Diagnóstico de asma brônquica em crianças

Em queixas típicas do paciente, use o algoritmo certo de diagnóstico de uma asma brônquica.

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Anamnese e exame físico

A probabilidade de asma brônquica aumentar se houver anamnese:

• dermatite atópica;
• rinoconjuntivite alérgica;
• história familiar de asma bronquial ou outras doenças atópicas.

O diagnóstico de asma brônquica pode ser assumido se o paciente tiver os seguintes sintomas:

• episódios de dispnéia;
• sibilos, sibilos;
• tosse, que se intensifica principalmente nas horas noturnas ou pré-manhã;
• congestionamento no baú.

Aparência ou intensificação de sintomas de asma brônquica:

• após episódios de contato com alérgenos (em contato com animais, ácaros da casa, alérgenos de pólen);
• na noite e pré-horas;
• quando em contato com os gatilhos (aerossóis químicos, fumo de tabaco, cheiro acre);
• em mudanças na temperatura ambiente;
• para quaisquer doenças infecciosas agudas do trato respiratório;
• com forte estresse emocional;
• no esforço físico (os pacientes observam sintomas típicos de asma brônquica ou às vezes uma tosse prolongada, geralmente ocorrendo 5-10 minutos após o término da carga, raramente - durante uma carga que passa independentemente por 30-45 minutos).

Ao examinar, é necessário prestar atenção aos seguintes sinais, característicos da asma brônquica:

• falta de ar;
• forma enfisematosa do tórax;
• postura forçada;
• Rales distantes.

Com percussão, é possível um som de percussão em caixa.

Durante a auscultação, determina-se alongamento expiratório ou sibilância, que pode estar ausente na respiração normal e só pode ser detectado durante a exalação forçada.

Deve-se ter em mente que, devido à variabilidade da asma, as manifestações da doença podem estar ausentes, o que não exclui a asma brônquica. Em crianças com menos de 5 anos de idade, o diagnóstico de asma brônquica baseia-se principalmente na história e nos resultados de um exame clínico (mas não funcional) (a maioria das clínicas pediátricas não possui equipamentos tão precisos). Em lactentes que tiveram três episódios de sibilância e mais associados à ação de gatilhos, com dermatite atópica e / ou rinite alérgica, a eosinofilia no sangue deve ser suspeita de asma brônquica, realizar exames e diagnóstico diferencial.

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Diagnóstico laboratorial e instrumental da asma brônquica

Espirometria

Em crianças com mais de 5 anos, é necessário avaliar a função da respiração externa. A espirometria permite avaliar o grau de obstrução, sua reversibilidade e variabilidade, bem como a gravidade do curso da doença. No entanto, a espirometria permite que você avalie a condição da criança apenas no momento do exame. Ao avaliar os indicadores do VEF ₁ e a capacidade vital forçada dos pulmões (FZHOL), é importante se concentrar nos indicadores adequados obtidos no decurso de estudos populacionais que levem em consideração características étnicas, gênero, idade e crescimento.

Assim, avaliam-se os seguintes indicadores:

• OFF;
• FJEL;
• razão de VEF, / FZHOL;
• reversibilidade da obstrução brônquica - aumento do VEF, pelo menos 12% (ou 200 ml) após inalação de salbutamol, ou em resposta ao tratamento experimental com glucocorticosteróides.

Picflometria

Peakflowmetry (definição de PSV) é um método importante de diagnóstico e monitoramento subsequente do tratamento da asma brônquica. Os últimos modelos de medidores de vazão de pico são relativamente baratos, portáteis, feitos de plástico e são ideais para uso em pacientes com mais de 5 anos em casa com o objetivo de avaliação diária do curso de asma brônquica. Ao analisar os indicadores PSV, as crianças usam nomogramas especiais, mas o monitoramento diário do PSV por 2-3 semanas é mais informativo para determinar o melhor resultado individual. O PSV é medido pela manhã (geralmente a taxa mais baixa) antes da inalação de broncodilatadores, se a criança os receber e na noite antes da hora de dormir (geralmente a taxa mais alta). Preenchendo pacientes com diários de auto-monitoramento com registro diário de sintomas, os resultados do PSV desempenham um papel importante na estratégia de tratamento da asma brônquica. O PSV de monitoramento pode ser informativo para determinar os primeiros sintomas de exacerbação da doença. A disseminação diária de índices de PSV mais de 20% é considerada como um sinal diagnóstico de asma brônquica e a magnitude dos desvios é diretamente proporcional à gravidade da doença. Os resultados da alta temperatura de fluxo indicam um diagnóstico de asma brônquica, se o VSV aumenta em pelo menos 15% após a inalação do broncodilatador ou na designação do teste de glucocorticosteróides.

Assim, é importante avaliar:

• variação diária do PSV (a diferença entre os valores máximo e mínimo durante o dia, expressa em percentagem da média para o PSV do dia e em média durante 1-2 semanas);
• O valor mínimo de PSV por 1 semana (medido pela manhã antes de tomar o broncodilatador) como porcentagem do melhor indicador no mesmo período (Min / Max).

Detecção de hiperreatividade das vias aéreas

Em pacientes com sintomas característicos da asma brônquica, mas com função pulmonar normal, o estudo da resposta do trato respiratório ao exercício físico pode ajudar no diagnóstico de asma.

Em algumas crianças, os sintomas da asma brônquica são provocados apenas pela atividade física. Neste grupo, é útil realizar um teste de carga (protocolo de tempo de execução de 6 minutos). O uso deste método de pesquisa em conjunto com a definição de VEF, ou PSV, pode ser útil para estabelecer um diagnóstico preciso de asma brônquica.

Para detectar hiperreatividade brônquica, pode ser utilizado um teste com metacolina ou histamina. Em pediatria, eles são nomeados extremamente raramente (principalmente em adolescentes), com grande cuidado, para indícios especiais. Ao diagnosticar asma brônquica, esses testes apresentam alta sensibilidade, mas baixa especificidade.

O diagnóstico alergológico específico é realizado por médicos / imunologistas de alergia em instituições especializadas (departamentos / escritórios).

O exame alergológico é obrigatório para todos os pacientes com asma brônquica, que inclui: coleta de anamnese alergológica, realização de testes cutâneos. Determinação do nível de IgE total (e IgE específica nos casos em que é impossível realizar exames cutâneos).

Os testes cutâneos com alérgenos e a determinação dos níveis de IgE específicos no soro sanguíneo ajudam a identificar a natureza alérgica da doença, estabelecem alérgenos causais, com base nos quais recomendam o controle apropriado de fatores ambientais (regime de eliminação) e desenvolvem regimes de imunoterapia específicos.

Detecção não invasiva de marcadores de inflamação do trato respiratório (métodos de diagnóstico adicionais):

• exame de escarro, produzido espontaneamente ou induzido por inalação de solução de cloreto de sódio hipertônico, em células inflamatórias (eosinófilos ou neutrófilos);
• determinação do nível de óxido nítrico (NO) e monóxido de carbono (FeCO) no ar expirado.

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Determinação da gravidade das exacerbações de asma brônquica e indicação de hospitalização durante exacerbação

Determinação da gravidade das exacerbações da asma brônquica

Indicador	Uma exacerbação fácil	Exacerbação severa grave	Exacerbação grave	Parar a respiração é inevitável
Falta de ar	Ao andar; pode mentir	Ao falar; chorar é mais silencioso e mais curto, dificuldade em alimentar; prefere se sentar	Em repouso; pára de comer; senta-se, inclinando-se para a frente
Discurso	Ofertas	Frases individuais	Palavras individuais
Nível de vigília	Pode estar animado	Geralmente excitado	Geralmente excitado	Travado ou em estado confuso
ChDD	Aumentou	Aumentou	Alto (> 30 por minuto)	Respiração paradoxal
Sibilo de assobio	Moderado	Alto	Normalmente alto	Nenhum
CSS	<100 / min	100-120 por minuto	> 120 por minuto	Bradicardia
PSW	> 80%	60-80%	<60%
PaCO2	Geralmente não há necessidade de medir	> 60 mm Hg. Art.	<60 mm Hg. Art.
PaCO2	<45 mm Hg. Art.	<45 mm Hg. Art.	> 45 mm Hg.
SaO2	> 95%	91-95%	<90%
Pulso Paradocepotico	Ausente, <10 mm Hg. Art.	É possível, 10-25 mm Hg. Art.	Muitas vezes, 20-40 mm Hg. Art.	A ausência indica cansaço dos músculos respiratórios
Envolvimento de músculos acessórios no ato de respirar, retração dos poços supraclaviculares	Normalmente não	Geralmente, existe	Geralmente, existe	Paradox-movimentos sebáceos do tórax e parede abdominal

Taxa respiratória normal em crianças:

• mais de 2 meses - <60 por minuto;
• 2-12 meses - <50 por minuto;
• 1-5 anos - <40 por minuto;
• 6-8 anos - <30 por minuto.

Pulso normal em crianças:

• 2-12 meses - <160 por minuto;
• 1-2 anos - <120 por minuto:
• 2-8 anos - <110 por minuto.

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Diagnóstico diferencial de asma brônquica

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Crianças pequenas

O diagnóstico de asma brônquica em crianças pequenas é difícil devido a restrições de idade no uso de um complexo de medidas de diagnóstico. Baseia-se principalmente em sinais clínicos, avaliação de sintomas e dados de exame físico.

Diferenciar as três variantes da sibilância na anamnese em crianças pequenas:

• Transient sibilância precoce ocorre nos primeiros 3 anos de vida e estão associados com bebês prematuros e pais fumadores (embora existam trabalhos mostrando que a displasia broncopulmonar em recém-nascidos prematuros é um preditor de asma em crianças;. Eliezer Seguerra et al, 2006).
• Rales persistentes com início precoce estão associados com ARVI (com a idade de 2 anos - uma infecção respiratória do vírus sincicial) na ausência de sinais de atopia em crianças.
• Chryps com início tardio de asma brônquica estão presentes durante a infância e continuam na idade adulta com atopia em uma história de pacientes.

Critérios clínicos para diagnóstico diferencial de asma brônquica e sintomas de obstrução no contexto de infecção respiratória aguda em crianças pequenas

Sintomas	Asma brônquica	Sintomas de obstrução em IRA
Idade	Mais de 1,5 anos	Mais de 1 ano
A aparência da síndrome obstrutiva brônquica	Em contato com o alérgeno e / ou no primeiro dia de ARI	Ausência de relação com contato com alérgenos, o início dos sintomas no 3º dia de IRA e mais tarde
Duração dos episódios de síndrome obstrutiva brônquica com ARI	1-2 dias	3-4 dias ou mais
Repetição da síndrome da obstrução brônquica	2 vezes ou mais	Pela primeira vez
Hereditário pesado por doenças alérgicas	Existem	Não
Incluindo asma brônquica materna	Existem	Não
Reacções alérgicas imediatas a alimentos, remédios, vacinas preventivas na história	Existem	Não
Excesso de carga antigênica doméstica, presença de umidade, mofo em uma habitação	Existem	Não

Com episódios repetidos de sibilância, as seguintes doenças devem ser excluídas:

• aspiração de um corpo estranho;
• fibrose cística;
• displasia broncopulmonar;
• defeitos de desenvolvimento, que causam o estreitamento das vias aéreas intratorácicas;
• síndrome da discinesia ciliar primária;
• doença cardíaca congênita;
• refluxo gastroesofágico;
• rinossinusite crônica;
• tuberculose;
• imunodeficiências.

Crianças mais velhas

Pacientes mais velhos precisam de diagnóstico diferencial de asma brônquica com as seguintes doenças:

• obstrução do trato respiratório superior (papilomatose respiratória);
• Aspiração de corpos estranhos;
• tuberculose;
• síndrome de hiperventilação e ataques de pânico;
• outras doenças pulmonares obstrutivas;
• disfunção das cordas vocais;
• Doenças pulmonares não obstrutivas (por exemplo, lesões difusas do parênquima pulmonar);
• Deformidade do tórax grave com compressão dos brônquios;
• defeitos cardíacos congestivos;
• traqueo ou bronquomalácia.

Com os seguintes sintomas, é necessário suspeitar de uma doença diferente da asma brônquica.

• Dados do histórico:
  • disfunção neurológica no período neonatal;
  • ausência de efeito do uso de broncodilatadores;
  • sibilância associada com alimentação ou vômito;
  • dificuldade de deglutição e / ou vômito recorrente;
  • diarréia;
  • mau aumento de peso;
  • preservação da necessidade de oxigenoterapia mais de 1 semana após a exacerbação da doença.
• Dados físicos:
  • deformação dos dedos na forma de "baquetas";
  • ruídos no coração;
  • países tsa:
  • alterações focais nos pulmões:
  • crepitus na auscultação:
  • cianose.
• Resultados de investigação laboratorial e instrumental:
  • Alterações focais ou infiltrativas na radiografia de tórax:
  • anemia:
  • obstrução irreversível das vias aéreas;
  • hipoxemia.