Dano do ligamento cruzado anterior

Durante várias décadas, o trabalho foi realizado para estudar os resultados do tratamento artroscópico do dano ao aparelho de ligamento capsular da articulação do joelho.

Apesar da variedade de métodos artroscópicos de tratamento da instabilidade pós-traumática anterior da articulação do joelho, permanece uma porcentagem significativa de resultados insatisfatórios, sendo as mais importantes complicações decorrentes de erros nos estágios de diagnóstico, tratamento cirúrgico e reabilitação de pacientes com instabilidade pós-traumática anterior.

Na literatura, as possíveis complicações após o tratamento artroscópico da instabilidade pós-traumática anterior são amplamente discutidas. No entanto, pouca atenção é dada à análise de suas causas e métodos para sua correção.

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Epidemiologia

O problema do tratamento de pacientes com patologia do joelho permanece até hoje importante e um dos mais difíceis em traumatologia . A articulação do joelho é a articulação mais comumente lesada, representa até 50% de todas as lesões articulares e até 24% das lesões do membro inferior.

De acordo com vários autores, as rupturas de ligamentos cruzados da articulação do joelho são encontradas com uma frequência de 7,3 a 62% entre todas as lesões do aparelho de ligamento capsular da articulação do joelho.

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Diagnósticos lesão do ligamento cruzado anterior

Todos os pacientes antes da cirurgia primária realizaram um exame clínico e radiológico. Realização de anamnese, exame, palpação, testes clínicos de lesões das estruturas do joelho, radiografia, análise geral de sangue e urina, testes bioquímicos de sangue e urina. De acordo com as indicações, os seguintes estudos instrumentais são realizados: teste no CT-1000, CT, MRI, ultra-som. A artroscopia diagnóstica imediatamente precede o tratamento cirúrgico.

O exame do paciente começa com o esclarecimento das queixas e a coleta de anamnese. É importante determinar o mecanismo de danos ao aparelho de ligamento lombar da articulação do joelho e coletar informações sobre as operações transferidas na articulação do joelho. Além disso, o exame, a palpação, a medida da circunferência da articulação, determinam a amplitude dos movimentos passivos e ativos, usam amplamente o questionário de Lysholm para atletas e a escala de 100 pontos desenvolvida no CITO para pacientes com menos ambições físicas.

Avaliação da função dos membros inferiores é realizada nos seguintes parâmetros: queixas de instabilidade na articulação, a possibilidade de remoção ativa de passivamente determinado viés patológica shin apoiar capacidade, claudicação, a execução de tarefas motoras específicas, a potência máxima dos músculos periarticulares em operação contínua, desperdiçando dos músculos da coxa, tônus muscular, reclamações dor nas articulações, presença de sinovite, correspondência das habilidades motoras ao nível das reivindicações funcionais.

Cada atributo é avaliado em uma escala de 5 pontos: 5 pontos - sem mudanças patológicas, compensação de funções; 4-3 pontos - mudanças moderadamente expressas, subcompensação; 2-0 pontos - mudanças pronunciadas, descompensação.

A avaliação dos resultados do tratamento inclui três graus: bom (mais de 77 pontos), satisfatório (67-76 pontos) e insatisfatório (menos de 66 pontos).

Um dos critérios para a avaliação subjetiva dos resultados do tratamento é a avaliação do paciente do seu estado funcional. A condição de um bom resultado é o restabelecimento da capacidade funcional. Sem isso, os resultados do tratamento são considerados satisfatórios ou insatisfatórios.

Em um exame clínico, o volume de movimentos é avaliado e os testes de estabilidade são realizados. É sempre importante eliminar o sintoma da gaveta dianteira.

Os pacientes reclamam de dor e / ou sentimentos de instabilidade na articulação. A dor pode ser causada pela própria instabilidade ou danos associados à cartilagem ou ao menisco. Alguns pacientes não conseguem lembrar os danos anteriores, de repente em meses ou anos prestam atenção à articulação do joelho. Os pacientes raramente descrevem a articulação do joelho como instável. Eles geralmente descrevem a incerteza, a folga, a incapacidade de controlar os movimentos na articulação danificada.

Crepitação característica sob a patela devido à biomecânica na articulação femoropatelar.

Frequentemente dominante são sintomas secundários: derrame crônico na articulação, alterações degenerativas na articulação ou cisto de Baker.

Também é importante o estado das estruturas estabilizadoras dinâmicas ativas, antes da operação e depois. Isto é devido à obtenção de um efeito estabilizador bastante confiável devido aos músculos periarticulares.

Grande importância é anexada ao indicador de força muscular.

Para diagnosticar a instabilidade anterior e avaliar os resultados a longo prazo do seu tratamento, são utilizados os testes mais informativos: o sintoma da gaveta dianteira na posição neutra da canela, o teste de abdução, o teste de adução, o teste de Lachman.

Um indicador importante do estado funcional é a capacidade de eliminar ativamente o deslocamento patológico passivamente prescrito da tíbia em relação ao quadril.

De tarefas especiais do motor, aplicamos caminhadas, corridas, saltos, escadas, agachamentos, etc.

É dada consideração obrigatória à resistência dos músculos periarticulares durante o trabalho prolongado.

Testes passiva complexo inclui sintoma frente "gaveta" em três posições de abdução da perna e adduktsionny testes a 0 e 20 ° de flexão na articulação, teste rekurvatsii e o teste lateral deslocar fulcro, Lachman-Trillat, medição de rotação patológica da tíbia.

O complexo de teste ativo inclui um teste ativo da gaveta dianteira em três posições da tíbia, abdução ativa e testes de adução a flexão de 0 e 20 ° na articulação, teste Lachman ativo.

Para determinar o dano ou a inferioridade do ligamento cruzado anterior, é usado o sintoma da "gaveta" anterior - o deslocamento da canela passiva (translação anterior), também com flexão diferente da tíbia. Recomenda-se concentrar-se em um dos mais aceitos, de acordo com as classificações da literatura deste sintoma: I grau (+) - 6-10 mm, II grau (++) -11-15 mm, III grau (+++) - mais de 15 mm .

Além disso, o sintoma da "gaveta" frontal deve ser avaliado com uma instalação rotacional diferente da canela - 30 °, rotação externa ou interna.

O sintoma de Lachman é reconhecido como o teste mais patognomônico para a detecção de lesão do ligamento cruzado anterior ou seu transplante. Acredita-se que dê a maior informação sobre a condição do ligamento cruzado anterior em lesão aguda ao CS, uma vez que seu desempenho quase não possui resistência muscular à tradução anteroposterior (deslocamento) da tíbia, bem como instabilidade crônica da CS.

O teste de Lachman é realizado na posição deitada nas costas. A avaliação do teste de Lachman é realizada em termos do tamanho do deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur. Alguns autores usam as seguintes gradações: I grau (+) - 5 mm (3-6 mm), II grau (++) - 8 mm (5-9 mm), III grau (+++) - 13 mm (9- 16 mm), grau IV (++++) - 18 mm (até 20 mm). Em um esforço para unificar o sistema de avaliação, usamos uma gradação de três graus semelhante à descrita anteriormente para o sintoma da gaveta dianteira.

O sintoma de uma mudança no ponto de rotação, ou o sintoma de subluxação dinâmica anterior da perna (teste de mudança de pivô), também é atribuído aos sintomas patognomônicos para o dano do ligamento cruzado anterior, em menor grau é característico da combinação com a ruptura das estruturas ligamentos laterais internas.

O teste é realizado na posição deitada nas costas, os músculos das pernas devem ser relaxados. Um braço agarra o pé e gira a canela para dentro, o outro está localizado na região do côndilo lateral da coxa. Com flexão lenta da COP a 140-150 °, a mão sente a aparência de subluxação anterior da tíbia, que é eliminada com flexão adicional.

O teste Pivotshift não Macintosh é realizado em uma posição semelhante do paciente. Uma mão produz a rotação interna da canela, e a outra - desvio de valgo. Com um teste positivo, a parte lateral da superfície articular da tíbia (planalto externo) é deslocada anteriormente, com uma flexão lenta do CS a 30-40 °, ocorre a polarização inversa. Embora se considere que o teste de deslocamento pivô patognomónica para a inferioridade do ligamento cruzado anterior, poderia ser negativa se danificado iliotibialnogo trato (ITT) ruptura longitudinal total do menisco medial ou lateral com um deslocamento do seu corpo (ruptura do tipo "crescimentos de pega"), expressa degenerativa processo na parte lateral da articulação, hipertrofia dos tubérculos da elevação intercondilar da tíbia e outros.

O teste Lachmann ativo pode ser usado tanto para exame clínico quanto para exame de raios-X. Se o ligamento cruzado anterior estiver danificado, o deslocamento anterior da tíbia atinge 3-6 mm. O teste é realizado na posição deitada nas costas com pernas totalmente endireitadas. Uma mão é colocada sob a coxa do membro para ser examinada, dobrando-a na articulação do joelho com um ângulo de 20 °, e usando a escova para agarrar a CS da outra perna, de modo que a coxa do membro que está sendo examinado esteja no antebraço do pesquisador. Outra escova é colocada na superfície frontal da articulação do tornozelo do paciente, o calcanhar é pressionado contra a mesa. Em seguida, solicita-se ao paciente esticar o músculo quadríceps da coxa e acompanhar de perto o movimento da tuberosidade da tíbia anteriormente. Quando é deslocado em mais de 3 mm, o sintoma é considerado positivo, indicando um dano ao ligamento cruzado anterior. Para determinar o estado dos estabilizadores das articulações mediais e laterais, um teste semelhante pode ser realizado com a rotação interna e externa da canela.

Radiografia

A radiografia é realizada de acordo com o método padrão em duas projeções padrão, bem como radiografias funcionais.

Ao avaliar imagens, são levadas em consideração a posição da patela, o ângulo tibiofemoral, a convexidade do platô tibial lateral, a concavidade da perula medial e dorsal em relação ao ângulo tibial.

As radiografias permitem avaliar a condição geral da articulação do joelho, identificar mudanças degenerativas, determinar o estado ósseo, o tipo e a posição das estruturas metálicas, a localização dos túneis e a sua expansão após o tratamento cirúrgico.

De grande importância é a experiência do médico, uma vez que a avaliação das imagens é bastante subjetiva.

As radiografias laterais devem ser realizadas a 45 ° de flexão na articulação para uma avaliação correta da relação entre a tíbia e a patela. Para avaliar objetivamente a rotação da tíbia, é necessário sobrepor o côndilo lateral e medial da tíbia um sobre o outro. A altura da patela também é avaliada.

A extensão insuficiente é mais fácil de diagnosticar na projeção lateral, o paciente está com uma perna perfurada.

Para determinar o eixo do membro, radiografias adicionais em projeção direta em cassetes longas são necessárias na posição de pé do paciente, uma vez que há anormalidades na artrose deformante. O eixo anatômico do membro, definido pela orientação longitudinal da coxa à da canela, é de 50 a 80 °. Este é o ponto mais importante no curso de um novo tratamento cirúrgico (osteotomia corretiva, artroplastia, endoprotéticos).

O grau de deslocamento da canela em relação ao fêmur na direção ântero-posterior e medial-lateral é determinado usando radiografias funcionais com carga.

Em instabilidade crónica anterior do ponto de joelho sinais radiográficos característicos: estreitamento da fossa intercondilar, estreitamento do espaço da articulação, a presença de osteófitos periféricos sobre a tíbia, o pólo superior e inferior da patela, ranhuras menisco recesso anterior sobre o côndilo femoral lateral, hipertrofia tubérculo e zaostronnost eminência intercondilar.

A radiografia lateral geralmente indica o motivo da limitação da mobilidade. A radiografia lateral com extensão máxima pode indicar extensão insuficiente, ao avaliar a posição do túnel tibial em relação ao arco intercondilar, que parece uma compactação linear (linha Blumensaat).

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Tomografia Computadorizada

A CT não é considerada uma pesquisa de rotina. A TC é realizada em pacientes com informações insuficientes em outros tipos de exame, especialmente no caso de fraturas de compressão dos côndilos tibiais.

Com a ajuda da TC, as lesões ósseas e cartilaginosas são bem visualizadas. Com CT, é possível realizar vários testes dinâmicos com flexão na articulação do joelho em diferentes ângulos.

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KT-1000

Para medir o deslocamento anteroposterior da tíbia, o aparelho KT-1000 é usado.

O CT-1000 é um artrímetro, consiste no medidor do deslocamento de frente para trás da tíbia em relação ao fêmur e os apoios para os terços inferiores dos quadris e dos pés. O dispositivo está preso à canela com a ajuda de tiras de velcro e o touch pad existente pressiona a rótula na superfície frontal do fêmur. Neste caso, a distância entre junta deve ser combinada com a linha no aparelho. O membro inferior localizado nas arquibancadas é curvado na articulação do joelho dentro de 15-30 ° para medir o deslocamento da haste dianteira e 70 ° para medir o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur.

Primeiro, a articulação do joelho lesada é testada. Para medir o viés anterior da tíbia, o médico puxa o punho localizado na parte antero-top do dispositivo em sua direção e tenta, segurando a almofada de toque na patela, fazer um deslocamento para a frente da canela. Ao mesmo tempo, aplique força de 6, 8 e 12 kg, que é controlada por sinais de som. Na ocorrência de cada sinal de som, o médico marca um desvio de uma seta em uma escala e registra indicações do dispositivo. O deslocamento da canela em relação à coxa é expresso em milímetros. Além disso, o médico analisa o deslocamento posterior da perna, flexibilizando-o na articulação do joelho até um ângulo de 70 ° e faz, por meio do punho do aparelho, uma tentativa de deslocar a canela para trás. O sinal de som, que ocorre quando a flecha é desviada, indica a quantidade de deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur.

Testes semelhantes são realizados em uma articulação do joelho saudável. Em seguida, é realizada uma comparação e subtração dos dados correspondentes das articulações de joelho saudáveis e danificadas. Esta diferença mostra a quantidade de deslocamento anterior da tíbia em relação ao fêmur com uma carga de 6, 8 e 12 kg.

O deslocamento para a frente é determinado em um ângulo de flexão da canela 30 °.

Quando a diferença no valor do deslocamento da frente em 67N e 89N da articulação afetada e saudável é superior a 2 mm, uma ruptura do ligamento cruzado anterior é suspeita.

Existem certos princípios de testes instrumentais na instabilidade da COP. É necessário considerar os seguintes parâmetros: o grau de rigidez da fixação do membro por cintos, a localização dos sensores do sensor na articulação, o relaxamento completo dos músculos das pernas, a localização do artrômetro em relação ao intervalo articular, o grau de rotação da haste, o peso da perna, o ângulo de flexão na articulação do joelho.

No período agudo após a lesão, o uso de um artrômetro é desaconselhável, uma vez que é impossível relaxar completamente os músculos periarticulares. É necessário escolher a posição neutra da canela corretamente, levando em consideração a rotação interna durante o deslocamento para a frente da canela, enquanto ocorre a rotação externa na haste externa. Caso contrário, a quantidade de tradução anteroposterior será inferior ao valor verdadeiro. Para obter o valor máximo do deslocamento anormal da haste, também é necessário permitir a sua rotação livre.

O grau de tradução depende da magnitude da força aplicada, do ponto de atração e direção.

O uso de footstools não deve restringir a rotação da canela. É necessário localizar os sensores do sensor, focalizando estritamente a fissura articular, pois se forem deslocados distalmente, as leituras serão menores do que o valor verdadeiro, se próximo, então, mais.

Uma condição obrigatória para uma avaliação objetiva é a fixação da rótula no sulco intercondilar. Para isso, é necessário dar à tíbia um ângulo de flexão na junta da ordem de 25-30 °. Com subluxações congênitas e pós-traumáticas da patela, o ângulo de flexão aumenta para 40 °. Com a instabilidade frontal, o ângulo de flexão na articulação é de 30 °, com as costas - 90 °.

Dois sinais de áudio acompanham o teste: o primeiro - com uma carga de 67N, o segundo - em 89N. Às vezes, para determinar a ruptura do ligamento cruzado anterior, é necessária uma força maior.

Normalmente, a diferença entre as duas extremidades ao testar o deslocamento anteroposterior não excede 2 mm, indicando um valor inferior a 3 mm ao limite da norma.

Tenha em consideração o índice de conformidade direta, ou seja, a diferença entre o deslocamento em 67N e 89N. Este valor também não deve normalmente exceder 2 mm.

Com um deslocamento de mais de 2 mm, podemos falar de uma ruptura do ligamento cruzado anterior (transplante de ligamento cruzado anterior).

Gostaria também de notar que, com a instabilidade de ambas as articulações do joelho ou hipermobilidade, o uso do artrômetro CT-1000 é impraticável.

Em conclusão, deve-se dizer que, ao usar este artrômetro, é claro, existe um elemento de subjetividade que depende de vários parâmetros, incluindo o pesquisador. Portanto, o exame dos pacientes deve ser realizado (se possível) por um médico.

Com a ajuda do KT-1000, só é possível verificar o deslocamento anteroposterior da tíbia em relação ao fêmur, e não é registrada instabilidade lateral.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é a mais informativa dos métodos de pesquisa não-invasiva, permitindo visualizar as estruturas do tecido ósseo e mole da articulação do joelho.

Um ligamento cruzado anterior saudável deve parecer menos intenso em todas as imagens. Comparado com o ligamento cruzado posterior mais denso, o ligamento cruzado anterior pode ser ligeiramente não homogêneo. Em conexão com sua direção oblíqua, muitos preferem usar imagens coronárias oblíquas. Quando o ligamento cruzado anterior se rompe, a ressonância magnética permite que você visualize a localização da lesão.

O ligamento cruzado anterior é bem visualizado nas secções laterais durante a extensão e a rotação externa da tíbia. O ligamento cruzado anterior é mais brilhante que o ligamento cruzado posterior, as fibras do ligamento cruzado anterior são torcidas. A ausência de continuidade das fibras ou sua orientação caótica indica a ruptura do ligamento.

A ruptura total do ligamento cruzado anterior é diagnosticada mais por sinais indiretos: deslocamento tibial anterior, inclinação posterior excessiva do ligamento cruzado posterior, contorno ondulado do ligamento cruzado anterior.

Exame de ultra-som

Vantagens do ultra-som - baixo custo, segurança, velocidade, imagem altamente informativa de tecidos moles.

O ultra-som permite estudar o estado dos tecidos moles da articulação do joelho, a superfície do osso e a cartilagem e também reduzir a ecogenicidade do edema dos tecidos, o acúmulo de líquido na cavidade articular ou formações periarticulares pela ecogenicidade da estrutura. O ultra-som é usado para detectar lesões de meniscos da articulação do joelho, ligamentos colaterais, estruturas de tecido macio em torno da articulação do joelho.

Artroscopia

Na artroscopia diagnóstica, os autores utilizam abordagens padrão: anterolateral, anteromedial, lateral superior do patelar.

Exame artroscópico do ligamento cruzado anterior inclui uma avaliação da aparência do ligamento cruzado anterior, a integridade dos próprios cabos de bainha sinovial, fibras de colagénio orientadas não só os tibiais pontos de fixação ligamento, mas também sobre o seu comprimento, especialmente no local de inserção femoral. Se em caso de danos para o ligamento cruzado anterior e durante o sítio de ligação da tíbia com uma margem de diagnóstico artroscópica fragmento de osso não é difícil, a intrabursal diagnóstico (vnutristvolovyh) lesões frescos e crónicas do ligamento cruzado anterior é muito difícil. Isto é devido ao facto de que exteriormente, à primeira vista, parece ligamento cruzado anterior do conjunto: todo sinóvia, palpação da estrutura artroscópica gancho do ligamento cruzado anterior mostra a presença de espessura total e ligamentos, o sintoma artroscópica anterior "gaveta" mostra fibras de tensão do ligamento suficientes. No entanto, um exame mais detalhado da rede capilar nas partes médias e ligamento femoral e dissecção da membrana sinovial permite determinar ferimento ligamento fibras ligamentares e a presença de hemorragia ou tecido cicatricial. Uma característica secundária da idade intra-sinovial danificado ligamento cruzado anterior e hipertrofia sinovial é o tecido adiposo na parte de fémur do ligamento cruzado posterior e o telhado da anca do entalhe intercondilar (sintoma "de crescimento do tecido").

Às vezes, apenas artroscópicamente, é possível corrigir os seguintes tipos de danos ao ligamento cruzado anterior:

• dano ao ligamento cruzado anterior no local de fixação femoral com e sem formação de coto;
• Lesão do ligamento cruzado anterior intrasinovial;
• danos ao ligamento cruzado anterior por todo;
• em casos raros - dano ao ligamento cruzado anterior na região de elevação intercondilar com desprendimento do fragmento ósseo.

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Tratamento lesão do ligamento cruzado anterior

Com forma compensada de instabilidade anterior da articulação do joelho, o tratamento consiste na imobilização com posterior restauração da mobilidade articular e as funções dos estabilizadores ativos (músculos).

Com formas subcompensadas e descompensadas de instabilidade anterior, é necessária uma intervenção cirúrgica destinada a restaurar a integridade de estabilizadores principalmente estáticos. O tratamento complexo inclui necessariamente um tratamento funcional para melhorar os estabilizadores ativos.

Deve também notar-se que, como resultado de intervenções médicas, principalmente nas transições de instabilidade forma anteromedialnom de subcompensated uma forma compensada, uma vez que esta região anatómica tem o maior número de estabilizantes secundários que afecta favoravelmente o resultado do tratamento.

O gerenciamento de pacientes com instabilidade anterior do joelho depende de muitos fatores: idade, tipo de atividade profissional, nível de treinamento atlético, lesões intra-articulares concomitantes, grau de instabilidade, risco de danos repetidos, tempo desde o momento da lesão. Em primeiro lugar, a restauração plástica do ligamento cruzado anterior durante a ruptura é indicada aos atletas profissionais, especialmente com lesões concomitantes de outras estruturas da articulação do joelho. Além disso, a reconstrução do ligamento cruzado anterior é recomendada para instabilidade crônica da articulação do joelho.

As indicações para a estabilização estática anterior artroscópica considerados primária e recorrente Subcompensated e descompensada formas e tipos anteromedialnoy (A2M1, A2M2, AZM1, AZM2, AZMZ) e instabilidade ântero-lateral (A2L1, A2L2, A2LZ, AZL1, AZL2, AZLZ), incapacidade para compensar métodos conservadoras patologia tratamento.

A decisão sobre a recuperação plasmática do ligamento cruzado anterior em pacientes com mais de 50 anos é tomada de acordo com a idade e o nível de atividade física do paciente, o grau de artrose deformante. O ligamento cruzado anterior do plástico é recomendado no caso de uma forte restrição da atividade física devido à instabilidade da articulação do joelho.

Em cada caso individual, a decisão sobre o tratamento cirúrgico é feita levando em consideração as características individuais do paciente.

As contra-indicações para a estabilização estática são as seguintes condições e doenças:

• presença de gonartrose de grau III-IV;
• hipotrofia pronunciada dos músculos do quadril;
• contração da articulação;
• termo após lesão mais de 3 dias e menos de 3 semanas;
• doenças infecciosas;
• osteoporose;
• trombose dos vasos do membro inferior.

Em um estágio de definição de indicações e contra-indicações para o tratamento cirúrgico da instabilidade pós-traumática anterior, surge um dilema. Por um lado, as consequências da instabilidade crónica (coxa hipotrofia muscular, deformante artrose) são contra-indicações para efectuar a estabilização estática e estabilização utilizando enxertos artroscópicos com blocos de osso aumenta a carga sobre a cartilagem articular (como uma consequência - para a progressão da deformante artrose). Por outro lado, métodos conservadores não proporcionam um efeito estabilizador suficiente, o que também contribui para o desenvolvimento de artrose deformante.

Às vezes, recomenda-se adiar a operação para aumentar o volume de movimentos na articulação do joelho, o que pode demorar 2-3 semanas. O adiamento da cirurgia na fase aguda leva a uma redução das complicações durante as medidas de reabilitação associadas à restauração do volume de movimentos na articulação do joelho após o tratamento cirúrgico.

A escolha do autoenxerto e método de fixação

Para restaurar o ligamento cruzado anterior, os auto-enxertos do ligamento patelar, os tendões dos músculos semimembranosos e macios, em casos raros, o tendão de Aquiles e o tendão do quadríceps são mais frequentemente utilizados. O terço central do ligamento patelar com dois blocos ósseos continua a ser o auto-enxerto mais comum para a reconstrução do ligamento cruzado anterior em atletas. Um tendão do quadríceps com um único bloqueio ósseo ou sem bloqueio ósseo é cada vez mais usado como auto-enxerto para substituir o ligamento cruzado anterior. O material autólogo mais utilizado para transplante do ligamento cruzado anterior no CITO é o terço central do ligamento patelar. Este transplante tem dois blocos ósseos (da patela e tuberosidade da tíbia) para fornecer uma fixação rígida primária, confiável, que contribui para o carregamento precoce.

As vantagens de um auto-enxerto de um ligamento patelar são as seguintes.

• Normalmente, a largura do ligamento patelar permite o auto-enxerto de qualquer largura e espessura desejadas. Normalmente, o transplante tem uma largura de 8-10 mm, mas às vezes, em casos de reconstrução repetida, a largura necessária pode chegar a 12 mm.
• O remendo patelar está sempre disponível como material automático e apresenta pequenas variações anatômicas. Isso torna possível a qualquer momento fazer uma amostragem técnica do material automático tecnicamente.
• Os blocos ósseos permitem que o transplante seja firmemente fixado, por exemplo, com parafusos intervenientes, aparafusando-os entre o bloco ósseo e a parede do túnel ósseo. Este método fornece uma fixação primária muito alta.

O uso de um auto-enxerto a partir dos tendões dos músculos semitendosos e macios, de acordo com vários autores, aumenta a rotação externa patológica da haste para 12%. O sucesso da reconstrução do ligamento cruzado anterior depende significativamente do remodelamento biológico do enxerto.

Em conexão com a remoção das tiras ligamentares com blocos ósseos da patela e tuberosidade da tíbia, essa área torna-se dolorosa. Embora o defeito ósseo possa ser fechado com um osso esponjoso, nem sempre é possível cobrir adequadamente o defeito com tecidos moles, especialmente se o dano primário provocou formação de cicatrizes ao redor do tendão.

Desde bloco osso removido da tuberosidade da tíbia, o qual é importante para o apoio sobre o joelho, alguns pacientes (sporstmen de combate, artistas e padres ai.) Pode queixar-se de dor durante a carga directa na articulação do joelho, ou a incapacidade de suportar o joelho. Há observações quando o paciente não se queixa sobre a instabilidade da articulação do joelho e a falta de funções dos membros após a operação, mas por causa dessa complicação ele é forçado a abandonar ou restringir sua atividade profissional habitual. Portanto, um bom resultado é baseado não apenas na estabilidade.

Na clínica de lesões de esportes e balé, CITO prefere usar auto-enxertos de um ligamento patelar com dois blocos ósseos e fixando-os com parafusos interferenciais.

A estabilização estática anterior da articulação do joelho com autotransplante livre do ligamento patelar é realizada após o artroscópio diagnóstico para determinar a extensão e os tipos de intervenção.

A amostragem automática de enxertos geralmente é realizada no membro ipsilateral para preservação do contralateral como suporte. Primeiro, o bloqueio ósseo é retirado da tuberosidade da tíbia e depois da patela. Um dos blocos ósseos deve ser suficientemente grande para consertá-lo no túnel femoral.

Para reduzir as chances de dividir o bloqueio ósseo e a quantidade de dano no local doador, são retirados os fragmentos ósseos do auto-enxerto trapezoidal; Tal bloqueamento ósseo é mais fácil de manusear com carrapatos espremidos, o que dá ao enxerto uma forma redonda, com menos risco de fratura de patela.

Esse auto-enxerto é mais fácil de instalar nos túneis intraostais. O auto-enxerto é cortado primeiro da tuberosidade da tíbia e depois da patela.

Com a ajuda de grampos artroscópicos, os blocos ósseos estão presos a uma forma arredondada

Simultaneamente com a preparação do auto-enxerto, determina-se a posição ideal (isométrica) do túnel tibial. Para isso, é utilizado um sistema estereoscópico especial (o ângulo do sistema estereoscópico é de 5,5 °). O túnel é centrado, com foco na parte tibial restante do ligamento cruzado anterior e na ausência - na área entre os tubérculos da elevação intercondilar ou 1-2 mm atrás deles.

Seu diâmetro varia dependendo do tamanho do auto-enxerto (deve ser 1 mm maior que o diâmetro do transplante). Em sucessão, o diâmetro especificado da broca é formado pelo túnel intraóseo (estritamente no raio, caso contrário, haverá uma extensão do canal). A junção é lavada abundantemente para remover as aparas de osso. Usando a raspa artroscópica, as bordas da saída do canal tibial são suavizadas.

No próximo passo, usando a broca, um ponto de inserção femoral é determinado no côndilo externo do quadril (5-7 mm da margem posterior) para a articulação do joelho direito às 11 horas. Quando as revisões são reconstruídas, como regra, um canal "antigo" com pequenas variações em sua posição é usado. Usando a broca canulada, o canal femoral é perfurado, sua profundidade não deve exceder 3 cm. Após o acabamento do canal, as bordas do canal femoral são tratadas com raspada artroscópica.

Em alguns casos, a plasticidade do entalhe intercondilar é produzida (arco gótico, rampa de sucata intercondílica).

Antes do auto-enxerto nos túneis ósseos da cavidade articular, todos os fragmentos ósseo-cartilaginosos são removidos com a ajuda do aperto artroscópico e lavagem completa da articulação.

O transplante costurado é realizado nos túneis intraostais e fixado no túnel femoral por meio de um parafuso interferencial.

Após a fixação da extremidade femoral do enxerto, a junção é lavada com anti-sépticos para evitar complicações purulentas.

Em seguida, o membro inferior operado é completamente flexível e realiza fixação no canal tibial, necessariamente com extensão total da articulação do joelho. Filamentos sob tensão ao longo do eixo do canal, o artroscópio é introduzido no portal tibial inferior por meio de raios definir um ponto e a direcção de fixação do parafuso (se o osso nesta área sólida, administrada Metchik). Ao aparafusar o parafuso em posição e tensão os filamentos de seguir o bloco ósseo compensado de modo que não é empurrado para fora do canal para a cavidade articular. Na etapa seguinte, através do artroscópio visualizado sem falar se bloco de osso em um conjunto devido ao seu deslocamento ao longo do eixo do canal quando se aparafusa o parafuso (e, portanto, melhor parafuso utilização samonatyagivayuschy), em seguida, através do artroscópio avaliar o grau de bloqueio de osso de encosto à parede do túnel do osso, então parafuso rodado completamente.

Se o comprimento original do autoenxerto com os blocos ósseos exceder os 10 cm, há uma alta probabilidade de protrusão do bloqueio ósseo do canal tibial para o exterior.

Para evitar a dor pós-operatória na articulação patelofemoral após a fixação, a parte protrusão do bloqueio ósseo está entediada.

Antes de fechar com tecidos moles com a ajuda de bordas e cantos ósseos proeminentes suaves e raspados e, em seguida, suturar os tecidos moles.

Em seguida, inspecione cuidadosamente a área do parafuso tibial para sangrar, se necessário, faça hemostasia completa com a ajuda da coagulação.

Os tiros radiográficos de controle em duas projeções são realizados diretamente no cirurgião.

As feridas são suturadas por peça com força, não recomendamos a instalação da drenagem, pois se torna o portal para a infecção; se necessário (aparência de efusão na articulação) no próximo dia, perfure a articulação.

No membro operado, impõe uma cinta pós-operatória com um bloqueio de 0-180 °.

Após a operação, um sistema frio é aplicado à articulação, o que reduz significativamente o número de complicações, como edema paraarticular e derrame na articulação.

Pela primeira vez na Rússia, um método mais universal de fixação de auto-enxertos com pinos de poliamino-ácido do sistema Rigidfix e o parafuso de interjeção Mi-La-Gro de última geração para enxertos com blocos ósseos foi lançado na Rússia no CITO. A versatilidade do método reside na sua aplicação em transplantes de tecidos moles e em enxertos com blocos ósseos. As vantagens do método são a ausência de perigo de danos na parte do tecido mole do auto-enxerto com blocos ósseos no momento da fixação, fixação rígida, sem problemas com a remoção dos pinos de fixação devido à sua reabsorção. A rigidez da fixação primária e o ajuste apertado dos blocos de enxerto ósseo são providos pelo inchaço dos pinos e pela compressão resultante.