Perturbação do sono - Tratamento

Tratamento da insônia

A insônia é um sintoma de distúrbio do sono, que pode ser uma manifestação de diversas doenças. Portanto, o primeiro passo para o tratamento da insônia deve ser a busca persistente pela causa do distúrbio do sono. Somente estabelecendo a causa da insônia é possível desenvolver uma estratégia eficaz para seu tratamento. Como as causas são diferentes, o tratamento pode variar significativamente. Em alguns casos, os pacientes precisam, antes de tudo, de ajuda para lidar com o estresse – isso pode exigir uma consulta com um psicoterapeuta ou psicólogo. Nos casos em que o distúrbio do sono é causado por maus hábitos ou ações incorretas dos pacientes, é importante convencê-los a seguir as regras de higiene do sono. Se os distúrbios do sono estiverem associados a uma doença somática ou neurológica, abuso de substâncias psicoativas ou uso de drogas, a correção dessas condições é a maneira mais eficaz de normalizar o sono.

A insônia frequentemente se desenvolve em um contexto de transtornos mentais, principalmente depressão. Se um paciente for diagnosticado com depressão grave, ele ou ela será sempre cuidadosamente examinado para insônia. Por exemplo, na Escala de Avaliação de Depressão de Hamilton, frequentemente usada para avaliar a gravidade da depressão, 3 dos 21 itens são dedicados a distúrbios do sono. Eles avaliam dificuldades para adormecer, acordar no meio da noite e despertares matinais prematuros. Por outro lado, a depressão deve sempre ser descartada em um paciente com insônia. Acredita-se amplamente que o sono também melhora com a diminuição da depressão. Embora esse padrão seja apoiado pela experiência clínica, existem poucos estudos específicos que avaliariam as mudanças no sono em relação à diminuição da depressão. Um estudo recente no qual pacientes com depressão foram tratados com psicoterapia interpessoal (sem o uso de medicamentos) mostrou que uma diminuição na gravidade da depressão foi acompanhada por uma deterioração em alguns indicadores do sono - por exemplo, o grau de sua fragmentação e a atividade delta no sono lento. Além disso, constatou-se que a baixa atividade delta no sono de ondas lentas em pacientes que alcançaram remissão estava associada a um maior risco de recaída. Esses dados indicam que a relação entre a fisiologia do sono e a depressão deve ser levada em consideração na avaliação da condição dos pacientes.

Nos últimos anos, surgiu um número bastante grande de novos antidepressivos. Embora sua eficácia seja comparável, eles diferem significativamente em diversas propriedades farmacológicas. Seu mecanismo de ação está associado à influência em vários sistemas neurotransmissores do sistema nervoso central, principalmente noradrenérgico, serotoninérgico e dopaminérgico. A maioria dos antidepressivos altera a atividade de um ou mais desses sistemas, bloqueando a recaptação do mediador pelas terminações pré-sinápticas.

Uma das propriedades pelas quais os antidepressivos diferem significativamente entre si é a seletividade. Alguns antidepressivos (por exemplo, os tricíclicos) têm um amplo perfil farmacológico, bloqueando vários tipos de receptores no cérebro - histamina (H1), receptores colinérgicos muscarínicos e receptores alfa-adrenérgicos. Os efeitos colaterais dos antidepressivos tricíclicos são frequentemente explicados por efeitos não seletivos em muitos tipos de receptores. Por exemplo, medicamentos como amitriptilina e doxepina têm um efeito sedativo pronunciado, que é pelo menos parcialmente explicado por sua capacidade de bloquear os receptores H1 da histamina. Antidepressivos tricíclicos com ação sedativa são frequentemente recomendados para pacientes que sofrem de depressão e insônia. Alguns estudos demonstraram que esses medicamentos encurtam o período latente do sono e reduzem o grau de sua fragmentação.

Outros antidepressivos são mais seletivos, afetando predominantemente apenas um sistema neurotransmissor. Um exemplo são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina. A insônia é um dos efeitos colaterais mais comuns dos ISRS, ocorrendo em 20% a 25% dos casos. Vários estudos envolvendo o uso de PSG demonstraram um efeito adverso dos ISRS no sono: uma diminuição na eficiência do sono e um aumento no número de despertares completos ou parciais foram observados durante seu uso. Supõe-se que o efeito dos ISRS no sono seja mediado pelo aumento da estimulação dos receptores 5-HT2 da serotonina. Esse ponto de vista é apoiado pelo fato de que dois antidepressivos, nefazodona e mirtazapina, que melhoram o sono, de acordo com estudos pré-clínicos, bloqueiam efetivamente os receptores 5-HT2. Relativamente pouco se sabe sobre o efeito da mirtazapina no sono. No entanto, o efeito da nefazodona no sono foi estudado em detalhes suficientes - tanto em pessoas saudáveis quanto em pacientes com depressão. Em um estudo, foi realizado um estudo comparativo dos efeitos da nefazodona e da fluoxetina em pacientes com depressão e distúrbios do sono. O efeito dos medicamentos sobre o sono foi avaliado por PSG. Ambos os medicamentos levaram a uma redução significativa e comparável dos sintomas depressivos, mas seus efeitos sobre o sono foram diferentes. Pacientes que tomaram fluoxetina apresentaram menor eficiência do sono e maior número de despertares do que pacientes que tomaram nefazodona.

Esses resultados demonstram que diferentes antidepressivos afetam a fisiologia do sono de forma diferente, apesar de terem efeitos antidepressivos aproximadamente iguais. Ao escolher um medicamento para tratar um paciente com depressão e insônia, seu efeito na arquitetura do sono deve ser levado em consideração. Muitos médicos preferem combinar um antidepressivo com efeito ativador (por exemplo, fluoxetina) com um hipnótico em pacientes com depressão e insônia. Embora essa prática seja amplamente difundida e apoiada por muitos especialistas, sua eficácia e segurança não foram estudadas em ensaios controlados usando métodos de avaliação objetivos como PSG. Na prática, uma combinação de trazodona, um antidepressivo com efeito sedativo pronunciado (geralmente em doses muito baixas) com um medicamento ativador como a fluoxetina é frequentemente usada. Apesar da popularidade dessa combinação e da crença de muitos médicos em sua eficácia, não há dados que comprovem a eficácia de tal estratégia.

Tratamento medicamentoso da insônia

Para muitos pacientes com insônia, os medicamentos são um componente essencial, senão obrigatório, do tratamento. Nas últimas décadas, diversos medicamentos têm sido usados para tratar a insônia. No passado, barbitúricos (por exemplo, secobarbital) ou hipnóticos semelhantes a barbitúricos, como o hidrato de cloral, eram particularmente utilizados no tratamento da insônia. Atualmente, são raramente utilizados devido aos efeitos colaterais frequentes, ao alto risco de dependência de drogas e aos sintomas de abstinência com o uso prolongado.

Atualmente, antidepressivos sedativos como amitriptilina e trazodona são frequentemente usados para tratar a insônia. A eficácia desses medicamentos no tratamento da combinação de depressão e insônia é inquestionável. No entanto, muitos médicos prescrevem antidepressivos sedativos em doses relativamente pequenas para pacientes com insônia que não sofrem de depressão. Essa prática é explicada, pelo menos em parte, pelo desejo de evitar o uso prolongado de pílulas para dormir, que está associado ao risco de dependência e síndrome de abstinência. Como mostra a experiência clínica, baixas doses de antidepressivos causam melhora sintomática em muitos pacientes com insônia crônica. Essa eficácia e segurança desse método de tratamento não foram comprovadas em ensaios clínicos. Também deve ser levado em consideração que essa classe de medicamentos pode causar efeitos colaterais graves, embora sejam menos comuns em baixas doses.

Benzodiazepínicos

Atualmente, os medicamentos mais utilizados para o tratamento da insônia são os benzodiazepínicos, incluindo triazolam, temazepam, quazepam, estazolam, flurazepam e o derivado imidazopiridínico zolpidem.

Os hipnóticos benzodiazepínicos diferem principalmente na velocidade de ação (velocidade de início do efeito), meia-vida e número de metabólitos ativos. Entre os hipnóticos benzodiazepínicos, o triazolam, o estazolam e o flurazepam têm ação mais rápida. O temazepam atua lentamente; o quazepam ocupa uma posição intermediária. Em alguns casos, o conhecimento dessa característica dos medicamentos é importante para a escolha do tratamento. Por exemplo, se um paciente tem dificuldade para dormir, um medicamento de ação rápida será mais eficaz. O paciente deve ser informado sobre a velocidade de ação do medicamento. O paciente deve tomar um medicamento de ação rápida pouco antes de ir para a cama; se o tomar muito cedo, estará exposto ao risco de quedas ou outros acidentes.

A duração da ação do fármaco é determinada pela duração do período de meia-eliminação e pela presença de metabólitos ativos. A capacidade dos fármacos de manter o sono e a probabilidade de alguns efeitos colaterais dependem desses indicadores. Os benzodiazepínicos são geralmente divididos em fármacos de ação curta (T1/2 não superior a 5 horas), fármacos de ação intermediária (T1/2 de 6 a 24 horas) e fármacos de ação prolongada (T1/2 superior a 24 horas). De acordo com essa classificação, o triazolam é classificado como fármaco de ação curta, o estazolam e o temazepam são classificados como fármacos de ação intermediária, e o flurazepam e o quazepam são classificados como fármacos de ação prolongada. Mas a duração da ação também depende dos metabólitos ativos. Por exemplo, o quazepam e o flurazepam são classificados como fármacos de ação prolongada, levando em consideração o período de meia-eliminação das substâncias primárias, e seus metabólitos ativos têm um período de meia-eliminação ainda maior. Devido a isso, ambos os medicamentos podem se acumular no corpo quando tomados repetidamente.

Os benzodiazepínicos de ação curta e longa apresentam uma série de propriedades que devem ser consideradas no tratamento da insônia. Assim, os benzodiazepínicos de ação curta não apresentam efeitos colaterais, que podem se manifestar em sonolência diurna, lentidão das reações psicomotoras, comprometimento da memória e de outras funções cognitivas. Além disso, com o uso repetido, praticamente não apresentam tendência à acumulação. As desvantagens dos medicamentos de ação curta incluem baixa eficácia em distúrbios da manutenção do sono (despertares noturnos frequentes, despertares matinais prematuros), bem como a possibilidade de desenvolver insônia de tolerância e rebote. Os medicamentos de ação prolongada são eficazes em distúrbios da manutenção do sono e apresentam efeito ansiolítico diurno. Ao usá-los, há menor risco de desenvolver insônia de tolerância e rebote. As desvantagens dos medicamentos de ação prolongada são, em primeiro lugar, a possibilidade de desenvolver sonolência diurna, comprometimento da memória, de outras funções cognitivas e psicomotoras, bem como o risco de acumulação com o uso repetido.

A eficácia e a segurança dos benzodiazepínicos aprovados para uso em insônia foram estudadas detalhadamente em ensaios clínicos prospectivos controlados utilizando PSG. Ensaios clínicos demonstraram que os benzodiazepínicos melhoram a qualidade do sono, o que se expressa na redução do período de latência do sono e na diminuição do número de despertares noturnos. Como resultado, o paciente se sente mais descansado e alerta. Os efeitos colaterais incluem principalmente sonolência diurna, comprometimento da memória, de outras funções cognitivas e psicomotoras, tontura e insônia de rebote. A probabilidade de efeitos colaterais depende das propriedades farmacológicas do fármaco, principalmente do período de meia-eliminação e da capacidade de formar metabólitos ativos.

De acordo com o PSG, os benzodiazepínicos encurtaram a latência para adormecer, diminuíram o grau de fragmentação do sono, reduzindo o número de despertares completos ou parciais e a duração da vigília após o início do sono, e aumentaram a eficiência do sono. Diversas alterações na fisiologia e na arquitetura do sono foram observadas durante o tratamento com benzodiazepínicos. Por exemplo, no estágio II, o EEG revelou um aumento significativo na representação dos fusos do sono, mas a significância clínica desse efeito é desconhecida. Com o uso prolongado de benzodiazepínicos, observou-se supressão do sono de ondas lentas e do sono REM, mas não se sabe se isso tem algum efeito adverso.

A insônia de rebote ocorre com frequência variável após a interrupção repentina do uso crônico de benzodiazepínicos. Esse fenômeno foi bem estudado por meio de PSG. A insônia de rebote ocorre com muito mais frequência após a interrupção de benzodiazepínicos de ação curta do que de agentes de ação prolongada. Essa complicação tem implicações clínicas importantes. Assim, um paciente que sofre de insônia grave provavelmente notará uma melhora ao tomar um benzodiazepínico. Com o uso prolongado, alguma tolerância ao medicamento se desenvolverá ao longo do tempo, mas a qualidade geral do sono ainda será melhor do que antes do tratamento. Se o paciente parar repentinamente de tomar o medicamento ou esquecer uma dose distraidamente, ocorrerá insônia de rebote (especialmente se o paciente estava tomando um benzodiazepínico de ação curta). Embora seja uma reação induzida farmacologicamente, o paciente acredita que se trata de uma exacerbação da própria doença, devido à falta de tratamento. Quando o benzodiazepínico é reintroduzido, o paciente experimenta uma melhora quase imediata. Assim, embora o início da insônia tenha sido apenas uma reação à abstinência do medicamento, o paciente chega à conclusão de que precisa tomar o medicamento continuamente para manter um sono reparador. Tal desenvolvimento reforça a crença do paciente de que o uso prolongado de pílulas para dormir é necessário. Nesse sentido, os pacientes devem ser alertados sobre a possibilidade de insônia de rebote em caso de esquecimento de uma dose e aconselhados a suspender o medicamento gradualmente ao longo de 3 a 4 semanas, bem como a adotar certas técnicas psicológicas para reduzir o desconforto caso a insônia de rebote se desenvolva.

Os pacientes também devem ser alertados sobre o perigo da combinação de benzodiazepínicos com álcool, que pode levar à depressão respiratória grave e ser fatal. Os benzodiazepínicos devem ser evitados ou usados com extrema cautela em pacientes com apneia obstrutiva do sono, pois esses medicamentos deprimem o centro respiratório e aumentam a atonia muscular durante o sono, aumentando o grau de obstrução das vias aéreas. Os benzodiazepínicos também devem ser usados com cautela em idosos, que frequentemente têm sono interrompido à noite. Se tomarem um benzodiazepínico antes de dormir, podem cair ao acordar no meio da noite para ir ao banheiro, pois o medicamento causa confusão, desorientação e tontura. Além disso, idosos frequentemente tomam vários medicamentos, o que torna possíveis interações entre benzodiazepínicos e outros medicamentos. Primeiramente, deve-se considerar a possibilidade de interação dos benzodiazepínicos com bloqueadores dos receptores H1 e H2 da histamina e outros psicotrópicos. Por exemplo, o antidepressivo nefazodona, que é metabolizado pela enzima microssomal hepática CYPII D-4, pode interagir com triazolobenzodiazepínicos (incluindo triazolam, que é metabolizado pela mesma enzima).

Os benzodiazepínicos atuam em vários locais chamados receptores de benzodiazepínicos. O receptor de benzodiazepínico é um componente do receptor GABAA. O GABA é um complexo receptor macromolecular que contém locais que se ligam a outras substâncias neuroativas, incluindo etanol, barbitúricos e a picrotoxina convulsiva. A estimulação do receptor GABAA aumenta o influxo de íons cloreto para dentro da célula, levando à hiperpolarização da membrana celular - este mecanismo medeia o efeito inibitório do GABA. A estimulação do local de ligação dos benzodiazepínicos aumenta a resposta ao GABA, levando a uma maior hiperpolarização na presença de uma quantidade fixa de GABA. Na ausência de GABA ou com a inativação do receptor GABAA, a estimulação do receptor benzodiazepínico não causará uma resposta fisiológica.

O receptor GABA-A consiste em cinco subunidades individuais. Elas podem ser combinadas de diferentes maneiras, o que determina a variabilidade da população de receptores GABA-A e, consequentemente, dos receptores benzodiazepínicos. Do ponto de vista farmacológico, existem vários tipos de receptores benzodiazepínicos. Assim, os receptores benzodiazepínicos do 1º tipo estão localizados principalmente no cérebro e, aparentemente, medeiam os efeitos ansiolíticos e hipnóticos dos benzodiazepínicos. Os receptores benzodiazepínicos do 2º tipo estão concentrados na medula espinhal e fornecem um efeito relaxante muscular. Os receptores benzodiazepínicos do 3º tipo (tipo receptor periférico) são encontrados tanto no cérebro quanto em tecidos periféricos; se eles fornecem algum aspecto da ação psicotrópica dos benzodiazepínicos ou não permanece obscuro.

Os benzodiazepínicos são capazes de causar uma série de efeitos comportamentais em representantes de diversas espécies biológicas, incluindo um efeito sedativo dose-dependente, o que tornou possível seu uso como hipnóticos. Por muitos anos, os benzodiazepínicos também foram usados como ansiolíticos – esse efeito foi previsto em um modelo de estresse laboratorial, que demonstrou o efeito anticonflito desses medicamentos. Além disso, os benzodiazepínicos têm efeitos anticonvulsivantes e relaxantes musculares, também utilizados na prática clínica.

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Hipnóticos não benzodiazepínicos

Embora alguns novos hipnóticos sejam estruturalmente diferentes dos benzodiazepínicos, eles também atuam por meio de receptores benzodiazepínicos. Ao mesmo tempo, existem algumas diferenças no mecanismo de ação dos hipnóticos benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos. Enquanto os benzodiazepínicos se ligam a praticamente todos os tipos de receptores benzodiazepínicos no cérebro, os hipnóticos não benzodiazepínicos interagem seletivamente apenas com os receptores tipo 1. Isso tem importante significado fisiológico e clínico. Enquanto os benzodiazepínicos causam efeitos sedativos e relaxantes musculares comparáveis, com relaxamento muscular mínimo, os receptores não benzodiazepínicos (por exemplo, zolpidem) têm um efeito sedativo que excede significativamente o efeito relaxante muscular. Além disso, os receptores não benzodiazepínicos causam menos efeitos colaterais do que os benzodiazepínicos. No entanto, a seletividade da ação do zolpidem, como demonstrado por estudos experimentais, se manifesta apenas em doses baixas e desaparece com o uso de doses altas.

Ensaios clínicos com zolpidem, zaleplon e zopiclona demonstraram que eles encurtam o período latente do sono e, em menor grau, reduzem o grau de sua fragmentação. Caracterizam-se por um rápido início de ação, uma meia-vida relativamente curta (para o zolpidem, aproximadamente 2,5 horas) e a ausência de metabólitos ativos. Ao contrário dos benzodiazepínicos, o zolpidem e o zaleplon suprimem minimamente o sono de ondas lentas e o sono REM, embora os dados sobre esse assunto sejam um tanto contraditórios.

O risco de insônia de rebote ao interromper o uso de zolpidem e zaleplona é muito baixo. Em um estudo, pacientes com insônia foram tratados com triazolam ou zolpidem por 4 semanas e, em seguida, passaram a receber placebo. Pacientes que tomaram triazolam apresentaram mais insônia de rebote ao trocar para placebo do que pacientes que tomaram zolpidem. Mais ensaios clínicos controlados são necessários para avaliar a capacidade dos hipnóticos não benzodiazepínicos de reduzir a insônia de rebote.

Embora os hipnóticos não benzodiazepínicos melhorem significativamente o início do sono, eles são menos eficazes que os benzodiazepínicos na manutenção do sono e no despertar matinal. Eles são menos propensos a causar efeitos colaterais do que os benzodiazepínicos, em parte devido à sua meia-vida mais curta. Interagem menos com o álcool e deprimem a respiração em pacientes com apneia obstrutiva do sono. No entanto, estudos adicionais são necessários para confirmar esses resultados preliminares promissores.

Conhecer as características farmacológicas de vários comprimidos para dormir ajuda a escolher o medicamento mais eficaz e seguro.

Barbitúricos

Alguns barbitúricos, especialmente os de média e longa duração (por exemplo, secobarbital e amobarbital), ainda são usados para insônia. Devido ao seu efeito sedativo, encurtam o período de latência do sono e reduzem sua fragmentação. No entanto, a maioria dos sonologistas recomenda sua prescrição em casos extremamente raros, devido ao alto risco de efeitos colaterais. As desvantagens significativas dos barbitúricos são: alta probabilidade de desenvolver tolerância e dependência física, síndrome de abstinência grave quando o uso da droga é interrompido repentinamente, possibilidade de depressão profunda do centro respiratório quando combinado com álcool e morte em caso de overdose.

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Anti-histamínicos

A difenidramina e outros anti-histamínicos são amplamente utilizados para insônia. Muitos comprimidos para dormir de venda livre contêm um anti-histamínico como ingrediente ativo principal. Anti-histamínicos sedativos podem, de fato, ser úteis para a insônia, mas apenas alguns ensaios clínicos demonstraram sua eficácia moderada para essa condição. No entanto, a tolerância aos efeitos hipnóticos dos anti-histamínicos frequentemente se desenvolve, às vezes em poucos dias. Além disso, eles podem causar efeitos colaterais graves, incluindo excitação paradoxal e efeitos anticolinérgicos. Este é um problema específico para pacientes idosos que frequentemente tomam outros medicamentos anticolinérgicos.

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Neurolépticos

Vários neurolépticos (por exemplo, a clorpromazina) têm um efeito sedativo pronunciado. Neurolépticos com efeito sedativo são indicados principalmente para distúrbios do sono em pacientes com psicose ativa e agitação grave. No entanto, devido ao risco de efeitos colaterais graves, incluindo discinesia tardia, seu uso na prática diária não é recomendado para o tratamento da insônia.

Triptofano

O triptofano é um aminoácido essencial, um precursor da serotonina. Como a serotonina está envolvida na regulação do sono, incluindo a fase de adormecimento, tem sido sugerido que o triptofano pode ser útil como hipnótico. O interesse pelo triptofano aumentou especialmente após estudos experimentais mostrarem que a administração de grandes doses de triptofano aumenta a concentração de serotonina no cérebro. Assim, a ingestão de triptofano pode aumentar a atividade dos sistemas serotoninérgicos no cérebro e causar um efeito hipnótico. Vários ensaios clínicos confirmaram um efeito hipnótico moderado do triptofano, expresso principalmente na redução da latência do sono. No entanto, há vários anos, os estudos nos Estados Unidos foram interrompidos após relatos do desenvolvimento de alguns efeitos colaterais graves em decorrência da ingestão de triptofano, incluindo eosinofilia e mialgia, e também houve casos com desfecho fatal. Posteriormente, descobriu-se que esses efeitos colaterais eram causados por uma impureza na droga, e não pelo aminoácido em si. No entanto, depois dessa história, o triptofano praticamente não é mais usado nos Estados Unidos, embora em alguns países europeus ele ainda seja usado em escala limitada para tratar insônia.

Melatonina

A melatonina ganhou popularidade como um tratamento novo e eficaz para a insônia, graças à publicidade na mídia. No entanto, até o momento, apenas um pequeno número de estudos avaliou sua eficácia e segurança. Talvez os resultados mais impressionantes tenham sido obtidos com a melatonina para o tratamento da insônia em idosos. Como a melatonina é um suplemento alimentar, ela é frequentemente usada por pacientes que não foram submetidos a testes adequados. A eficácia e a segurança da melatonina ainda precisam ser demonstradas em ensaios clínicos mais robustos. É importante ressaltar que, como o medicamento está disponível sem receita médica, alguns pacientes podem estar tomando doses mais altas do que as testadas em ensaios controlados.

Tratamento da insônia crônica

Embora os especialistas geralmente recomendem o uso de pílulas para dormir por um período limitado, geralmente não superior a 3 a 4 semanas, a insônia costuma ser crônica. Portanto, após a interrupção do uso de pílulas para dormir, os sintomas de insônia inevitavelmente retornam em muitos pacientes, mesmo com o uso de tratamentos não farmacológicos.

Se o paciente continuar a tomar o medicamento para dormir, a eficácia do medicamento diminui com o tempo, e seu efeito sobre os mecanismos fisiológicos do sono se manifesta, o que leva a uma diminuição na qualidade do sono. Esse tipo de preocupação surgiu em conexão com os resultados do estudo com benzodiazepínicos: alguns pacientes desenvolveram tolerância ou dependência física a esses medicamentos, insônia de rebote e outras manifestações da síndrome de abstinência.

É claro que o uso prolongado de pílulas para dormir está associado a um certo risco. No entanto, o médico se depara com um problema real: como ajudar um paciente com insônia crônica que, devido a distúrbios do sono, apresenta graves distúrbios emocionais, diminuição da capacidade de trabalho, etc.? Além disso, distúrbios crônicos do sono são acompanhados por aumento da mortalidade. Nesse sentido, é necessário ponderar os prós e os contras de um método de tratamento específico para cada paciente, a fim de desenvolver o plano terapêutico mais adequado. É necessário informar o paciente detalhadamente sobre os perigos associados ao uso de pílulas para dormir e como evitá-los. Antes de tudo, é necessário alertar que não se pode interromper ou pular repentinamente o uso do medicamento. Métodos de tratamento não farmacológicos devem ser utilizados sempre que possível.

Há dados limitados sobre a segurança e eficácia de pílulas para dormir quando usadas a longo prazo, mas alguns dados são encorajadores.

Em um estudo, pacientes com insônia receberam zolpidem por 360 dias. A eficácia do medicamento não diminuiu durante o estudo, e os efeitos colaterais, se houver, foram geralmente leves. Mais pesquisas sobre a eficácia e a segurança da terapia de longo prazo são necessárias para desenvolver recomendações ideais para o uso de medicamentos para dormir em pacientes com insônia crônica.

Tratamento de outros distúrbios do sono

Tratamento para sonolência diurna excessiva

A sonolência diurna excessiva pode ser uma manifestação de apneia obstrutiva do sono, narcolepsia, hipersonia idiopática ou uma consequência de sono noturno interrompido ou privação de sono (independentemente da causa).

Apneia obstrutiva do sono

A apneia obstrutiva do sono é um importante problema de saúde pública, mas o tratamento farmacológico tem tido pouco impacto. Acetazolamida, nicotina, estricnina, medroxiprogesterona e alguns antidepressivos, especialmente a protriptilina, têm sido sugeridos em diversos momentos para o tratamento da apneia obstrutiva do sono. A medroxiprogesterona tem sido sugerida como útil por seu efeito estimulante no centro respiratório. Antidepressivos (como a protriptilina) podem ser úteis por seu efeito supressor no sono REM, durante o qual ocorre a maioria dos episódios de apneia.

Infelizmente, os resultados dos ensaios clínicos com esses agentes na apneia obstrutiva do sono têm sido decepcionantes. Os métodos mais comumente utilizados para tratar essa condição atualmente são a terapia posicional (o paciente é ensinado a evitar deitar de costas enquanto dorme), dispositivos intraorais (incluindo aqueles que impedem a língua de cair para trás), procedimentos cirúrgicos (por exemplo, amigdalectomia, adenoidectomia, traqueostomia, uveopalatofaringoplastia) e dispositivos para criar pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores. Este último método é particularmente amplamente utilizado e frequentemente considerado o método de escolha para apneia obstrutiva do sono.

Pesquisas básicas sobre a fisiopatologia dos distúrbios respiratórios do sono têm se concentrado no papel de vários sistemas neurotransmissores na regulação da atividade muscular das vias aéreas superiores. Foi demonstrado que neurônios serotoninérgicos no núcleo caudal do rafe se projetam para neurônios motores que controlam a atividade muscular das vias aéreas superiores. Agentes farmacológicos que atuam nessas vias serotoninérgicas podem aumentar a eficácia do tratamento da apneia do sono.

Narcolepsia

A narcolepsia é uma doença caracterizada pelo aumento da sonolência diurna, acompanhada de cataplexia e outros sintomas característicos. Seu tratamento baseia-se principalmente no uso de psicoestimulantes em combinação com medicamentos que melhoram o sono noturno, frequentemente perturbado na narcolepsia. Em alguns casos, os pacientes são aconselhados a fazer pequenas pausas para dormir durante o dia. É importante discutir com os pacientes questões relacionadas à capacidade de dirigir, bem como problemas decorrentes da doença no trabalho ou na escola.

Na narcolepsia, os psicoestimulantes dextroanfetamina, metilfenidato, pemolina ou antidepressivos com ação ativadora, como protriptilina e fluoxetina, são particularmente utilizados. Os psicoestimulantes corrigem principalmente a sonolência diurna e as crises de sono, mas têm pouco efeito sobre a cataplexia. Os antidepressivos reduzem as manifestações da cataplexia, mas são muito menos eficazes em relação à sonolência diurna.

Embora os psicoestimulantes tenham um efeito terapêutico significativo na narcolepsia, em muitos casos facilitando a vida dos pacientes e melhorando sua qualidade de vida, o uso desses medicamentos encontra uma série de limitações significativas. Eles podem afetar adversamente o sistema cardiovascular, contribuindo para a aceleração da frequência cardíaca e o aumento da pressão arterial, e podem causar insônia, ansiedade, agitação, inquietação e, menos comumente, outros transtornos mentais. Além disso, com o uso prolongado, existe o risco de desenvolver tolerância e dependência, e com a interrupção repentina do uso, é possível uma síndrome de abstinência pronunciada. Para prevenir o desenvolvimento de tolerância, recomenda-se reduzir regularmente (por exemplo, a cada 2-3 meses) a dose do psicoestimulante ou interrompê-lo completamente, organizando um período de pausa do uso do medicamento.

Problemas associados ao uso prolongado de psicoestimulantes nos forçam a buscar novos meios para o tratamento da narcolepsia. Nos últimos anos, o modafinil tem sido cada vez mais utilizado para narcolepsia. Estudos controlados demonstraram que o modafinil reduz eficazmente a sonolência diurna, mas não tem efeito significativo na cataplexia. Portanto, o modafinil pode ser o medicamento de escolha em pacientes com sonolência diurna grave, mas com cataplexia relativamente leve. Nos casos em que os pacientes também apresentam manifestações graves de cataplexia, uma combinação de modafinil e protriptilina, que é eficaz na cataplexia, parece promissora. No entanto, estudos clínicos são necessários para avaliar a eficácia e a segurança dessa combinação.

O modafinil apresenta vantagens óbvias sobre outros psicoestimulantes devido ao seu perfil de efeitos colaterais mais favorável. Ao usá-lo, dores de cabeça e náuseas são mais frequentemente notadas; ao mesmo tempo, efeitos colaterais cardiovasculares e agitação são muito menos comuns; além disso, o risco de desenvolver tolerância, dependência e síndrome de abstinência é menor.

Acredita-se que o efeito de psicoestimulantes (como anfetamina e metilfenidato) seja explicado pelo aumento da liberação de norepinefrina e dopamina nas áreas do cérebro envolvidas na manutenção da vigília, os chamados "centros de despertar". O risco de desenvolver dependência de drogas pode estar associado ao aumento da atividade dopaminérgica. Estudos pré-clínicos demonstraram que o modafinil ativa os "centros de despertar" sem afetar significativamente os sistemas neurotransmissores catecolaminérgicos. Isso pode explicar o baixo risco de desenvolver dependência de drogas. O mecanismo de ação subjacente do modafinil permanece desconhecido.

Movimentos periódicos dos membros durante o sono. A prevalência de movimentos periódicos dos membros durante o sono aumenta significativamente com a idade e é maior em idosos. Essa condição é frequentemente associada à síndrome das pernas inquietas.

Movimentos periódicos dos membros podem levar à fragmentação do sono, que geralmente se expressa em queixas de insônia, sono agitado e sonolência diurna.

Vários medicamentos têm sido usados para reduzir os movimentos periódicos dos membros durante o sono, com sucesso variável. O medicamento mais comumente usado é um benzodiazepínico de ação prolongada, como o clonazepam. Estudos clínicos sobre a eficácia dos benzodiazepínicos nos movimentos periódicos dos membros durante o sono apresentaram resultados mistos. No entanto, o clonazepam demonstrou reduzir o número de despertares, melhorar a qualidade do sono (com base em sensações subjetivas) e reduzir a sonolência diurna. Como os próprios benzodiazepínicos podem causar sonolência diurna, é importante garantir que os efeitos colaterais não superem os potenciais benefícios do tratamento.

Outra direção no tratamento farmacológico dos movimentos periódicos dos membros é o uso de medicamentos dopaminérgicos, como a L-DOPA ou agonistas dos receptores de dopamina (bromocriptina, pramipexol, ropinirol). Diversos estudos demonstraram que esses medicamentos reduzem os movimentos periódicos dos membros durante o sono e aliviam as manifestações da síndrome das pernas inquietas. No entanto, ao usá-los, podem surgir sintomas de rebote no dia seguinte à ingestão do medicamento, na forma de ansiedade, agitação e insônia. Raramente, os pacientes desenvolvem sintomas psicóticos durante o uso de L-DOPA.

Opioides também são usados para tratar movimentos periódicos dos membros durante o sono. Há relatos de que opioides reduzem os movimentos periódicos dos membros durante o sono e a síndrome das pernas inquietas. No entanto, como apresentam risco de abuso e dependência, devem ser usados com cautela e somente quando benzodiazepínicos, L-DOPA ou agonistas dos receptores de dopamina não tiverem funcionado.

Distúrbios do comportamento do sono

Diversas alterações autonômicas ou comportamentais podem surgir ou se intensificar episodicamente durante o sono. O termo "parassonias" é usado para descrever fenômenos psicomotores especificamente associados a diferentes fases do sono. As parassonias que ocorrem durante a fase de ondas lentas do sono incluem sonambulismo e terrores noturnos. O transtorno de comportamento do sono REM, como o nome sugere, envolve certas ações, às vezes violentas e agressivas, que ocorrem durante o sono REM e frequentemente refletem o conteúdo dos sonhos. Essas condições devem ser diferenciadas das crises epilépticas noturnas. O diagnóstico diferencial muitas vezes é impossível sem a PSG, que pode revelar atividade epiléptica em pacientes com crises.

Assim como em outros distúrbios do sono, o tratamento de distúrbios comportamentais do sono é mais eficaz se a causa for conhecida. Em pacientes com crises epilépticas noturnas, deve-se escolher um regime de tratamento mais eficaz para a forma estabelecida de epilepsia. O clonazepam é eficaz no distúrbio comportamental do sono REM. Esses pacientes devem ser submetidos a exames adicionais para descartar lesões focais do mesencéfalo ou de outras partes do tronco encefálico. Se a causa for identificada, o distúrbio subjacente deve ser tratado. Nas parassonias, a eficácia da terapia medicamentosa é limitada. Aconselhamento psicológico e técnicas de modificação comportamental são mais eficazes nesses casos.

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Distúrbios do sono relacionados ao ritmo circadiano

Este grupo de distúrbios do sono inclui distúrbios endógenos do ritmo circadiano, como síndrome da fase avançada do sono, síndrome da fase atrasada do sono, ciclos irregulares de sono-vigília (com duração diferente de 24 horas) e distúrbios do sono causados por trabalho em turnos ou jet lag.

O tratamento desses distúrbios envolve principalmente aconselhamento psicológico e correção de padrões comportamentais visando à adaptação ao ritmo circadiano alterado. A fototerapia também é utilizada para distúrbios do sono associados a distúrbios do ritmo circadiano. A exposição à luz é realizada em determinados períodos do ciclo de 24 horas para deslocá-lo na direção desejada. Por exemplo, a exposição à luz à noite permite que o ritmo endógeno se altere para que o sono ocorra mais tarde, e a exposição à luz no início da manhã permite que o ritmo se altere para que o sono ocorra mais cedo. Aparentemente, o efeito da exposição à luz sobre o ritmo circadiano endógeno é mediado por alterações na secreção de melatonina.

Do ponto de vista farmacológico, o uso da melatonina é uma nova direção promissora no tratamento de distúrbios do sono associados a distúrbios do ritmo circadiano, mas mais estudos são necessários para avaliar sua eficácia. A capacidade da melatonina de induzir uma mudança de fase no ciclo sono-vigília foi demonstrada em estudos experimentais e clínicos. Vários relatórios preliminares foram publicados sobre o efeito benéfico da melatonina em distúrbios do sono causados por trabalho em turnos ou jet lag. Foi demonstrado que a melatonina induz uma mudança de fase e tem um efeito hipnótico direto. Como otimizar o equilíbrio entre o efeito da melatonina no ritmo circadiano e o efeito hipnótico é uma questão que precisa ser abordada. Atualmente, uma busca está em andamento entre análogos químicos da melatonina para um composto que seria superior à melatonina em seletividade, eficácia e segurança.

Outros tratamentos para insônia

Em cerca de metade dos pacientes com insônia, a causa não pode ser determinada, mesmo após um exame cuidadoso. O tratamento nesses casos, considerados insônia idiopática, é principalmente sintomático e visa prevenir uma nova onda de desenvolvimento de distúrbios do sono. A maioria dos especialistas acredita que pílulas para dormir devem ser usadas com extrema cautela na maioria dos pacientes com insônia. Recentemente, foram propostos diversos métodos que podem servir como alternativa ou complemento ao tratamento medicamentoso da insônia. Alguns deles são descritos a seguir.

1. Regras de higiene do sono. Discutir vários aspectos da higiene do sono com o paciente frequentemente ajuda a mudar seus padrões de comportamento, o que tem um efeito positivo na qualidade do sono. Para desenvolver as medidas mais eficazes, recomenda-se que o paciente mantenha um "diário do sono" detalhado por algum tempo, analisando quais padrões importantes podem ser identificados.
2. Controle de estímulos. Esta é uma técnica de modificação de comportamento que pode reduzir a probabilidade de insônia e ajudar o paciente a lidar melhor com o estresse causado pela insônia. Por exemplo, o controle de estímulos sugere que o paciente só deve dormir quando estiver com muito sono. Se não conseguir dormir em um tempo razoável, é aconselhável não esperar o sono chegar, mas sim se levantar e ir para outro cômodo. Também é importante não dormir durante o dia.
3. Métodos de relaxamento. Diversos métodos de relaxamento, incluindo biofeedback, meditação e técnicas de relaxamento muscular profundo, permitem alcançar um objetivo: o relaxamento, especialmente importante em situações de alta tensão. É importante ensinar ao paciente métodos de relaxamento que o ajudarão a adormecer mais rapidamente.
4. Terapia cognitiva. Embora inicialmente desenvolvida para o tratamento da depressão, a terapia cognitiva também pode ser útil para pacientes com distúrbios do sono. Muitos pacientes com distúrbios do sono tendem a perceber os sintomas de forma catastrófica, o que pode contribuir para a cronicidade da insônia. Identificar ideias negativas associadas à doença e desenvolver uma atitude mais racional em relação a ela pode melhorar significativamente a condição dos pacientes.
5. Terapia de restrição do sono. Um método desenvolvido recentemente que envolve limitar o tempo passado na cama à noite (por exemplo, da 1h às 6h). Após sair da cama às 6h, o paciente evita a todo custo o sono diurno, independentemente de quantas horas dormiu na noite anterior, e não se deita antes da 1h. Dessa forma, um déficit de sono se acumula gradualmente, o que faz com que, com o tempo, o paciente adormeça mais rápido e seu sono se torne mais profundo. Após obter uma melhora estável, o tempo passado na cama é gradualmente aumentado. Esse método, bastante agressivo para os pacientes, costuma produzir bons resultados.
6. Psicoterapia. Muitas pessoas sofrem de insônia devido a sérios problemas psicossociais ou pessoais. Nesses casos, o paciente deve ser encaminhado a um especialista para psicoterapia. Se uma pessoa não consegue identificar e resolver seus problemas psicológicos de forma eficaz, está fadada a recaídas de distúrbios do sono.

É importante que o médico conheça os diversos tratamentos não medicamentosos para a insônia. Diversos livros populares já foram publicados descrevendo esses métodos. Em alguns casos, é aconselhável encaminhar os pacientes a psicoterapeutas ou sonologistas, especialistas em tratamentos não medicamentosos para distúrbios do sono.