Perturbação do sono: tratamento

Tratamento da insônia

A insônia é um sintoma de um sono perturbado, que pode ser uma manifestação de várias doenças. Portanto, o primeiro passo para o tratamento da insônia deve ser a busca persistente da causa dos distúrbios do sono. Somente quando se estabelece a causa da insônia pode desenvolver uma estratégia efetiva para sua terapia. Como os motivos são diferentes, então o tratamento pode variar significativamente. Em alguns casos, os pacientes em primeiro lugar precisam ajudar a lidar com o estresse - isso pode exigir o conselho de um psicoterapeuta ou psicólogo. Nos casos em que maus hábitos de sono ou ações erradas dos pacientes contribuem para distúrbios do sono, é importante convencê-los a seguir as regras da higiene do sono. Se os transtornos do sono estão associados a doenças somáticas ou neurológicas, abuso de substâncias, uso de drogas, a correção dessas condições é a maneira mais efetiva de normalizar o sono.

A insônia geralmente se desenvolve contra um fundo de transtornos mentais, especialmente a depressão. Se um paciente é diagnosticado com uma depressão maior, ele sempre é cuidadosamente examinado para insônia. Por exemplo, na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, freqüentemente usada para avaliar a gravidade da depressão, 3 dos 21 pontos são dedicados aos distúrbios do sono. Eles avaliam as dificuldades de adormecer, despertar no meio da noite, despertares prematuros da manhã. Por outro lado, um paciente com insônia deve sempre excluir a depressão. Acredita-se amplamente que, com uma diminuição da depressão, o sono também melhora. Embora este padrão seja confirmado pela experiência clínica, há muito poucos estudos especiais que avaliariam mudanças no sono em um contexto de depressão. Um estudo recente em que os pacientes com depressão foram tratados com o método de psicoterapia interpessoal (sem uso de medicação) mostrou que uma diminuição na gravidade da depressão foi acompanhada por uma deterioração em alguns índices do sono - por exemplo, o grau de fragmentação e atividade delta em um sono lento. Além disso, verificou-se que a baixa atividade do delta no sono lento em pacientes com remissão foi associada a um maior risco de recorrência. Estes dados mostram que a relação entre fisiologia do sono e depressão deve ser levada em consideração ao avaliar a condição dos pacientes.

Nos últimos anos, apareceu um número bastante grande de novos antidepressivos. Embora sua eficácia seja comparável, eles diferem significativamente em várias propriedades farmacológicas. O mecanismo de sua ação está associado ao efeito sobre vários sistemas neurotransmissores do sistema nervoso central, principalmente noradrenérgicos, serotonérgicos e dopaminérgicos. A maioria dos antidepressivos altera a atividade de um ou mais desses sistemas, bloqueando a captura inversa do mediador por finais pré-sinápticos.

Uma das propriedades pelas quais os antidepressivos diferem significativamente entre si é a seletividade. Alguns antidepressivos (por exemplo, tricíclicos) têm um amplo perfil farmacológico, bloqueando vários tipos de receptores no cérebro - histamina (N1), receptores colinérgicos muscarínicos, receptores alfa-adrenérgicos. Os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são freqüentemente explicados por um efeito não seletivo em muitos tipos de receptores. Por exemplo, medicamentos como amitriptilina e doxepina têm um efeito sedativo pronunciado, que, pelo menos em parte, é devido à sua capacidade de bloquear os receptores de histamina H1. Os antidepressivos tricíclicos com ação sedativa geralmente são recomendados para prescrever pacientes com depressão e insônia. Alguns estudos mostraram que essas drogas encurtam o período latente de sono e reduzem o grau de fragmentação.

Outros antidepressivos têm um efeito mais seletivo, afetando principalmente apenas um sistema de neurotransmissores. Um exemplo são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina. A insônia é um dos efeitos colaterais mais frequentes dos ISRS, ocorrendo em 20-25% dos casos. Em vários estudos envolvendo o uso de PSG, o efeito adverso dos ISRS no sono foi mostrado: no fundo de sua administração, observou-se uma diminuição da eficiência do sono, um aumento no número de despertares completos ou parciais. Sugere-se que a influência do SIOSH no sono seja mediada pelo aumento da estimulação dos receptores 5-HT2 da serotonina. A favor deste ponto de vista, o fato de que dois antidepressivos - nefazodona e mirtazapina - que melhoram o sono, de acordo com estudos pré-clínicos, efetivamente bloqueiam os receptores 5-HT2. Pouco se sabe sobre o efeito sobre o sono da mirtazapina. No entanto, o efeito sobre o sono da nefazodona foi estudado com detalhes suficientes - tanto em pacientes saudáveis como em pacientes com depressão. Em um estudo, um estudo comparativo dos efeitos da nefazodona e fluoxetina foi realizado em pacientes com depressão e distúrbios do sono. O efeito das drogas no sono foi avaliado com a ajuda do PSG. Ambas as drogas levaram a uma redução significativa e comparável nos sintomas depressivos, mas seu impacto no sono foi diferente. Nos pacientes que tomaram fluoxetina, observou-se menor eficácia no sono e maior número de despertares do que nos pacientes que tomaram nefazodona.

Estes resultados demonstram que diferentes antidepressivos têm efeitos diferentes sobre a fisiologia do sono, apesar de terem aproximadamente o mesmo efeito antidepressivo. Escolhendo uma droga para tratar um paciente com depressão e insônia, você deve considerar seu impacto na arquitetura do sono. Muitos clínicos preferem combinar um antidepressivo com uma ação ativadora (por exemplo, fluoxetina) com hipnótica em pacientes com depressão e insônia. Embora esta prática seja generalizada e apoiada por muitos especialistas, sua eficácia e segurança não foram estudadas em ensaios controlados usando métodos de estimação objetivos, como PSG. Na prática, uma combinação de trazodona, um antidepressivo com um efeito sedativo pronunciado (geralmente em doses muito baixas) com um fármaco ativador, como a fluoxetina, é freqüentemente usado. Apesar da popularidade de tal combinação e da crença de muitos médicos em sua eficácia, não há dados que provariam a eficácia de tal estratégia.

Tratamento medicinal da insônia

Para muitos pacientes com insônia, a medicação é o componente mais importante, se não obrigatório, do tratamento. Ao longo das últimas décadas, várias drogas foram usadas para tratar a insônia. No passado, os barbitúricos (por exemplo, secobarbital) ou hipnóticos semelhantes a barbitúricos, como o hidrato de cloral, foram amplamente utilizados no tratamento da insônia. Atualmente, eles raramente são usados por causa dos efeitos colaterais freqüentes, alto risco de dependência de drogas e síndrome de abstinência com uso prolongado.

Atualmente, antidepressivos com ação sedativa, como amitriptilina e trazodona, são freqüentemente usados para tratar a insônia. A eficácia dessas drogas no tratamento de uma combinação de depressão e insônia é incontestável. No entanto, muitos médicos prescrevem antidepressivos com efeito sedativo em doses relativamente pequenas e aqueles com insônia que não sofrem de depressão. Esta prática, pelo menos em parte, é devido ao desejo de evitar o uso prolongado de pílulas para dormir, que está associada a um risco de dependência e síndrome de abstinência. A experiência clínica mostra que pequenas doses de antidepressivos causam melhora sintomática em muitos pacientes com insônia crônica. Esta eficácia e segurança deste método de tratamento não são comprovadas em ensaios clínicos. Também deve ser levado em consideração que esta classe de drogas pode causar efeitos colaterais sérios, mesmo que pequenas doses não sejam observadas com tanta frequência.

Benzodiazepínicos

Atualmente, os benzodiazepínicos são mais amplamente utilizados para o tratamento da insônia, incluindo triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam e o derivado de imidazopiridina zolpidem.

Os hipnóticos benzodiazepínicos diferem, em primeiro lugar, pela velocidade de ação (a taxa de início do efeito), o período de semi-eliminação e o número de metabolitos ativos. Entre os hipnóticos de benzodiazepina, triazolam, estazolam, flurazepam têm um efeito mais rápido. Temazepam de ação lenta; quazepam ocupa uma posição intermediária. Em alguns casos, o conhecimento desta característica das drogas é importante para a escolha do tratamento. Por exemplo, se o paciente for perturbado ao adormecer, neste caso, o medicamento com ação rápida será mais efetivo. A rapidez da droga deve ser segura para informar o paciente. A droga com uma ação rápida do paciente deve ser tomada pouco antes de ir para a cama, se ele tomar isso em breve, ele corre o risco de cair ou outros acidentes.

A duração do fármaco é determinada pela duração do período de semi-eliminação e pela presença de metabolitos ativos. A partir desses indicadores depende a capacidade de drogas para suportar o sono e a probabilidade de certos efeitos colaterais. Os benzodiazepínicos geralmente são divididos em drogas de ação curta (T1 / 2 não superior a 5 horas), ação intermediária (média) (T1 / 2 de 6 a 24 horas) e de ação prolongada (T1 / 2 por mais de 24 horas). De acordo com esta classificação, o triazolam é referido como drogas de ação curta, estazolam e temazepam - para intermediários, flurazepam e quazepam - para drogas de ação prolongada. Mas a duração da ação depende dos metabolitos ativos. Por exemplo, quazepam e flurazepam são classificados como drogas de ação prolongada, levando em consideração o período de semi-eliminação das substâncias primárias, e seus metabolitos ativos têm um período de semi-eliminação ainda maior. Por isso, ambas as drogas podem ser acumuladas no corpo durante a admissão repetida.

Os benzodiazepínicos de ação a curto e longo prazo diferem em uma série de propriedades que precisam ser consideradas no tratamento da insônia. Assim, os benzodiazepínicos de ação curta não são caracterizados pelo fenômeno do pós-efeito, que pode ser expresso em sonolência diurna, desaceleração das reações psicomotoras, violação da memória de outras funções cognitivas. Além disso, após a admissão repetida, eles praticamente não tendem a se acumular. As deficiências dos fármacos de ação curta incluem baixa eficiência para distúrbios do sono (vigília noturna freqüente, despertar precoce da manhã), bem como a possibilidade de desenvolver tolerância e insônia no ricocheto. Os fármacos de ação prolongada são eficazes em distúrbios da manutenção do sono, têm efeito ansiolítico ao longo do dia. Com sua aplicação, há menos risco de desenvolver tolerância e insônia no ricocheto. As desvantagens das drogas com ação a longo prazo são, em primeiro lugar, a possibilidade de desenvolver sonolência diurna, comprometimento da memória, outras funções cognitivas e psicomotoras, bem como o perigo de acumulação durante a admissão repetida.

A eficácia e a segurança das benzodiazepinas permitidas para insônia foram amplamente estudadas em ensaios clínicos controlados prospectivos usando PSG. Em ensaios clínicos, observou-se que os benzodiazepínicos melhoram a qualidade do sono, o que se manifesta em um encurtamento do período latente de sono, uma diminuição do número de despertares por noite. Como resultado, o paciente se sente mais descansado e alegre. Os efeitos secundários incluem principalmente sonolência diurna, comprometimento da memória, outras funções cognitivas e psicomotoras, tonturas e insônia do ricocheto. A probabilidade de efeitos colaterais dependia das propriedades farmacológicas do fármaco, principalmente no período de semi-eliminação e na capacidade de formar metabolitos ativos.

De acordo com o PSG, os benzodiazepínicos reduziram o período latente de adormecer, reduziram o grau de fragmentação do sono, reduziram o número de despertares completos ou parciais e a duração da vigília após o início do sono, o aumento da eficiência do sono. Contra o pano de fundo dos benzodiazepínicos, houve alguma mudança na fisiologia e arquitetônica do sono. Por exemplo, no estágio II EEG revelou um aumento significativo na representação de fuso carotídeo, mas o significado clínico deste efeito é desconhecido. Com a admissão a longo prazo de benzodiazepínicos, o sono lento e o sono com BDG são suprimidos, mas não se sabe se isso tem algum efeito adverso.

A insônia do Ricochet ocorre com frequência variável depois que os benzodiazepínios duradouros foram abolidos abruptamente. Este fenômeno foi bem estudado usando o PSG. A insônia Ricochet ocorre mais frequentemente após a abolição dos benzodiazepínicos de ação curta do que os fármacos de ação prolongada. Esta complicação é de grande importância clínica. Assim, um paciente que sofre de insônia grave provavelmente notará melhora com a benzodiazepina. Com o uso prolongado ao longo do tempo, uma certa tolerância à droga irá se desenvolver, mas, em geral, a qualidade do sono continuará a ser melhor do que antes do tratamento. Se o paciente de repente pára de tomar a medicação ou falte distraído o próximo compromisso, então haverá uma insônia ricocheta (especialmente se o paciente tivera benzodiazepina de ação curta). Embora esta seja uma reação induzida por farmacologia, o paciente decide que este é um aumento na própria doença, o que é devido à falta de tratamento. Quando ele volta a tomar benzodiazepina, ele sente uma melhoria quase imediata. Assim, embora o surgimento da insônia seja apenas uma reação à abolição da droga, o paciente conclui que ele deve tomar constantemente a droga para manter um bom sono. Este desenvolvimento de eventos fortalece a opinião do paciente de que o uso prolongado de pílulas para dormir é necessário. A este respeito, os pacientes devem ser avisados sobre a possibilidade de insônia do ricocheto ao omitir uma dose e recomendar uma retirada gradual do medicamento dentro de 3-4 semanas, bem como certas técnicas psicológicas que reduzem o desconforto se a insônia do ricochete ainda não se desenvolveu.

Os pacientes também devem ser avisados sobre os perigos de uma combinação de benzodiazepínicos com álcool, o que pode levar a depressão respiratória grave com possível desfecho fatal. Os benzodiazepínicos devem ser evitados ou utilizados com extrema cautela em pacientes com apneia obstrutiva do sono, pois estas drogas diminuem o centro respiratório e aumentam a atonia muscular durante o sono, aumentando o grau de obstrução das vias aéreas. Deve ter cuidado com os benzodiazepínicos e com pessoas idosas que muitas vezes têm sono nocturno intermitente. Se eles tomam benzodiazepina antes da hora de dormir, então, acordando no meio da noite para ir ao banheiro, eles podem cair, pois a droga causa confusão, desorientação e tonturas. Além disso, os idosos muitas vezes tomam várias drogas, o que possibilita a interação de benzodiazepínicos com outras drogas. Em primeiro lugar, é necessário levar em consideração a possibilidade de interação de benzodiazepínicos com bloqueadores de receptores de histamina H1 e H2 e outros agentes psicotrópicos. Por exemplo, uma nefazodona antidepressiva, metabolizada pela enzima microsomática hepática CYPII D-4, pode interagir com triazolobenzodiazepínicos (incluindo o triazolam, que é metabolizado pela mesma enzima).

Os benzodiazepinas atuam em várias zonas chamadas receptores de benzodiazepina. O receptor de benzodiazepina é um componente do receptor GABA. GABA é um complexo de receptores macromoleculares contendo sítios a que outras substâncias neuroativas se ligam, em particular etanol, barbitúricos e picrotoxina convulsiva. Após a estimulação de receptor GABAA numa célula é aumentada influxo de iões cloreto, o que resulta em hiperpolarização da membrana da célula - este mecanismo medeia MHA K. Local de ligação estimulação benzodiazepina acção inibidora aumenta a reacção de MHA K, o que resulta em uma hiperpolarizao significativa na presença de uma quantidade fixa de GABA. Na ausência de GABA ou na inativação do receptor GABAA, a estimulação do receptor de benzodiazepina não causará uma reação fisiológica.

O receptor GABA consiste em cinco subunidades separadas. Eles podem ser combinados de várias maneiras, que predetermina a variabilidade da população de receptores de GABAA e, consequentemente, de receptores de benzodiazepina. Do ponto de vista farmacológico, podemos falar sobre vários tipos de receptores de benzodiazepina. Assim, os receptores de benzodiazepina do primeiro tipo estão localizados principalmente no cérebro e, aparentemente, medeiam os efeitos ansiolíticos e hipnóticos dos benzodiazepínicos. Os receptores de benzodiazepina do segundo tipo estão concentrados na medula espinhal e proporcionam um efeito miorelaxante. Os receptores de benzodiazepina do terceiro tipo (tipo periférico de receptores) são encontrados no cérebro e nos tecidos periféricos; se eles fornecem qualquer aspecto dos efeitos psicotrópicos de benzodiazepinas ou não, ainda não está claro.

Os benzodiazepínicos podem causar uma variedade de efeitos comportamentais em representantes de várias espécies biológicas, incluindo um efeito sedativo dependente da dose, o que permite a sua utilização como hipnótica. Durante muitos anos, os benzodiazepínicos têm sido utilizados como agentes ansiolíticos - este efeito foi previsto no modelo laboratorial de estresse, o que demonstrou o efeito anti-conflito dessas drogas. Além disso, os benzodiazepínicos têm um efeito anticonvulsivo e relaxante muscular, que também encontra aplicação na clínica.

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Hipnóticos de Nebenzodiazepina

Embora alguns novos comprimidos para dormir sejam estruturalmente diferentes dos benzodiazepínicos, seu efeito também é realizado através de receptores de benzodiazepínicos. Ao mesmo tempo, existem algumas diferenças no mecanismo de ação dos hipnóticos benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos. Se os benzodiazepínicos se ligarem a praticamente todos os tipos de receptores de benzodiazepina no cérebro, os hipnóticos não benzodiazepínicos interagem seletivamente apenas com os receptores do tipo 1. Isto tem um significado fisiológico e clínico importante. Se os benzodiazepínicos causam efeitos sedativos e miorelaxantes comparáveis com relaxamento muscular mínimo, em receptores não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem), o efeito sedativo é significativamente superior à miorelaxação. Além disso, os receptores não benzodiazepínicos são menos propensos a causar efeitos colaterais do que os benzodiazepínicos. No entanto, a seletividade da ação do zolpidem, como mostrado por estudos experimentais, se manifesta apenas em baixas doses e desaparece quando são utilizadas doses elevadas.

Em ensaios clínicos de zolpidem, zaleplon e zopiclone, observa-se que reduzem o período de sono latente e, em menor grau, reduzem o grau de fragmentação. Eles são caracterizados por um rápido início de ação, um período relativamente curto de semi-eliminação (em zolpidem - cerca de 2,5 horas), a ausência de metabolitos ativos. Ao contrário dos benzodiazepínicos, zolpidem e zaleplon em um grau mínimo suprimem o sono lento e dormem com BDG, embora os dados nessa ocasião sejam algo contraditórios.

Com a cessação de zolpidem e zaleplona, o risco de insônia do ricochete é extremamente pequeno. Em um estudo, pacientes com insônia durante 4 semanas foram tratados com triazolam ou zolpidem, após o que os medicamentos foram substituídos por placebo. Em pacientes que tomaram triazolam, quando se mudou para placebo, houve uma insônia de ricocheto mais pronunciada do que nos pacientes que tomaram zolpidem. Para avaliar a capacidade dos hipnóticos não benzodiazepínicos para reduzir as manifestações de insônia do ricocheto, são necessários ensaios controlados adicionais.

Embora os hipnóticos não benzodiazepínicos melhorem significativamente o sono, com violações da manutenção do sono e despertares prematuros da manhã, eles são inferiores em eficácia aos benzodiazepínicos. Em comparação com os benzodiazepínicos, eles raramente causam o fenômeno do pós-efeito, o que é parcialmente explicado por um curto período de semi-eliminação. Eles interagem menos com o álcool e deprimem a respiração em pacientes com apneia obstrutiva do sono. No entanto, são necessárias mais pesquisas para confirmar esses resultados preliminares promissores.

Conhecer as características farmacológicas de vários comprimidos para dormir ajuda a escolher o medicamento mais eficaz e seguro.

Barbituratı

Alguns barbitúricos, especialmente de ação média e longa (por exemplo, secobarbital e amobarbital), ainda são usados para insônia. Graças ao efeito sedativo, encurtam o período latente de sono e reduzem o grau de fragmentação. No entanto, a maioria dos somnólogos os aconselha a nomear em casos extremamente raros devido ao alto risco de efeitos colaterais. As desvantagens essenciais dos barbitúricos são: alta probabilidade de desenvolvimento de tolerância e dependência física, síndrome de abstinência grave com descontinuação súbita do fármaco, possibilidade de depressão do centro respiratório profundo em associação com álcool e morte em overdose.

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Anti-histamínicos

A difenidramina e outros anti-histamínicos são amplamente utilizados para a insônia. Muitos comprimidos para dormir com hipnose-liberação contêm um anti-histamínico como principal ingrediente ativo. Os anti-histamínicos com ação sedativa podem ser realmente úteis para a insônia, mas apenas um pequeno número de ensaios clínicos mostraram sua eficácia moderada nessa condição. No entanto, o efeito hipnótico dos anti-histamínicos geralmente desenvolve tolerância, às vezes por vários dias. Além disso, quando são usados, são possíveis efeitos colaterais graves, incluindo agitação paradoxal e efeitos colinolíticos. Isso cria um problema especial para pacientes idosos que muitas vezes tomam outras drogas com ação anticolinérgica.

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Neurolépticos

Uma série de neurolépticos (por exemplo, clorpromazina) têm um forte efeito sedativo. Os neurolépticos com efeito sedativo são mostrados, principalmente, em distúrbios do sono em pacientes com psicose ativa e excitação marcada. No entanto, dado o risco de efeitos colaterais graves, incluindo discinesia tardia, não são recomendados para uso no tratamento de insônia diária.

Triptofano

O triptofano é um aminoácido essencial, o precursor da serotonina. Uma vez que a serotonina participa da regulação do sono, inclusive durante a fase adormecida, sugeriu-se que o triptofano pode ser útil como hipnótico. O interesse no triptofano aumentou especialmente depois que estudos experimentais mostraram que a administração de grandes doses de triptofano aumenta a concentração de serotonina no cérebro. Assim, o uso de triptofano poderia aumentar a atividade dos sistemas serotonérgicos no cérebro e induzir um efeito hipnótico. Em vários ensaios clínicos, confirmou-se um efeito hipnótico moderado do triptofano, principalmente expresso no encurtamento do período latente de sono. No entanto, vários anos atrás, os estudos nos Estados Unidos foram interrompidos após relatos sobre o desenvolvimento de alguns efeitos colaterais graves, incluindo a eosinofilia e mialgia, com triptofano, também foram fatais. Mais tarde, descobriu-se que esses efeitos colaterais foram causados por uma mistura para a preparação, e não pelo próprio aminoácido. No entanto, após essa história, o triptofano nos EUA quase não é usado, embora em alguns países europeus seja usado em uma escala limitada para o tratamento da insônia.

Melatonina

Graças à publicidade na imprensa, a melatonina ganhou popularidade como uma nova ferramenta eficaz para o tratamento da insônia. No entanto, até à data, apenas um pequeno número de estudos foi realizado que avaliou sua eficácia e segurança. Provavelmente, os resultados mais impressionantes foram obtidos com o uso de melatonina para o tratamento da insônia no idoso. Uma vez que a melatonina tem o status de um suplemento dietético, é freqüentemente tomado por pacientes que não foram submetidos a um exame adequado. A eficácia e a segurança da melatonina ainda não foram demonstradas em ensaios clínicos mais completos. Deve ter em mente que, uma vez que o medicamento é dispensado sem receita médica, alguns pacientes podem levá-lo a uma dose maior do que a estudada em ensaios controlados.

Tratamento da insônia crônica

Embora os especialistas geralmente recomendam o uso de pílulas para dormir por um tempo limitado, geralmente não mais de 3-4 semanas, a insônia muitas vezes tem um curso crônico. Portanto, após a retirada de pílulas para dormir, os sintomas de insônia em muitos pacientes retornarão inevitavelmente, mesmo que os métodos de tratamento não farmacológicos sejam adicionalmente utilizados.

Se o paciente continuar a tomar pílulas para dormir, então, com o tempo, a eficácia do medicamento diminui, seu efeito sobre os mecanismos fisiológicos do sono se manifesta, o que leva a uma diminuição da qualidade do sono. Este tipo de preocupação surgiu em conexão com os resultados do estudo de benzodiazepinas: alguns pacientes desenvolveram tolerância ou dependência física desses medicamentos, insônia ricocheta e outras manifestações da síndrome de abstinência.

Claro, o uso prolongado de pílulas para dormir está associado a um certo risco. No entanto, surge um problema real na frente de um médico: como ajudar um paciente com insônia crônica que, devido a um sono perturbado, desenvolve graves distúrbios emocionais, diminui a eficiência, etc. Além disso, os transtornos crônicos do sono são acompanhados por aumento da mortalidade. A este respeito, para cada paciente, é necessário pesar os prós e contras de um ou outro método de tratamento, a fim de desenvolver o plano de terapia mais ideal. É necessário informar detalhadamente o paciente sobre os perigos associados ao uso de pílulas para dormir e como evitá-los. Em primeiro lugar, você deve alertar que você não pode de repente parar ou ignorar a droga. É necessário utilizar métodos de tratamento não-farmacológicos o máximo possível.

Existem apenas dados limitados sobre a segurança e a eficácia dos hipnóticos em uso a longo prazo, mas alguns são encorajadores.

Em um estudo, pacientes com insônia em 360 dias tomaram zolpidem. Durante o estudo, a eficácia do fármaco não diminuiu, e os efeitos colaterais, se houver, geralmente eram leves. É necessária mais pesquisas sobre a eficácia e a segurança da terapia a longo prazo, a fim de desenvolver recomendações ideais para o uso de hipnóticos em pacientes com insônia crônica.

Tratamento de outros distúrbios do sono

Tratamento de aumento da sonolência diurna

O aumento da sonolência diurna pode ser uma manifestação de apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, hipersomnia idiopática ou conseqüência do sono nocturno perturbador ou da falta de sono (independentemente da causa).

Apnéia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono é um importante problema de saúde pública, mas a importância dos agentes farmacológicos no tratamento desta condição é pequena. Para corrigir a apneia obstrutiva do sono em um momento diferente, sugeriram-se acetazolamida, nicotina, estricnina, medroxiprogesterona e alguns antidepressivos, especialmente protriptilina. Sugeriu-se que a medroxiprogesterona pode ser útil devido ao efeito estimulante no centro respiratório. Os antidepressivos (como a protriptilina) podem se beneficiar do efeito opressivo sobre o sono com BDG, durante o qual ocorrem a maioria dos episódios de apneia.

Infelizmente, os resultados dos ensaios clínicos desses agentes com apnéia obstrutiva do sono têm sido decepcionantes. Até à data, os seguintes métodos são mais utilizados no tratamento desta condição: terapia de posição (o paciente é ensinado a evitar mentir de costas durante o sono), o uso de dispositivos intraorais (incluindo o aviso de lança de língua), procedimentos cirúrgicos (por exemplo, amígdalas e adenóides , traqueostomia, uveopalatopharyngoplastia), o uso de dispositivos para criar uma pressão positiva constante no trato respiratório superior. O último método é usado especialmente amplamente e é frequentemente considerado como um método de escolha para a apneia obstrutiva do sono.

Estudos fundamentais sobre a fisiopatologia da dificuldade respiratória no sono, principalmente estudam o papel de vários sistemas de neurotransmissores na regulação da atividade dos músculos do trato respiratório superior. Mostra-se que os neurônios serotonérgicos do núcleo da costura caudal são projetados em motoneurônios que controlam a atividade dos músculos do trato respiratório superior. Os agentes farmacológicos que afetariam essas vias serotoninérgicas poderiam aumentar a eficácia do tratamento da apneia do sono.

Narcolepsia

A narcolepsia é uma doença caracterizada por aumento da sonolência diurna acompanhada de cataplexia e outros sintomas característicos. Seu tratamento é principalmente baseado no uso de psicossimilhantes em combinação com drogas que melhoram o sono noturno, que muitas vezes é violado na narcolepsia. Em alguns casos, os pacientes são aconselhados a tomar breves pausas durante o sono durante o dia. Com os pacientes, é importante discutir questões relacionadas à possibilidade de conduzir um carro, bem como problemas decorrentes de uma doença no trabalho ou na escola.

Na narcolepsia, são freqüentemente utilizados psicostimulantes dextroanfetamina, metilfenidato, pemolina ou antidepressivos com ação ativadora, como protriptilina e fluoxetina. Os psicoestimulantes corrigem a sonolência diurna correta e as coxas de adormecer, mas têm pouco efeito sobre a cataplexia. Os antidepressivos reduzem as manifestações da cataplexia, mas são muito menos efetivos em relação à sonolência diurna.

Embora os psicoestimulantes tenham um efeito terapêutico significativo na narcolepsia, em muitos casos, facilitando a vida dos pacientes e melhorando sua qualidade de vida, no entanto, o uso dessas drogas encontra uma série de limitações significativas. Eles podem afetar adversamente o sistema cardiovascular, contribuindo para a aceleração da freqüência cardíaca e aumento da pressão arterial, pode causar insônia, ansiedade, agitação, ansiedade, menos freqüentemente - outros transtornos mentais. Além disso, com seu uso a longo prazo, existe o risco de desenvolver tolerância e dependência, e com uma interrupção repentina da recepção, é possível uma síndrome de abstinência marcada. Para evitar o desenvolvimento de tolerância, recomenda-se que a dose do estimulante seja reduzida regularmente (por exemplo, a cada 2-3 meses) ou cancelada, organizando férias medicinais.

Os problemas associados ao uso prolongado de psicoestimulantes nos obrigam a buscar novas drogas para o tratamento da narcolepsia. Nos últimos anos, com narcolepsia, o modafinil é cada vez mais utilizado. Em estudos controlados, demonstrou-se que o modafinil efetivamente reduz a sonolência diurna, mas não tem efeito significativo na cataplexia. Portanto, o modafinil pode ser a droga de escolha em pacientes com sonolência diurna pronunciada, mas cataplexia relativamente leve. Nos mesmos casos, quando as manifestações de cataplexia são expressas em pacientes, uma combinação de modafinil e protriptilina, efetiva na cataplexia, parece promissora. No entanto, são necessários ensaios clínicos para avaliar a eficácia e a segurança de tal combinação.

O modafinil tem vantagens óbvias em relação a outros psicoestimulantes devido a um perfil mais favorável de efeitos colaterais. Quando é usado, dor de cabeça e náuseas são comuns; ao mesmo tempo, os efeitos colaterais do sistema cardiovascular, a excitação, são muito menos comuns; Além disso, o risco de desenvolver tolerância, dependência e síndrome de abstinência é menor.

Acredita-se que o efeito de estimulantes (por exemplo, metilfenidato e anfetamina) é explicado aumento da libertação de noradrenalina e de dopamina em áreas do cérebro que estão envolvidos na manutenção da vigília processo - os chamados "centros de vigília". O risco de desenvolver dependência de drogas pode estar relacionado ao aumento da atividade dopaminérgica. Em estudos pré-clínicos, demonstrou-se que o modafinil ativa "centros de despertar" sem ter um efeito significativo nos sistemas de neurotransmissores catecolaminérgicos. Talvez isso explique o baixo risco de dependência de drogas. O principal mecanismo de ação do modafinil permanece desconhecido.

Movimentos de membros periódicos em um sonho. A prevalência de movimentos periódicos dos membros em um sonho aumenta significativamente com a idade e é maior nos idosos. Esta condição é frequentemente combinada com a síndrome das pernas inquietas.

Os movimentos periódicos dos membros podem levar à fragmentação do sono, que geralmente é expressa nas queixas dos pacientes de insônia, sono inquieto e sonolência diurna.

Para reduzir os movimentos periódicos dos membros em um sonho com sucesso diferente, vários meios são usados. Na maioria das vezes, use benzodiazepina de ação prolongada, por exemplo, clonazepam. Estudos clínicos sobre a eficácia dos benzodiazepínicos com movimentos periódicos dos membros no sono produziram resultados mistos. Ao mesmo tempo, mostra-se que o clonazepam reduz o número de despertares, melhora a qualidade do sono (por sensações subjetivas), reduz a sonolência diurna. Uma vez que os benzodiazepínicos podem induzir sonolência diurna, quando aplicado, é importante garantir que o efeito colateral não ultrapasse os possíveis benefícios do tratamento.

Outra direção no tratamento farmacológico dos movimentos periódicos dos membros é o uso de fármacos dopaminérgicos, como a L-Dopa ou agonistas de receptores de dopamina (bromocriptina, pramipexole, ropinirol). Vários estudos mostraram que essas drogas reduzem os movimentos periódicos dos membros em um sonho e facilitam a manifestação da síndrome das pernas inquietas. No entanto, quando eles são usados, é possível desenvolver sintomas de ricocheto no dia seguinte à tomada do medicamento sob a forma de ansiedade, agitação e insônia. Ocasionalmente, na presença de L-Dopa, os pacientes desenvolvem sintomas psicóticos.

Para tratar os movimentos periódicos dos membros em um sonho, também são usados opióides. Foi relatado que os opióides reduzem os movimentos periódicos dos membros no sono e as manifestações da síndrome das pernas inquietas. Mas, uma vez que seu uso é repleto de risco de abuso e desenvolvimento de dependência de drogas, eles devem ser usados com precaução, apenas se os benzodiazepínicos são ineficazes, preparações de L-Dopa ou agonistas de receptores de dopamina são usados.

Distúrbios comportamentais no sono

Uma série de mudanças vegetativas ou comportamentais podem ocorrer esporadicamente ou aumentar durante o sono. Para se referir a fenômenos psicomotores especificamente associados a diferentes fases do sono, o termo "parasomnias" é usado. As parasomnias que surgem na fase do sono lento incluem sonâmbulos (sonambulismo) e terrores nocturnos. O transtorno do comportamento em um sonho com BDG, como o próprio nome indica, pressupõe certas ações, às vezes violentas e agressivas, que ocorrem durante o sono com BDG e muitas vezes refletem o conteúdo dos sonhos. Estas condições devem ser diferenciadas com convulsões epilépticas noturnas. O diagnóstico diferencial é muitas vezes impossível sem PSG, que em pacientes com convulsões podem revelar atividade epiléptica.

Tal como acontece com outros distúrbios do sono, o tratamento de distúrbios comportamentais no sono é mais eficaz se suas causas forem conhecidas. Em pacientes com crises epilépticas noturnas, um esquema de tratamento deve ser escolhido, o que é mais efetivo na forma estabelecida de epilepsia. Na desordem do comportamento no sono com BDG, o clonazepam é eficaz. Nestes pacientes, um exame adicional deve ser realizado para excluir lesões focais do mesencéfalo ou outras partes do tronco. Se a causa for estabelecida, é necessária a terapia da doença subjacente. Com parasomnias, a eficácia da terapia medicamentosa é limitada. O maior efeito nesses casos é o aconselhamento psicológico e técnicas de modificação de comportamento.

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Distúrbios do sono associados a distúrbios do ritmo circadiano

Este grupo de distúrbios do sono inclui distúrbios do ritmo circadiano endógeno, por exemplo, sono prematuro e síndromes de fase de sono atrasadas, ciclos irregulares de sono e sono (com duração diferente de 24 horas), bem como distúrbios do sono causados pelo trabalho por turnos ou a mudança de fusos horários.

O tratamento desses distúrbios, em primeiro lugar, envolve aconselhamento psicológico e correção de estereótipos comportamentais, visando adaptar-se a um ritmo circadiano alterado. Nos distúrbios do sono associados a distúrbios do ritmo circadiano, a fototerapia também é utilizada. A exposição à luz é realizada em determinados períodos do ciclo de 24 horas para deslocá-lo na direção desejada. Por exemplo, o efeito de luz à noite permite que você mova o ritmo endógeno de tal forma que o sono ocorra mais tarde, e a exposição à luz no início da manhã permite que você altere o ritmo de forma que o sono venha mais cedo. Aparentemente, o efeito da luz sobre o ritmo circadiano endógeno é mediado por uma mudança na secreção da melatonina.

Do ponto de vista farmacológico, o uso da melatonina é uma nova direção promissora na terapia dos distúrbios do sono associados a distúrbios do ritmo circadiano, no entanto, são necessários mais estudos para avaliar sua eficácia. A capacidade da melatonina para causar uma mudança de fase no ciclo de sono e sono é mostrada em estudos experimentais e clínicos. Vários relatórios preliminares foram publicados sobre o efeito benéfico da melatonina sobre distúrbios do sono causados pelo trabalho por turnos ou pela mudança de fusos horários. Note-se que a melatonina provoca uma mudança de fase e tem um efeito hipnótico direto. Como otimizar o equilíbrio entre a influência da melatonina no ritmo circadiano e adormecidos é uma questão que precisa ser abordada. Atualmente, entre os análogos químicos da melatonina, está sendo feita uma pesquisa para esse composto que seria superior à melatonina por seletividade, eficácia e segurança.

Outros métodos de tratamento da insônia

Aproximadamente metade dos pacientes com insônia não pode estabelecer a causa mesmo após um exame cuidadoso. O tratamento em tais casos, considerado como insônia idiopática, tem uma natureza predominantemente sintomática e visa prevenir uma nova bobina no desenvolvimento posterior de um distúrbio do sono. A maioria dos especialistas acredita que os medicamentos hipnóticos na maioria dos pacientes com insônia devem ser usados com extrema cautela. Recentemente, foram propostos vários métodos que podem servir de alternativa ou complemento ao tratamento médico da insônia. Alguns deles são descritos abaixo.

1. As regras da higiene do sono. A discussão com o paciente de vários aspectos da higiene do sono geralmente contribui para mudar seus estereótipos comportamentais, afetando favoravelmente a qualidade do sono. A fim de elaborar as medidas mais eficazes, recomenda-se que o paciente passe algum tempo num "diário de sono" detalhado, tendo analisado o que é possível revelar regularidades importantes.
2. Controle de incentivos. Este é um dos métodos de modificação do comportamento, que reduz a probabilidade de insônia e ajuda o paciente a lidar com o estresse que a insônia carrega. Por exemplo, o controle de estímulos sugere que o paciente deve dormir apenas quando sente uma sonolência marcada. Se você não pode adormecer dentro de um prazo razoável, então ele é convidado a não aguardar o início do sono, mas a levantar-se e ir a outra sala. Também é importante não dormir durante o dia.
3. Métodos de relaxamento. Várias técnicas de relaxamento, incluindo feedback biológico, meditação, técnicas de relaxamento muscular profundo, permitem relaxar, o que é especialmente importante em situações de estresse aumentado. É importante ensinar ao paciente os métodos de relaxamento, com os quais ele pode adormecer mais rapidamente.
4. Terapia cognitiva. Embora inicialmente o método da terapia cognitiva tenha sido desenvolvido para o tratamento da depressão, pode ser útil em pacientes com distúrbios do sono. Muitos pacientes com distúrbios do sono tendem a uma percepção catastrófica dos sintomas, o que pode contribuir para a insônia crônica. A identificação de ideias negativas associadas à doença e o desenvolvimento de uma atitude mais racional em relação a ela podem melhorar significativamente a condição dos pacientes.
5. Restrição da terapia do sono. Um método recentemente desenvolvido que limita o tempo gasto no leito à noite (por exemplo, de 1,00 a 6,00). Levando-se da cama às 6,00, o paciente de todos os modos evita o sono durante o dia, não importa o quanto ele tenha conseguido dormir a noite anterior, e vai para a cama não antes de 1,00. Assim, gradualmente acumulando uma deficiência de sono, devido a que ao longo do tempo o paciente adormece mais rapidamente, e seu sono torna-se mais forte. Depois de alcançar uma melhoria sustentável, o tempo de permanência na cama é gradualmente aumentado. Este método, que é bastante rígido em relação aos pacientes, muitas vezes dá bons resultados.
6. Psicoterapia. Muitas pessoas têm insônia devido a sérios problemas psicossociais ou pessoais. Nestes casos, o paciente deve ser encaminhado para um especialista em psicoterapia. Se a incapacidade de identificar e efetivamente resolver seus problemas psicológicos, uma pessoa está condenada à recaída de distúrbios do sono.

É importante que um médico tenha uma idéia dos vários métodos de tratamento não-medicamentoso da insônia. Uma série de livros populares sobre esses métodos foram publicados. Em alguns casos, é aconselhável encaminhar pacientes para psicoterapeutas ou somnólogos que são bem versados em métodos não-fármacos para tratar distúrbios do sono.