Infertilidade masculina: diagnóstico

O diagnóstico de infertilidade masculina inclui anamnese de vida e história da doença, exame físico, exame detalhado do sistema reprodutivo, enquanto avalia a natureza da infertilidade (primária ou secundária), a duração, o exame e o tratamento prévios.

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Infertilidade masculina: exame clínico

As funções sexual e ejaculatória são avaliadas da seguinte forma. A frequência média da relação sexual vaginal deve ser de pelo menos 2-3 vezes por semana. A erecção é considerada adequada se for suficiente para realizar relações sexuais vaginais. A ejaculação é caracterizada como adequada se ocorrer intravaginalmente. Anejaculação, ejaculação precoce (antes da intromissão), a ejaculação extravaginal é considerada inadequada.

Ao avaliar o estado somático, é dada atenção ao desenvolvimento constitucional e sexual atempado, determinação do tipo de construção, peso corporal / altura. As características sexuais secundárias e a ginecomastia são classificadas por etapas, o peso corporal e a altura são estimados a partir de nomogramas.

A avaliação do estado urogenital inclui exame e palpação dos órgãos do escroto indicando a posição, consistência e tamanho dos testículos, apêndices e deferentes do canal. É levado em conta que o tamanho normal do testículo corresponde a 15 cm3 e mais, eles são determinados com a ajuda do orquidômetro de Prader.

Um exame de vesícula retal da próstata e vesículas seminais é realizado para revelar o estado das glândulas sexuais anexiais.

Infertilidade masculina: exame clínico

• interrogatório primário (coleção de anamnesis);
• exame médico geral;
• exame da área genito-urinária;
• terapeuta de aconselhamento, genética, terapeuta sexual (de acordo com as indicações);
• pesquisa genética médica.

Diagnóstico laboratorial de infertilidade masculina

O método mais importante para avaliar o estado funcional das glândulas sexuais e a fertilidade dos homens é o estudo do esperma.

A estabilidade relativamente elevada dos parâmetros da espermatogênese para cada indivíduo permite limitar uma análise de sêmen sob a condição de normozoospermia. Com pathoscopy, a análise deve ser realizada duas vezes em intervalos de 7-21 dias com abstinência sexual 3-7 dias. Se os resultados dos dois estudos diferirem drasticamente, uma terceira análise é realizada. A coleta de esperma é realizada por masturbação em um recipiente de plástico estéril. Previamente testado pelo fabricante quanto à toxicidade para os espermatozóides. Ou em um condom especial. O uso de relações sexuais interrompidas ou um preservativo de látex convencional para produzir ejaculação é inaceitável. A amostra coletada não completamente não é analisada. Todas as manipulações com armazenamento e transporte de esperma são realizadas a uma temperatura de pelo menos 20 ° C e não mais de 36 C. Dos dois espermatozóides, o melhor resultado é escolhido. Ao mesmo tempo, é levado em consideração que o maior índice de discriminação da fertilidade espermática é a motilidade espermática.

Os seguintes indicadores normativos da OMS para avaliação de esperma já foram adotados.

Indicadores normativos da fertilidade espermática

Características dos espermatozóides
Concentração	> 20x10 6 / ml
Mobilidade	> 25% da categoria "a" ou> 50% da categoria "a" + "no"
Morfologia	> 30% das formas normais
Viabilidade	> 50% de esperma vivo
Sedimentação	Faltando
Teste MAR	<50% de espermatozóides móveis revestidos com antípodas
Escopo	> 2,0мл
PH	7.2-7.8
Tipo e viscosidade	Normal
Diluição	<60 min
Leucócitos	<1, .0х10 6 / ml
Flora	Ausente ou <10 3 ufc / ml

A motilidade dos espermatozóides é estimada em quatro categorias:

• a - movimento progressivo linear rápido;
• c - movimento lento progressivo linear e não linear;
• com - não há movimento ou movimento progressivo no local;
• d - os espermatozóides são imóveis.

Termos utilizados na avaliação da análise do sêmen

Normosomespermia	Contagem normal de esperma
Oligosoespermia	A concentração de espermatozóides <20,0 × 10 6 / ml
Teratozoospermia	Formas normais de espermatozóides <30% com números normais e formas móveis
Astenozoospermiya	Motilidade espermática <25% da categoria "a" ou <50% da categoria "a" + "in"; em indicadores normais de quantidade e formas morfológicas
Oligoasthenotorosoospermia	Combinações de três variantes de pathozoospermia
Azoospermia	Não há espermatozóides no esperma
Aspermia	A ejaculação está ausente

Na ausência de esperma e na presença de orgasmo, um sedimento de urina pós-alteração é examinado após centrifugação (por 15 minutos a uma velocidade de 1000 revoluções por minuto) para detectar espermatozóides nele. Sua presença sugere ejaculação retrógrada.

O exame bioquímico do esperma é realizado para estudar as propriedades fisiológicas do líquido seminal, o que é importante na avaliação da violação da espermatogênese. O valor prático foi determinado no esperma de ácido cítrico, fosfatase ácida. Iões de zinco, frutose. A função secreção da próstata é avaliada pelo teor de ácido cítrico, fosfatase ácida e zinco. Existe uma clara correlação entre esses parâmetros, enquanto apenas dois indicadores podem ser determinados: ácido cítrico e zinco. A função das vesículas seminais é avaliada pelo conteúdo de frutose. Este estudo é especialmente importante para a azoospermia, quando baixos níveis de frutose, pH e altos níveis de ácido cítrico indicam uma ausência congênita de vesículas seminais. Índices normativos determinados na ejaculação:

• Zinco (total) - mais de 2,4 mmol / l;
• Ácido cítrico - mais de 10,0 mmol / l;
• Frutose - mais de 13,0 mmol / l.

Além desses parâmetros de pesquisa, outros métodos disponíveis também podem ser incluídos, por exemplo, a determinação da atividade ACE. A isoforma testicular da enzima tem sido pouco estudada. Ao mesmo tempo, descobriu-se que a atividade da ECA na ejaculação nos liquidatários das conseqüências do acidente da central nuclear de Chernobyl foi 10 vezes maior que a dos dadores de esperma e foi 3 vezes maior que em pacientes com prostatite crônica.

No diagnóstico de distúrbios funcionais do sistema reprodutivo de diferentes etiologia, são utilizados os métodos desenvolvidos para determinar proteínas que possuem várias funções. Na ejaculação existem proteínas específicas e inespecíficas: transferrina, haptoglobina, lactoferrina, fertilidade microglobulina, alfa-globulina saliva-espermática, componentes C3 e C4 do complemento e várias outras proteínas. Foi estabelecido que qualquer perturbação da espermatogênese ou doenças dos órgãos reprodutivos leva a uma mudança na concentração de proteínas. O nível de flutuações reflete as características de uma determinada etapa do processo patológico.

Para excluir a etiologia infecciosa do processo, é realizada uma análise citológica da uretra de descarga, secreção da próstata e vesículas seminais, análise bacteriológica do esperma e secreção da próstata. PCR-diagnóstico de clamídia, micoplasmas, uretrama, citomegalovírus, vírus herpes simplex. Sinais indiretos que indicam uma infecção - uma alteração no volume normal de esperma, aumento da viscosidade da ejaculação, mobilidade prejudicada e aglomeração de espermatozóides, desvios em indicadores bioquímicos de esperma e secreção de glândulas sexuais.

O diagnóstico de infertilidade imunológica é realizado em pacientes em todos os casos de pathozoospermia e a detecção de aglutinados de espermatozóides ou na infertilidade de uma gênese desconhecida que não mostra sinais de danos reprodutivos. Para fazer isso, realize imunodiagnóstico com a detecção de anticorpos anti-espermatozóides classe G, A, M no espermatozóide e no soro sanguíneo por espermaaglutinação e espermimobilização. No entanto, esses métodos têm uma série de inconvenientes significativos e são muito demorados.

O teste de MRA (teste de aglutinação tendenciosa) é atualmente o método de diagnóstico mais promissor, incluindo o uso de pérolas de látex revestidas com IgG humana e um anti-soro monospecífico contra o fragmento de IgG Fc humano.

Uma gota (5 μl) de suspensão de látex é aplicada ao slide. Amostra de teste e anti-soro. Primeiro, misture uma gota de látex com esperma e depois com antisoro. As contagens de esperma são realizadas usando um microscópio de contraste de fase com uma ampliação de 400 vezes. O teste é considerado positivo se 50% ou mais dos espermatozóides móveis estiverem cobertos com contas de látex.

AR. Em 5-10% dos casos, a causa da infertilidade de uma gênese pouco clara é uma violação da AP espontânea e / ou induzida. Em um processo que ocorre normalmente, a ligação dos espermatozóides ao ovo resulta na liberação de um complexo de enzimas da cabeça do esperma, entre os quais a acroleína desempenha o papel principal. Fornecer a destruição da casca de ovo e a penetração do esperma nele. Foram tomados os seguintes parâmetros AP normais: espontâneo (unidades <20U), unidades induzidas (> 30U), indutibilidade (> 20 e <30 unidades convencionais).

Avaliação do nível de geração de radicais livres de oxigênio no ejaculado (teste CP). A avaliação do teste de CP é um dos indicadores importantes que permite uma caracterização da fertilidade espermática. Os radicais livres de oxigênio são elementos químicos que transportam elétrons não emparelhados que interagem com outros radicais e moléculas livres e participam de reações de oxidação-redução. O excesso de formação de CP pode levar à ativação da peroxidação lipídica da membrana plasmática de espermatozóides e danos celulares. A fonte de CP no trato genital pode ser espermatozóides e líquido seminal. Sabe-se que em homens com pathoospermia e até mesmo normozoospermia, um alto nível de radicais livres pode ser detectado. Indicações para o teste de CP - infertilidade no contexto de normo e pathoospermia, desenvolvimento sexual normal na ausência de doenças sistêmicas e hormonais, infecções do sistema reprodutivo. O teste CP normal é <0,2 mV.

Determinar o nível de hormônios sexuais que regulam a espermatogênese é uma circunstância importante na avaliação da fertilidade.

O nível de hormônios sexuais em homens saudáveis

Hormona	Concentração
FSG	1-7 MEU / l
LG	1-8 MEU / l
Testosterona	10-40 nmol / l
Prolactina	60-380 mUI / l
Estradiol	0-250 pmol / l

O regulamento da espermatogênese é realizado pelo sistema hipotálamo-hipofisário pela síntese de LHRH e gonadotropinas. Que através dos receptores das células alvo nas gônadas regulam a formação de hormônios sexuais. A produção desses hormônios é fornecida por células testiculares específicas: células de Leydig e células de Sertoli.

A função das células de Sertoli visa assegurar a espermatogênese normal. Eles sintetizam proteínas de ligação a androgênio, que transportam testosterona dos testículos para o epidídimo. As células de Leydig produzem a maior parte da testosterona (até 95%) e uma pequena quantidade de estrogênios. A produção destes hormônios é controlada pela LH pelo tipo de feedback.

A espermatogênese representa vários estágios de transformação de células germinais primárias em espermatozóides. Entre as células mitoticamente ativas (espermatogonia), isolam-se duas populações A e B. A subpopulação A passa por todos os estádios de desenvolvimento e diferenciação ao espermatozóide e a subpopulação B permanece em reserva. Os espermatogônios dividem-se em espermatócitos de primeira ordem, que entram no estádio da meiose, formando espermatócitos de segunda ordem com um conjunto haploide de cromossomos. A partir dessas células, as espermátides maduras. Nesta fase, formam-se estruturas intracelulares morfológicas, que criam o resultado final da diferenciação - espermatozóides. No entanto, estes espermatozóides não são capazes de fertilizar o ovo. Esta propriedade que eles adquirem ao passar pelo apêndice do testículo dentro de 14 dias. Verificou-se que os espermatozóides obtidos da cabeça do epidídimo não possuem a mobilidade necessária para penetrar a membrana da ovo. Os espermatozóides do apêndice do apêndice são um gamete maduro com mobilidade e fertilidade suficientes. Os espermatozóides maduros têm uma reserva de energia que lhes permite se mover ao longo do trato reprodutivo feminino a uma taxa de 0,2-31 μm / s, mantendo a capacidade de se mover no sistema reprodutivo feminino de várias horas a vários dias.

Os espermatozóides são sensíveis a vários oxidantes, uma vez que contêm pouco citoplasma e. Portanto, uma baixa concentração de antioxidantes

Qualquer dano à membrana do espermatozóide é acompanhado por uma inibição de sua mobilidade e diminuição da fertilidade.

Infertilidade masculina: pesquisa genética médica

A pesquisa médico-genética inclui o estudo do cariotipo de células somáticas, que permite determinar as anomalias numéricas e estruturais dos cromossomos mitóticos de linfócitos do sangue periférico e células germinativas na biópsia ejaculada e / ou testicular. O alto conteúdo de informações da análise quantitativa narcológica e citológica de células germinativas, em geral, revela anormalidades em todos os estágios da espermatogênese, que determina em grande parte as táticas de condução de um casal estéril e permite reduzir o risco de ter filhos com doenças hereditárias. Os homens inferiores, as anormalidades cromossômicas ocorrem mais uma ordem de grandeza do que nas anomalias férteis. As anormalidades cromossômicas estruturais perturbam o curso da espermatogênese normal, levando a um bloqueio parcial da espermatogênese em diferentes estágios. Observou-se que as anormalidades cromossômicas numéricas predominam na azoospermia e os distúrbios estruturais são acompanhados por oligozoospermia.

Infertilidade masculina: diagnóstico de infecções sexualmente transmissíveis

Atualmente, o papel da infecção causada por agentes patogênicos como clamídia, micoplasmas, ureaplasma e vários vírus - citomegalovírus - é amplamente discutido. Vírus do herpes simple, hepatite e vírus da imunodeficiência humana, em violação da capacidade fertilizante dos espermatozóides. Apesar dos muitos trabalhos sobre a existência desses agentes patogênicos no sexo de homens e mulheres, existem conclusões contraditórias sobre o papel que desempenham na infertilidade. Em primeiro lugar, isso deve-se ao fato de que essas infecções são detectadas em casais férteis e inférteis.

O impacto dos efeitos imunológicos das ITS na fertilidade é uma área separada da pesquisa moderna. Os segredos das glândulas genitais acessórias contêm substâncias antigênicas que podem estimular a formação de anticorpos. Neste caso, os anticorpos são formados localmente nessas glândulas ou passam pelo sangue, aparecendo na secreção da próstata ou vesículas seminais. Dentro do trato genital, os anticorpos podem afetar a motilidade dos espermatozóides e seu estado funcional. A maioria dos antígenos conhecidos atualmente são substratos de tecidos específicos da próstata e vesículas seminais.

Diagnóstico laboratorial da infertilidade masculina:

• análise de esperma (espermatozoides);
• definição de anticorpos antiespermáticos;
• avaliação da resposta acrosomal (AP);
• determinação do nível de geração de radicais livres:
• exame citológico da secreção da próstata e vesículas seminais;
• pesquisa sobre clamídia, ureplasmose, micoplasmose, citomegalovírus, vírus herpes simplex;
• análise bacteriológica de esperma;
• exame hormonal (FSH, LH, testosterona, prolactina, estradiol, hormônio estimulante da tiróide, triiodotironina, tiroxina, anticorpos contra a peroxidase da tireóide e tiroglobulina).

Diagnóstico instrumental da infertilidade masculina

O diagnóstico instrumental inclui a termografia e a pesquisa ecográfica. Análise termográfica dos órgãos do escroto, que permite identificar os estádios subclínicos da varicocele e monitorar a eficácia do tratamento cirúrgico. É realizado utilizando uma placa termográfica especial ou um termómetro remoto. Em pacientes com varicocele, a termometria da metade direita e esquerda do escroto é observada durante a termografia na faixa de 0,5 ° C a 3,0 ° C no lado das varizes. Este método também permite que você defina as razões de temperatura para hidrocele, hérnia inguinal, doenças inflamatórias do escroto. O ultra-som é realizado para avaliar o estado anatômico e funcional da próstata e vesículas seminais, de preferência com um sensor transrectal. Instrumentos com ecografia 3D (3D) devem ser usados. O mapeamento Doppler de Doppler e cor pode ser usado tanto como um método independente como como uma ferramenta adicional para um diagnóstico mais preciso.

O ultra-som da glândula tireóide e a determinação da sua função (para o conteúdo de hormônios triiodotironina, tiroxina, hormônio estimulante da tiróide no sangue) são realizados para pacientes com suspeita de bocio tóxico nodal ou pelo seu aumento difuso, bem como para outras doenças.

Análise de raios-X. Para excluir distúrbios primários no hipotálamo e / ou na glândula pituitária com hiperprolactinemia ou insuficiência hipotálamo-hipofisária, radiografias são realizadas: radiografia do crânio. MRI ou tomografia computadorizada.

A TC torna-se cada vez mais importante no diagnóstico de alterações patológicas na região hipotálamo-pituitária e torna-se um método de escolha no exame dos pacientes em vista da vantagem óbvia em relação à radiografia convencional.

A biópsia testicular é o método final, é realizada com azoospermia idiopática, quando há um volume normal de testículos e uma concentração normal de FSH no plasma sanguíneo. Aplicar biopsia fechada (punção, percutânea) e aberta. A biópsia aberta é considerada mais informativa devido à obtenção de mais material, é realizada com mais freqüência. Os dados histológicos são classificados da seguinte forma:

• normospermatogênese - a presença de um conjunto completo de células de espermatogênese nos túbulos seminíferos;
• hiposspermatogênese - presença de um conjunto incompleto de células germinativas nos túbulos seminíferos;
• aspermatogênese - ausência de células germinativas nos túbulos seminíferos.

Deve-se notar que, em alguns casos, para uma decisão definitiva sobre a escolha de táticas de tratamento ou o uso do método de injeção intracitoplasmática de esperma, a biópsia testicular é realizada com valores inadequados de concentração de hormônio no sangue e hipogonadismo.

Diagnóstico instrumental da infertilidade masculina:

• Ultrassom dos órgãos pélvicos;
• Ultrassom da glândula tireoidea;
• termografia dos órgãos do escroto (remoto ou contato);
• Métodos de raios-X (exame do crânio, flebografia renal, TC);
• biópsia testicular.

Infertilidade masculina imunológica

Atualmente, sabe-se que a incidência de infertilidade imunológica é de 5-10% em diferentes populações, e os distúrbios imunológicos do processo de fertilização espermática e embriogênese precoce estão associados à presença de anticorpos específicos para gametas, em particular, para espermatozóides.

Alterações na regulação imunológica no organismo devido a auto-, iso- e aloimunização levando à formação de anticorpos anti (imunoglobulinas G, A e M). Os anticorpos antisperma podem estar presentes em um dos parceiros sexuais, ou ambos no soro, em vários segredos do sistema reprodutivo (muco cervical, ejaculação, etc.). Entre os anticorpos antisperma, a espermimplementação é distinguida. Anticorpos espermuglutinantes e spermolizantes. Existem vários motivos para o aparecimento de anticorpos antisperma em homens e mulheres. No sistema reprodutor masculino, espermatozóides aparecem após a formação de tolerância imune aos próprios tecidos do corpo. Portanto, no testículo tem barreira hemato-testicular formada ao nível do túbulo convoluto membrana basal e células de Sertoli e impede interacção de espermatozóides com células imunocompetentes. Vários fatores que danificam essa barreira levam ao aparecimento de reações imunes. Estes incluem as doenças inflamatórias dos testículos e das glândulas sexuais acessórias (orquite, epididimite, prostatite, vesículas), trauma e cirurgia (reparação de hérnia, orhopeksiya, vasectomia), má circulação nos órgãos genitais efeitos (varicocele) sobre os órgãos do escroto altas e baixas temperaturas, alterações anatômicas (obstrução dos vasos deferentes, agênese v. Deferente, hérnia inguinal). Deve-se notar que é impossível excluir a possibilidade de gravidez mesmo que um ou ambos os cônjuges tenham anticorpos antisperma.

Existem os seguintes métodos de imunodiagnóstico da infertilidade masculina:

Investigação da imunidade geral

• Laboratório e métodos de diagnóstico.
  • Determinação do estado imunológico.
  • Determinação de anticorpos antisperma no soro de homens e mulheres

Investigação da imunidade local

• Laboratório e métodos de diagnóstico.
  • Microsperoaglutinação.
  • Macrospermoaglutinação.
  • Spermimmobilização.
  • Fluência indireta.
  • Citofluorometria de fluxo: avaliação de anticorpos antisperma e avaliação da resposta acrosomal.
• Métodos biológicos. Amostras para compatibilidade e capacidade de penetração dos espermatozóides.
  • O teste Shuvarsky-Guner (teste pós-coital). Determine a mobilidade dos espermatozóides no muco cervical em estudo.
  • Teste de Kremer. Medição da capacidade de penetrar nos espermatozóides nos tubos capilares.
  • O teste de Kurzrok-Miller. A permeabilidade dos espermatozóides ao muco cervical é avaliada.
  • Uma prova de Buvo e Palmer. Teste de penetração cruzada usando esperma de dador e muco cerico.
  • MAr-test.
  • Teste de venação da zona transparente do óvulo do hamster dourado com espermatozóide. Acredita-se que a habilidade do espermatozóide para se conectar às membranas do escudo de falta de oócitos de hamster caracteriza a reação acrosomal e a capacidade de penetrar.
  • A análise de Hamzona é um dos métodos para avaliar a resposta acrosomal.
  • Fertilização de oócitos in vitro. Testes de fertilização cruzada usando espermatozóides doados e óvulos maduros.
• O estudo da bioquímica do muco vaginal dependendo da fase do ciclo menstrual (determinação do pH, índice de glicose, íons variados, etc.)