Tratamento da osteoporose em crianças

Indicações para consulta de outros especialistas

As indicações para a consulta de outros especialistas surgem pelo motivo pouco claro de osteoporose, especialmente sua forma grave. Nestes casos, são possíveis consultas do endocrinologista, genética, ortopedista e oncologista.

Indicações para hospitalização

Crianças com osteoporose requerem hospitalização na presença de fraturas, osteoporose secundária para o tratamento da doença subjacente, bem como com DMO significativamente reduzida sem fraturas, se a causa da osteoporose não for definida. Neste caso, a hospitalização com finalidade diagnóstica é necessária.

Os objetivos da osteoporose em crianças

• eliminação de queixas (síndrome da dor);
• prevenção de fraturas ósseas;
• retardar ou parar a perda óssea;
• normalização do metabolismo ósseo;
• garantindo o crescimento normal da criança.

A correção da osteoporose na infância é complicada pelo fato de que, ao contrário de um paciente adulto com tecido ósseo formado, a criança ainda tem que acumular cálcio nos ossos para criar no futuro pico de massa óssea.

Tratamento não medicamentoso da osteoporose em crianças

O tratamento sintomático envolve uma dieta equilibrada pelo cálcio, fósforo, proteína, gorduras, oligoelementos.

Como analgésicos sintomáticos para o uso de dor aguda:

• Imobilização (curto prazo, mais frequentemente por vários dias, não mais de 2 semanas);
• Esticão extremamente cauteloso da coluna vertebral sob a orientação de um metodologista experiente em fisioterapia;
• o uso de um espartilho semi-rígido contíguo com aderência da coluna torácica e lombar;
• relaxamento muscular com o uso de drogas que reduzam o tônus muscular, mas não mais de 3 dias;
• NFMP.

Com dor crônica, que, como regra, tem menos intensidade, uma importância especial é obtida por um regime motor suave, com exceção de movimentos repentinos, tremores, levantamento de pesos. Requer exercícios físicos doseados sob a forma de exercícios especiais para fortalecer os músculos das costas, o que não só aumenta a estabilidade da coluna vertebral, mas também melhora seu suprimento de sangue, evitando uma maior redução da massa óssea. Mostrando uma massagem leve, incluindo a subaquática.

Tratamento médico da osteoporose em crianças

Os meios sintomáticos de tratamento da osteoporose, além de analgésicos, são preparações de sais de cálcio.

Os preparados de cálcio são considerados um grupo de medicamentos para um tratamento adicional, mas não o principal, da osteoporose.

O tratamento patogênico inclui a prescrição de medicamentos voltados para vários componentes do processo de remodelação óssea:

• supressão do aumento da reabsorção óssea;
• estimulação da formação óssea;
• normalização de ambos os processos;
• normalização da homeostase mineral (eliminação de uma provável deficiência de vitamina D).

Juntamente com a classificação dos medicamentos apresentados, o principal mecanismo de ação é a divisão de drogas de acordo com a habilidade comprovada para que possam prevenir de forma confiável novas fraturas ósseas.

Os preparativos da primeira linha são:

• bisfosfonatos da última geração (sais de alendron, risedron, ácidos pamidrónicos);
• calcitonina;
• estrogênios, moduladores seletivos de receptores de estrogênio;
• metabolitos ativos da vitamina D. 

Medicamentos patogenéticos para o tratamento da osteoporose

Classes de drogas	Preparativos
Resorção óssea retardada	Estrógenos, moduladores seletivos de receptores de estrogênio Calcitonins Bisfosfonatos Cálcio
Estimulação da formação óssea	Fantasma Paratgormon Hormona de crescimento Esteróides anabolizantes Androgenia
Atuando em ambos os links de remodelação do tecido ósseo	Metabolos ativos da vitamina D Complexo de hidroxiapatita de Oseine Ipriflavona Substâncias contendo fosfatos, estrôncio, silício, alumínio Tiazidas

Para o resto dos anti-osteoporeticos, uma redução significativa na incidência de novas fraturas ósseas não foi comprovada.

Na osteoporose com glucocorticóides, vários estágios de troca de tecido ósseo foram interrompidos, mas em crianças os processos de reabsorção são mais intensificados. Nesse caso, os medicamentos do primeiro e terceiro grupos são usados com sucesso.

Preparações da última geração de bisfosfonatos (sais de alendron, ácido risedronico) - a ação mais poderosa no tecido ósseo, não só aumentam a DMO, mas também reduzem o risco de fraturas, incluindo vértebras. Os bisfosfonatos são as drogas de escolha, inclusive em crianças no exterior. Eles são utilizados com sucesso para tratar não só a pós-menopausa, mas também a osteoporose com glucocorticóides. No entanto, na Rússia não existe autorização para o uso desses bisfosfonatos na infância.

A preparação do grupo dos bisfosfonatos da geração anterior - o ácido etidrónico difere na disponibilidade e no baixo custo. Os dados sobre seu impacto positivo no osso são ambíguos. Alguns autores acreditam que a eficácia do ácido etidrónico na osteoporose com glucocorticóide é muito pequena (mil vezes menor que o ácido alendrónico). Outros pesquisadores mostraram que o etidronato significativamente, de acordo com seus dados, reduz a reabsorção óssea somente no quarto ano de tratamento da osteoporose.

Sabe-se também que o ácido etidrónico com uso contínuo afeta adversamente osteoblastos, tornando o osso não apenas denso, mas também frágil (o efeito do "osso congelado"). Para evitar essa influência negativa, é recomendável atribuí-lo a um esquema descontínuo (não há protocolo único), por exemplo, 2 semanas a tomar, 11 semanas a não tomar, repetindo os ciclos. Esta droga é tradicionalmente usada, por exemplo, no Canadá, em vários outros países, mas não utilizada nos EUA. Os autores russos em alguns estudos mostraram a eficácia do esquema de etidronato intermitente no tratamento da osteoporose em pacientes com doenças reumáticas.

Os meios com o efeito anti-absorvente e analgésico mais rápido incluem a calcitonina (geralmente a calcitonina de salmão é usada). Tem um forte efeito no tecido ósseo. O medicamento tem 2 formas de dosagem - injeção (na garrafa) e spray nasal. O efeito da calcitonina, incluindo o analgésico, no uso parenteral é mais pronunciado do que quando colocado na passagem nasal. A calcitonina injetável é mais eficaz na osteoporose da coluna vertebral do que na osteoporose de outros ossos, e a calcitonina intranasal, de acordo com alguns dados, tem menor eficácia em relação ao impacto na DMO da coluna vertebral. No entanto, é mais conveniente aplicar o spray, especialmente em crianças.

Apesar do uso prolongado na prática da calcitonina na forma de um spray nasal, não existe uma recomendação única sobre o regime de uso. Alguns autores dão dados sobre seu efeito positivo com uma consulta diária por um ano e até 5 anos. Outros insistem em vários esquemas intermitentes, por exemplo, 1 mês - "on" (atribuir), 1 mês - "off" (não atribuído) ou 2 meses - "on", 2 months - "off". Repita o ciclo, eles recomendam pelo menos 3 vezes.

Na literatura, a informação surgiu sobre a potencial possibilidade de uso de calcitonina oral em pacientes adultos, mas esta forma de dosagem está sendo submetida a ensaios clínicos.

Ao longo dos anos, as preparações tradicionais de vitamina D foram usadas para tratar a osteoporose.

Eles são divididos em 3 grupos:

• Vitaminas nativas - colecalciferol (vigantol, vitamina D ₄ ), ergocalciferol (vitamina D ₂ ).
• Análogos estruturais de vitamina D ₂ (metabolitos do fígado) - dihidrotaquisterol (tachistina); 25-OH-D ₄ (calcidiol) - usado principalmente no tratamento da hipocalcemia.
• Metabolos activos da vitamina D - Lalf-OH-D ^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocalaltrol).

O metabolito do fígado calcidiol não possui vantagens em relação às formas nativas de vitamina D. Acredita-se que compensar a deficiência de vitamina D em formas nativas não é uma cura, mas uma recomendação dietética.

Os autores estrangeiros mostraram que a vitamina D nativa e os metabolitos do fígado, mesmo em doses elevadas, não são capazes de aumentar a densidade mineral óssea e prevenir a perda óssea, inclusive com osteoporose com glucocorticóide.

O calcitriol tem uma boa velocidade de ação e uma faixa terapêutica estreita, portanto, quando é utilizado, existe um alto risco de hipercalcemia e hipercalciúria. Os mais seguros a este respeito são as preparações de alfacalcidol.

O alfacalcidol tem um efeito multifacetado no tecido ósseo, atua rapidamente, é facilmente administrado, rapidamente removido do corpo, não requer hidroxilação nos rins para efetivar seu efeito metabólico. A peculiaridade desta forma é que para a conversão para o produto final (alfa-25-OH-D., (Calcitriol) apenas é necessária a hidroxilação no fígado na posição 25. A velocidade dessa transformação é regulada pelas necessidades fisiológicas do organismo, o que, até certo ponto, impede o risco de desenvolvimento hipercalcemia.Alfacalcidol também pode ser eficaz na doença renal, uma vez que a fase prejudicada da hidroxilação renal não está envolvida.

Assim, apenas os metabolitos ativos da vitamina D realmente aumentam a DMO e reduzem o risco de fraturas ósseas.

O alfacalcidol é o único remédio anti-osteoporótico que pode ser usado sem preparações de cálcio. No entanto, a adição de sais de cálcio ao tratamento da osteoporose aumenta a eficácia do fármaco básico (a perda de massa óssea diminui, a frequência das fraturas ósseas diminui mais). O alfacalcidol em combinação com carbonato de cálcio é utilizado com sucesso para o tratamento da osteoporose com glucocorticóide. Ele serve como "elevador de carga", fornecendo cálcio no "local da demanda".

Uma espécie de "avanço" no tratamento da osteoporose no século XXI. Tornou-se a aparência de uma forma de dosagem de hormônio paratireóide. Tem um duplo efeito no osso - reduz a reabsorção e tem efeito anabólico (estimula a osteogênese). Por eficiência, é superior a todos os fármacos anti-osteoporóticos conhecidos.

Mas o modo de administração de injeção de 1-1,5 anos limita diariamente seu uso. Além disso, houve evidências de que, com o uso prolongado de hormônio paratireoidiano em ratos, o osteossarcoma pode se desenvolver. A droga é muito promissora, mas precisa de mais estudos, especialmente em crianças.

A maioria dos estudos sobre o tratamento da osteoporose baseia-se no uso prolongado de 1 ou 2 medicamentos osteotrópicos que afetam um dos muitos mecanismos do desenvolvimento da doença. Tendo em conta a heterogeneidade e a multifatoriedade na patogênese da osteoporose, a fisiologia do tecido ósseo, em que os processos de reabsorção óssea e formação óssea estão inseparavelmente ligados ao longo da vida, parece apropriado usar drogas que afetem os diferentes lados do processo de remodelação óssea. Aplique o esquema como um uso simultâneo a longo prazo de 2 ou 3 medicamentos que afetam reabsorção óssea ou formação óssea e seu compromisso seqüencial. Você pode usar regimes de tratamento constantes ou intermitentes. Os metabolitos ativos da vitamina D são frequentemente combinados com calcitonina e bisfosfonatos, inclusive em crianças. Por exemplo, no tratamento com calcitonina, é possível o desenvolvimento de hipocalcemia e um aumento secundário nos níveis de hormônio paratireóide. A adesão ao tratamento de alfacalcidol ajuda a prevenir esses efeitos indesejáveis, potencializando o efeito positivo da calcitonina.

O tratamento da osteoporose em crianças é um problema difícil e completamente não resolvido.

Para o tratamento da osteoporose, incluindo glicocorticóide, em crianças, bisfosfonatos, calcitonina, são utilizados metabolitos ativos de vitamina D em combinação com preparações de cálcio.

O uso de medicamentos hormonais (estrogênios, moduladores seletivos de receptores de estrogênio) na infância é inaceitável devido a interferência indesejável no fundo hormonal de uma criança ou adolescente.

Pesquisadores nacionais observam um bom efeito curativo da calcitonina na osteoporose e alfacalcidol na osteopenia em crianças.

Os preparativos de alfacalcidol são seguros, têm boa tolerabilidade em crianças, possivelmente seu uso a longo prazo.

A terapia combinada de osteoporose em crianças (como em adultos) é usada com muito sucesso, mais frequentemente combinam spray de calcitonina com alfacalcidol.

Assim, apesar do grande número de medicamentos para o tratamento da osteoporose no mercado farmacêutico, à disposição de um pediatra prático, não há tantos medicamentos de primeira linha. Entre eles - bisfosfonatos (no território da Rússia apenas sais de ácido etidrónico), calcitonina, metabolitos ativos de vitamina D em combinação com preparações de cálcio. Na literatura disponível, não há recomendações unificadas claras para prescrever essas drogas em crianças, o que requer pesquisas adicionais nesta área.

Tratamento cirúrgico da osteoporose em crianças

O tratamento cirúrgico da osteoporose em crianças não é utilizado.

Prognóstico para osteoporose

O prognóstico da vida com diferentes tipos de osteoporose na infância geralmente é favorável.

O prognóstico para possíveis fracturas depende do grau de redução da DMO, da adequação da terapia anti-osteoporótica, do cumprimento das recomendações dietéticas da criança e do cumprimento do regime motorizado.

Com osteoporose secundária, com a eliminação ou minimização de sua causa subjacente, é possível uma normalização completa da DMO.

A osteoporose em crianças é mais frequentemente uma complicação de doenças somáticas graves, uma conseqüência da terapia com drogas. A manutenção preventiva atempada, o tratamento sintomático em combinação com terapia patogenética influenciam favoravelmente os processos de remodelação óssea, homeostasia do cálcio, melhora significativamente o prognóstico.