada com esses tipos de tratamento é estabilizar ou restaurar a função dos órgãos vitais, bem como evitar uma maior generalização do processo, o que aumenta a expectativa de vida dos pacientes. O critério morfológico para a eficácia do tratamento é a diminuição dos depósitos amilóides nos tecidos, que agora podem ser estimados usando cintilografia de radioisótopos com o componente beta do soro. Além dos principais regimes terapêuticos, o tratamento da amiloidose deve incluir métodos sintomáticos destinados a reduzir a gravidade da insuficiência circulatória congestiva, arritmias, síndrome edematosa, correção da hipotensão arterial ou hipertensão arterial.

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Tratamento de amiloidose tipo AA

O objetivo do tratamento de amiloidose secundária é a supressão da produção da proteína precursora de SAA, que é alcançada pelo tratamento de inflamação crônica, incluindo tratamento cirúrgico (sequestroctomia para osteomielite, remoção do lobo pulmonar com bronquiectasias), tumor, tuberculose. De particular importância são atualmente concedidos ao tratamento da artrite reumatóide, dada sua posição de liderança entre as causas da amiloidose secundária. Na terapia básica da artrite reumatóide com drogas citostáticas: metotrexato, ciclofosfamida, clorambucile, - prescritos por longo prazo (mais de 12 meses), a amiloidose se desenvolve menos frequentemente. Em pacientes com amiloidose já desenvolvida, o tratamento com citostáticos permite, na maioria dos casos, reduzir as manifestações clínicas da nefropatia amilóide. Como resultado do tratamento com amiloidose, observa-se uma diminuição da proteinúria, redução da síndrome nefroica e estabilização da função renal. Alguns pacientes conseguem prevenir o desenvolvimento de insuficiência renal crônica ou diminuir sua progressão, o que melhora significativamente o prognóstico. O controle da eficácia do tratamento com amiloidose com citostáticos é a normalização da concentração de proteína C reativa no sangue. Um método promissor de tratamento que pode suplantar medicamentos citotóxicos tradicionais é o uso de inibidores de TNF-a.

Um meio de escolha para o tratamento da amiloidose AA com doença periódica é a colchicina. Com sua recepção constante, você pode parar completamente a recorrência dos ataques na maioria dos pacientes e garantir a prevenção do desenvolvimento da amiloidose. Com o desenvolvimento de amiloidose, a ingestão de colchicina prolongada (possivelmente ao longo da vida) em uma dose de 1,8-2 mg / dia leva à remissão, manifestada na eliminação da síndrome nefrótica, a diminuição ou o desaparecimento da proteinúria em pacientes com função renal normal. Na presença de insuficiência renal crônica, a dose inicial de colchicina é reduzida dependendo do valor da filtração glomerular, embora no caso de uma diminuição da concentração de creatinina no sangue, é possível aumentar a dose para uma dose padrão. A colchicina também evita a recorrência da amiloidose no rim transplantado. Os pacientes toleram bem esta droga. Com dispepsia (o efeito colateral mais comum da colchicina), não há necessidade de cancelar o remédio: geralmente desaparece por conta própria ou com a designação de preparações enzimáticas. A colchicina de vida útil é segura. O efeito anti-amilóide da colquicina baseia-se na sua capacidade de suprimir a síntese da fase aguda do precursor da proteína SAA no experimento, bloqueando a formação de um fator acelerador de amilóide, que inibe a formação de fibrilas amilóides. Se a eficácia da colchicina na amiloidose não está em dúvida no quadro da doença periódica, há apenas alguns estudos que indicam o uso bem sucedido em pacientes com amiloidose secundária. A suposição de que o fármaco pode ser utilizado de forma eficaz para o tratamento da amiloidose de tipo AA em geral ainda não foi comprovada. Além da colchicina, com amiloidose AA, é utilizado sulfóxido de dimetilo, o que provoca a reabsorção de depósitos amilóides. No entanto, o seu uso em doses elevadas (pelo menos 10 g / dia), necessário para o tratamento bem sucedido, é limitado devido ao odor extremamente desagradável que vem dos pacientes quando é tomado. Uma droga moderna destinada a reabsorção de amilóide é a fibrilação; seu uso é justificado como um suplemento à terapia principal de doença predisponente ou tratamento com colchicina.

Tratamento da amiloidose de tipo AL

Quando AL-tipo amiloidose, assim como no mieloma múltiplo, o objectivo do tratamento - a inibição da proliferação ou erradicação completa de um clone de células de plasma, a fim de reduzir a produção de cadeias leves de imunoglobulina. Isto é conseguido com a nomeação de melphalan em combinação com prednisolone. O tratamento continua por 12 a 24 meses com cursos de 4-7 dias num intervalo de 4-6 semanas. A dose de melfalano é de 0,15-0,25 mg / kg de peso corporal por dia, prednisolona - 0,8 mg / kg de peso corporal por dia. Em pacientes com insuficiência renal crônica (GFR inferior a 40 ml / min), a dose de melfalano é reduzida em 50%. Se houver evidência de progressão da amiloidose após 3 meses de tratamento, a terapia deve ser descontinuada. A aparente indicação da eficácia do tratamento após 12 a 24 meses é considerada uma redução da proteinúria em 50% sem a função renal, normalizando elevada antes do tratamento com a concentração de creatinina no sangue, o desaparecimento de sintomas de insuficiência circulatória, bem como uma diminuição de 50% da imunoglobulina monoclonal no sangue e na urina. No entanto, o tratamento a longo prazo (pelo menos 12 meses) pode ser realizada não em todos os pacientes, uma vez que a progressão da doença pode ultrapassar o efeito positivo de melfalano: mielotóxica possui propriedades que possam levar a leucemia ou mielodisplasia. Tratamento amiloidose com melfalano e prednisona para este regime evita o melfalano mielotoxicidade: efeito positivo é alcançado em 18% dos pacientes, com os melhores resultados observados na Assembleia Nacional, sem comprometimento da função renal e insuficiência circulatória. A expectativa de vida de pacientes que desenvolveram uma resposta positiva ao tratamento é em média de 89 meses.

Recentemente, a amiloidose AL-(não apenas no âmbito do mieloma múltiplo, mas também em amiloidose primária) são cada vez mais que adopta um esquema de quimioterapia mais agressiva com inclusão de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, melfalan, dexametasona em várias combinações. Estudos recentes indicam uma maior eficácia da quimioterapia com altas doses. Assim, RL Comenzo et al. Em 1996, publicaram os resultados de pré-tratamento de 5 pacientes com AL-amiloidose infusões intravenosas melfalano 200 mg / m ² da superfície do corpo, seguido pela administração de células estaminais autólogas (CD34 ⁺ ) de sangue. As células estaminais autólogas são obtidas pelo método da leucaférese do sangue do paciente após a mobilização preliminar da medula óssea sob a influência do fator estimulador de colônias de granulócitos introduzido a partir do exterior. No entanto, a agranulocitose severa e outras complicações desta terapia limitam significativamente o uso de terapia com doses ultra-altas de melphalan, em particular, em pacientes com insuficiência circulatória. As baixas taxas de sobrevivência de pacientes com AL-amiloidose não permitem uma avaliação definitiva da eficácia desses regimes. O uso de colchicina para o tratamento da amiloidose tipo AL mostrou-se ineficaz.

Tratamento da diálise de amiloidose

O objetivo do tratamento - reduzir a quantidade de proteína precursora através do aumento da folga de beta- ₂ microglobulina durante os modernos métodos de purificação do sangue: hemodiálise de alto fluxo nas membranas sintéticas, permitindo uma melhor absorção de p \, - microglobulina, hemofiltração, imunoadsorção. Com estes métodos, é possível reduzir a concentração da proteína precursora em cerca de 33%, o que permite atrasar ou inibir o desenvolvimento de amiloidose dialisada. No entanto, o único método verdadeiramente eficaz de tratamento permanece transplante renal. Depois disso, o conteúdo de beta _2- microglobulina é reduzido aos valores normais, o que é acompanhado pelo rápido desaparecimento de sinais clínicos de amiloidose, embora a deposição de amilóide nos ossos persista por muitos anos. A redução dos sintomas da doença parece estar relacionada ao efeito antiinflamatório da terapia imunossupressora após o transplante e, em menor grau, o término dos procedimentos de hemodiálise.

Tratamento da neuropatia amilóide hereditária

A escolha do tratamento para a amiloidose do tipo ATTR é transplante hepático, em que é possível remover a fonte de síntese do precursor amiloidogênico. Após esta operação, se não há sinais de neuropatia distante, o paciente pode ser considerado quase curado.

Terapia de Reposição Renal

Uma vez que a insuficiência renal crônica é uma das principais causas de morte de pacientes com amiloidose sistêmica, a realização de hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial permanente permite melhorar o prognóstico desses pacientes. A sobrevivência de pacientes com amiloidose durante a hemodiálise, independentemente do tipo, é comparável à sobrevida de pacientes com outras doenças sistêmicas e diabetes mellitus. Ao mesmo tempo, 60% dos pacientes com AA e AL-tipos de doença relatam uma boa e satisfatória reabilitação. A derrota do coração e dos vasos sanguíneos é a principal causa de morte de pacientes com amiloidose durante a hemodiálise. PD ambulatória contínua tem algumas vantagens sobre a hemodiálise, uma vez que não há necessidade de um acesso vascular permanente, não há a hipotensão durante a diálise e em pacientes com AL-tipo amiloidose durante um procedimento possível para remover as imunoglobulinas de cadeia leve. O transplante renal é igualmente eficaz em ambos os tipos de amiloidose sistêmica. A taxa de sobrevivência de cinco anos de pacientes e enxertos é de 65 e 62%, respectivamente, e é comparável à de outros grupos de pacientes com insuficiência renal crônica.

O transplante renal foi demonstrado para pacientes com progressão lenta da amiloidose sem lesões gastrointestinais e cardíacas. A amiloidose no rim transplantado ocorre, de acordo com várias fontes, em cerca de 30% dos pacientes, mas se torna a causa da perda de enxerto em apenas 2-3% dos pacientes.