Delirium: causas e patogênese

As causas do delírio

A elucidação da causa do delírio baseia-se na interpretação clínica dos dados obtidos. As principais categorias de distúrbios que precisam ser excluídos incluem infecções, distúrbios metabólicos e endócrinos, lesões, efeitos nutricionais ou exógenos, neoplasias, efeitos de drogas ou abuso de substâncias. No DSM-IV, distinguem-se as seguintes categorias de estados que causam delírio: doenças gerais, intoxicação ou abstinência, delírio de etiologia múltipla, resultante de várias causas. Na maioria das vezes, o desenvolvimento do delírio depende de uma combinação de muitos fatores provocadores. Nem todas as causas de delirium são reversíveis ou são conhecidas.

Delirium causado por intoxicação ou retirada de substâncias psicoativas

O delírio tóxico é diagnosticado quando ocorre devido à administração de uma substância medicinal ou outra substância química. A finalidade do tratamento neste caso é remover esta substância do corpo. A substância que causou delírio pode ser determinada a partir de anamnese, exame físico ou exame laboratorial, por exemplo, triagem toxicológica. Pode ser importante familiarizar-se com as síndromes de intoxicação mais comuns, pois isso possibilitará realizar um estudo de laboratório mais especificamente, em particular, incluir no programa de triagem um estudo para agentes adicionais. A consulta pode ser obtida no centro local de toxicologia, que possui uma base de dados sobre reações aos medicamentos, produtos químicos e plantas mais freqüentes. Depois de identificar o agente suspeito que causou delírio, um tratamento adequado pode ser iniciado. Existem métodos desenvolvidos para tratar a sobredosagem com substâncias como acetaminofeno, aspirina, solventes orgânicos, etilenoglicol, opióides, benzodiazepinas, barbitúricos, anticolinérgicos. O médico também deve estar familiarizado com as substâncias mais comuns que são abusadas e capazes de causar delírio. Estes incluem cocaína, fenciclidina, heroína, álcool, óxido nitroso, spid, maconha, ecstasy. O delirium causado por opióides pode ser interrompido pela naloxona, um antagonista dos receptores opióides. O efeito da droga é frequentemente temporário e pode desencadear uma síndrome de abstinência. Durante o delírio ou a intoxicação, os pacientes que abusam de opióides têm um risco aumentado de contrair HIV através de agulhas gerais ou através de contato sexual.

A intoxicação com benzodiazepínicos também pode desencadear o delírio. Além das medidas de apoio, o tratamento neste caso pode incluir a administração de um antagonista do receptor de benzodiazepina ao flumenese. Ao tratar uma overdose de benzodiazepínicos, álcool ou opióides, é importante evitar o desenvolvimento de uma síndrome de abstinência, pois ela pode ser a causa do delírio. O tratamento deve incluir desintoxicação controlada, a fim de evitar o aumento do delírio ou mesmo a morte, o que pode estar associado ao desenvolvimento de sintomas de abstinência.

Com a retirada de álcool e benzodiazepina, o agente que causou delírio é substituído por benzodiazepina e a dose do fármaco é gradualmente reduzida. A dose de benzodiazepinas deve ser levada a um nível que previne a hiperatividade do sistema nervoso autônomo. Além disso, com a retirada de álcool, o paciente deve ser prescrito tiamina, ácido fólico, bem como multivitaminas. A desintoxicação de benzodiazepina é muitas vezes realizada com mais eficiência do que a desintoxicação com álcool. A síndrome de abstinência de opióides manifesta-se como sintomas gripais e pode ser acompanhada por delírio. No caso de recorrer a uma retirada gradual do opióide ou a sua substituição por um opióide de ação prolongada, por exemplo, a metadona. O tratamento da dependência de substâncias psicoativas também inclui medidas não farmacológicas. Um exemplo é o programa "12 Passos", usado pela Sociedade de Alcoólicos Anônimos e a Sociedade de Adictos a Drogas Anônimos.

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A patogênese do delírio

O delírio de Hoth foi descrito pela primeira vez na literatura médica pelo menos 2500 anos atrás, a patogênese desta síndrome ainda não está clara, embora existam várias teorias de sua origem.

Alterações neuroquímicas

Uma vez que o sistema colinérgico participa nos processos de atenção, vigília, memória, sono com movimentos oculares rápidos, uma diminuição da atividade pode ser um fator na patogênese do delírio. Além disso, verificou-se que os fármacos anticolinérgicos enfraquecem a memória e a concentração da atenção e são capazes de causar delírio e, no delírio, o seu nível de soro aumenta e, em sua resolução, diminui. A introdução de atropina em animais de laboratório causa alterações comportamentais e EEG, o que indica o importante papel do sistema colinérgico no desenvolvimento do delirium. A deficiência cognitiva causada por fármacos anticolinérgicos pode ser interrompida por inibidores da acetilcolinesterase - fisostigmina, donepisilo ou ENA-713.

O sistema dopaminérgico também pode desempenhar um papel na patogênese do delirium. Os neurolépticos bloqueiam a atividade do sistema dopaminérgico e reduzem os sintomas do delírio. Os meios que melhoram a atividade dopaminérgica, como levodopa, bupêprio e amantadina, podem causar delírio como efeito colateral. A hipoxia, que também pode causar delírio, aumenta o nível extracelular de dopamina.

No líquido cefalorraquidiano, o nível de reatividade tipo somatostatina e beta-endorfina em pacientes com delirium é menor do que em indivíduos saudáveis da mesma idade. Esta diminuição na concentração de proteínas persistiu no ano seguinte. No entanto, como esses pacientes foram diagnosticados com um grau de demência, esse é o fator que pode causar uma diminuição no nível de beta-endorfina e somatostatina no líquido cefalorraquidiano.

Dano aos neurônios

Alterações no metabolismo oxidativo podem levar ao dano neuronal. Em um relatório, mudanças no EEG associado ao delírio regrediram em pacientes com hipoxia no fundo do tratamento com oxigênio, em pacientes com hipoglicemia após administração de glicose e em pacientes com anemia após transfusão de sangue. Em estudos posteriores, a investigação direta dos processos de metabolismo oxidativo no delírio não foi realizada. Hipóxia e hipoxemia reduzem a síntese e a liberação de acetilcolina, o que pode explicar a relação entre a mudança no metabolismo oxidativo e o delírio.

As mudanças na transmissão glúgmênica no cérebro podem levar ao desenvolvimento de apoptose e danos aos neurônios. Assim, a ativação excessiva dos receptores de NMDA causa a morte celular e a fenciclidina é capaz de causar delírio bloqueando esses receptores. Ketamina, também bloqueando receptores de NMDA, afeta o nível de consciência. No futuro, para o tratamento do delírio, podem ser utilizados agonistas de receptores NMDA de glutamato.

O dano à barreira hematoencefálica também pode levar ao dano neuronal e ao delírio. A administração intraventricular de interleucina-1 a animais experimentais resultou no desenvolvimento de manifestações clínicas e de delirium de EEG. O delirium ocorre frequentemente em pacientes que estão sendo tratados com quimioterapia interleucina-2, células assassinas ativadas por linfocinas ou interferão alfa. Presumivelmente, o mecanismo de desenvolvimento de delirium está associado a danos ao endotélio dos capilares e à barreira hematoencefálica.

Um estudo dos mecanismos de desenvolvimento do delírio na encefalopatia hepática pode ajudar a elucidar a patogênese dessa condição. Estes incluem o acúmulo de amônia não metabolizada, a produção de neurotransmissores falsos, a ativação de receptores GABA, alterações no metabolismo cerebral e atividade Na + / K + / ATPase. Um certo papel também pode desempenhar a deposição de manganês nos gânglios basais, deficiência de zinco, mudanças na atividade das enzimas do ciclo da ureia. A abordagem mais eficaz para o tratamento da encefalopatia hepática é aumentar o metabolismo da amônia ou reduzir sua produção.

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