Perturbação do sono: diagnóstico

Diagnóstico de distúrbios do sono

A abordagem ao diagnóstico e ao tratamento dos transtornos do sono, apresentada neste capítulo, está voltada para os médicos que realizam a admissão ambulatorial. A situação moderna é tal que um clínico geral, a quem uma grande fila fica atrás da porta, pode passar apenas um tempo muito limitado na admissão do paciente. No entanto, é recomendável perguntar ao paciente algumas perguntas sobre a qualidade do sono, a disponibilidade de sonolência diurna e estado de saúde. Se o paciente, ao responder a essas perguntas, relata uma violação específica, deve ser submetido a um exame abrangente e aprofundado.

[1], [2], [3], [4]

Exame inicial

Já foi observado que nem todos os pacientes que sofrem de distúrbios do sono o mencionam durante sua visita ao médico. Mais raramente, os pacientes abordam especificamente um médico sobre isso. No entanto, os transtornos do sono são muito comuns e têm um efeito adverso no bem-estar, desempenho, qualidade de vida, saúde geral e bem-estar emocional. Em vista dessas circunstâncias, uma avaliação breve, mas ampla ("seleção") do estado do sono e da vigília deve se tornar uma parte indispensável de um exame ambulatorial ordinário do paciente.

Uma avaliação inicial da qualidade do sono deve incluir vários aspectos associados a distúrbios freqüentes do sono. O transtorno do sono mais comum é a insônia, mas este não é um diagnóstico nosológico ou mesmo sindrômico, mas sim uma afirmação de que a qualidade do sono é insatisfatória. A insônia pode se manifestar com um ou mais dos seguintes sintomas:

1. distúrbios de adormecer;
2. despertares frequentes durante a noite (distúrbios do sono);
3. despertar prematuro da manhã;
4. sem sensação de descanso ou frescura após o despertar (insatisfação com a qualidade do sono).

Ao avaliar o estado do sono, recomenda-se que comece com perguntas abertas sobre a satisfação geral do paciente com sono e, em seguida, você também pode solicitar várias questões clarificadoras sobre os sintomas individuais.

A segunda manifestação mais importante dos distúrbios do sono é o aumento da sonolência diurna. Pode ser o principal sintoma de uma série de distúrbios do sono primário, incluindo a apneia obstrutiva do sono, PDNC, narcolepsia. Em casos graves, durante o exame de um médico, os pacientes estão com tanto sono que dificilmente apoiam a conversa. Mais frequentemente, no entanto, há casos mais leves de sonolência diurna, quando os pacientes relatam apenas aumento da fadiga e perda de força. Como no caso da insônia, para detectar a sonolência diurna, o paciente precisa fazer algumas perguntas clarificadoras.

Os transtornos do sono também podem se manifestar como mudanças somáticas ou comportamentais. Por exemplo, o ronco pronunciado, a respiração irregular, a sensação de engasgamento durante o sono são características da apneia obstrutiva do sono, o empurrão repetitivo freqüente ou o chute é um sinal de PDKS. A coleta de informações sobre o comportamento do paciente durante o sono ajuda a identificar parasomnias, como somnambulismo ou terrores noturnos.

Uma categoria separada de distúrbios do sono são violações do ciclo do sono e do sono. Em alguns pacientes, devido a fatores endógenos, ocorre uma mudança temporária do ciclo do sono e do sono em relação ao ritmo habitual. Por exemplo, as pessoas com uma fase prematura da síndrome do sono adormecem no início da noite, mas também acordam no início da manhã. Ao mesmo tempo, na síndrome da fase tardia do sono, uma pessoa adormece apenas tarde da noite e acorda durante o dia. Em ambos os casos, a estrutura e a qualidade do próprio sono não sofrem. Outras variantes do distúrbio do ciclo do sono e do sono (isto é, ritmo circadiano) estão associadas a fatores ocupacionais ou comportamentais. Exemplos freqüentes de tais distúrbios são distúrbios do sono associados à mudança de fusos horários (por exemplo, para vôos longos) ou trabalho por turnos.

Assim, ao realizar o exame inicial, o médico deve fazer várias perguntas específicas sobre a qualidade do sono e as manifestações dos distúrbios do sono. Também é importante perguntar se uma pessoa se sente alegre ou com sono durante o dia. Em seguida, deve-se determinar se as mudanças somáticas ou comportamentais são observadas durante o sono (por exemplo, ronco, movimentos pronunciados das pernas ou estimulação). Finalmente, uma ou duas perguntas devem ser feitas sobre quando uma pessoa geralmente adormece e desperta, a fim de excluir distúrbios associados a um distúrbio do ritmo circadiano. Assim, esta pesquisa inicial inclui um número limitado de perguntas diretamente feitas e pode ser realizada com bastante rapidez. Se você identificar quaisquer sintomas, você precisa de um exame abrangente para diagnosticar um possível distúrbio do sono.

Exame aprofundado

Se um ou mais sintomas indicando um distúrbio do sono forem detectados, um exame abrangente e abrangente é necessário para estabelecer um diagnóstico, se possível identificar fatores etiológicos e planejar adequadamente o tratamento. Esta abordagem é semelhante às ações habituais de um médico que lida com um sintoma somático (por exemplo, febre ou dor no peito), que pode ser causada por uma variedade de doenças e requer tratamento especial em cada uma delas. No caso de distúrbios, é importante lembrar que a insônia é um sintoma, não um diagnóstico. Na prática clínica, um estereótipo incorreto se desenvolveu: a detecção de insônia implica a nomeação de uma pílula para dormir - em vez de estimular uma busca por sua causa. Abaixo está uma descrição mais detalhada da abordagem recomendada aos distúrbios do sono, ou seja, no exemplo da insônia.

Analisando queixas do paciente para distúrbios do sono, é necessário obter informações anamnésicas adicionais para construí-las em um determinado sistema. É necessário detalhar a natureza das principais queixas, perguntar sobre outros grupos de sintomas que são possíveis com distúrbios do sono, estilo de vida do paciente e fatores externos que podem contribuir para o distúrbio do sono. Informações importantes adicionais podem ser fornecidas pelo cônjuge ou parceiro do paciente - apenas ele pode descobrir se o paciente ronca, seja ele fazendo sonhos no sonho, quer ele esteja respirando uniformemente.

A insônia pode ocorrer em segundo plano ou devido a uma série de doenças, o que leva a uma série adicional de questões. De grande importância é a informação sobre a persistência de distúrbios do sono, que é necessário para estabelecer um diagnóstico e escolher uma terapia adequada. A insônia é classificada da seguinte forma:

1. Transiente, durando vários dias;
2. Curto prazo - até 3 semanas e
3. crônica - dura mais de 3 semanas.

Muitos fatores podem causar distúrbios do sono. Sabe-se que o estresse é um dos fatores externos mais importantes que têm um efeito adverso na qualidade do sono. De acordo com uma pesquisa Gallup de 1995, 46% dos entrevistados disseram que seus distúrbios do sono estavam associados ao estresse ou à ansiedade. Aproximadamente um quarto dos entrevistados entre aqueles que têm distúrbios do sono acreditam que é impossível alcançar o sucesso profissional, a menos que eles sacrificem o sono. A este respeito, é necessário identificar estressores recém-emergidos ou de longo prazo que possam prejudicar o sono. Discussão com o paciente desses fatores, uma análise de sua importância o ajudará a entender as causas dos distúrbios do sono e fazer esforços para mudar as circunstâncias de sua vida. Em alguns casos, o paciente deve ser encaminhado para um psicólogo ou psicoterapeuta para ajudá-lo a lidar de forma mais eficaz com o estresse.

Uma influência significativa no sono é freqüentemente fornecida pelo ambiente doméstico, o regime do dia, hábitos. Para denotar uma ampla gama desses aspectos, o termo "higiene do sono" é usado. Discutir os problemas de higiene do sono, é útil descobrir os hábitos do paciente, do jeito que geralmente ele vai para a cama ou se levanta. Uma causa comum de um distúrbio do sono é a não observância de uma determinada programação diária. Importante é a situação no quarto. O sono pode ser perturbado devido ao fato de que a sala é muito barulhenta, muito fria ou quente, muito leve. A qualidade do sono pode ser afetada pelo jantar tardio, comendo à noite com alimentos picantes, exercitam-se antes da cama. A este respeito, é útil pedir ao paciente para manter um diário por várias semanas, fazendo anotações sobre o tempo e a qualidade da sono da noite, sono diurno, vigília durante o dia, hábitos ou atividades relacionadas ao sono. A análise das entradas diárias revela frequentemente fatores que contribuem para o distúrbio do sono.

O sono pode interromper uma variedade de substâncias e medicamentos. Embora ciente dos efeitos adversos da cafeína no sono, muitos não seguem a quantidade de café embebido ou bebem muito tarde. Além disso, muitas vezes não levam em conta que o chá, a cola, o chocolate contêm uma quantidade muito significativa de cafeína. Muitas vezes, os distúrbios do sono estão associados ao consumo de álcool. Embora o álcool provoque um efeito sedativo e possa reduzir o período latente de adormecer, no fundo de sua ação, o sono fica fragmentado e inquieto. Muitos pacientes com insônia, especialmente associados com ansiedade ou depressão, começam de forma independente a usar álcool como uma pílula para dormir. No entanto, a longo prazo, este método é ineficaz devido à capacidade do álcool para causar a fragmentação do sono. Além disso, se uma pessoa está acostumada a adormecer com álcool, as tentativas de parar de levá-lo provocarão uma insônia do ricochete, que, a longo prazo, pode levar à dependência do álcool.

Uma série de medicamentos prescritos para distúrbios somáticos, neurológicos ou psiquiátricos têm um efeito significativo no sono. Algumas drogas (por exemplo, antidepressivos, amitriptilina, vários anti-histamínicos) causam um efeito sedativo pronunciado e podem causar sonolência diurna.

Doenças do sono em doenças somáticas e neurológicas

Os distúrbios do sono podem ser causados por uma variedade de doenças somáticas e neurológicas. Portanto, quando se examina um paciente com queixa de distúrbios do sono deve prestar atenção a possíveis sintomas de disfunção da tiróide (hipotiroidismo ou hipertiroidismo), doenças pulmonares (asma, doença pulmonar obstrutiva crónica), doenças gastrointestinais (por exemplo, refluxo esofágico), doenças neurológicas (por exemplo, , Doença de Parkinson), que são capazes de perturbar o sono. Qualquer condição acompanhada de uma marcada síndrome da dor pode levar a um transtorno do sono. Um exemplo é a fibromialgia. Nesta doença caracterizada por dor muscular e a presença de múltiplos pontos sensíveis específicos, insónia frequentemente observado, e por polissonografia durante o sono REM detectado por sua vez,-ritmo (os chamados "sono alfa-delta").

As doenças que causam distúrbios do sono podem ser detectadas por exame físico e exame laboratorial. Se possível, você sempre deve tentar encontrar e tratar a causa subjacente do distúrbio do sono, em vez da própria insônia.

Distúrbios mentais e do sono

Muitas doenças mentais estão associadas com distúrbios do sono, especialmente insônia. Portanto, o exame de um paciente com transtorno do sono deve incluir necessariamente uma avaliação do estado mental. Os transtornos do sono são comuns em pacientes com esquizofrenia, doença de Alzheimer, mas especialmente importante é a identificação de ansiedade e distúrbios afetivos, pois esses pacientes buscam principalmente médicos de clínica geral e muitas vezes com queixas de transtornos do sono. Aproximadamente 70% dos pacientes com depressão expressam queixas sobre insônia, especialmente queixas de sono agitado intermitente ou despertares prematuros da manhã. Em um estudo, 90% dos pacientes hospitalizados com depressão apresentaram distúrbios do sono confirmados por EEG. Numerosos estudos polissonográficos revelaram mudanças características nas arquitetônicas do sono em pacientes com depressão: fragmentação do sono, alterações do sono com BDG (por exemplo, redução do período latente de sono com BDG), redução do sono lento.

Ao mesmo tempo, uma proporção significativa de pacientes com depressão (aproximadamente 20%) não sofre de insônia típica, mas, pelo contrário, sonolência diurna, que pode ser manifestada por hibernação periódica ou fadiga rápida. Tais casos são chamados de depressão atípica. A hipersomnia também é freqüentemente observada em pacientes na fase depressiva do transtorno bipolar, bem como no transtorno afetivo sazonal.

A relação entre depressão e distúrbios do sono é bastante complexa. Às vezes, é difícil decidir se um distúrbio do sono é um sintoma de depressão ou um fator que provoca o desenvolvimento de um episódio depressivo. Alguns pacientes deprimidos afirmam que sua "depressão desaparece" se eles conseguirem dormir normalmente por várias noites. No entanto, até à data, praticamente não há estudos sistemáticos que determinem até que ponto, ao tratar a insônia diretamente, pode-se influenciar as manifestações de depressão. No entanto, deve-se notar que, em muitos casos, os médicos não reconhecem a depressão e não prescrevem terapia adequada, uma vez que se concentram exclusivamente em sintomas de insônia e outras queixas somáticas. Geralmente, aceita-se que a consulta de pacientes com depressão apenas com pílulas para dormir não pode ser considerada terapia adequada. Esta situação é especialmente perigosa devido à séria ameaça de suicídio.

Fatores que contribuem para a insônia crônica

Ao examinar um paciente com insônia, deve-se tentar identificar não apenas fatores que provocaram insônia, mas também fatores que contribuem para sua cronização. Em particular, muitos pacientes com insônia grave severa expressaram dúvidas ansiosas sobre se será possível adormecer ou não. Muitas vezes, o paciente abraça ansiedade assim que ele cruza o limiar do quarto. A preocupação constante com a perspectiva de outra noite sem dormir é reforçada por preocupações sobre possíveis deficiências ou problemas de saúde graves que podem ocorrer devido a distúrbios do sono. A situação é muitas vezes complicada por ações inadequadas dos próprios pacientes, com a ajuda de que eles tentam normalizar o sono (por exemplo, podem dormir durante o dia e beber álcool de noite). Esta variante do distúrbio do sono é referida como insônia psicofisiológica. Se a insônia psicofisiológica for diagnosticada, além de eliminar os principais fatores que provocaram distúrbios do sono, a correção dos problemas psicológicos secundários que o apoiam é necessária.

[5], [6], [7]

Exame de um paciente com aumento da sonolência diurna

O aumento da sonolência diurna é uma condição que está intimamente relacionada com os distúrbios do sono e muitas vezes é encontrada na prática geral. Como a insônia, a sonolência diurna é uma ocasião para um exame abrangente e aprofundado do paciente. Quando você identifica sintomas de aumento da sonolência diurna, sua causa deve ser encontrada em uma ampla gama de doenças.

Em primeiro lugar, é necessária uma avaliação cuidadosa dos sintomas e sua gravidade. É necessário descobrir as circunstâncias da manifestação dos sintomas, os fatores que contribuem para a amplificação ou o enfraquecimento, o estado da noite de sono. Levantamento em sistemas e órgãos, exame físico, testes abrangentes de laboratório eliminará a doença somática ou neurológica, que pode ser a causa do aumento da sonolência diurna. É muito importante esclarecer quais medicamentos o paciente toma, pois também muitas vezes causam sonolência.

[8], [9]

Condições que causam aumento da sonolência diurna

• Falta de sono (por vários motivos)
• Algumas doenças somáticas (por exemplo, hipotireoidismo)
• Efeitos colaterais de medicamentos (anti-histamínicos, antidepressivos, adreno-bactrators)
• Distúrbios depressivos (especialmente transtorno afetivo bipolar e depressão atípica)
• Hipersomnia idiopática
• Movimentos periódicos de membros em um sonho
• Apnéia obstrutiva do sono
• Narcolepsia

Os distúrbios do sono primário, geralmente causando sonolência diurna, incluem narcolepsia e apneia obstrutiva do sono. Em relação a isso, o paciente precisa fazer uma série de perguntas sobre essas condições. Narcolepsia, além de sonolência diurna excessiva, caracterizado cataplexia (fraqueza muscular transiente, geralmente provoca uma reacção emocional intensa) paralisia sono (condição transitória de imobilidade após o despertar, o que está provavelmente relacionado com uma pequena extensão de atonia muscular, sono intrínseca de REM), alucinações hipnagógicas em o momento de adormecer e despertar. A apneia obstrutiva do sono é freqüentemente vista em indivíduos com excesso de peso, um pescoço pequeno e maciço ou outras características que contribuem para a obstrução do trato respiratório superior. Geralmente, esses pacientes são caracterizados por ronco pronunciado, fragmentado, inquieto, sono não resfriado, dor de cabeça e confusão pela manhã, um sentimento de sufocação à noite. Para confirmar o diagnóstico de narcolepsia e apneia obstrutiva do sono, o PSG é necessário.

[10]

O uso da polissonografia no diagnóstico de distúrbios do sono

Para confirmar o diagnóstico de distúrbios do sono primários (incluindo a apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, PDNC, distúrbios do sono com BDG) e às vezes para descobrir a causa da insônia, é necessário um estudo de laboratório sobre o sono noturno. Devido à complexidade técnica e ao alto custo, um estudo polissonográfico deve ser realizado estritamente de acordo com as indicações. A este respeito, os médicos devem ter uma idéia clara de quando um paciente deve ser encaminhado para um laboratório de somnologia.

A apneia obstrutiva do sono é a indicação mais comum para PSG. Como essa condição causa complicações freqüentes e é acompanhada por aumento da mortalidade, seu diagnóstico preciso é extremamente importante. Embora a apneia obstrutiva do sono possa ser suspeitada com base em dados clínicos, o diagnóstico só pode ser confirmado com a ajuda do PSG. O procedimento para diagnosticar a apneia obstrutiva do sono geralmente requer um estudo de duas noites. Durante a primeira noite, há confirmação da presença de apnéia, durante a segunda, avalia-se a eficácia do método com base na criação de uma pressão de ar positiva constante (PVLD) no trato respiratório superior. Na versão abreviada do estudo realizado de um dia para o outro, durante a primeira metade do estudo confirmou a presença de apnéia, no segundo semestre, foram selecionados os parâmetros mais eficazes de PPHP. No PSG, o número de episódios de apneia ou hipopnéia durante a noite é calculado. Cada um desses episódios geralmente é acompanhado por um despertar, o que leva a uma fragmentação do sono. Além disso, uma diminuição no nível de oxihemoglobina é geralmente detectada. Existem alguns desentendimentos sobre a freqüência limiar de episódios de apneia e hipopnéia, que permite diagnosticar esta doença. De acordo com a opinião mais comum, um diagnóstico pode ser feito se o número de episódios de apneia e hipopnéia não for inferior a 15 por hora. Em muitos pacientes, a freqüência destes episódios é significativamente maior e às vezes excede 100 por hora. A fragmentação do sono noturno é a razão direta de que os pacientes geralmente apresentam sonolência diurna pronunciada. O término da corrente do ar geralmente é acompanhado de um movimento respiratório intensivo, que pode ser julgado pela atividade dos músculos do tórax, diafragma e abdômen. Na ausência dessa atividade, a apneia central do sono é diagnosticada.

A narcolepsia é outro distúrbio do sono primário, cujo diagnóstico requer PSG. As principais manifestações clínicas da narcolepsia - aumento da sonolência diurna, cataplexia, paralisia do sono e alucinações hipnagógicas - podem ser suspeitas dessa doença. Estudos laboratoriais necessários para confirmar o diagnóstico, inclui não só o registo de uma noite de sono, mas também a realização de estudo dia - teste mnozhes idents dormir períodos de latência (MLPs). O teste MLPS é especialmente amplamente utilizado para avaliação quantitativa objetiva da sonolência diurna. O estudo de uma noite de sono na narcolepsia pode revelar mudanças na qualidade e arquitetônicas do sono. Em muitos pacientes, a fragmentação do sono noturno e o sono prematuro com BDG são detectados. O teste MLPS é realizado no dia seguinte ao estudo de uma noite de sono. O paciente é oferecido para se deitar e tentar adormecer a cada 2 horas (por exemplo, às 9, 11, 13 e 15 horas). 20 minutos depois de cada dormindo, eles o acordam e o forçam a ficar acordados até a próxima tentativa de adormecer. Estime o tempo médio de adormecer (para 4 tentativas) e o tipo de sono configurado. Se o período latente médio de sono for inferior a 5 minutos, podemos indicar uma sonolência patológica. Embora a diminuição do período latente de sono seja típica para pacientes com narcolepsia, não é patognomônica e pode ser observada em outras condições - apnéia obstrutiva do sono, hipersomnia idiopática, distúrbios ou privação de sono noturno. Mais específico para a narcolepsia é o encurtamento do período latente de sono com BDG - isso também pode ser identificado no teste MLPS. De acordo com os critérios estabelecidos, o diagnóstico de narcolepsia pode ser estabelecido se pelo menos 2 de 4 tentativas de adormecer registrarão um sono com um RDB.

O PSG também é importante no diagnóstico de outros distúrbios do sono. Os movimentos periódicos de membros em um sonho são caracterizados por movimentos estereotipados, repetidos a cada 20-40 segundos. Esses movimentos também levam à fragmentação do sono, que é expressa em queixas de sono inquieto e não refrescante e sonolência diurna.

O transtorno do comportamento em um sonho com o BDG é caracterizado por ações, às vezes violentas ou agressivas, que, aparentemente, refletem a reação do paciente aos sonhos e correspondem ao seu conteúdo. Com a ajuda do PSG, é estabelecido que essas ações são observadas durante o sono com BDG e estão associadas à falta de atonia muscular normalmente observada nesta fase. Se os dados anamnésticos permitem suspeitar de um distúrbio comportamental em um sonho com um BDG, a afirmação de que não há atonia muscular durante o sono com BDG é suficiente para confirmar esse diagnóstico, mesmo que não tenha sido registrada nenhuma ação durante a gravação do sono noturno. Uma vez que uma desordem de comportamento em um sonho com BDG pode ser associada a uma lesão no cérebro central ou a outras partes do tronco encefálico, se o PSG confirmar a presença deste transtorno cerebral, é necessária uma pesquisa adicional, incluindo neuroimagem cerebral.

As convulsões epilépticas são freqüentemente associadas ao sono e às vezes ocorrem exclusivamente durante o sono. Muitas vezes, é possível diagnosticar convulsões epilépticas noturnas com a ajuda do PSG sozinho; Mas, para registrar a atividade epiléptica no EEG, são necessários leads adicionais.

O PSG da insônia geralmente não é realizado porque, devido aos dados não específicos, não permite, na maioria dos casos, identificar a causa do transtorno do sono, e sua utilidade neste caso claramente não justifica os custos. No entanto, em alguns pacientes com insônia crônica grave, resistente ao tratamento convencional, cuja origem ainda não está clara, o PSG é, no entanto, mostrado. Nestes casos, pode ajudar a identificar um distúrbio do sono primário que não pode ser diagnosticado por dados clínicos. Estabelecer o diagnóstico certo abre o caminho para uma terapia mais eficaz.