Amiloidose e lesões renais - Tratamento

De acordo com os conceitos modernos, o tratamento da amiloidose consiste na redução da quantidade de proteínas precursoras (ou, se possível, sua remoção) para retardar ou interromper a progressão da amiloidose. O prognóstico desfavorável no curso natural da amiloidose justifica o uso de alguns regimes medicamentosos agressivos ou outras medidas radicais (quimioterapia em altas doses seguida de transplante autólogo de células-tronco em pacientes com amiloidose AL). A melhora clínica que pode ser alcançada com esses tipos de tratamento consiste na estabilização ou restauração da função de órgãos vitais, bem como na prevenção de uma maior generalização do processo, o que aumenta a expectativa de vida dos pacientes. O critério morfológico para a eficácia do tratamento é considerado a diminuição dos depósitos de amiloide nos tecidos, que atualmente pode ser avaliada por meio da cintilografia radioisotópica com componente beta sérico. Além dos principais regimes terapêuticos, o tratamento da amiloidose deve incluir métodos sintomáticos que visem reduzir a gravidade da insuficiência circulatória congestiva, arritmias, síndrome edematosa e correção da hipotensão ou hipertensão arterial.

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Tratamento da amiloidose AA

O objetivo do tratamento da amiloidose secundária é suprimir a produção da proteína precursora da SAA, o que é alcançado pelo tratamento da inflamação crônica, incluindo cirurgia (sequestrectomia para osteomielite, remoção de um lobo pulmonar para bronquiectasia), tumores e tuberculose. De particular importância atualmente é o tratamento da artrite reumatoide, dada sua posição de liderança entre as causas de amiloidose secundária. Com a terapia básica da artrite reumatoide com medicamentos citostáticos: metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil, prescritos por um longo período (mais de 12 meses), a amiloidose se desenvolve com menos frequência. Em pacientes com amiloidose já desenvolvida, o tratamento com citostáticos permite, na maioria dos casos, reduzir as manifestações clínicas da nefropatia amiloide. Como resultado do tratamento da amiloidose, observa-se uma diminuição da proteinúria, alívio da síndrome nefrótica e estabilização da função renal. Em alguns pacientes, é possível prevenir o desenvolvimento de insuficiência renal crônica ou retardar sua progressão, o que melhora significativamente o prognóstico. O monitoramento da eficácia do tratamento da amiloidose com citostáticos consiste na normalização da concentração de proteína C reativa no sangue. Um método de tratamento promissor que pode substituir os citostáticos tradicionais é o uso de inibidores de TNF-α.

O medicamento de escolha para o tratamento da amiloidose AA na doença periódica é a colchicina. Com seu uso constante, é possível interromper completamente a recorrência das crises na maioria dos pacientes e garantir a prevenção do desenvolvimento de amiloidose. No caso de amiloidose avançada, o uso prolongado (possivelmente ao longo da vida) de colchicina na dose de 1,8-2 mg/dia leva à remissão, expressa na eliminação da síndrome nefrótica e na diminuição ou desaparecimento da proteinúria em pacientes com função renal normal. Na presença de insuficiência renal crônica, a dose inicial de colchicina é reduzida dependendo da filtração glomerular, embora, no caso de diminuição da concentração de creatinina no sangue, seja possível aumentar a dose para o padrão. A colchicina também previne a recorrência da amiloidose no rim transplantado. Os pacientes toleram bem esse medicamento. Em caso de dispepsia (o efeito colateral mais comum da colchicina), não há necessidade de interromper o medicamento: geralmente desaparece por si só ou com a indicação de preparações enzimáticas. A administração de colchicina ao longo da vida é segura. O efeito antiamiloide da colchicina baseia-se em sua capacidade de suprimir experimentalmente a síntese de fase aguda da proteína precursora da SAA e bloquear a formação do fator acelerador de amiloide, que inibe a formação de fibrilas amiloides. Embora a eficácia da colchicina na amiloidose no contexto da doença periódica seja inquestionável, existem poucos estudos que indicam seu uso bem-sucedido em pacientes com amiloidose secundária. A suposição de que o medicamento pode ser usado efetivamente para tratar a amiloidose do tipo AA em geral ainda não foi comprovada. Além da colchicina, o dimetilsulfóxido é usado para amiloidose AA, causando reabsorção de depósitos amiloides. No entanto, seu uso em altas doses (pelo menos 10 g/dia), necessárias para o sucesso do tratamento, é limitado devido ao odor extremamente desagradável que os pacientes emitem ao tomá-lo. Um medicamento moderno voltado para a reabsorção amiloide é o Fibrillex; seu uso é justificado como adjuvante à terapia principal da doença predisponente ou ao tratamento com colchicina.

Tratamento da amiloidose do tipo AL

Na amiloidose do tipo AL, como no mieloma, o objetivo do tratamento é suprimir a proliferação ou erradicar completamente o clone de plasmócitos para reduzir a produção de cadeias leves de imunoglobulina. Isso é alcançado pela prescrição de melfalano em combinação com prednisolona. O tratamento é continuado por 12 a 24 meses em ciclos de 4 a 7 dias com um intervalo de 4 a 6 semanas. A dose de melfalano é de 0,15 a 0,25 mg/kg de peso corporal por dia, e de prednisolona, 0,8 mg/kg de peso corporal por dia. Em pacientes com insuficiência renal crônica (SCF inferior a 40 ml/min), a dose de melfalano é reduzida em 50%. Se houver sinais de progressão da amiloidose após 3 meses de tratamento, a terapia deve ser descontinuada. Um indicador inquestionável da eficácia da terapia após 12 a 24 meses é considerado uma redução de 50% na proteinúria sem comprometimento da função renal, normalização da concentração elevada de creatinina no sangue antes do início do tratamento, desaparecimento dos sintomas de insuficiência circulatória, bem como uma redução de 50% no conteúdo de imunoglobulina monoclonal no sangue e na urina. No entanto, o tratamento a longo prazo (pelo menos 12 meses) não pode ser realizado em todos os pacientes, uma vez que a progressão da doença pode ultrapassar o efeito positivo do melfalano: ele tem propriedades mielotóxicas, que podem levar ao desenvolvimento de leucemia ou mielodisplasia. O tratamento da amiloidose com melfalano e prednisolona de acordo com o esquema especificado permite evitar a mielotoxicidade do melfalano: um efeito positivo é alcançado em 18% dos pacientes, e os melhores resultados são observados em SN sem comprometimento da função renal e insuficiência circulatória. A expectativa de vida dos pacientes que desenvolveram uma resposta positiva ao tratamento é em média de 89 meses.

Recentemente, regimes de poliquimioterapia mais agressivos com a inclusão de vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, melfalano e dexametasona em várias combinações têm sido cada vez mais utilizados para amiloidose AL (não apenas no contexto da doença do mieloma, mas também na amiloidose primária). Estudos recentes indicam maior eficácia da quimioterapia em altas doses. Assim, RL Comenzo et al. em 1996 publicaram resultados preliminares do tratamento de 5 pacientes com amiloidose AL com infusões intravenosas de melfalano na dose de 200 mg/m² ^de área de superfície corporal, seguidas pela introdução de células-tronco autólogas (CD34 ⁺ ) no sangue. As células-tronco autólogas são obtidas por leucaférese do sangue do paciente após sua mobilização preliminar da medula óssea sob a influência do fator estimulador de colônias de granulócitos introduzido de fora. No entanto, agranulocitose grave e outras complicações dessa terapia limitam significativamente o uso da terapia com melfalano em doses ultra-altas, particularmente em pacientes com insuficiência circulatória. As baixas taxas de sobrevida em pacientes com amiloidose AL não permitem uma avaliação definitiva da eficácia desses regimes. O uso de colchicina para o tratamento da amiloidose AL demonstrou ser ineficaz.

Tratamento da amiloidose dialítica

O objetivo do tratamento é reduzir a quantidade de proteína precursora aumentando a depuração da beta ₂ -microglobulina usando métodos modernos de purificação do sangue: hemodiálise de alto fluxo em membranas sintéticas, que melhora a absorção da beta 2 -microglobulina, hemofiltração e imunossorção. Esses métodos podem reduzir a concentração da proteína precursora em cerca de 33%, o que pode retardar ou retardar o desenvolvimento da amiloidose por diálise. No entanto, o único tratamento verdadeiramente eficaz é o transplante renal. Após o transplante, o conteúdo de beta ₂ -microglobulina diminui para valores normais, o que é acompanhado por um rápido desaparecimento dos sinais clínicos de amiloidose, embora os depósitos amiloides nos ossos persistam por muitos anos. A redução dos sintomas da doença está aparentemente associada ao efeito anti-inflamatório da terapia imunossupressora após o transplante e, em menor grau, à interrupção dos procedimentos de hemodiálise.

Tratamento da neuropatia amiloide hereditária

O tratamento de escolha para a amiloidose do tipo ATTR é o transplante de fígado, que remove a fonte de síntese do precursor amiloidogênico. Após essa operação, se não houver sinais de neuropatia avançada, o paciente pode ser considerado praticamente curado.

Terapia de substituição renal

Como a insuficiência renal crônica é uma das principais causas de morte em pacientes com amiloidose sistêmica, a hemodiálise ou a diálise peritoneal ambulatorial contínua melhoram o prognóstico desses pacientes. A sobrevida de pacientes com amiloidose durante a hemodiálise, independentemente do tipo, é comparável à sobrevida de pacientes com outras doenças sistêmicas e diabetes mellitus. Ao mesmo tempo, uma reabilitação boa e satisfatória é observada em 60% dos pacientes com os tipos AA e AL da doença. Danos cardíacos e vasculares são a principal causa de morte em pacientes com amiloidose durante a hemodiálise. A DP ambulatorial contínua tem algumas vantagens sobre a hemodiálise, uma vez que não há necessidade de acesso vascular permanente, não ocorre hipotensão arterial durante o procedimento de diálise e, em pacientes com amiloidose do tipo AL, a remoção das cadeias leves de imunoglobulina é possível durante o procedimento. O transplante renal é igualmente eficaz em ambos os tipos de amiloidose sistêmica. As taxas de sobrevida em cinco anos de pacientes e transplantes são de 65 e 62%, respectivamente, e são comparáveis aos indicadores correspondentes em outros grupos de pacientes com insuficiência renal crônica.

O transplante renal é indicado para pacientes com progressão lenta da amiloidose sem envolvimento cardíaco ou gastrointestinal. De acordo com diversos dados, a amiloidose no rim transplantado ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes, mas causa perda do transplante em apenas 2 a 3% dos pacientes.