Lesões do ligamento cruzado posterior: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

O dano do ligamento cruzado posterior (ZKS) é uma das lesões mais graves do aparelho de ligamento capsular da articulação do joelho. Eles são encontrados com menos freqüência do que rupturas do ligamento cruzado anterior (PKC), eles representam 3-20% de todas as lesões nas articulações do joelho.

Rupturas do ligamento cruzado posterior pode ser isolada ou ser combinado com outras lesões do ligamento e estruturas articulares do joelho (por exemplo, meniscos, o ligamento cruzado anterior, ligamento colateral, cápsula articular, de tendão no tendão, ligamento arqueadas). As rupturas isoladas do ligamento cruzado posterior representam 40% de todas as lesões e 3,3 a 6,5% de todas as lesões nas articulações do joelho.

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O que causa danos ao ligamento cruzado posterior?

Vários mecanismos de danos ao ligamento cruzado posterior foram descritos na literatura. O mais comum - mecanismo direto de lesão - um golpe na superfície frontal do terço proximal da tíbia, dobrado na articulação do joelho. Esse mecanismo é mais freqüentemente encontrado em acidentes rodoviários (impacto no painel). O dano do ligamento cruzado posterior começou a aparecer mais frequentemente durante os esportes, especialmente em tipos como futebol, rugby, hóquei, esqui alpino, wrestling. Um mecanismo mais infreqüente de danos ao ligamento cruzado posterior é o mecanismo indireto de lesão - uma queda na área da articulação do joelho e uma dobragem forçada sobre a tíbia na articulação. Isso leva a uma ruptura da seção posterior da cápsula articular e do ligamento cruzado posterior. O dano simultâneo do ligamento cruzado posterior e do ligamento cruzado anterior geralmente ocorre quando a força do agente traumático é aplicada em vários planos. Este é o momento de rotação para um pé fixo com aplicação simultânea de força de fora para dentro e de frente para trás. Trauma dessa natureza é possível quando cai de uma altura e acidentes de carro. O conhecimento e a compreensão dos mecanismos de danos ao ligamento cruzado posterior permitem o diagnóstico oportuno da ruptura do ligamento cruzado posterior.

Sintomas de lesão do ligamento cruzado posterior

Devido à dificuldade de diferenciar o ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior, ao diagnosticar o dano, o ligamento cruzado posterior geralmente não é diagnosticado, o que leva ao desenvolvimento de instabilidade posterior e alterações secundárias na articulação do joelho. Na ausência de tratamento, a artrose deformante da articulação do joelho progride em 8-36% dos casos.

As rupturas do ligamento cruzado posterior podem ser combinadas com danos nas estruturas de ligamento capsular posterior e / ou posterior da articulação do joelho, dependendo do mecanismo da lesão.

Na literatura há grandes desentendimentos sobre o tratamento da instabilidade nas costas da articulação do joelho. Alguns autores tentam restaurar o ligamento cruzado posterior a qualquer custo. Outros, levando em consideração as dificuldades técnicas associadas à restauração do eixo central, realizam o plástico das estruturas ativas e passivas da articulação do joelho, proporcionando uma posição estável no chumbo ou chumbo, bem como a rotação interna ou externa controlada da canela. Os métodos de reconstrução incluem o plástico com tecidos locais, o plástico com o uso de tecidos sintéticos, métodos de canal único e dois canais, métodos abertos e artroscópicos.

Todos os métodos e métodos existentes de tratamento cirúrgico de lesões do ligamento cruzado posterior da articulação do joelho podem ser divididos em intra-articulares e extraarticulares. A cirurgia extra-articular é baseada na restrição da subluxação posterior da canela. O significado de estabilização extra-articulada reside na localização das estruturas do tendão na frente do centro de rotação da articulação do joelho, o que cria um obstáculo para a subluxação posterior da tíbia quando se move na articulação. Atualmente, as reconstruções extra-articulares, como um método isolado de estabilização, raramente são usadas, mais frequentemente são uma adição à estabilização intra-articular. A estabilização extra-articulada é mais conveniente para gastar em graus consideráveis de uma artrose deformante de uma articulação do joelho.

Para avaliar a condição do joelho usando um clássico métodos de exame: história, identificar o mecanismo de lesão, a inspecção, palpação, circunferência da articulação medição e segmentos periarticulares do membro inferior para detectar perda de massa muscular, as amplitudes dos movimentos activa e passiva, testes especiais que detectam danos do menisco, estruturas ligamentosas, instabilidade e assim por diante. De métodos adicionais especiais de pesquisa, ultra-som, ressonância magnética, análise de raios-X, radiografias funcionais com exercícios são utilizados.

Reclamações

As queixas dos pacientes são variadas e nem sempre indicam uma instabilidade posterior da articulação do joelho. Os pacientes podem se queixar:

• desconforto na articulação do joelho com uma posição semi-dobrada do membro, enquanto subia e desce as escadas, além de caminhar por longas distâncias;
• dor sob a rótula, resultante da deflexão da tíbia posterior;
• instabilidade na articulação ao caminhar em terrenos irregulares;
• dor na parte interna da articulação, que está associada a alterações degenerativas na articulação.

Exame e exame físico

Ao olhar, preste atenção à natureza da marcha, à presença de claudicação. Para todos os tipos de instabilidade da articulação do joelho, é dada atenção ao eixo da extremidade inferior (desvio varus ou valgus, recorrência). O exame é continuado na posição de mentira do paciente para comparação com um membro saudável.

A instabilidade crônica nas costas é muito mais fácil de diagnosticar do que uma ruptura aguda do ligamento cruzado posterior. A queixa mais freqüente de pacientes em caso de dano agudo é a dor na articulação do joelho. A presença de derrame significativo na articulação raramente é observada, uma vez que o sangue devido à ruptura da parte posterior da cápsula (a rigidez das articulações é quebrada) pode se espalhar pelos espaços interativos da canela. A maioria dos pacientes com rupturas do ligamento cruzado posterior não reporta um filme no momento da lesão, o que muitas vezes é ouvido quando o ligamento cruzado anterior se rompe. A dor e o hematoma na fossa poplítea devem alertar o médico clínico sobre a ruptura do ligamento cruzado posterior. Neste caso, uma explicação detalhada do mecanismo do trauma pode ser útil para estabelecer o diagnóstico correto (por exemplo, um impacto direto da frente da canela no painel em acidentes de carro é o mecanismo mais característico de lesão). Pacientes com uma ruptura do ligamento cruzado posterior podem mover-se independentemente com carga total no membro, mas a canela é ligeiramente dobrada na articulação do joelho, a vítima evita a extensão total da canela e sua rotação externa. Uma atenção especial durante o exame deve ser dada a contusões e abrasões da pele na superfície frontal do joelho devido a um acidente vascular cerebral direto, a presença de hematomas na fossa poplítea. É importante lembrar que a ausência de derrame na articulação não exclui uma lesão grave nas estruturas do ligamento capsular da articulação do joelho.

Se o dano do ligamento cruzado posterior for combinado com danos a outros ligamentos da articulação do joelho, o derrame na articulação será muito maior. Com rupturas de ligamentos múltiplos, existe o risco de danos nas estruturas neurovasculares. Especialmente, isso acontece quando a canela é deslocada na articulação do joelho. Aproximadamente 50% das luxações da haste se recuperam espontaneamente durante o trauma, portanto, durante o exame médico, elas não são detectadas, o que leva ao diagnóstico incorreto e ao tratamento inadequado. Portanto, em todos os casos é necessário monitorar cuidadosamente a circulação sanguínea e a sensibilidade do membro inferior. Em casos duvidosos, você pode realizar uma análise Doppler dos vasos do membro inferior e EMG.

Testes utilizados para diagnosticar danos ao ligamento cruzado posterior

O primeiro passo no exame clínico de uma articulação do joelho danificada é a diferenciação entre o deslocamento patológico da haste anterior e posterior. Normalmente, a 90 ° de flexão do platô tibial sobressaia anteriormente dos côndilos da coxa em cerca de 10 mm. Com instabilidade posterior, a tíbia é deslocada posteriormente por gravidade. O sintoma da "gaveta" anterior revelada a partir desta posição será falso positivo, o que pode levar a um tratamento incorreto de patologia e diagnóstico incorreto.

• O teste da "gaveta" posterior quando se dobra na articulação do joelho para um ângulo de 90 ° é o teste mais preciso para diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado posterior. O grau de deslocamento é determinado pela mudança na distância entre a superfície anterior do platô medial da tíbia e o côndilo medial da coxa. Normalmente, o platô está localizado a 1 cm na frente dos côndilos da coxa. A "gaveta" posterior é classificada como grau I (+) com 3-5 mm de deslocamento tibial, com o platô tibial localizado na frente dos côndilos da coxa; Grau II (++) - a 6-10 mm, o planalto tibial está no nível dos côndilos da coxa, grau III (+++) - a 11 mm ou mais, o platô da tíbia está atrás dos côndilos femorais.

O grau de deslocamento na direção sagital é avaliado por flexão da articulação do joelho em um ângulo de 30 °. Um ligeiro aumento no deslocamento a 30 °, e não a 90 ° de flexão, pode indicar danos na parte de trás do complexo não lateral (ZLK). O teste da gaveta traseira é difícil de realizar em um período agudo devido ao inchaço e à restrição da flexão da articulação do joelho. Em caso de dano agudo, você pode usar o teste Lachman de volta.

• Reverse Lachman-test (back Lachman-test). Tal como acontece com o teste normal de Lachman, a articulação do joelho é mantida da mesma forma a uma flexão de 30 °, a tíbia é deslocada posteriormente. O deslocamento da tíbia posterior ao quadril indica uma ruptura do ligamento cruzado posterior.
• Teste Trillat - deslocamento traseiro da tíbia quando flexão na articulação do joelho para um ângulo de 20 °.
• O teste da calha posterior (refluxo, teste de Godfrey) é uma diminuição da protuberância da tuberosidade do osso lombar em comparação com o membro saudável. Para realizar este teste, o paciente fica de costas com as articulações do joelho dobradas e do quadril para um ângulo de 90 °. O médico segura o pé do paciente pelos dedos dos pés. Sob a ação da gravidade, ocorre uma mudança da tíbia.
• Teste ativo do quadríceps femoral - quando se dobra na articulação do joelho para um ângulo de 90 ° e um pé fixo durante a tensão do músculo quadríceps da coxa, a canela se estende da posição da subluxação posterior (redução).
• Teste de eliminação ativa da subluxação posterior. O membro estudado é dobrado na articulação do joelho para um ângulo de 15 °, com uma elevação ativa do membro 2-3 cm da superfície, sendo eliminada a subluxação posterior da haste na articulação do joelho.
• Teste de eliminação passiva (redução) da subluxação posterior da canela. Semelhante ao teste anterior, a única diferença é que quando o membro inferior é levantado atrás do calcanhar, a porção proximal do sulco é deslocada anteriormente.
• Teste dinâmico da mudança traseira do fulcro. Flexão na articulação do quadril 30 ° em pequenos ângulos de flexão na articulação do joelho. Com extensão total, a subluxação posterior da tíbia é eliminada com um clique.
• Sintoma da "gaveta" traseira na posição do paciente deitada no estômago a 90 ° de flexão na articulação do joelho. Com um deslocamento posterior passivo da canela, ocorre uma subluxação posterior. O pé é deslocado para a lesão combinada.
• rotação externa da tíbia teste é realizado em decúbito ventral do paciente a 30 ° e 90 ^e a flexão do joelho. O dano isolado das estruturas posterolaterais dá o aumento máximo na rotação externa a 30 °, e as lesões combinadas do ligamento cruzado posterior e ZLK aumentam o grau de rotação externa excessiva a 90 ^{e de} flexão. O grau de rotação é medido pelo ângulo formado pela borda medial da canela e pelo eixo do fêmur. A comparação com o lado contralateral é obrigatória. A diferença de mais de 10 ^{D é} considerada patológica.

Como as lesões do ligamento cruzado posterior raramente são isoladas, todos os pacientes precisam realizar um exame clínico de outros ligamentos da articulação do joelho. Os testes abdominais e de adução são usados para identificar a inconsistência dos ligamentos colaterais peroneais e lombares. O estudo é realizado na posição de extensão completa da tíbia e a flexão de 30 ° na articulação do joelho. Pelo grau de abdução da tíbia no plano sagital, é possível avaliar o grau de dano às estruturas do ligamento capsular. O aumento do desvio de varo a 30 ° de flexão na articulação do joelho indica danos ao ligamento colateral peroneal. Um aumento adicional adicional no desvio de varo com extensão total é compatível com danos em ambas as estruturas. Se houver um grande desvio de varo com extensão total, então pode haver uma combinação de dano para ZLK, ZKS e PKS.

Diagnóstico de lesão do ligamento cruzado posterior

Exame radiográfico

A radiografia é o método mais confiável de exame da articulação do joelho. A avaliação das imagens radiográficas é muito importante. As calcificações e osteófitos na região intercondilar posterior não apenas indicam lesão crônica do ligamento cruzado posterior, mas também podem interferir na intervenção cirúrgica. Mudanças degenerativas estão frequentemente presentes na articulação medular e femoral-patelar. Para determinar o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur, são realizadas radiografias funcionais com carga. Vários ajustes são usados para deslocar a perna. O membro inferior é colocado em um pedestal especial, com um ângulo de flexão na articulação do joelho a 90 °, o pé é fixado, a haste é deslocada para trás por meio de hastes especiais para a posição máxima.

Ressonância magnética

O método de investigação instrumental não-invasivo mais informativo é a ressonância magnética (MRI), que permite a visualização das estruturas do tecido ósseo e mole da articulação do joelho.

A precisão do diagnóstico com ressonância magnética, de acordo com diferentes autores, é de 78-82%. Com a ressonância magnética, a ruptura do ligamento cruzado posterior é determinada melhor do que o ligamento cruzado anterior. O ligamento cruzado anterior é mais brilhante que o ligamento cruzado posterior. As fibras do ligamento cruzado posterior são paralelas e as fibras do ligamento cruzado anterior são torcidas. A falta de continuidade das fibras ou a sua orientação caótica indicam uma ruptura do ligamento. O ligamento cruzado posterior intacto é definido por trás como uma estrutura convexa e homogênea de baixa intensidade de sinal. Uma ruptura aumenta a intensidade do sinal. As zonas de sangramento e edema (com ruptura aguda) parecem áreas limitadas de aumento da intensidade do sinal. A ressonância magnética é 100% informativa com rupturas completas do ligamento cruzado posterior. As rupturas parciais e os danos durante o ligamento são mais difíceis de reconhecer. Com a extensão da perna, o ligamento cruzado posterior tem uma ligeira inclinação posterior no plano sagital.

Muitas vezes, ao lado do ligamento cruzado posterior é um cordão fibroso que conecta o chifre do menisco externo com o membro do quadril. Este é o ligamento meniscofemoral anterior ou posterior (Wrisberg ou Hemphrey).

O MPT pode ser usado para avaliar a condição de meniscos, superfícies articulares e articulações do joelho que não são visíveis nas radiografias convencionais e não podem ser distinguidas pela tomografia computadorizada. No entanto, uma ressonância magnética padrão geralmente não é informativa para avaliar CLD.

Exame de ultra-som

O exame ultra-sonográfico permite estudar o estado dos tecidos moles da articulação do joelho, a superfície do osso e a cartilagem e também reduzir a ecogenicidade do edema dos tecidos, o acúmulo de líquido na cavidade articular ou formações periarticulares.

O espaço mais acessível e conveniente para o estudo de ligamentos cruzados é a fossa poplítea. Este é o local de anexos das seções distal do ligamento. Ambos os ligamentos cruzados em sonogramas são visíveis como bandas hipoecogênicas na seção sagital. O ligamento cruzado anterior é melhor examinado transversalmente na fossa poplítea. Um estudo comparativo da articulação contralateral é obrigatório.

O dano do ligamento completo é detectado como hipogonia ou formação anecogênica no local de ligação ao fêmur ou à tíbia. O dano parcial ou total do ligamento aparece como um espessamento global do ligamento.

O ultra-som pode ser usado para detectar danos nos ligamentos cruzados, meniscos de articulação do joelho, ligamentos colaterais, estruturas de tecido macio em torno da articulação do joelho.

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Tratamento da lesão do ligamento cruzado posterior

No período agudo de trauma (até 2 semanas) com o desprendimento do ligamento cruzado posterior do côndilo interno da coxa, o tronco do ligamento pode ser restabelecido ao local de ligação anatômica usando técnica artroscópica.

No caso do desenvolvimento da instabilidade crônica da articulação do joelho com uma forma compensada, é realizado um tratamento conservador, incluindo a ginástica terapêutica destinada a fortalecer os músculos que impedem o deslocamento patológico da haste posterior, a massagem, a eletroestimulação do músculo quadríceps da coxa.

A insegurança traseira subcompensada ou descompensada da articulação do joelho só pode ser eliminada prontamente. Para este fim, o autoplasto intra-articular ou alloplástico (por exemplo, lavsanoplástico) e extra-articular (destinado a ativar a atividade dos músculos periarticulares) são realizados por operações estabilizadoras.

A separação e lesões desportivas ballet FSI 1 Dito se danificado do ligamento cruzado posterior intra-articular de estabilização executar a operação artroscópica utilizando-feixe simples ou de dois feixes de auto-enxerto de tendão patelar.

Estabilização estática traseira usando um auto-enxerto de feixe único do ligamento patelar

Este tipo de intervenção cirúrgica utilizada em doentes com lesões do ligamento cruzado posterior e menisco, um dos ligamentos colaterais, e também no caso de instabilidade ântero-posterior (ou seja, de um único passo de reconstrução do ligamento cruzado anterior e o ligamento cruzado posterior).

Na primeira fase, o diagnóstico artroscópico da cavidade do joelho é realizado, são realizadas todas as manipulações necessárias (por exemplo, ressecção do menisco, dissecção do ligamento cruzado anterior, tratamento da condromalação e defeitos da cartilagem, remoção de corpos intraarticulares livres), são obtidos enxertos do ligamento patelar. A partir do acesso posterior posterior da medial, examine a borda posterior da tíbia e solte-a do tecido cicatricial. Por analogia com a localização do ligamento cruzado posterior nativo, a localização da saída do canal intraosseo é determinada - 1-1,5 cm abaixo do bordo posterior da tíbia no meio. Na localização calculada para o canal tibial, a agulha é guiada através de um sistema estereoscópico. Para determinar a posição correta da agulha, são realizadas radiografias intraoperatórias na projeção lateral.

Uma broca canulada é introduzida ao longo do fio guia, cujo tamanho depende do tamanho dos blocos de enxerto ósseo. Para evitar danos nas estruturas neurovasculares, é usado um defensor especial.

A posição da canela neste momento é a extensão máxima anterior.

Em seguida, examine o côndilo interno do fêmur e escolha um lugar para o canal intraosseo, um ponto de referência é o arranjo natural do ligamento cruzado posterior. No lugar calculado, guie a agulha. Ao realizar o canal femoral, é necessário manter um ângulo de flexão constante na articulação do joelho (110-120 °) para o posicionamento adequado e facilitar o aborrecimento do canal, bem como reduzir a probabilidade de danos à cartilagem no côndilo lateral da coxa. Uma broca é inserida na agulha e o canal intraóseo é perfurado.

A próxima etapa da operação é realizar um transplante na cavidade da articulação do joelho. O transplante é fixado com um titânio de interferência ou um parafuso biorrescível. Durante a inserção do parafuso, é necessário apertar o transplante o máximo possível para evitar o enrolamento do parafuso.

O transplante é então fixado no canal tibial com um parafuso interferencial quando o joelho é dobrado na articulação do joelho a 90 ° e retirado o máximo da posição da subluxação posterior. Após a fixação do transplante na mesa de operação, são realizadas radiografias de controle nas projeções direta e lateral. Após a operação estar concluída, o membro é fixado com o pneu. O ângulo de flexão da haste na articulação do joelho no pneu é de 20 °.

Estabilização estática traseira da articulação do joelho usando um enxerto de dois feixes

A indicação para esta operação é considerada instabilidade total do joelho (dano ao ligamento cruzado posterior, ligamento cruzado anterior e ligamentos colaterais). O uso de um enxerto de dois feixes para este tipo de instabilidade pode eliminar suficientemente a rotação da canela.

Na primeira fase, o diagnóstico artroscópico da articulação do joelho e as manipulações cirúrgicas necessárias para a patologia intra-articular concomitante são realizadas de forma semelhante. Um auto-enxerto de 13 mm de largura é retirado do ligamento patelar com dois blocos ósseos do pólo inferior da patela e tuberosidade da tíbia. A parte do tendão do transplante e um bloco ósseo são dissecados em duas partes.

O próximo estágio da operação (a alocação da ligação do ligamento cruzado posterior à tíbia, a formação do canal tibial) é realizada exatamente da mesma maneira que quando se utiliza um enxerto de feixe único. Em seguida, proceda à implementação dos canais femorais. O canal central está localizada ao feixe ântero-lateral a uma distância de 7 mm a partir da borda da cartilagem articular e 7 mm - desde o telhado da fossa intercondilar e o centro do feixe póstero canal - a uma distância de 4 mm a partir do bordo da cartilagem articular e 15 mm - a partir do telhado da fossa intercondilar. Nos pontos planejados, guie alternadamente os raios, perfure os canais, primeiro zadnemedialny e depois anterolateral. Em seguida, é realizado um enxerto. O primeiro é realizado e o fascículo posteromedial é fixado. Então, com a extensão total da tíbia na articulação do joelho, a extremidade distal do transplante é fixada no canal tibial. Depois disso, a canela na articulação do joelho é inclinada para 90 °, o feixe medial anterior é esticado e, na excisão máxima da tíbia a partir da posição da subluxação posterior, é fixada.

Tratamento artroscópico de cistos poplíteos (cisto de Baker)

As conseqüências muito freqüentes de lesões intraarticulares e doenças da articulação do joelho, que violam significativamente suas funções e a tolerância do esforço físico, são cistos formados na região poplítea. De acordo com diferentes autores, a probabilidade de cistos poplíteos em vários processos patológicos na articulação do joelho é de 4 a 20%.

Cistos poplíteos, ou cistos de Baker, não são verdadeiros cistos. Estas são formações volumétricas na fossa poplítea contendo um fluido que tem uma membrana sinovial e geralmente são associadas à articulação do joelho.

A extensa introdução nos últimos anos de técnicas artroscópicas para o diagnóstico e tratamento de lesões e doenças da articulação do joelho, bem como informações sobre as características anatômicas e funcionais da articulação, obtidas durante o exame endoscópico da articulação do joelho, constituíram a base para uma nova direção no tratamento de cistos de poplitas. O uso da artroscopia permitiu provar que os cistos da região poplítea se desenvolvem como alterações patológicas secundárias no contexto de lesões de estruturas intraarticulares e doenças degenerativas da articulação do joelho.

Os cistos poplíteos provêm de sacos mucosos da articulação do joelho - cavidades fechadas, em alguns casos isoladas, em outras com comunicação com cavidade articular ou com cisto adjacente. Ocorrência dos referidos cistos de substrato torna-se sacos de tracção região poplítea comunicando com a cavidade da articulação do joelho (em particular, bolsas situadas entre os tendões do gastrocnémio medial e semimembranáceos). Um aumento no volume de fluido na cavidade da articulação do joelho conduz ao acúmulo de líquido no saco e à ocorrência do cisto poplíteo.

A realização da artroscopia permite revelar um cisto poplíteo. Tem a aparência de um defeito da cápsula na parte posterior da articulação do joelho, localizada com maior freqüência na parte medial em ou acima da abertura da articulação, geralmente tem uma forma arredondada e tamanhos de 3 a 10 mm, raramente um tipo de defeito da cápsula em forma de fenda até 12-15 mm de comprimento.

A restauração das inter-relações normais das estruturas intra-articulares na articulação do joelho ajuda a curar o cisto. A fim de evitar a recorrência de cistos e alcançar um resultado mais confiável do tratamento quando uma anastomose do cisto é detectada, além de sanação, os cistos anastêmicos são coagulados.