Falha ventricular esquerda aguda em crianças

Em crianças, a insuficiência aguda do ventrículo esquerdo é mais freqüentemente diagnosticada após a correção anatômica da transposição simples das artérias principais (pelo método de comutação arterial) e após a drenagem anômala total das veias pulmonares. O desenvolvimento de insuficiência ventricular esquerda está associado a hipoplasia relativa de LV ou distúrbios do fluxo sanguíneo coronário no pós-operatório precoce. No pós-operatório precoce em tais pacientes, um LV moderadamente subdesenvolvido é incapaz de fornecer o fluxo sanguíneo por completo em uma grande variedade de circulação sanguínea. Isso leva à formação de hipervolemia pulmonar (e mais tarde - a edema pulmonar), bem como ao início da hipoperfusão sistêmica.

Critérios para baixo débito cardíaco:

• Espasmo periférico com sintoma de enchimento capilar superior a 4 s.
• A taquicardia, como regra, não é sinusal (mais de 180 por minuto), com uma concentração plasmática normal de potássio.
• Distúrbios do ritmo cardíaco.
• A diminuição da taxa de diurese é inferior a 1 ml de Dkgxh).
• Pressão sanguínea média extremamente baixa (menos de 40 mm Hg).
• Pressão de pulso baixa (menos de 20 mm Hg).
• Aumente a pressão de enchimento dos orifícios esquerdo e direito para um nível superior a 12-14 mm Hg.
• Acidose metabólica.
• Hipoxemia venosa (Py02 inferior a 28 mm Hg, Bu02 inferior a 40%), a concentração sérica de lactato excede 4 mmol / l.
• A hipotensão é uma manifestação posterior de CB baixo em lactentes. Os primeiros sinais são baixa pressão de pulso (menos de 20 mm Hg), diminuição da diurese para 1 ml de Dkgxh) (e menos), taquicardia superior a 180 por minuto e aumento da pressão no átrio esquerdo para 12 mm ppm (ou mais).

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Tratamento medicamentoso da insuficiência aguda do ventrículo esquerdo

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Sentado

Para conseguir um efeito sedativo, as crianças são prescritas infusões de fentanil [3-10 μg / (kghh)], e com a finalidade de minha população, pipecurônio ou pancurônio é administrado em doses de idade.

Terapia de infusão

O volume de fluido administrado durante o primeiro e segundo dias após a operação é limitado a 2 ml / (kghh). A partir do terceiro dia, o volume de fluido é aumentado para 3 ml / (kghh). Dada a retenção de líquidos durante o tempo de circulação artificial, no tempo de esterno e extubação, é necessário alcançar um equilíbrio de água negativo, proporcionando pré-carga adequada (CVP e pressão no átrio esquerdo - 5-8 mm Hg, fluxo sanguíneo periférico satisfatório).

Terapia diurética

Para manter uma taxa suficiente de diurese [não inferior a 1 ml / (kghh)], a administração de furosemida em uma dose de 1-4 mg / (ghsut) é administrada em bolus a partir do primeiro dia após a operação. O desenvolvimento nesta características de retenção de fluidos do fundo (saldo positivo de água durante três horas ou mais, o aumento de pressão no átrio esquerdo e CVP superior a 12 mm aumentados Hg em edema periférico, aumento do fígado) - indicação para a limitação máxima de fluido injectado e infusões de palco furosemida numa dose de 5-25 mg / (quilograma). Quando a osmolalidade plasmática é superior a 310 mmol / l, recomenda-se a administração de manitol em uma dose única de 0,5 g / kg (até uma dose diária de 1 g / kg).

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Suporte hemodinâmico

Se o VE é insuficiente, uma diminuição no pós-carregamento dos ventrículos com a manutenção do mínimo suficiente para um fluxo sanguíneo coronário adequado e diurese da PA média é a base do suporte hemodinâmico.

O nível de pressão arterial sistólica é mínimo de 50 mm para perfusão coronária e periférica adequada do recém-nascido. Gt; O nível de segurança é de 60 mm. Gt; o nível seguro da pressão arterial média é de 40-45 mm. Gt; Art. A pressão no átrio esquerdo deve ser mantida em 10-12 mm. Gt; Art. (mas não superior). O aumento adicional não leva a um aumento no CB e indica uma descompensação da deficiência de LV. É extremamente importante excluir a hipertensão sistêmica (o nível de pressão arterial sistólica em um paciente no estado de sedação e a analgesia não é superior a 80 mm Hg).

Dopamina [em uma dose de 2-10 μg / (kghmin)] em combinação com dobutamina [2-10 μg / (kghmin)] - medicamentos cardiotônicos iniciais utilizados na insuficiência cardíaca aguda do ventrículo esquerdo. Todos os pacientes são recomendados para administrar infusão de nitroglicerina a uma dose de 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatador).

Manter ou reduzir a ocorrência de sinais clínicos CB alta OPSS em meio a duas infusão de catecolaminas [a uma taxa de administração de cada fármaco de 10 g / (kghmin)] na frequência cardíaca óptima e pré-carga adequada indica construir-se de insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda. Esta condição é considerada uma indicação para o aparecimento da infusão de inodilatadores - inibidores da fosfodiesterase tipo III ou levosimendan.

A introdução de enoximona (perfano) começa com uma dose de saturação de 1-2 mg / kg durante 10 minutos seguido de infusão de 3-15 μg / (kg-min).

Para milrinona (primakor), a dose de saturação varia de 25 a 75 μg / (kg-min), a dose de manutenção não excede 0,25-0,8 μg / (kg-min) [até 1,0 μg / (kg-min)].

Se os sintomas clínicos de CB baixo forem preservados por 5-6 h contra a infusão de inibidores de fosfodiesterase III, e se for necessário por dois dias (ou mais), esta preparação é substituída por levosimendan.

Em vista da ausência de inibidores de fosfodiesterase III na Rússia, levosimendan (simdax) é considerado o medicamento de escolha no tratamento da insuficiência aguda do ventrículo esquerdo em crianças, mas a experiência com o uso de drogas nesta categoria de pacientes é limitada. A administração de levosimendan é iniciada com uma dose de saturação de 12-24 μg / kg durante 10 min seguida por infusão de 0,1-0,24 μg / (kg-min). O efeito máximo é observado 6 horas após a aplicação inicial do medicamento. No caso de um bom efeito de dose de saturação e um efeito de dose de manutenção insuficiente, é possível uma dose repetida de saturação. A duração da infusão de levosimendan é de 24 a 48 horas. O metabolito ativo de OL-1896 possui as mesmas propriedades que levosimendan, garantindo a preservação dos efeitos hemodinâmicos do medicamento durante pelo menos 1-2 semanas após o término do uso.

A única indicação para os agonistas [epinefrina ou norepinefrina em uma dose de 0,03-0,2 g / (kghmin)] em insuficiência cardíaca ventricular esquerda aguda, considerar a necessidade de aumentar OPSS para aumentar a pressão arterial com a CB adequado, incluindo por administração intravenosa de inibidores da fosfodiesterase III ou levosimendan.

Todos os pacientes imediatamente após a operação começam a digitalizar (30-40 μg / kg digitalis para seis administrações por dois dias). Pacientes com uma clínica de baixo CB em um contexto de concentração normal de potássio no plasma sanguíneo podem realizar digitalização rápida (as primeiras 3 doses são administradas dentro de 3-6 horas).

Todos os pacientes com baixo CB são prescritos fosfato de creatina (neoton) a uma dose de 1-2 g / dia. Após a circulação artificial prolongada (mais de 180 min) com SV baixo, e também com sangramento, é necessário fazer infusão de aprotinina (trasilol) em uma dose de 10 000 U / kgkg e também para introduzir inibidores da bomba de prótons (por exemplo, lóbulo 1 mg / kg 2 vezes por dia) por 1-3 dias.

Para reduzir os sintomas de DCV e prevenir a reestenose distante na área de anastomoses vasculares, os glucocorticóides (2-4 mg / kg de prednisona por dia) são prescritos 1-3 dias após a operação. Para restaurar ou aumentar a sensibilidade dos adrenorreceptores às catecolaminas, use a tiroxina em uma dose de 5 μg / (kghsut) (por três dias).

Tratamento não farmacológico da insuficiência aguda do ventrículo esquerdo

Terapia de reposição renal

A indicação de PD é uma diminuição da taxa de diurese [inferior a 1 ml / (kghh) durante 6 horas ou menos 0,5 ml / (kghh) durante 3 horas], persistência das características de retenção de líquidos (apesar da terapia de desidratação descrita acima para o anterior 24 h) e hipercalemia (mais de 5 mmol / l). A diálise é realizada quando uma das indicações ou suas combinações são detectadas.

Suporte respiratório

A ventilação é realizada na ventilação normal (pH 7.4-7.45, paCO2 - 30-45 mm Hg), eliminar a hiperoxia (SaO2 - 95-98%, p02 inferior a 100 mm Hg) e Hiperinflação (DO - 5-9 ml / kg), PEEP é 3-4 mBar. Com a progressão dos sinais de insuficiência cardíaca aguda do ventrículo esquerdo, recomenda-se que aumente o PEEP para 6-8 mBar.