Síndrome antifosfolípide: causas e patogênese

As causas da síndrome antifosfolipídica não são conhecidas. A síndrome antifosfolipídica mais comum desenvolve-se com doenças reumáticas e auto-imunes, principalmente no lúpus eritematoso sistêmico. O aumento do nível de anticorpos contra fosfolípidos também foi observado quando as infecções bacterianas e virais (Streptococcus e Staphylococcus, Mycobacterium tuberculosis, HIV, citomegalovírus, vírus de Epstein-Barr, vírus da hepatite C e B e outros microorganismos, embora trombose nesses pacientes são raros), malignidade, aplicação alguns medicamentos (hidralazina, isoniazida, contraceptivos orais, interferões).

Os anticorpos contra os fosfolípidos são uma população heterogênea de anticorpos contra determinantes antigénicos de fosfolípidos carregados negativamente (aniônicos) e / ou de proteínas plasmáticas de ligação de fosfolípidos (cofactores). Para a família de anticorpos contra os fosfolípidos, incluem anticorpos, que determinam a reação falso positiva de Wasserman; anticoagulante lúpico (anticorpos que prolongam o tempo de coagulação in vitro em testes de coagulação dependentes de fosfolípidos); anticorpos que reagem com cardiolipina AFL e outros fosfolípidos.

A interação de anticorpos com fosfolípidos é um processo complexo, no qual o papel central é atribuído às proteínas do cofator. A partir do co-factor do plasma proteínas de ligação fosfolípidos, beta mais conhecido ₂ -glicoproteína 1 (beta ₂ GP-I), possuindo propriedades anticoagulantes. Durante a interacção dos beta ₂ GP-I para fosfolidos de membranas de células endoteliais e plaquetas são formados "neoantigenov" com os quais e reagir anticorpos em circulação para fosfolípidos, o que resulta na activação de plaquetas, os danos do endotélio vascular com perda lhes antitrombogennnyh propriedades, processos fibrinólise prejudicada e supressão da atividade de proteínas do sistema de anticoagulantes naturais (proteínas C e S). Assim, em doentes com síndrome antifosfolido observou activação persistente do sistema hemostático, desenvolver-se como um resultado de um aumento da actividade de mecanismos de pró-trombóticos e anti-trombóticos de depressão e leva a trombose recorrente.

Para explicar a causa da trombose em pacientes com síndrome antifosfolipídica, uma hipótese de "dupla greve" já foi proposta. De acordo com isso, os anticorpos circulantes contra os fosfolípidos (o "primeiro acidente vascular cerebral") promovem a hipercoagulação, criando os pré-requisitos para o desenvolvimento da trombose e a indução da trombogênese ocorre como resultado da ação de fatores adicionais ("segundo acidente vascular cerebral"), que são considerados mecanismos locais de tratamento.

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Patomorfologia da síndrome antifosfolipídica

A imagem morfológica da nefropatia associada à síndrome antifosfolípide é caracterizada por uma combinação de alterações vasocclâmicas agudas e crônicas.

• As alterações agudas são representadas por microangiopatia trombótica com coágulos de fibrina em capilares glomerulares e vasos préglomerulares, o que é observado em apenas 30% de espécimes de biópsia renal de pacientes com nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica.
• Estes ou outros sinais de alterações crônicas detectados em quase todas as biópsias. Estes incluem a arteriosclerose e arterioloesclerose vascular intra-renal, hiperplasia da íntima artérias interlobulares fibrosos e os seus ramos, devido à proliferação de miofibroblastos que adquirem forma "cebola-casca" hoc trombos com sinais ou sem ele recanalização (cm. "Microangiopatia trombótica"). A combinação de alterações agudas e crónicas em biópsia renal reflecte a recidiva de trombose no leito vascular dos rins e sugere a possibilidade de desenvolvimento de microangiopatia trombótica aguda em pacientes com patologia vaso-oclusiva crónica.

As principais alterações morfológicas na nefropatia associadas à síndrome antifosfolipídica

Localização	Mudanças acentuadas	Alterações crônicas
Bonecas	Expansão do mesangião Mezangiólise Collapse of capillary loops Encolhimento de membranas basais As membranas de dois contornos Depósitos sub-endoteliais Trombose intracapilar Ataque cardíaco	Espessamento da membrana do porão Retração do feixe capilar Expansão do espaço da cápsula de Bowman Isquemia de loops capilares Glomerulosclerose segmentar ou global
Artérias, arteriolas	Thrombi oclusivo fresco Edema e degeneração do endotélio Inchaço de Mucoid do subendotelio Necrose	Trombos organizados Recanalização de coágulos sanguíneos Microaneurismas fibrose Subendotelialny, Hiperplasia concêntrica da íntima e da camada muscular Proliferação de miofibroblas Fibrose difusa

Como resultado da progressão da microangiopatia trombótica, a oclusão fibrótica dos vasos afetados se desenvolve com o aparecimento de focos de atrofia isquêmica do córtex na bacia desses vasos nos casos mais severos. Os focos de isquemia cortical revelar uma vasta gama de mudanças em todos os elementos do parênquima renal: fibrose maciça, intersticial, atrofia tubular, oclus vascular devida a hiperplasia da intima de fibras e / ou providenciar para a formação de coágulos sanguíneos (trombos raramente fresco). Os glomérulos são reduzidos em tamanho, esclerotizados, montados em grupos ou, ao contrário, são ampliados cisticamente, desprovidos de laços capilares ou têm uma retração pronunciada do feixe capilar. Uma característica da imagem morfológica da nefropatia associada à síndrome antifosfolipídica é a presença em uma biópsia de glomerulídeos esclerosados e "pseudocísticos".

A combinação de arteriosclerose, fibrótica hiperplasia da íntima vascular e atrofia cortical focal, fibrose intersticial e atrofia tubular, independentemente da presença ou ausência de microangiopatia trombótica vamos supor com elevada probabilidade o diagnóstico de nefropatias associadas à síndrome. Assim, a microangiopatia trombótica é apenas um equivalente morfológico do curso agudo do processo trombótico nos vasos intravenosos. O termo "nefropatia associada a uma síndrome antifosfolipídica inclui microangiopatia trombótica, mas não se limita a ela.

Juntamente com alterações vasooclotais em biópsias renais com síndrome antifosfolípide, o contorno duplo da membrana basal dos capilares glomerulares é freqüentemente observado, às vezes o quadro de glomeruloesclerose focal. O exame imuno-histoquímico nas paredes dos vasos e glomérulos revela depósitos de fibrina, em alguns casos combinados com depósitos do componente C3 do complemento e IgM na íntima das artérias.