Lesões do ligamento cruzado posterior: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) é uma das lesões mais graves do aparelho ligamentar capsular da articulação do joelho. São muito menos comuns do que as rupturas do ligamento cruzado anterior (LCA), representando de 3% a 20% de todas as lesões da articulação do joelho.

As rupturas do ligamento cruzado posterior podem ser isoladas ou combinadas com lesões de outros ligamentos e estruturas da articulação do joelho (por exemplo, meniscos, ligamento cruzado anterior, ligamentos colaterais, cápsula articular, tendão poplíteo, ligamento arqueado). As rupturas isoladas do ligamento cruzado posterior representam 40% de todas as lesões do ligamento cruzado posterior e 3,3% a 6,5% de todas as lesões da articulação do joelho.

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O que causa uma lesão do ligamento cruzado posterior?

Existem vários mecanismos de lesão do ligamento cruzado posterior descritos na literatura. O mais comum é o mecanismo direto de lesão – um golpe na superfície anterior do terço proximal da tíbia flexionada na articulação do joelho. Este mecanismo é mais frequentemente encontrado em acidentes de trânsito (impacto no painel). Lesões do ligamento cruzado posterior têm se tornado cada vez mais comuns durante a prática esportiva, especialmente em esportes como futebol, rúgbi, hóquei, esqui alpino e luta livre. Um mecanismo mais raro de lesão do ligamento cruzado posterior é o mecanismo indireto de lesão – uma queda sobre a articulação do joelho e hiperextensão forçada da tíbia na articulação. Isso leva à ruptura da parte posterior da cápsula articular e do ligamento cruzado posterior. A lesão simultânea do ligamento cruzado posterior e do ligamento cruzado anterior geralmente ocorre quando a força do agente traumático é aplicada em vários planos. Este é um momento rotacional com o pé fixo, com a aplicação simultânea de força de fora para dentro e de frente para trás. Uma lesão dessa natureza é possível em quedas de altura e acidentes de carro. O conhecimento e a compreensão dos mecanismos de lesão do ligamento cruzado posterior permitem diagnosticar prontamente uma ruptura do ligamento cruzado posterior.

Sintomas de lesão do ligamento cruzado posterior

Devido à dificuldade de diferenciação entre lesões do ligamento cruzado anterior e do ligamento cruzado posterior, as lesões do ligamento cruzado posterior frequentemente passam despercebidas no diagnóstico, levando ao desenvolvimento de instabilidade posterior e alterações secundárias na articulação do joelho. Sem tratamento, a artrose deformante da articulação do joelho progride em 8% a 36% dos casos.

Rupturas do ligamento cruzado posterior podem ser combinadas com danos nas estruturas capsuloligamentares posteromediais e/ou posterolaterais da articulação do joelho, dependendo do mecanismo da lesão.

Há considerável controvérsia na literatura sobre o tratamento da instabilidade posterior da articulação do joelho. Alguns autores tentam reconstruir o ligamento cruzado posterior a todo custo. Outros, dadas as dificuldades técnicas associadas à restauração do eixo central, realizam cirurgia plástica das estruturas ativas e passivas da articulação do joelho que proporcionam uma posição estável durante a abdução ou adução, bem como a rotação interna ou externa controlada da tíbia. Os métodos de reconstrução incluem cirurgia plástica com tecidos locais, cirurgia plástica com tecidos sintéticos, métodos monocanal e duplo canal, métodos abertos e artroscópicos.

Todos os métodos e técnicas existentes de tratamento cirúrgico de lesões do ligamento cruzado posterior da articulação do joelho podem ser divididos em intra-articulares e extra-articulares. As operações extra-articulares baseiam-se na limitação da subluxação posterior da tíbia. O significado da estabilização extra-articular é a localização das estruturas tendíneas em frente ao centro de rotação da articulação do joelho, o que cria um obstáculo à subluxação posterior da tíbia durante os movimentos da articulação. Atualmente, as reconstruções extra-articulares, como método isolado de estabilização, são raramente utilizadas; mais frequentemente, tornam-se um complemento à estabilização intra-articular. A estabilização extra-articular é mais apropriada para graus significativos de artrose deformante da articulação do joelho.

Métodos clássicos de exame são usados para avaliar a condição da articulação do joelho: anamnese, identificação do mecanismo de lesão, exame, palpação, medição da circunferência da articulação e dos segmentos periarticulares do membro inferior para identificar hipotrofia muscular, amplitude dos movimentos passivos e ativos, testes especiais que identificam danos ao menisco, estruturas ligamentares, instabilidade, etc. Métodos especiais de exame adicionais incluem ultrassom, ressonância magnética, radiografia simples, radiografias funcionais com carga.

Reclamações

As queixas dos pacientes variam e nem sempre indicam instabilidade posterior da articulação do joelho. Os pacientes podem se queixar de:

• desconforto na articulação do joelho quando o membro está semi-flexionado, ao subir e descer escadas e também ao caminhar longas distâncias;
• dor sob a patela, causada pela flexão para trás da tíbia;
• instabilidade na articulação ao caminhar em terrenos irregulares;
• dor na parte interna da articulação, que está associada a alterações degenerativas na articulação.

Inspeção e exame físico

Durante o exame, atenta-se para a natureza da marcha e a presença de claudicação. Para todos os tipos de instabilidade da articulação do joelho, atenta-se para o eixo do membro inferior (desvio em varo ou valgo, recurvação). O exame prossegue com o paciente deitado para comparação com o membro saudável.

A instabilidade posterior crônica é muito mais fácil de diagnosticar do que a ruptura aguda do ligamento cruzado posterior. A queixa mais comum de pacientes com lesão aguda é dor no joelho. Derrame articular significativo raramente é observado, uma vez que o sangue de uma ruptura da cápsula posterior (a tensão da articulação é rompida) pode se espalhar pelos espaços interfasciais da perna. A maioria dos pacientes com ruptura do ligamento cruzado posterior não relata um clique no momento da lesão, o que é frequentemente ouvido em rupturas do ligamento cruzado anterior. Dor e hematoma na fossa poplítea devem alertar o clínico para uma ruptura do ligamento cruzado posterior. Nesse caso, uma compreensão detalhada do mecanismo de lesão pode ajudar a estabelecer o diagnóstico correto (por exemplo, um golpe direto na superfície anterior da perna no painel em acidentes de carro é o mecanismo de lesão mais comum). Pacientes com ruptura do ligamento cruzado posterior podem se mover independentemente com todo o peso no membro, mas a canela está ligeiramente flexionada na articulação do joelho, a vítima evita a extensão total da canela e sua rotação externa. Durante o exame, atenção especial deve ser dada a hematomas e escoriações na pele da superfície anterior da articulação do joelho devido a um golpe direto, bem como à presença de hematoma na fossa poplítea. É importante lembrar que a ausência de derrame na articulação não exclui lesão grave das estruturas capsuloligamentares da articulação do joelho.

Se as lesões do ligamento cruzado posterior forem combinadas com lesões de outros ligamentos da articulação do joelho, o derrame na articulação será muito maior. Com múltiplas rupturas ligamentares, existe o risco de danos às estruturas neurovasculares. Isso ocorre com frequência principalmente em luxações da perna na articulação do joelho. Aproximadamente 50% das luxações da perna sofrem redução espontânea durante a lesão, não sendo detectadas durante um exame médico, o que leva a diagnósticos incorretos e tratamento inadequado. Portanto, em todos os casos, é necessário um monitoramento cuidadoso da circulação sanguínea e da sensibilidade do membro inferior. Em casos duvidosos, pode-se realizar a Doppler dos vasos do membro inferior e a EMG.

Testes usados para diagnosticar lesão do ligamento cruzado posterior

O primeiro passo no exame clínico de uma articulação do joelho lesionada é diferenciar entre o deslocamento anterior e posterior patológico da tíbia. Normalmente, a 90° de flexão, o platô tibial projeta-se anteriormente dos côndilos femorais em aproximadamente 10 mm. Na instabilidade posterior, a tíbia é deslocada posteriormente pela gravidade. O sinal da gaveta anterior detectado nessa posição será falso positivo, o que pode levar à interpretação errônea da patologia e a um diagnóstico incorreto.

• O teste da gaveta posterior com o joelho flexionado a 90° é o teste mais preciso para diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado posterior. O grau de deslocamento é determinado pela mudança da distância entre a superfície anterior do planalto tibial medial e o côndilo femoral medial. Normalmente, o planalto está localizado 1 cm à frente dos côndilos femorais. A gaveta posterior é classificada como grau I (+) com 3-5 mm de deslocamento tibial, com o planalto tibial localizado à frente dos côndilos femorais; grau II (++) - com 6-10 mm, o planalto tibial está no nível dos côndilos femorais, grau III (+++) - com 11 mm ou mais, o planalto tibial está atrás dos côndilos femorais.

O grau de deslocamento sagital é avaliado com o joelho flexionado a 30°. Um ligeiro aumento no deslocamento a 30° em vez de 90° de flexão pode indicar lesão do complexo não lateral posterior (CLP). O teste da gaveta posterior é difícil de realizar no período agudo devido ao edema e à limitação da flexão do joelho. Em lesões agudas, o teste de Lachman posterior pode ser utilizado.

• Teste de Lachman reverso (teste de Lachman posterior). Assim como no teste de Lachman normal, o joelho é mantido da mesma maneira em flexão de 30° e a tíbia é deslocada posteriormente. O deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur indica uma ruptura do ligamento cruzado posterior.
• Teste de Trillat - deslocamento posterior da tíbia ao flexionar a articulação do joelho em um ângulo de 20°.
• O teste de deflexão posterior (sag, teste de Godfrey) consiste na diminuição da convexidade da tuberosidade da tíbia em comparação com o membro saudável. Para realizar este teste, o paciente deita-se de costas com as articulações do joelho e do quadril flexionadas em um ângulo de 90°. O médico segura o pé do paciente pelos dedos. Sob a ação da gravidade, a tíbia se desloca.
• Teste ativo do quadríceps femoral - quando a articulação do joelho é flexionada em um ângulo de 90° e o pé é fixo, durante a tensão do quadríceps femoral, a perna sai da posição de subluxação posterior (redução).
• Teste de eliminação ativa da subluxação posterior. O membro examinado é flexionado na articulação do joelho em um ângulo de 15°, com elevação ativa do membro de 2 a 3 cm da superfície, ocorrendo a eliminação da subluxação posterior da tíbia na articulação do joelho.
• Teste de redução passiva para subluxação posterior da tíbia. Semelhante ao teste anterior, com a única diferença de que, quando o membro inferior é levantado pelo calcanhar, a parte proximal da tíbia é deslocada para a frente.
• Teste dinâmico de deslocamento do fulcro posterior. Flexão do quadril a 30° com pequenos ângulos de flexão do joelho. Na extensão completa, a subluxação posterior da tíbia é eliminada com um clique.
• O sintoma de "gaveta" posterior é observado na posição prona do paciente, com flexão do joelho a 90°. Com o deslocamento posterior passivo da tíbia, ocorre sua subluxação posterior. O pé é deslocado em direção à lesão associada.
• O teste de rotação externa da tíbia é realizado com o paciente em decúbito ventral a 30° e 90 ^° de flexão do joelho. Danos isolados às estruturas posterolaterais proporcionam o aumento máximo da rotação externa a 30°, enquanto danos combinados ao ligamento cruzado posterior e ao fêmur lateral aumentam o grau de rotação externa excessiva a 90 ^° de flexão. O grau de rotação é medido pelo ângulo formado pela borda medial da tíbia e o eixo do fêmur. A comparação com o lado contralateral é obrigatória. Uma diferença superior a 10 ^D é considerada patológica.

Como as lesões do ligamento cruzado posterior raramente são isoladas, todos os pacientes requerem exame clínico de outros ligamentos da articulação do joelho. Testes de abdução e adução são usados para detectar insuficiência dos ligamentos colaterais fibular e tibial. O exame é realizado em posição de extensão total da perna e a 30° de flexão da articulação do joelho. O grau de abdução da perna no plano sagital pode ser usado para avaliar o grau de dano às estruturas capsuloligamentares. Um aumento no desvio em varo a 30° de flexão da articulação do joelho indica dano ao ligamento colateral fibular. Um pequeno aumento adicional no desvio em varo em extensão total é compatível com dano a ambas as estruturas. Se houver um grande grau de desvio em varo em extensão total, então lesões combinadas do LCP, LCP e LCA são possíveis.

Diagnóstico de lesão do ligamento cruzado posterior

Exame de raio-X

O exame radiográfico é o método mais confiável para examinar a articulação do joelho. A avaliação das imagens radiográficas é muito importante. Calcificações e osteófitos na região intercondilar posterior não apenas indicam uma lesão antiga do ligamento cruzado posterior, mas também podem impedir a intervenção cirúrgica. Alterações degenerativas estão frequentemente presentes no compartimento medial e na articulação femoropatelar. Radiografias funcionais com carga são realizadas para determinar o deslocamento posterior da tíbia em relação ao fêmur. Vários dispositivos são usados para deslocar a tíbia. O membro inferior é colocado em um suporte especial, com um ângulo de flexão na articulação do joelho de até 90°, o pé é fixado e a tíbia é deslocada para trás usando uma tração especial até a posição máxima.

Imagem por ressonância magnética

O mais informativo dos métodos de pesquisa instrumental não invasivos é a ressonância magnética (RM), que permite a visualização de estruturas ósseas e de tecidos moles da articulação do joelho.

A precisão diagnóstica da ressonância magnética, segundo diversos autores, é de 78 a 82%. A ressonância magnética revela uma ruptura do ligamento cruzado posterior melhor do que a do ligamento cruzado anterior. O ligamento cruzado anterior é mais brilhante que o ligamento cruzado posterior. As fibras do ligamento cruzado posterior correm paralelas, enquanto as fibras do ligamento cruzado anterior são torcidas. A ausência de continuidade das fibras ou sua orientação caótica indicam uma ruptura do ligamento. O ligamento cruzado posterior intacto é definido posteriormente como uma estrutura convexa e homogênea de baixa intensidade de sinal. Uma ruptura aumenta a intensidade do sinal. Zonas de sangramento e edema (em caso de ruptura aguda) aparecem como áreas limitadas de intensidade de sinal aumentada. A ressonância magnética é 100% informativa em caso de rupturas completas do ligamento cruzado posterior. Rupturas parciais e lesões ao longo do ligamento são mais difíceis de reconhecer. Com a extensão da perna, o ligamento cruzado posterior apresenta uma ligeira inclinação posterior no plano sagital.

Frequentemente, próximo ao ligamento cruzado posterior, pode-se observar uma faixa fibrosa conectando o corno posterior do menisco lateral ao côndilo femoral. Trata-se do ligamento meniscofemoral anterior ou posterior (Wrisberg ou Hemphrey).

A ressonância magnética pode ser usada para avaliar os meniscos, superfícies articulares e ligamentos do joelho que não são visíveis em radiografias simples e não podem ser visualizados em tomografias computadorizadas. No entanto, a ressonância magnética padrão geralmente não é útil para avaliar o LCL.

Exame de ultrassom

O exame de ultrassom nos permite estudar a condição dos tecidos moles da articulação do joelho, a superfície do osso e da cartilagem com base na ecogenicidade da estrutura e também determinar edema tecidual, acúmulo de líquido na cavidade articular ou formações periarticulares com base na diminuição da ecogenicidade.

O local mais acessível e conveniente para examinar os ligamentos cruzados é a fossa poplítea. Este é o local de inserção das partes distais do ligamento. Ambos os ligamentos cruzados são visíveis em ultrassonografias como faixas hipoecoicas no corte sagital. O ligamento cruzado anterior é melhor examinado transversalmente na fossa poplítea. Um estudo comparativo da articulação contralateral é obrigatório.

Uma lesão ligamentar completa se manifesta como uma massa hipo ou anecoica na inserção femoral ou tibial. Uma lesão ligamentar parcial ou completa se manifesta como um espessamento global do ligamento.

O diagnóstico por ultrassom pode ser usado para detectar danos nos ligamentos cruzados, meniscos da articulação do joelho, ligamentos colaterais e estruturas de tecidos moles ao redor da articulação do joelho.

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Tratamento da lesão do ligamento cruzado posterior

No período agudo da lesão (até 2 semanas), quando o ligamento cruzado posterior é rompido do côndilo femoral medial, é possível refixar o coto do ligamento ao local de fixação anatômica usando técnicas artroscópicas.

No caso de desenvolvimento de instabilidade posterior crônica da articulação do joelho na forma compensada, é realizado tratamento conservador, incluindo exercícios terapêuticos voltados ao fortalecimento da musculatura que previne o deslocamento posterior patológico da tíbia, massagem e estimulação elétrica do quadríceps femoral.

A instabilidade posterior subcompensada ou descompensada da articulação do joelho só pode ser eliminada cirurgicamente. Para isso, são realizadas cirurgias de estabilização autoplástica ou aloplástica intra-articular (por exemplo, lavsanoplastia) e extra-articular (visando ativar a atividade dos músculos periarticulares).

No departamento de trauma esportivo e de balé da Instituição Estadual Federal 1 DITO, em caso de dano ao ligamento cruzado posterior, são realizadas operações de estabilização intra-articular artroscópicas usando um enxerto autólogo de feixe único ou duplo do ligamento patelar.

Estabilização estática posterior com enxerto autólogo de ligamento patelar de feixe único

Este tipo de intervenção cirúrgica é utilizado em pacientes com lesões no ligamento cruzado posterior e menisco, um dos ligamentos colaterais, e também em casos de instabilidade anteroposterior (ou seja, com restauração simultânea do ligamento cruzado anterior e do ligamento cruzado posterior).

Na primeira etapa, é realizado o diagnóstico artroscópico da cavidade articular do joelho, todas as manipulações necessárias são realizadas (por exemplo, ressecção do menisco, excisão do coto do ligamento cruzado anterior, tratamento de zonas de condromalácia e defeitos da cartilagem, remoção de corpos intra-articulares livres), e um enxerto é retirado do ligamento patelar. A partir de uma abordagem posteromedial adicional, a borda posterior da tíbia é examinada e liberada do tecido cicatricial. Por analogia com a localização do ligamento cruzado posterior nativo, o local de saída do canal intraósseo é determinado - 1-1,5 cm abaixo da borda posterior da tíbia em seu meio. Um pino é inserido no local calculado para o canal tibial usando um sistema estereoscópico. Para determinar a localização correta do pino, radiografias intraoperatórias são tiradas na projeção lateral.

Uma broca canulada é inserida ao longo do pino-guia, cujo tamanho depende do tamanho dos blocos ósseos do transplante. Um protetor especial é usado para evitar danos às estruturas neurovasculares.

A posição da canela neste momento é de extensão máxima para a frente.

Em seguida, o côndilo femoral medial é examinado e um local para o canal intraósseo é selecionado, usando a localização natural do ligamento cruzado posterior como ponto de referência. Um pino-guia é inserido no local calculado. Ao realizar o canal femoral, é necessário manter um ângulo de flexão constante na articulação do joelho (110-120°) para a localização correta e facilidade de perfuração do canal, bem como para reduzir a probabilidade de danos à cartilagem do côndilo femoral lateral. Uma broca é inserida ao longo do pino e o canal intraósseo é perfurado.

A próxima etapa da operação envolve a inserção do transplante na cavidade da articulação do joelho. O transplante é fixado com um parafuso de interferência de titânio ou bioabsorvível. Ao inserir o parafuso, é necessário esticar o transplante o máximo possível para evitar que ele se torça em torno do parafuso.

Em seguida, o transplante é fixado no canal tibial com um parafuso de interferência, com a tíbia flexionada na articulação do joelho a 90° e removida ao máximo da posição de subluxação posterior. Após a fixação do transplante na mesa cirúrgica, são realizadas radiografias de controle em projeções direta e lateral. Após a conclusão da cirurgia, o membro é fixado com uma tala. O ângulo de flexão da tíbia na articulação do joelho na tala é de 20°.

Estabilização estática posterior da articulação do joelho com enxerto de duplo feixe

A indicação para esta operação é considerada instabilidade total da articulação do joelho (lesão do ligamento cruzado posterior, ligamento cruzado anterior e ligamentos colaterais). O uso de um transplante de dois feixes para este tipo de instabilidade permite a eliminação suficiente da rotação da tíbia.

No estágio I, o diagnóstico artroscópico da articulação do joelho e as manipulações cirúrgicas necessárias em relação à patologia intra-articular concomitante são realizados de forma semelhante. Um enxerto autólogo de 13 mm de largura é retirado do ligamento patelar com dois blocos ósseos do polo inferior da patela e da tuberosidade da tíbia. A parte do tendão do enxerto e um bloco ósseo são cortados em duas partes.

A próxima etapa da operação (seleção do local de inserção do ligamento cruzado posterior na tíbia, formação do canal tibial) é realizada da mesma forma que com o enxerto de feixe único. Em seguida, procede-se à confecção dos canais femorais. O centro do canal para o feixe anterolateral é localizado a uma distância de 7 mm da borda da cartilagem articular e a 7 mm do teto da fossa intercondilar, e o centro do canal para o feixe posteromedial está a uma distância de 4 mm da borda da cartilagem articular e a 15 mm do teto da fossa intercondilar. Pinos-guia são inseridos nos pontos designados, um a um, e canais são perfurados ao longo deles, primeiro o posteromedial e, em seguida, o anterolateral. Em seguida, o enxerto é inserido. O feixe posteromedial é inserido e fixado primeiro. Em seguida, com a perna totalmente estendida na articulação do joelho, a extremidade distal do enxerto é fixada no canal tibial. Após isso, a perna é flexionada na articulação do joelho a 90°, o feixe anteromedial é alongado e, quando a perna é removida ao máximo da posição de subluxação posterior, ela é fixada.

Tratamento artroscópico de cistos poplíteos (cistos de Baker)

Cistos formados na região poplítea são consequências muito comuns de lesões intra-articulares e doenças da articulação do joelho, comprometendo significativamente suas funções e tolerância à atividade física. Segundo diversos autores, a probabilidade de cistos poplíteos ocorrerem em diversos processos patológicos na articulação do joelho varia de 4 a 20%.

Cistos poplíteos, ou cistos de Baker, não são cistos verdadeiros. São massas preenchidas por líquido e revestidas por membrana sinovial na fossa poplítea, geralmente associadas à articulação do joelho.

A ampla introdução de técnicas artroscópicas nos últimos anos para o diagnóstico e tratamento de lesões e doenças da articulação do joelho, bem como informações sobre as características anatômicas e funcionais da articulação obtidas durante o exame endoscópico, formaram a base para uma nova direção no tratamento de cistos poplíteos. O uso da artroscopia tornou possível comprovar que os cistos da região poplítea se desenvolvem como alterações patológicas secundárias em um contexto de danos às estruturas intra-articulares e doenças degenerativas da articulação do joelho.

Os cistos poplíteos originam-se das bolsas mucosas da articulação do joelho – cavidades fechadas, em alguns casos isoladas, em outros comunicando-se com a cavidade articular ou com um cisto adjacente. O substrato para a ocorrência desses cistos é o estiramento das bolsas da região poplítea que se comunicam com a cavidade da articulação do joelho (em particular, a bolsa localizada entre os tendões da cabeça medial dos músculos gastrocnêmio e semimembranoso). Um aumento no volume de líquido na cavidade da articulação do joelho leva ao acúmulo de líquido na bolsa e à ocorrência de um cisto poplíteo.

A artroscopia permite detectar a anastomose do cisto poplíteo. Apresenta-se como um defeito capsular na parte posterior da articulação do joelho, localizando-se mais frequentemente na sua parte medial, ao nível ou acima do espaço articular, apresentando geralmente uma forma arredondada e dimensões de 3 a 10 mm, sendo menos frequente a aparência de um defeito capsular em forma de fenda, com até 12 a 15 mm de comprimento.

A restauração das relações normais das estruturas intra-articulares na articulação do joelho ajuda a interromper o cisto. Para prevenir a recidiva do cisto e obter um resultado de tratamento mais confiável quando uma anastomose do cisto é detectada, a coagulação da anastomose do cisto é realizada, além da higienização.