Diagnóstico de osteoporose em crianças

Diagnóstico laboratorial de osteoporose em crianças

Para a avaliação bioquímica da densidade mineral óssea, estão disponíveis os seguintes métodos de pesquisa:

• característica do metabolismo fósforo-cálcio;
• a definição de marcadores bioquímicos de remodelação óssea.

Ao avaliar os parâmetros bioquímicos necessários métodos de rotina de investigação - a determinação do teor de cálcio (fracção ionizado) e fósforo sangue excreção diária de cálcio e fósforo na urina e a excreção urinária de cálcio em relação à concentração de jejum de creatinina na mesma amostra de urina.

Um grande número de estudos sobre osteoporose na infância provam que a maioria dos índices bioquímicos de rotina do metabolismo de fósforo-cálcio não são alterados ou mudam apenas ligeiramente e brevemente mesmo com osteoporose grave com fratura.

Métodos altamente específicos e sensíveis para o diagnóstico de osteoporose são a determinação do nível de hormônio paratireóide, calcitonina, metabolitos ativos da vitamina D no sangue. Estes métodos têm indicações rigorosas para o seu uso e na medicina prática ainda não são amplamente utilizados. O hormônio paratireóide é diagnosticado com suspeita de hiperparatiroidismo (primário ou secundário) como causa de osteoporose; metabolitos ativos da vitamina D - para o diagnóstico de raquitismo dependente de vitamina D de osteomalácia genética.

Para determinar o estado da remodelação óssea no sangue e na urina, investigue os marcadores bioquímicos altamente sensíveis do metabolismo ósseo. Em uma situação patológica, eles refletem a predominância de formação óssea prejudicada ou reabsorção óssea. Os marcadores de osso incluem fosfatase alcalina geral (principalmente isoenzima óssea), propeptídeo de colágeno de tipo I humano, osteocalcina. O último indicador é considerado o mais informativo. Os marcadores de reabsorção óssea - resistente a tartarato de sangue fosfatase ácida, hidroxiprolina, colagénio cruzada grupo {cross-links): piridinolina e desoxipiridinolina na urina de um estômago vazio; Telopeptídeo H-terminal da urina. Os marcadores mais precisos e importantes da reabsorção óssea são a urina de piridinolina e deoxipiridinolina.

Marcadores bioquímicos de remodelação óssea

Indicadores de atividade de formação óssea	Indicadores de atividade de reabsorção óssea
Atividade da fosfatase alcalina (sangue): fosfatase alcalina total, fosfatase alcalina óssea	Oxiprolina (urina)
	Seções transversais de colágeno: piridinolina (urina); desoxipiridinolina (urina)
Osteocalcina (sangue)	Telopeptídeo H-terminal (urina)
	Resistente a tartrato
Propeptídeo de colágeno humano de tipo I (sangue)	Fosfatase ácida (sangue)

A determinação de marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo é importante não só para caracterizar o metabolismo ósseo, como também para selecionar um fármaco que aumenta a densidade mineral óssea, monitorando a eficácia da terapia, a ótima prevenção da osteoporose.

Diagnóstico instrumental da osteoporose em crianças

O método mais acessível de diagnóstico instrumental da osteoporose é uma avaliação visual das radiografias dos ossos (com osteoporose dos glicocorticóides - ossos da coluna vertebral).

Sinais radiográficos característicos de uma diminuição da densidade mineral óssea:

• aumento da "transparência", alteração do padrão trabecular (desaparecimento das trabéculas transversas, estenografia trabecular vertical grosseira);
• desbaste e aumento do contraste das placas de extremidade;
• diminuir a altura dos corpos vertebrais, sua deformação em forma de cunha ou "peixe" (em formas severas de osteoporose).

No entanto, ao analisar imagens radiográficas a olho nu, é praticamente impossível quantificar a densidade mineral do tecido ósseo. A desmineralização do osso pode ser detectada por radiografia no caso de uma diminuição da densidade não inferior a 30%. Os estudos radiográficos são de grande importância na avaliação de deformações e alterações de compressão nas vértebras.

Os métodos quantitativos de avaliação da massa óssea são mais precisos (densitometria, da densidade de palavras em inglês - "densidade"). A densitometria pode detectar a perda óssea nos estágios iniciais com uma precisão de 2-5%. Existem métodos ultra-sônicos, bem como de raios-X e isótopos (densitometria de mono- e dupla energia, absorptiometria monofonal e de dois fótons, TC quantitativa).

Os métodos de radiografia de densitometria óssea são baseados na transferência de raios-X de uma fonte externa através do osso para o detector. Um raio estreito de raios-X é enviado para a área medida do osso. A intensidade do feixe transmitido através do osso é registrada pelo sistema de detecção.

Os principais indicadores que determinam a densidade mineral óssea:

• teor mineral de osso, expresso em gramas de mineral na área de estudo;
• densidade mineral óssea, que é calculada sobre o diâmetro ósseo e expressa em g / cm ²;
• Z-teste, expressa como percentagem da idade padrão e sexo, e o desvio padrão (desvio padrão) de media padrões não-teóricos (SD, ou Sigma).

Os dois primeiros critérios são valores absolutos da densidade óssea da área investigada, o critério Z é o valor relativo. Crianças e adolescentes usam apenas este indicador relativo de densitometria.

Em adultos, além do critério Z, calcula-se um teste T, que é expresso como porcentagem do pico da massa óssea em indivíduos do sexo e raça correspondentes aos 40 anos (quando a composição mineral do osso é considerada otimizada), bem como em valores de desvio padrão. Este indicador é o principal para avaliar o grau de desmineralização óssea pelos critérios da OMS em adultos.

Ambos os critérios (Z- e T) são expressos em números com os sinais (+) ou (-). O valor de sigma de -1 a -2,5 é interpretado como osteopenia, que requer tratamento preventivo obrigatório e monitoramento, uma vez que existe um risco real de fraturas.

Com uma diminuição da densidade óssea para valores superiores ao desvio padrão em mais de 2,5, o risco de fraturas aumenta - a condição é tratada como osteoporose. Se houver uma fratura (fratura) e um teste Z que exceda o desvio padrão em mais de 2,5 (por exemplo, -2,6, -3,1, etc.), observa-se osteoporose grave.

Categorias diagnósticas "instrumentais" para redução da densidade mineral óssea

T-score ou T-test	Diagnóstico	Risco de fraturas
De +2,0 a -0,9	BMD normal	Baixo
De-1.0 a -2.49	Osteopenia	Moderado
-2,5 ou menos sem fraturas	Osteoporose	Alto
-2,5 ou menos com fraturas	Osteoporose severa	Muito alto

Todos os instrumentos calculam os critérios Z e T em termos de porcentagem e valores de desvio padrão dos parâmetros sigma padrão.

De acordo com estudos de DMO mais recentes em crianças (2003), outros critérios densitométricos para estimar a densidade óssea foram sugeridos. Para estabelecer "baixa densidade óssea de acordo com a idade" ou "abaixo dos parâmetros esperados para a faixa etária" deve ser em critérios Z inferior a -2,0 SD (por exemplo, -2,1, -2,6 SD, etc.).

Os densitômetros monofotônicos e monoenergéticos são convenientes para estudos de triagem, controle de tratamento, mas podem determinar a densidade óssea mineral somente nas partes periféricas do esqueleto (por exemplo, no osso do raio). Com a ajuda deste método, é impossível estimar a massa óssea na parte proximal do fêmur, vértebras. As possibilidades dos densitômetros ósseos de dois fotões e de energia dupla são muito mais amplas.

Os densitômetros de energia monofacial e de dupla energia têm uma vantagem em relação aos fotônicos, uma vez que não requerem substituição da fonte de isótopos, têm um alto poder de resolução e têm uma menor carga de radiação.

A TC quantitativa nos permite determinar e medir as camadas corticais e esponjosas do osso, para apresentar a verdadeira densidade óssea. A precisão do método é alta, mas a carga radial excede consideravelmente a dos métodos acima.

A densitometria óssea ultra-sônica baseia-se na medição da velocidade de propagação da onda ultra-sônica no osso. Basicamente, ele é usado como um método de triagem.

Qual o tipo de área óssea que um pediatra deve escolher para o estudo densitométrico mais informativo? Recomendações estritas não existem. A escolha do site de medição depende de vários fatores. A perda de massa óssea ocorre em todas as partes do esqueleto, mas é desigual. É aconselhável examinar os ossos com maior risco de fratura. Mais frequentemente, a densitometria de raios-X é realizada na área das partes proximais dos fêmures e da coluna lombar. Isso se deve ao fato de que a perda óssea é heterogênea e há diferenças entre os dois pontos da definição, exigindo dois estudos ao mesmo tempo.

Desde corticoterapia tem uma influência maior sobre a DMO da coluna que o quadril ou antebraço, para o diagnóstico precoce da osteoporose e avaliar a eficácia do seu tratamento é aconselhável a utilização de um vértebras lombares raios-X densitometria dvuhenerge-matic. Apesar do uso na prática clínica, densitometria óssea do antebraço não é considerado geralmente método aceito, os dados são suficientes para a declaração final do diagnóstico de osteoporose.

A densitometria revela o fator de risco mais confiável para fraturas - DMO reduzida. É por isso que sua definição deve ser incluída na lista de estudos instrumentais com suspeita de osteoporose e é preferível usar densitometria de energia dual dos ossos da coluna vertebral.

De acordo com recomendações internacionais, a definição de DMO (coluna vertebral, fêmur proximal) que utiliza densitometria óssea deve ser realizada por todos os pacientes adultos que estão agendados para tratamento com uma dose de glicose superior a 7,5 mg / dia por mais de 6 meses. Para pacientes que não estão recebendo terapia de osteoporose, a densitometria deve ser repetida a cada 6 meses e para aqueles que recebem esse tratamento - pelo menos uma vez por ano. Com algumas mudanças, essas recomendações podem ser transferidas para o contingente das crianças.

Com a acumulação de material de pesquisa sobre osteoporose, ficou claro que existem situações em que o tratamento da osteoporose resulta em um aumento da DMO, mas a incidência de fraturas continua a ser a mesma. Ou, inversamente, a DMO não aumenta, apesar da terapia específica, enquanto a incidência de fraturas diminui significativamente. Presume-se que isso pode ser devido a uma mudança na qualidade (microarquigráfica) do osso, que não pode ser testada com técnicas modernas. É por isso que alguns autores chamam a densitometria de um método "substituto" para determinar o fator de risco para fraturas, apesar da especificidade e sensibilidade deste estudo.

No entanto, a densitometria óssea continua a ser a ferramenta instrumental mais valiosa para o diagnóstico de osteoporose e prevenção de fraturas. A classificação mais comum da osteoporose OMS, com base na avaliação do teste T densitométrico (para crianças - teste Z).

O software de densitômetros ósseos inclui índices normativos de densidade de tecido ósseo de diferentes partes do esqueleto, dependendo do sexo e da idade, e raças calculadas com base em grandes estudos populacionais. No território da Rússia, os programas densitométricos são projetados para examinar crianças desde a idade de 5 anos. Não é possível realizar densitometria em uma criança menor de 5 anos de idade e, a partir dos 5 anos de idade, só é permitido um aparelho que tenha esse programa de idade.

Em vários estudos pediátricos, foi dada especial atenção à análise dos parâmetros de DMO no que diz respeito à idade óssea e ao estágio da puberdade de acordo com Tanner. Com a posterior contagem dos resultados da pesquisa, levando em consideração os indicadores acima mencionados, foram obtidas diferenças significativas. Isto é devido à inconsistência freqüente da idade biológica e de passaporte de uma criança que possui osteoporose.

Não há recomendações unificadas para estudos densitométricos em crianças.

Indicações para a densitometria de absorção de energia dupla de raios X na infância podem ser:

• fratura (fratura), que ocorreu quando caiu de uma altura sem aceleração;
• terapia com glucocorticosteróides com drogas com mais de 2 meses;
• presença de fatores de risco para osteoporose;
• Controle da terapia da osteoporose (não antes de 1 ano desde o início do tratamento).

Diagnóstico diferencial da osteoporose em crianças

O diagnóstico diferencial de osteoporose em crianças não é muito difícil. Na presença de sintomas clínicos (ver acima), métodos instrumentais de investigação (densitometria, no caso extremo - radiografia dos ossos da coluna) são necessários para confirmar a osteoporose, caso contrário, o diagnóstico não pode ser confirmado. Com a detecção instrumental de uma DMO reduzida, o diagnóstico de osteoporose é óbvio, é necessário apenas decidir se a osteoporose é uma síndrome ou uma doença grave.

Em crianças pequenas, a osteoporose deve ser diferenciada com osteomalácia, que é caracterizada apenas pela desmineralização e amaciamento dos ossos sem alterações pronunciadas na síntese protéica na matriz. A base da osteomalácia é uma quantidade aumentada de tecido osteóide não-mineralizado.

Um exemplo clássico de osteomalácia é uma lesão do sistema ósseo com raquitismo de deficiência mineral (durante a altura), muito menos frequentemente - com uma doença do grupo de osteomalacias genéticas. Nos raquitismos, as manifestações clínicas incluem, dependendo da idade, mudanças na forma do crânio (craniotabes, achatamento dos ossos do crânio, presença de tubérculos frontal e parietais), curvatura em forma de O das pernas, hipotensão muscular. Testes laboratoriais de rotina revelam uma diminuição do nível de fósforo (menos frequentemente cálcio), um aumento no nível de fosfatase alcalina do sangue. Para a osteoporose, tais mudanças bioquímicas não são características.

Com uma diminuição significativa na densidade mineral óssea de origem desconhecida, a biópsia do tecido ósseo, os estudos histológicos e histomorfométricos são de grande importância no diagnóstico diferencial. No entanto, o uso deste método é limitado (especialmente em crianças na Rússia) por causa da invasão e do traumatismo, e porque não há suficientes laboratórios patomorfologicos com equipamentos especiais para histomorfometria.

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