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Diagnóstico instrumental da tuberculose
Última revisão: 03.07.2025

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Apesar da abundância de métodos de exame de pacientes, o diagnóstico oportuno da tuberculose respiratória continua sendo um problema clínico complexo. Erros no reconhecimento da tuberculose e de outras doenças respiratórias, mesmo as mais comuns, são uniformes e característicos. Suas causas não são tão óbvias quanto se acredita. Não se trata apenas de educação insuficiente ou falta de habilidades práticas entre os médicos: o diagnóstico de doenças pulmonares é um problema clínico complexo devido a razões objetivas convincentes.
Em primeiro lugar, trata-se da universalidade clínica dos sintomas que acompanham as doenças pulmonares: o quadro clínico das mais diversas doenças, em sua gênese, consiste sempre em uma combinação de queixas respiratórias e de intoxicação. Ao mesmo tempo, todas as doenças pulmonares apresentam uma grande diversidade de opções de curso e podem progredir tanto de forma rápida quanto gradual, de forma lenta, o que se deve, em grande parte, às características do organismo do paciente e à natureza de sua reatividade. Mecanismos semelhantes de patogênese dos distúrbios respiratórios na maioria das doenças pulmonares também complicam o diagnóstico. No entanto, muitas vezes se ignora que, por trás de cada nome da forma nosológica, existem manifestações morfológicas bastante características da doença – reações teciduais que determinam a gênese dos distúrbios clínicos. Somente levando em consideração a relação entre a base morfológica da doença e as manifestações clínicas existentes é possível diagnosticar com segurança a patologia pulmonar.
Nesse sentido, é necessário padronizar os estudos diagnósticos e monitorar cuidadosamente a implementação completa dos procedimentos diagnósticos: desenvolver princípios de diagnóstico diferencial de doenças pulmonares com base em métodos de pesquisa modernos disponíveis para uma ampla gama de instituições práticas de tisiologia e pneumologia e contando com uma abordagem clínica e morfológica unificada para avaliar as alterações detectadas.
O diagnóstico clínico moderno é um sistema complexo de conceitos que determina o destino de um paciente com tuberculose por um longo período. O diagnóstico da tuberculose desempenha funções de registro-estatísticas, epidemiológicas, clínicas e prognósticas. Isso predetermina a complexidade do exame do paciente, visto que mesmo o método de pesquisa mais informativo não responde imediatamente a todas as questões que precisam ser resolvidas. Ao mesmo tempo, há uma sequência na resolução de problemas clínicos, que determina um esquema claro para o exame do paciente. Componentes do diagnóstico moderno da tuberculose
- diagnóstico nosológico.
- histórico médico,
- forma clínica,
- localização e duração do processo,
- complicações,
- distúrbios funcionais,
- doenças de fundo,
- contagiosidade do paciente (excreção bacteriana).
- propriedades do patógeno, principalmente sensibilidade aos medicamentos.
O diagnóstico da tuberculose hoje conta com uma ampla gama de métodos de pesquisa. Isso se deve à própria natureza da tuberculose – uma doença com patogênese complexa, polimorfismo de manifestações e que passa por vários estágios de desenvolvimento. Cada um dos métodos apresenta limitações organizacionais, médicas, econômicas e psicológicas, portanto, destacar apenas um deles como o principal pode causar grandes prejuízos, pois, nesse caso, uma parcela significativa de pacientes para os quais esse método é claramente ineficaz acaba ficando fora do campo de visão do médico.
Identificação de alterações em órgãos e tecidos características da tuberculose
- Métodos indiretos:
- História e exame físico:
- estudos bioquímicos;
- estudos funcionais.
- Métodos diretos - visualização de mudanças estruturais:
- em tecidos - diagnóstico morfológico;
- em órgãos - diagnóstico de radiação.
Detecção do patógeno da tuberculose
- Métodos indiretos:
- diagnóstico de tuberculina;
- determinação de anticorpos anti-tuberculose;
- estudo da liberação de γ-interferon sob a influência de antígenos específicos de M. tuberculosis.
- Métodos diretos:
- diagnóstico bacterioscópico;
- diagnóstico bacteriológico;
- determinação de antígenos de M. tuberculosis;
- métodos biológicos moleculares.
Todos os métodos de diagnóstico da tuberculose podem ser divididos em dois grupos. O primeiro, comum a todas as doenças, inclui métodos baseados na determinação de certas alterações corporais características de uma determinada doença. Para a tuberculose, os métodos diretos desse tipo são os métodos morfológicos e de radiação; os métodos indiretos são os métodos clássicos de exame direto do paciente, diversos exames laboratoriais (clínicos, bioquímicos, alguns imunológicos, etc.). Métodos de diagnóstico funcional.
O segundo grupo, utilizado apenas para doenças infecciosas, consiste em métodos que visam encontrar e identificar o patógeno. Podem ser métodos diretos, como microscopia de material diagnóstico, isolamento de cultura de microrganismos, ou métodos que permitem determinar sua presença no corpo indiretamente (por exemplo, pela presença de anticorpos específicos).
É óbvio que o valor diagnóstico dos métodos indiretos e diretos não é equivalente. No entanto, o escopo de aplicação de cada um deles é bem definido e corresponde a determinadas tarefas diagnósticas.
É necessário enfatizar que é necessário distinguir entre os métodos diagnósticos de que estamos falando e os métodos de obtenção de material diagnóstico. Assim, o estudo do fluido de lavagem obtido durante a broncoscopia pode ser realizado por métodos imunológicos, bioquímicos e citológicos; o estudo de uma biópsia de um linfonodo periférico pode ser realizado por métodos histológicos e microbiológicos, etc.
Estágios do diagnóstico de doenças pulmonares
O objetivo do exame abrangente primário do paciente, realizado após a detecção de alterações no tecido pulmonar, é estabelecer um diagnóstico presuntivo ou, pelo menos, restringir a gama de doenças diferenciadas para duas ou três. Nesta fase do exame, o grau de distúrbios funcionais também deve ser determinado e as doenças de base que podem influenciar a escolha das táticas de tratamento e/ou limitar o uso de métodos diagnósticos da segunda fase devem ser identificadas. Este conjunto de estudos pode ser realizado tanto em regime de internação quanto ambulatorial. A duração da fase primária do exame, levando em consideração o tempo necessário para a preparação de preparações histológicas de biópsia pulmonar transbrônquica, não deve exceder 10 a 14 dias.
Se as dificuldades diagnósticas persistirem após a primeira etapa do exame, é necessário passar para métodos técnicos mais complexos, menos acessíveis às instituições médicas práticas, mais caros e muitas vezes mais onerosos para o paciente e, portanto, seu uso deve ser individualizado.
Diagnóstico radiológico da tuberculose dos órgãos respiratórios
Após a descoberta dos raios X por V. K. Roentgen, por mais de 70 anos o único método de radiação para o diagnóstico da tuberculose foi o radiológico. Três gerações de tisiologistas, radiologistas e morfologistas estudaram meticulosamente o quadro clínico e radiológico e traçaram paralelos radiológicos e morfológicos na tuberculose de vários órgãos e sistemas. A introdução ativa na prática clínica (em meados da década de 1970) da tomografia computadorizada (TC), ultrassonografia e, um pouco mais tarde, da ressonância magnética (RM), o diagnóstico moderno por radionuclídeos levou o diagnóstico por radiação de todas as formas e estágios da tuberculose a um novo patamar qualitativo. Como resultado, uma nova especialidade foi criada - o diagnóstico por radiação da tuberculose. Isso foi feito apesar do fato de que nem todas as novas tecnologias são baseadas no uso de raios X. A natureza diferente dos raios X ou do ultrassom não foi reduzida a um único denominador, mas a uma imagem médica em uma tela de exibição. De acordo com a definição da OMS, uma imagem médica é um conjunto de imagens de órgãos internos obtidas por meio de ondas eletromagnéticas ou outras vibrações elásticas. Esta imagem é obtida pelos métodos de pesquisa mais comuns: raio X, radionuclídeo, ultrassom, ressonância magnética, termografia.
Um médico com boa formação básica em radiologia por raios X será, sem dúvida, mais eficaz no domínio de toda a gama de tecnologias de diagnóstico. O processo de fragmentação de especialidades na área de radiologia diagnóstica pode levar à desunião organizacional, prejudicando a abordagem racional abrangente para o uso de todos os meios de diagnóstico por radiação em diversas situações e, consequentemente, o diagnóstico como um todo. O clínico deve compreender que não é necessário utilizar todo o arsenal de tecnologias caríssimas para fazer um diagnóstico, e que a prerrogativa de determinar o caminho mais curto para atingir o objetivo deve ser da competência dos representantes do diagnóstico por radiação.
Até recentemente, a fluorografia (fotografia de uma imagem de uma tela de raio-X em filme) era usada para identificar indivíduos com alterações suspeitas no sistema respiratório durante a triagem populacional em massa. Dependendo do dispositivo, eram obtidos quadros medindo 70x70 mm ou 100x100 mm. O método tem alta produtividade, mas apresenta uma série de limitações técnicas (em particular, não exibe pequenas formações patológicas com clareza suficiente). Portanto, era impossível diagnosticar com precisão a tuberculose com base nele; exames de radiação adicionais eram necessários. Com a introdução da fluorografia digital, recursos como ampla faixa dinâmica e alta sensibilidade ao contraste, a possibilidade de processamento de imagens por computador tornou-se disponível, permitindo a detecção confiável até mesmo de pequenas alterações em tecidos biológicos de densidade variável. Ao mesmo tempo, a carga de radiação no paciente foi reduzida em 10 ou mais vezes em comparação com a fluorografia de filme padrão e em 2 a 3 vezes em comparação com a radiografia de grande formato. A eficácia do método é determinada pela velocidade de aquisição da imagem (vários segundos), pela ausência completa de defeitos de imagem (8-15% com fluorografia de filme), pela exclusão do uso de filme fotográfico caro, equipamentos e reagentes de laboratório fotográfico e pela confiabilidade do arquivamento dos resultados.
A radiografia é o principal método de radiação primária para confirmar o diagnóstico de tuberculose dos órgãos respiratórios. O método, se os requisitos técnicos forem atendidos, é altamente padronizado, permite a apresentação visual e rápida e o arquivamento confiável dos resultados do estudo. Outra vantagem é o baixo custo do estudo, com alto conteúdo informativo. Em alguns pacientes, o método fornece informações suficientes para estabelecer um diagnóstico.
Para esclarecer a natureza das alterações reveladas pela radiografia, é utilizada a tomografia de raios X (longitudinal) - obtendo imagens camada por camada do tecido pulmonar e dos órgãos mediastinais, o que permite uma definição mais precisa da estrutura das alterações patológicas.
Com base em dados radiográficos e tomográficos, foi formulado o conceito de "síndrome radiográfica principal", dentro do qual se realiza o diagnóstico diferencial de diversas formas clínicas de tuberculose respiratória. Esses mesmos métodos servem para determinar a dinâmica das alterações da tuberculose durante o tratamento, e seus resultados são um dos critérios para a eficácia do tratamento (reabsorção da infiltração, fechamento da cavidade cariada).
A radiografia não é utilizada para detectar e diagnosticar tuberculose dos órgãos respiratórios. No entanto, a possibilidade de exame multiposicional e multiprojeção, realizado em contato direto com o paciente, permitiu que mantivesse o valor de um método adicional, especialmente quando há suspeita de líquido ou ar na cavidade pleural. A introdução de conversores eletro-ópticos e dispositivos de gravação de vídeo possibilitou a redução da carga de radiação, de modo que o método é amplamente utilizado como auxiliar em biópsias por punção e endoscópicas, bem como na avaliação funcional dos órgãos respiratórios.
Tomografia computadorizada
O rápido desenvolvimento da TC nos permite falar de uma nova etapa no diagnóstico radiológico da tuberculose em todas as localizações. A tomografia computadorizada é um método fundamental no diagnóstico radiológico de doenças respiratórias, especialmente no reconhecimento de estruturas morfológicas finas. A TC ocupa um lugar importante e, em muitos casos, o principal no diagnóstico complexo da tuberculose dos órgãos torácicos.
O método permite estabelecer a localização, a extensão e as complicações do processo tuberculoso sem aumentar a carga de radiação. Ao mesmo tempo, a tecnologia de varredura espiral permite a construção de imagens tridimensionais das estruturas examinadas, incluindo áreas ocultas à radiologia clássica. É possível determinar com segurança a densidade das alterações patológicas com alto grau de resolução, evitando o efeito de soma. A introdução da TC levou a uma mudança no algoritmo diagnóstico: ao examinar os pulmões, limitamo-nos a uma radiografia direta e à TC do tórax. Ao utilizar a TC, a necessidade de muitas técnicas diagnósticas invasivas complexas é reduzida.
Indicações
Indicações para tomografia computadorizada em crianças com tuberculose primária:
- infecção de crianças em risco pelo Mycobacterium tuberculosis;
- forma "menor" de tuberculose dos linfonodos intratorácicos com a finalidade de visualizar adenopatia;
- determinação da localização do processo, prevalência, estrutura dos nódulos, condição dos tecidos circundantes;
- esclarecimento de sinais de atividade do complexo primário de tuberculose e tuberculose dos linfonodos intratorácicos;
- tuberculose negativa para drogas dos linfonodos intratorácicos e complexo de tuberculose primária;
- realização de diagnósticos diferenciais;
- esclarecimento das indicações cirúrgicas e do âmbito da intervenção cirúrgica.
Indicações para tomografia computadorizada em pacientes adultos com tuberculose dos órgãos respiratórios:
- esclarecimento (definição) da forma clínica da tuberculose e suas variantes;
- esclarecimento (determinação) da fase do processo da tuberculose;
- esclarecimento (identificação) de sinais de atividade do processo tuberculoso;
- identificação de uma fonte obscura de excreção bacteriana;
- observação de tuberculose negativa para drogas;
- determinação da prevalência do processo tuberculoso e das alterações pós-tuberculosas nos pulmões;
- determinação da condição dos brônquios, adequação e necessidade da broncoscopia para tuberculose e outras doenças pulmonares;
- determinação de alterações nos pulmões com pleurisia exsudativa;
- realização de diagnósticos diferenciais entre tuberculose e outras doenças pulmonares;
- biópsia por punção guiada por TC diagnóstica;
- esclarecimento das indicações cirúrgicas e do âmbito da intervenção cirúrgica na tuberculose pulmonar.
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Interpretação dos resultados
O uso da TC na tuberculose dos órgãos respiratórios corresponde à prática moderna de melhorar o diagnóstico radiológico de doenças dos órgãos respiratórios.
O uso da TC na clínica da tuberculose em crianças mostra que o uso da radiografia planar no diagnóstico da tuberculose dos linfonodos intratorácicos leva a erros diagnósticos significativos. O hiperdiagnóstico da tuberculose dos linfonodos intratorácicos é observado em 66-70% dos pacientes, principalmente ao examinar crianças com variantes "menores" diagnosticadas por sinais radiográficos indiretos. Erros em diagnósticos clínicos preliminares são o resultado de uma avaliação subjetiva da imagem radiográfica das estruturas das raízes dos pulmões, opacidade dinâmica dos vasos e do timo. O falso diagnóstico de adenopatia inclui a interpretação incorreta das estruturas vasculares normais e anormais das raízes dos pulmões, patologia não tuberculosa na forma de tumores e cistos do mediastino e tumores da pleura.
Um exemplo de hiperdiagnóstico em crianças infectadas com micobactérias da tuberculose com uma forma "menor" de tuberculose dos linfonodos intratorácicos pode ser uma calcificação única na área da janela aórtica, avaliada na radiografia planar como um linfonodo calcificado do ducto arterial (de Botallo). Na TC, a calcificação é representada pela calcificação do ligamento arterial – uma formação em forma de faixa ou de formato irregular localizada entre a aorta descendente e a artéria pulmonar.
A TC possibilitou o diagnóstico precoce do processo tuberculoso, na forma de manifestações pulmonares sem comprometimento dos linfonodos. O complexo primário incompleto se manifesta por pequenos focos únicos, frequentemente subpleurais, às vezes acompanhados de pleurisia.
No diagnóstico da adenopatia intratorácica, a contribuição da TC para a análise dos linfonodos afetados reside na identificação de linfonodos de todos os grupos, sua localização precisa e tamanho. A TC permite caracterizar os linfonodos com base em sua densidade, identificando-os como homogêneos, necróticos, calcificados e determinando sua morfologia. A TC visualiza linfonodos medindo 3 mm e calcificados, 1 mm.
A TC utiliza uma classificação anatômica dos linfonodos intratorácicos, incluindo 13 grupos: retroesternal, paravasal, paratraqueal, retrocava, paraaórtico, janela aórtica, bifurcação, paraesofágico, traqueobrônquico, peribrônquico, pulmonar, paracostal e diafragmático inferior. Na tuberculose dos linfonodos intratorácicos, os grupos paravasal, retrocava e traqueobrônquico são os mais frequentemente afetados.
De acordo com dados de TC, no caso de tuberculose dos linfonodos intratorácicos, os linfonodos alterados podem ser identificados em um ou vários grupos, até 13 grupos de linfonodos. O tamanho dos linfonodos individuais varia de 1 a 18 mm, e dos conglomerados de linfonodos, até 40 mm. Na maioria das crianças, o tamanho dos linfonodos afetados varia de 4 a 10 mm.
Na TC, a diferenciação entre linfonodos normais e adenopatia de densidade de tecidos moles é realizada pela multiplicidade de linfonodos em um grupo, lesões de vários grupos, anormalidades na estrutura dos linfonodos e do tecido perinodular.
Uma avaliação objetiva da adenopatia por TC permite caracterizar variantes da tuberculose dos linfonodos intratorácicos pelo tamanho dos linfonodos:
- adenopatia pronunciada - o tamanho dos gânglios é maior que 10 mm ou múltiplos conglomerados de pequenos gânglios linfáticos (menos de 10 mm); os gânglios são frescos, infiltrativos, caseosos;
- adenopatia leve - tamanho do nódulo de 5 a 10 mm; os nódulos são frescos, infiltrativos ou com matéria caseosa compactada, ou parcial ou completamente calcificados.
Linfonodos menores que 5 mm, ou seja, dentro dos valores normais, conglomerados e múltiplos grupos de linfonodos são avaliados como micropoliadenopatia. Na TC, além de linfonodos homogêneos de tecidos moles, são visualizados linfonodos de tecidos moles com compactações pontuais, com focos de calcificação e completamente calcificados.
Pequenas adenopatias e micropoliadenopatias pronunciadas representam um processo tuberculoso ativo. A micropoliadenopatia na forma de pequenos linfonodos de partes moles, múltiplos e homogêneos, em um ou mais grupos, não exclui um processo inespecífico. Com quimioprofilaxia ineficaz, a micropoliadenopatia pode evoluir para tuberculose dos linfonodos intratorácicos. A micropoliadenopatia intratorácica em uma criança infectada por micobactérias da tuberculose é considerada um reflexo objetivo da infecção latente por tuberculose. A detecção da micropoliadenopatia por TC facilita o diagnóstico precoce da tuberculose em crianças e a quimioterapia adequada.
A tuberculose pulmonar disseminada é caracterizada por uma ampla variedade de manifestações clínicas e morfológicas. Devido à semelhança do quadro clínico e radiológico com diversas nosologias reunidas no grupo das doenças pulmonares intersticiais, a variante intersticial da tuberculose disseminada é a mais difícil de diagnosticar. A maioria dos pacientes é encaminhada para exame com "disseminação de origem desconhecida", sarcoidose, linfangite cancerosa e pneumonia bilateral. A tuberculose disseminada de origem linfogênica-hematogênica é morfologicamente caracterizada por graus variados de dano ao parênquima e ao tecido intersticial.
A variante intersticial da tuberculose disseminada é caracterizada por diversas reorganizações estruturais do componente intersticial. O principal marcador tomográfico é o dano pulmonar intersticial difuso bilateral com macroestrutura reticular ou reticulo-nodular. O nível de dano é caracterizado pela infiltração do interstício interlobular, intralobular e peribroncovascular.
A variante intersticial da tuberculose disseminada, com predomínio de lesão no interstício interlobular, ocorre predominantemente com um quadro clínico de disseminação subaguda. Essa localização da lesão é caracterizada por uma grande estrutura reticular causada pela infiltração do interstício interlobular ou septal.
Entre os pacientes, a lesão predominante é das estruturas intersticiais intralobulares, correspondendo à tuberculose disseminada de curso crônico com reação inflamatória produtiva. Na TC, sua característica é a estrutura em malha fina do interstício intralobular espessado.
A variante intersticial da tuberculose disseminada, com lesão predominante no interstício peribroncovascular, manifesta-se por uma estrutura em forma de alça larga e malha linear, como consequência da inflamação das estruturas intersticiais parenquimatosas. Nesses casos, juntamente com a inflamação intersticial, pode-se observar um quadro tomográfico característico de tuberculose brônquica, focos acinos peribrônquicos e focos de pneumonia broncolobular, às vezes com decadência e caverificação.
Sob a influência da terapia antituberculosa, o sinal inicial de recuperação, determinado pela TC, é a eliminação da infiltração do interstício periacinar intralobular. Este sinal, registrado pela TC após um mês de tratamento, pode ser usado para avaliar a eficácia da terapia.
A tuberculose focal na TC manifesta-se por focos broncogênicos intralobulares, lobulares (exsudativos ou produtivos) ou inflamação intersticial com tubérculos isolados. A tuberculose focal "fresca" e recém-detectada na TC caracteriza-se por focos intralobulares e bronquiolocele, refletindo lesão caseosa dos bronquíolos.
A tuberculose focal crônica (fibrofocal) é representada por focos caseosos encapsulados e claramente delimitados ou conglomerados de focos, parcialmente calcificados e/ou fibróticos, bronquiectasias e enfisema na TC. Os sinais mais comuns de tuberculose focal ativa, tanto recém-diagnosticada quanto em recidiva crônica, na TC foram focos intralobulares e broncoceles.
O quadro tomográfico da tuberculose infiltrativa é caracterizado por polimorfismo significativo, determinado pelo nível de participação no processo patológico de dano às estruturas parenquimatosas, intersticiais e brônquicas.
A variante parenquimatosa da tuberculose infiltrativa está associada à disseminação broncogênica da infecção tuberculosa. Na TC, essa forma de broncopneumonia tuberculosa é formada por compactações de extensão lobular para lobar. Ocorre principalmente com uma reação inflamatória exsudativa.
Na variante intersticial da tuberculose infiltrativa, o quadro tomográfico é dominado pela compactação inflamatória do interstício, desde as estruturas intralobulares até as grandes estruturas peribroncovasculares. O tipo predominantemente produtivo de reação inflamatória e o curso lento são característicos.
A seleção de variantes da tuberculose infiltrativa envolve uma abordagem diferenciada à quimioterapia. A pneumonia caseosa na TC é formada por consolidações acinosas, lobulares e lobares, do tipo de lesões lobares extensas e de grande volume. As alterações pulmonares caseoso-pneumônicas na TC são diferenciadas por estruturas de densidade variável, causadas por caseose em diferentes fases de sua transformação e inflamação exsudativa.
O uso da TC no diagnóstico de tuberculomas aproximou a semiótica da TC da compreensão patológica dessa forma de tuberculose. A semiótica da tomografia computadorizada dos tuberculomas se enquadra no conceito morfológico de homogêneo, estratificado e conglomerado, o que permite diferenciá-los dos falsos tuberculomas do tipo infiltrativo-pneumônico. Alterações no tecido circundante, detectadas na TC em 99% dos casos, são de grande importância para o diagnóstico de tuberculomas.
De acordo com os dados da TC, a caverna é representada por uma cavidade formada como resultado da destruição do tecido pulmonar, com dimensões de 3 mm ou mais. A visualização por TC da macroestrutura das cavernas no estágio de sua formação e reparação, levando em consideração as características morfológicas da tuberculose cavernosa, permite diferenciar a caverna em aguda (não formada), formada e crônica.
Uma cavidade aguda em compactação infiltrativo-pneumônica é considerada uma fase de caverização da tuberculose infiltrativa. Uma cavidade com parede formada na presença de alterações focais e infiltrativas significativas é considerada tuberculose cavernosa na fase de infiltração.
A tuberculose cavernosa crônica na TC é representada por variantes com componente broncoesclerótico predominante, fibrose predominante do interstício peribroncovascular ou como um tipo policavernoso de pulmão destruído.
A tomografia computadorizada durante a terapia antibacteriana fornece uma ideia da dinâmica dos processos reparadores na caverna.
A cirrose pulmonar como forma de tuberculose cirrótica é avaliada pela presença de alterações tuberculosas (focos calcificados, cavidade em fenda, linfonodos calcificados). Os sinais tomográficos mais confiáveis de atividade da tuberculose cirrótica são considerados a presença de disseminações broncogênicas.
No sentido clínico, a tuberculose brônquica é geralmente referida como tuberculose de grandes ramos brônquicos acessíveis para diagnóstico endoscópico. Nesse sentido, aprimorar o método radiográfico para o diagnóstico da tuberculose brônquica é uma necessidade urgente para a clínica, especialmente para clínicas de tuberculose pediátrica com capacidade limitada para broncofibroscopia.
Na TC, a tuberculose brônquica é diagnosticada como um processo que acompanha lesões pulmonares tuberculosas e linfonodos intraluminais ou como um processo isolado que leva a alterações secundárias. O diagnóstico por TC da tuberculose brônquica baseia-se em um conjunto de dados sobre a densidade e os contornos da parede brônquica, o estado de seu lúmen, a presença de inclusões intraluminais e o estado do tecido pulmonar e do mediastino circundantes.
Com o uso da TC helicoidal, tornou-se possível aplicar métodos de transformação volumétrica de imagens – bidimensionais e volumétricas. Os programas permitem a realização de técnicas de visualização virtual, em particular a broncoscopia virtual, que permite avaliar as relações espaciais das paredes brônquicas e das estruturas intraluminais e peribrônquicas.
Diagnóstico radionuclídeo da tuberculose
O diagnóstico radionuclídeo da tuberculose permite identificar distúrbios funcionais e anatômicos em diversas condições patológicas nos estágios iniciais, quando é difícil realizar o diagnóstico por outros métodos. Os métodos tradicionais de pesquisa clínica, radiológica e funcional nem sempre permitem esclarecer a patogênese dos distúrbios de ventilação-perfusão, caracterizar detalhadamente a microcirculação pulmonar, avaliar a depuração mucociliar dos brônquios e a função dos linfonodos intracranianos. Para solucionar esses problemas, utilizam-se medicamentos marcados com radionuclídeos. Utilizam-se equipamentos radiométricos (scanners e câmeras gama de cintilação). As câmeras gama permitem obter não apenas dados estáticos, mas também dinâmicos sobre a função do órgão examinado. Os dispositivos são equipados com sistemas de gravação de vídeo e análise computadorizada, com a ajuda dos quais as alterações nos órgãos são visualizadas e as características dinâmicas do órgão examinado são obtidas na forma de uma imagem gráfica. A duração do estudo depende dos objetivos (1 a 15 minutos).
A gravidade da disfunção respiratória e o quadro cintilográfico dependem das alterações morfológicas, da prevalência e da duração do processo patológico. Distúrbios detectados pela cintilografia podem ser mais pronunciados do que alterações pulmonares determinadas radiologicamente.
O fluxo sanguíneo regional e a ventilação dos pulmões são avaliados por meio de uma imagem analógica do órgão, bem como pelo registro quantitativo da radiação radioativa em cada pulmão, especificamente em "zonas de interesse", por meio de processamento de dados computadorizado. Programas de computador permitem uma interpretação mais precisa dos dados obtidos.
A natureza fisiológica dos estudos com radionuclídeos, sua relativa simplicidade e a possibilidade de realizar estudos repetidos durante o tratamento de um paciente permitem que os métodos sejam usados no diagnóstico de formas extrapulmonares de tuberculose.
Alvo
Métodos de diagnóstico por radionuclídeos são usados para esclarecer a patogênese dos distúrbios de ventilação-perfusão, para avaliar a depuração mucociliar, a microcirculação nos pulmões e a função dos linfonodos mediastinais.
Os métodos radionuclídeos permitem estudar o estado funcional dos rins (secreção tubular, filtração glomerular, urodinâmica, estado do leito vascular e do parênquima), sua topografia, a capacidade contrátil dos ureteres; são usados para monitorar a eficácia do tratamento do paciente.
O exame do tecido ósseo é realizado para identificar a estrutura do tecido ósseo e os focos de sua destruição, avaliar a prevalência do processo patológico e restaurar o tecido ósseo após fraturas e cirurgias restaurativas radicais.
Indicações
Os métodos são usados para esclarecer a prevalência, a localização e o grau de atividade do processo patológico, para identificar áreas de disfunção orgânica durante o diagnóstico da tuberculose, para determinar indicações para tratamento cirúrgico e para avaliar dinamicamente a eficácia do tratamento e os resultados da cirurgia.
Contraindicações
Hemoptise, hemorragia pulmonar, temperatura corporal elevada, psicose aguda, gravidez, infância (até um ano).
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Metodologia e interpretação dos resultados
Cintilografia de ventilação dos pulmões com 133 Xe radioativo.
O gás é injetado inflativamente usando um bocal de borracha conectado a um espirógrafo (um sistema fechado paciente-espirógrafo). A permeabilidade do trato traqueobrônquico é determinada, o tempo de enchimento, a mistura e a meia-vida do 133 Xe gasoso do espaço traqueobrônquico são estudados. A carga de radiação nos pulmões não excede 0,06 mSv, a energia da radiação gama-quanta é de 81 keV, a meia-vida é de 5,27 dias e a meia-vida biológica é de cerca de um minuto.
Cintilografia de perfusão pulmonar
Uma solução aquosa de 133 Xe é administrada por via intravenosa. O estudo é realizado durante a apneia, em inspiração profunda. O método permite caracterizar a taxa de "difusão" – penetração do radiofármaco (RPD) através das membranas do leito capilar nos alvéolos pulmonares e traqueais. Com base nos dados, avalia-se a perfusão do leito capilar pulmonar, detectam-se formas ocultas de enfisema pulmonar e estabelece-se sua localização. As características físico-químicas de uma solução aquosa de 133 Xe são as mesmas do xenônio gasoso.
Cintilografia regional do fluxo sanguíneo pulmonar
São utilizados medicamentos de curta duração: tecnécio ( 99m Tc) ou índio ( 113m In). A técnica baseia-se na "microembolização" do leito capilar pulmonar e visa determinar a localização, a prevalência e o grau de atividade dos distúrbios da microcirculação pulmonar. A carga de radiação nos pulmões é de 0,057 mSv. A energia de radiação dos gama quanta de 99m Tc é de 140 keV, com meia-vida de 6 horas. A energia de 113m In é de 393 keV, com meia-vida de 1,7 horas e carga de radiação de 0,005 mSv.
O uso de agregado de albumina marcado com iodo ( 131I ) requer um "bloqueio" da glândula tireoide, uma vez que o iodo radioativo é separado da albumina e, ao entrar na glândula tireoide, exerce um efeito de radiação significativo sobre ela. Dois dias antes do estudo e por uma semana após, o paciente toma 4 a 5 gotas da solução de Lugol duas vezes ao dia. A energia de radiação do 131I é de 360 keV, a meia-vida é de 8,2 dias. A carga de radiação é de 1,8 mSv e o poder de resolução é menor do que com outros isótopos radioativos.
Cintilografia de aerossol dos brônquios com macropartículas marcadas com 99m Tc
O estudo é realizado para examinar a depuração mucociliar dos brônquios, avaliar a eficácia do tratamento e determinar as indicações para intervenção cirúrgica nos pulmões e brônquios. O medicamento é administrado por meio de um inalador ultrassônico (tamanho de partícula de 10 a 50 μm). Durante uma inalação, são administrados 2 a 3 ml da suspensão radiofarmacêutica com atividade de 300 a 400 MBq.
O estudo permite identificar dois tipos de distúrbios da depuração mucociliar no curso agudo ou crônico do processo. Fase de compensação: valores normais (distribuição uniforme do fármaco na árvore traqueobrônquica e sua eliminação quase completa em 1 hora). Na fase de descompensação, são registradas zonas de menor inclusão do fármaco ao longo da árvore brônquica.
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Complicações
O diagnóstico de tuberculose com radionuclídeos está repleto de diversas reações alérgicas a radiofármacos.