Fratura do fêmur: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As fraturas do fêmur compõem de 1 a 10,6% de todo o dano aos ossos do esqueleto. Eles são divididos em fraturas proximais, fraturas diafisárias e distal.

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Fraturas do fêmur proximal

Código ICD-10

• S72.0. Fratura do pescoço da coxa.
• S72.1. Uma fratura violenta.
• S72.2. A fratura vertebral.

Classificação

Existem fraturas medial (intraarticular) e lateral (extraarticular). A primeira inclui fraturas da cabeça e do pescoço do fêmur, as fracturas de segunda interverção, reversão e isolada de espetos grandes e pequenos.

Fraturas medianas do quadril

Epidemiologia

As fraturas da cabeça femoral são raras. Violações da integridade do pescoço representam 25% de todas as fraturas do quadril.

Classificação

Dependendo da passagem da linha de fratura, a subposição (subcapital), transhepática (transcervical) e fratura da base do pescoço (basal) são distinguidas.

Pela posição do membro no momento da lesão, as fraturas do pescoço femoral são divididas em abdução e adução.

Causas

As fraturas de abdução ocorrem ao cair na perna na articulação do quadril. Ao mesmo tempo, o ângulo cervico-diafisário, que está na norma de 125-127 °, aumenta, então essas fraturas também são chamadas de fraturas de valgo.

Ao cair na perna reduzida, há uma diminuição no ângulo do pescoço-diafisário (adução, ou varo, fraturas). As fraturas de Varus são encontradas 4-5 vezes mais vezes.

Sintomas

Fraturas medianas do colo femoral geralmente ocorrem em idosos com queda na perna reduzida ou retirada. Após um trauma, há dores na articulação do quadril e perda do membro do membro.

Diagnósticos

Anamnese

Na história - um trauma característico.

Exame e exame físico

O membro danificado é girado para fora, moderadamente encurtado. A região da articulação do quadril não foi alterada. Na palpação, observa-se o aumento da pulsação dos vasos femorais sob o ligamento puparético (sintoma SY Girgolava) e dor. Sintomas positivos de carga axial e "calcanhar costurado": os pacientes não conseguem levantar a perna que foi dilatada na articulação do joelho. O membro é encurtado devido ao comprimento funcional.

Pesquisa laboratorial e instrumental

A localização da fratura e o tamanho do ângulo diafísico do pescoço são determinados a partir do roentgenograma.

Tratamento

Os pacientes com fraturas do colo do fêmur são tratados com prontidão, com exceção de fraturas de valgo pontilhadas e lesões no contexto de contra-indicações gerais para intervenção cirúrgica.

Tratamento conservador

O tratamento conservador em jovens consiste na imposição de uma grande atadura de quadril em Whitman com remoção do membro em 30 ° e rotação para dentro por um período de 3 meses. Então, andar em muletas é permitido sem stress no membro lesionado. A carga é permitida não antes de 6 meses após a lesão. A capacidade de trabalho é restaurada após 7-8 meses.

Em pessoas idosas, a grande bandagem do quadril dá várias complicações, por isso é mais razoável aplicar uma tração esquelética para o côndilo do quadril durante 8 a 10 semanas com um peso de 3-6 kg. O membro é retirado em 20-30 ° e moderadamente girado para o interior. Atribua ginástica terapêutica precoce. A partir do 710º dia, os pacientes podem subir nos cotovelos, gradualmente ensinando-os a sentar-se na cama e depois de 2 meses - para colocar em muletas sem carga no membro. Outras táticas são as mesmas que após a remoção do gesso.

Tratamento cirúrgico

O calo ósseo, como já mencionado acima, se desenvolve a partir da endostase, perioste, intermediar, parasomamente dos músculos adjacentes e do coágulo de sangue primário, e para uma regeneração reparadora de pleno direito, é necessário um bom suprimento de sangue. Com uma fratura do pescoço femoral, o fragmento central é quase completamente privado de alimento, uma vez que o suprimento de sangue vem da metáfora do lugar onde a cápsula está unida. A artéria do ligamento redondo da coxa é obliterada com a idade de 5-6 anos. O pescoço peitoral do fêmur não está coberto, a fístula da articulação é cercada dos camundongos mais próximos e o coágulo sanguíneo primário é borrado pelo líquido sinovial, de modo que a fonte de regeneração é apenas o endosteio. Tudo isso se torna a principal causa de necrose asséptica pós-traumática da cabeça e pescoço do fêmur em 25% dos afetados e mais.

Assim, para consolidar a fratura do colo do fêmur em condições tão pouco rentáveis, é necessária uma boa comparação e fixação rígida de fragmentos, que só podem ser alcançados cirurgicamente.

No tratamento cirúrgico, existem dois tipos de osteossíntese do colo do fêmur: aberto e fechado.

Quando o método está aberto, uma artrotomia da articulação do quadril é produzida, e os fragmentos são descobertos e repovoados. Então, da região suscetível, um pino é perfurado, que sob o controle de visão e protege os fragmentos. A ferida é suturada. Um método aberto, ou intraarticular, raramente é usado, porque depois ele geralmente desenvolve coxartrose grave. O método é traumático.

Um método generalizado ou extraarticular de osteossíntese do pescoço femoral tornou- se generalizado . O paciente é colocado na mesa ortopédica. Sob anestesia local ou geral, uma reposição de fragmentos é feita removendo o membro por 15-25 °, a tração ao longo do eixo e a rotação interna em 30-40 ° em comparação com a posição normal do pé. A reposição é confirmada por um raio-X.

Dissecar tecidos moles na região suscetível ao osso, a partir desse ponto um pino é perfurado, que deve apertar os fragmentos, sem se desviar do eixo do pescoço da coxa. Esta não é uma tarefa fácil, porque o cirurgião não vê os fragmentos. Para não perder, eles recorrem à ajuda de vários guias. Muitos cirurgiões não usam diretores, mas fazem o seguinte. Paralelamente ao grupo aglomerado, uma barra de metal com furos é costurada na pele do estômago do paciente. Da região suscetível, são realizados dois raios, guiados pela projeção projetada do pescoço femoral. Realizar a inspeção de raios-X. Se os raios estiverem bem, uma unha de três lâminas é perfurada através deles. Caso contrário, a posição do prego é corrigida, focalizando os raios e uma placa com furos. Depois que os fragmentos são fixos, a tração ao longo do eixo do membro é eliminada, os fragmentos são batidos por um instrumento especial (pêndulo), e a almofada diafisária é parafusada no prego trichlasp, que é preso ao fêmur com parafusos. A ferida é suturada. Aplique um lenço de gesso posterior do ângulo da escápula até as extremidades dos dedos durante 7 a 10 dias. Desde o primeiro dia após a operação, eles começam a ginástica respiratória. Após a eliminação da imobilização do membro, a posição de descontaminação é transmitida. O paciente pode subir nos cotovelos e depois sentar-se na cama. Após 4 semanas, a vítima pode caminhar sobre muletas sem carga no membro operado. A carga é permitida não antes dos 6 meses após a operação. A funcionalidade é restaurada após 8 a 12 meses.

Simplificação ótima da técnica de osteossíntese fechada do controle da telerradiologia do pescoço femoral. Isso ajuda a reduzir significativamente o tempo de intervenção, o que é extremamente necessário para operações em pacientes idosos sobrecarregados de doenças concomitantes. Após a reposição, um corte é feito no osso na área da fossa de picada 2-3 cm de comprimento. Os fragmentos são fixados com dois ou três parafusos esponjosos longos. Aplique costuras na pele.

Uma forma mais confiável e resistente de osteossíntese de fraturas cervicais e vertebrais é a fixação com um parafuso DHS de crochete dinâmico, como será discutido na seção "Fraturas laterais".

Se um paciente se recusar a cirurgia ou doenças concomitantes é considerado uma contra-indicação à cirurgia, o tratamento deve ser direcionado para a ativação do paciente. A recusa da operação não significa recusa de tratamento. Começa com a prevenção de complicações tromboembólicas (bandagem de membros, anticoagulantes). O paciente deve sentar-se na cama, a partir do segundo dia após a lesão, no terceiro dia - sente-se, balançando as pernas da cama. O paciente deve aprender o mais cedo possível para ficar de pé e se mover em muletas com um membro suspenso em seu próprio pescoço com a ajuda de uma alça de pano.

Atualmente, no tratamento de fraturas da cabeça mediana em idosos com alto grau de perspectivas para o desenvolvimento da necrose asséptica, a reposição das articulações é cada vez mais reconhecida. Pode ser unipolar (com a substituição de apenas a cabeça do fêmur) ou bipolar (com substituição da cabeça e do acetábulo). Para este fim, são utilizadas próteses Sivash, Shercher, Moore, etc. A vantagem é dada à endoprostética total.

Fraturas laterais do fêmur

Epidemiologia

As fraturas laterais representam 20% de todas as fraturas do quadril.

Fracturas interpostas e abertas do quadril

Imagem clínica e diagnóstico. Dor na área de traumatismo, comprometimento da função dos membros. Quando examinado, é revelado um inchaço na área de um grande trocânter, a palpação é dolorosa. Sintoma positivo da carga axial. No roentgenograma, uma fratura é revelada, cuja linha passa extraarticularmente lateral à fixação da cápsula articular.

A perna. Uma grande área da fratura e, consequentemente, a área de contato dos fragmentos, bem como o bom suprimento de sangue, podem cicatrizar com sucesso as fraturas de fratura de maneira conservadora.

Eles impõem uma tração esqueletal para o epicôndilo da coxa, o peso da carga é de 4-6 kg. O membro é colocado sobre o pneu funcional e retraído em 20-30 °. A duração da tração é de 6 semanas, então a perna é fixada com uma bandagem de quadril de gesso por mais 4-6 semanas. O período total de imobilização não é inferior a 12 semanas. Trabalho permitido após 4-5 meses.

Em pessoas mais velhas, o tratamento com tração esquelética pode continuar até 8 semanas. Então, durante 4 semanas, o estiramento do manguito com um peso de 1-2 kg é aplicado ou a posição do membro é aplicada com a ajuda de uma bota de retorção. Para excluir a rotação do membro, é possível usar sacos de areia ou uma bota retorting, punhos AP. Chernov.

O tratamento cirúrgico das fraturas vertebrais é realizado com o objetivo de ativar a vítima, reduzindo o tempo gasto na cama, o treinamento mais rápido na caminhada sobre muletas e autoatendimento.

A operação consiste em transportar um prego de duas lâminas ou três lâminas no pescoço femoral, que é fixado com fragmentos, e um grande remendo diafisário é usado para conferir rigidez à construção. Em vez de unhas, você pode usar uma placa em forma de L. Os termos de tratamento e reabilitação são os mesmos que para o tratamento conservador.

Em pacientes enfraquecidos, a operação é simplificada pela substituição da unha de três lâminas com três parafusos esponjosos e longos.

Um dos melhores fixadores para fraturas vertebrais é um parafuso DHS dinâmico. Alguns estágios da técnica de sua superposição são mostrados na Fig. 8-6.

Após a intervenção, a imobilização externa não é necessária. O paciente caminha em muletas com uma carga doseada no membro, a partir da 3-4ª semana.

Com fraturas simultâneas do pescoço femoral e brochetas, é utilizada uma unha de gama com parafusos de bloqueio (GN-gamma nail). O Gamma-nail é distinguido pela força da estrutura e é qualitativamente superior ao prego do DHS. Também é bom que, no caso de ter uma fratura sensível do fêmur, sua versão alongada (LGN) também pode ser usada. A vantagem principal da unha é que o paciente é permitido uma carga doseada nas muletas já no 6º dia após a operação.

Fraturas isoladas de espetos

A fratura de um trocânter grande ocorre frequentemente como resultado de um mecanismo direto de lesão e é caracterizada por dor local, edema, restrição das funções dos membros. Palpação pode revelar crepitação e um fragmento de osso móvel. Em seguida, a radiografia é realizada.

São injectados 20 ml de solução a 1% de procaína no local da fratura. O membro é colocado em um pneu funcional com um fio de 20 ° e uma rotação externa moderada.

A fratura de um trocânter pequeno é o resultado de uma forte contração do músculo ilíaco-lombar. Ao mesmo tempo, inchaço e ternura são encontrados na superfície interna da coxa, uma violação da flexão do quadril - "um sintoma de um calcanhar costurado". A confiabilidade do diagnóstico é confirmada pela radiografia.

Após anestesiar o local da fratura, o membro é colocado no pneu na posição de flexão nas articulações do joelho e do quadril para um ângulo de 90 ° e rotação interna moderada. Em ambos os casos, a tração disciplinar do manguito é aplicada com um peso de até 2 kg.

Termos de imobilização em fraturas isoladas de espetos - 3-4 semanas.

A recuperação da deficiência ocorre após 4 a 5 semanas.

Fracturas diafisárias da coxa

Código ICD-10

S72.3. Fractura do corpo [diáfise] do fêmur.

Epidemiologia

Cerca de 40% de todas as fraturas do fêmur são compostas.

Causas

Surge do mecanismo de lesões diretas e indiretas.

Sintomas e Diagnóstico

O diagnóstico de uma fratura típica diafisária caracteriza-se por todos os seus traços característicos. Uma característica traumática é o desenvolvimento freqüente de choque e sangramento em tecidos moles, atingindo uma perda de 0,5-1,5 litros.

Dependendo do nível de dano, as fraturas dos terços superior, médio e inferior são distinguidas, e o deslocamento dos fragmentos e, consequentemente, as táticas em caso de violação da integridade de cada um dos segmentos serão diferentes.

• Com as fraturas no terço superior sob o efeito da tração muscular, o fragmento central é deslocado para a frente, para fora e girado para fora. O fragmento periférico é trazido e puxado para cima.
• Com uma fratura no terço médio, o fragmento central é um tanto inclinado para a frente e para fora, o fragmento periférico é inclinado para cima e ligeiramente reduzido. A deformidade do membro é devido ao deslocamento predominante ao longo do comprimento e curvatura angular moderada.
• A fratura no terço inferior do fêmur é caracterizada pelo deslocamento do fragmento central anterior e internamente devido à flexão de flexores e poderosos músculos adutores. Um fragmento periférico curto como resultado da contração dos músculos gastrocnêmios se desvia posteriormente. É possível danificar o feixe neuromuscular com um fragmento ósseo.

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Complicações de uma fratura de quadril

Após as fraturas do quadril, especialmente aquelas tratadas com métodos antigos, em muitos casos, as contraturas de extensores persistentes do joelho se desenvolvem. A causa de sua ocorrência é uma imobilização prolongada, dano articular ou miofasciosis. O último consiste na fusão das cabeças do quadríceps femoral com o osso, e também várias camadas de tecidos moles entre si, o que leva ao desligamento das funções da articulação do joelho. Às vezes, myofasciothhenodez é combinado com patellodez - o incremento da patela para os côndilos do quadril.

A partir da imobilização e contraturas artrogênicas, a miofasciosis é distinguida pelo fato de que ocorre após uma curta (2-3 meses) fixação do membro e com uma joelho intacta.

O diagnóstico é caracterizado por uma sensação de obstrução no local de adesão, falta de dor no desenvolvimento, atrofia dos músculos do quadril, principalmente no terço do meio, uma violação da mobilidade da caixa da coxa cutânea e fascial. Verifique a mobilidade movendo os tecidos macios para cima, para baixo e em torno do eixo longitudinal. As cicatrizes existentes após as operações são retraídas e são ainda mais retraídas ao tentar mover-se na articulação do joelho. Observe a mudança da patela para o topo e para o exterior, bem como a limitação de sua mobilidade.

Com contraturas de longo prazo, o desvio valgus da perna e o recurvação da articulação do joelho se desenvolvem.

Caracterizado por sintomas de tensão e tônus muscular irregular. No primeiro caso, a flexão passiva da tíbia leva a uma tensão bem expressa dos músculos para o local de adesão. A tensão não se estende às partes proximais. No segundo caso, com flexão ativa da tíbia, existe uma tensão muscular acima da fusão e sua ausência nas seções distal.

O raio-X encontra uma calosidade excessiva nos ossos com crescimento prolongado, arrastamento do tecido mole, atrofia muscular e aumento da camada de gordura subcutânea.

Na zona da articulação do joelho - osteoporose regional, os côndilos da coxa são deformados: reduzidos e esticados na direção ântero-posterior (sintoma da "bota"). Especialmente o côndilo externo sofre.

Alterando o ângulo da patela. Se o ângulo entre a superfície posterior da patela e o eixo do fêmur é de 27,1 °, então com a miofasciosis, o ângulo diminui para 11,1 °. A própria patela altera sua estrutura e forma. A camada cortical torna-se mais fina, o corpo torna-se poroso e arredondado - um sintoma de "lente". No eletromiograma acima do local de fusão, as mudanças são mínimas, mas abaixo da fusão das oscilações são acentuadamente reduzidas, desiguais em altura e freqüência, e às vezes a curva se aproxima de uma linha reta.

Todos os sintomas revelados das distúrbios das articulações do joelho são agrupados em uma tabela de diagnóstico diferencial, o que é necessário para distinguir as três contraturas mais comuns: imobilização, arrogância e miofasciosis.

Deve-se notar que a miofasciose da articulação do joelho na maioria dos casos não se presta ao tratamento conservador e requer intervenção cirúrgica. A operação consiste em tenomiólise, separação das cabeças do músculo de quatro cabeças e posterior cirurgia plástica. No pós-operatório, o tratamento funcional precoce é obrigatório.

Na clínica, o tratamento cirúrgico de Samgole da miofasciose da articulação do joelho tem sido conduzido desde 1961 por vários métodos: Payra, Judet, Thompson-Kaplan. Nos últimos anos, as operações são realizadas de acordo com o procedimento desenvolvido por A.F. Krasnov e V.F. Miroshnichenko.

Longitudinalmente, as cabeças diretas e intermediárias são separadas dos isquiotibiais largos e mobilizadas tanto quanto possível além do processo adesivo. Depois disto, o tendão dos músculos reto e intermediário da coxa é dividido no plano frontal e cortado da patela. Por tração ao longo do comprimento e flexão da perna, esses músculos são esticados e o crus é dobrado ao máximo ângulo possível, mais freqüentemente à norma (30-40 °). O tendão do músculo intermediário da coxa é dissecado ao longo, e as extremidades são removidas para a direita e para a esquerda do músculo reto femoral. A perna é dobrada a um ângulo de 90-100 °, e produz quadriceps femoris de plástico, utilizando enxerto de tendão músculos intermédios não apenas para restaurar as funções, mas também para os defeitos que derivam de plástico durante a flexão do joelho. Em seguida, o tecido camada-a-camada é costurado em uma articulação do joelho semi-dobrada, uma bandagem de gesso é aplicada por 2-3 semanas, depois removível por outros 10-12 dias. Na ferida por 1-2 dias, deixe dois tubos de drenagem, de preferência com aspiração ativa. Da fisioterapia do 2º ao 3º dia e do tipo passivo LFK são mostrados. No 4º-5º dia, a terapia do exercício é realizada para a articulação do joelho: flexão ativa e extensão passiva da canela. A partir do dia 7 a 8, o paciente flexiona a canela, deitado de lado e de 10 a 12 dias - na posição sentada. Após a remoção do elenco, mecanoterapia, piscina e terapia de exercícios na água, exercícios sobre os simuladores, muletas durante a caminhada são mostrados. A carga no membro é permitida após 2-3 semanas a partir do momento da cirurgia, mas deve ser lembrado que nos primeiros meses após a intervenção operativa, há um déficit de extensão ativa de 10-15 °.

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Tratamento da fratura do quadril

Tratamento conservador da fratura do quadril

O tratamento pode ser conservador e operacional. As fracturas sem deslocamento são tratadas fixando a extremidade com uma grande atadura do quadril, observando a regra: "Quanto maior a fratura, maior a extração do quadril".

Em fraturas oblíquas e espirais, é aconselhável usar tração esquelética. Os raios são guiados através do epicôndilo da coxa, usando um peso de 8 a 12 kg. O membro é colocado no pneu. Tendo em conta o deslocamento do fragmento central e para evitar deformação angular dos "calções de equitação" com fraturas altas do fêmur, o membro é retirado a menos de 30 ° do eixo do tronco. Com as fraturas no terço médio, o chumbo não excede 15-20 °. Em ambos os casos, a flexão nas articulações do joelho e do quadril corresponde a 140 °, no tornozelo - 90 °.

Para as fraturas do fêmur no terço inferior, para evitar danos ao feixe neuromuscular e para obter uma comparação dos fragmentos, é necessário colocar o membro reduzido no pneu funcional e dobrá-lo com um ângulo de 90-100 ° nas articulações do joelho e do quadril. Um rolo macio é colocado sob o remendo periférico. O estado do feixe neurovascular é monitorado.

Termos de imobilização com métodos conservadores de tratamento 10-12 semanas.

Tratamento cirúrgico da fratura do quadril

A reposição aberta é encerrada através da fixação dos fragmentos de um jeito. A metoesteosíntese intramedular mais freqüentemente utilizada, menos freqüentemente - extramedular. Complete a operação suturando a ferida com catgut e aplicando uma bandagem de gesso.

Em pacientes operados, a fixação dos membros continua por 12 semanas.

Atualmente, as possibilidades de traumatologistas no tratamento de fraturas do fêmur aumentaram significativamente. A atitude restrita dos médicos ao uso de raios na coxa devido à supuração freqüente de tecidos moles foi substituída pela aplicação ativa de varas de fixação externas, tanto como um método de tratamento independente quanto para a preparação de intervenções futuras. Uma série de placas poderosas e de grande porte apareceu, o que permite o tratamento bem sucedido de fraturas multifunculares do fêmur. Deve ser dada especial atenção ao método moderno e promissor de osteossíntese intramedular com pinos de bloqueio.

Existem quatro formas de osteossíntese intramedular do corpo do fêmur: reconstrutiva, compacta, dinâmica e estática.

A inserção do pino no fêmur pode ser realizada de forma anterógrada (através da parte proximal) ou retrógrada (através da seção distal).

Método Antecedentes

A operação é realizada na tabela de operação extensional sob controle de raios-X. O paciente é colocado nas costas.

Um corte é feito no topo de um trocânter grande de 8 a 10 cm de comprimento. O ápice do trocânter grande é liberado. Ligeiramente medial e anterior existe uma depressão através da qual a agulha de Kirschner é passada para o canal medular.

No raio com um alargamento canulado alargar o furo, e depois aprofundá-lo por 8 cm. O diâmetro do furo deve ser 2 mm maior do que o diâmetro do pino. Medir a profundidade do canal medular para a parte distal. A haste intraósea está conectada às guias proximal e distal e, replicando os fragmentos, é transportada para o canal medular.

As unhas reconstrutivas são usadas para osteossíntese intraóssea do fêmur proximal com fraturas cervicais e fraturas vertebrais. Graças à instalação angulada de parafusos reconstrutivos, a cabeça e a área do trocânter estão em posição anatômica em relação ao corpo ósseo. Primeiro, a parte proximal e, em seguida, a parte distal é bloqueada.

As hastes de compressão são utilizadas para osteossíntese intraóssea do fêmur e a fratura deve estar a pelo menos 3 cm do parafuso de bloqueio.

O design da barra permite o uso de métodos de compressão, dinâmica e estática, com os parafusos de bloqueio nestes métodos colocados primeiro no distal e depois no osso proximal. Os fabricantes de alvos limpam. Com o método de compressão, o parafuso de compressão é enroscada no orifício roscado dentro da haste, com métodos dinâmicos e outros, um parafuso cego é ferrado nele.

Método retrógrado

Aplicado com fracturas diafisárias baixas do fêmur ou quando é impossível trabalhar na parte proximal - presença de estruturas metálicas, endoprótese, etc.

Antes da operação nas radiografias determinar a natureza das fraturas e o tamanho da haste do implante. O paciente fica em uma mesa com uma articulação do joelho dobrada a 30 °. Com um pequeno corte, Payra do lado medial abre a articulação do joelho. Exponha a fossa intercondilar, através da formação de um canal no fêmur, que se torna uma continuação do canal medular. Sua profundidade deve ser de 6 cm, largura - 1,5-2 cm mais do que o diâmetro da haste. O último está conectado com o alvo e injetado na cavidade medular. O bloqueio do caule começa com a abertura mais distal, e depois - na parte proximal. A operação é completada inserindo um parafuso cego na extremidade distal da haste intraósea e suturando a lesão da articulação do joelho. A imobilização externa não é necessária.

Período estimado de incapacidade para o trabalho

Com métodos de tratamento conservadores, a capacidade de trabalho é restaurada em 14-18 semanas. Nos pacientes operados, a recuperação da capacidade de trabalho ocorre em 16 a 20 semanas.

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