Politrama

Polytrauma na literatura de língua inglesa - traumatismo múltiplo, politraumatismo.

O trauma combinado é um conceito coletivo que inclui os seguintes tipos de lesões:

• múltiplo - dano superior a dois órgãos internos em uma cavidade ou mais do que duas formações anatomo-funcionais (segmentos) do sistema músculo-esquelético (por exemplo, danos ao fígado e intestino, fratura do fêmur e os ossos do antebraço)
• sochetannye - danos simultânea de duas ou mais regiões anatómicas das duas cavidades ou danos aos órgãos internos e sistema músculo-esquelético (por exemplo, baço e bexiga, cavidade e membros fractura ossos torácicas, traumatismo craniano e dano à pélvis)
• combinados - danos por fatores traumáticos de várias naturezas (mecânica, térmica, radiação), e seu número é ilimitado (por exemplo, uma fratura do fêmur e uma queimadura de qualquer área do corpo).

Código ICD-10

O princípio da codificação múltipla de lesões deve ser usado o mais amplamente possível. Os títulos combinados para lesões múltiplas são utilizados em caso de detalhamento insuficiente da natureza das lesões individuais ou no caso de desenvolvimentos estatísticos primários, quando é mais conveniente registrar um único código, em outros casos, todos os componentes do trauma devem ser codificados separadamente

T00 Lesões superficiais que apreendem várias áreas do corpo

• T01 feridas abertas que aproveitam várias áreas do corpo
• T02 Fracturas que capturam várias áreas do corpo
• T03 Deslocamentos, entorses e lesões do aparelho capsular-ligamentoso das articulações, que apreendem várias áreas do corpo
• T04 ferimento de esmagamento, múltiplas áreas do corpo
• T05 Amputações traumáticas que envolvem várias áreas do corpo
• T06 Outras lesões envolvendo várias áreas do corpo, não classificadas em outra parte
• T07 ferimentos múltiplos, não especificados

Com uma lesão combinada, pode ser necessário codificar danos causados por outros fatores:

• Т20-Т32 Queimaduras térmicas e químicas
• Gotas de Fronteira T33-T35

Às vezes, algumas complicações do politraumatismo

• T79 Algumas complicações precoces de lesões, não classificadas em outra parte

Epidemiologia do politraumatismo

De acordo com a OMS, até 3,5 milhões de pessoas morrem todos os anos devido a uma lesão. Em países economicamente desenvolvidos, as feridas são a terceira na lista de causas de morte, na Rússia - a segunda. Na Rússia, homens com menos de 45 anos e mulheres com menos de 35 anos de idade apresentam lesões traumáticas, principal causa de óbito e 70% dos casos - lesões co-traumáticas graves. As vítimas com politraumatismo representam 15-20% do número total de pacientes com lesões mecânicas. A prevalência do politraumatismo está sujeita a flutuações significativas e depende das condições específicas de uma determinada localidade (indicadores demográficos, características de produção, prevalência de população rural ou urbana, etc.). No entanto, em geral, o mundo notou uma tendência para aumentar o número de vítimas com lesões múltiplas. A freqüência de poliestrauma na última década aumentou 15%. A letalidade com ele é 16-60%, e em casos graves - 80-90%. De acordo com os pesquisadores americanos, em 1998, 148 mil americanos morreram de várias lesões traumáticas, e a taxa de mortalidade foi de 95 casos por 100 mil da população. No Reino Unido, em 1996, houve 3.740 mortes como resultado de graves lesões traumáticas, que totalizaram 90 casos por 100 mil da população. Na Federação Russa, estudos epidemiológicos em grande escala não foram realizados, no entanto, de acordo com vários autores, o número de mortes de politraumatismo por 100 mil habitantes é de 124-200 (a última figura é para cidades grandes). O custo aproximado do tratamento da fase aguda das lesões traumáticas nos EUA é de US $ 16 bilhões por ano (a segunda unidade médica mais cara da unidade médica). O prejuízo econômico total causado por lesões (considerando a morte e deficiência das vítimas, perda de renda e impostos, o custo da assistência médica) nos EUA é de US $ 160 bilhões por ano. Aproximadamente 60% das vítimas não sobrevivem a cuidados médicos qualificados e morrem o mais rápido possível após a lesão (no local). Entre os pacientes hospitalizados, a maior mortalidade é observada nas primeiras 48 horas, o que está associado ao desenvolvimento de perda de sangue maciça, choque, dano aos órgãos vitais e lesão cerebral grave. Além disso, as principais causas de morte são complicações infecciosas, sepsis e PON. Apesar das conquistas da medicina moderna, a mortalidade por politraumatismo em unidades de terapia intensiva nos últimos 10-15 anos não diminuiu. 40% dos sobreviventes permanecem desativados. Na maioria dos casos, a população de pessoas com capacidade máxima de 20 a 50 anos sofre, e o número de homens é aproximadamente o dobro do das mulheres. Lesões em crianças são registradas em 1-5% dos casos. Os recém nascidos e os bebês são mais propensos a sofrer como passageiros em acidentes rodoviários, em idades mais antigas - como ciclistas e pedestres. Estimando o dano causado pelo politraumatismo, deve notar-se que o número de anos não ampliados excede significativamente o de doenças cardiovasculares, oncológicas e infecciosas combinadas.

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Causas do politraumatismo

A causa mais comum do trauma combinado é acidentes automotivos e ferroviários, queda de altura, dano violento (incluindo tiroteio e ferimentos explosivos de mina, etc.). De acordo com pesquisadores alemães, em 55% dos casos, o poliestrauma é o resultado de um acidente, em 24% - lesões industriais e repouso ativo, em 14% - quedas de altura. As combinações mais complexas de lesões são observadas após um acidente (57%), com lesões no peito ocorrendo em 45% dos casos, TBC em 39% e lesões em 69%. Importante para a predição de CCT, trauma torácico e abdominal (em particular, com sangramento no estágio pré-hospitalar). O dano aos órgãos do estômago e os ossos da pelve como componente do politraumatismo são encontrados em 25-35% de todos os casos (e em 97% estão fechados). Devido à alta incidência de dano e sangramento nos tecidos moles, a letalidade nas lesões pélvicas é de 55% dos casos. O dano à coluna vertebral como componente do politraumatismo é atingido em 15-30% de todos os casos, em relação aos quais todo paciente é inconscientemente suspeito de traumatismo espinhal.

O mecanismo do trauma tem um efeito significativo no prognóstico do tratamento. Em uma colisão com um carro:

• em peões 47% dos casos são atendidos com CCT, em 48% - lesões nas extremidades inferiores, em 44% - traumatismo no peito,
• em ciclistas em 50-90% dos casos - lesões nos membros e em 45% - CCT (com o uso de capacetes de proteção reduz significativamente a quantidade de lesões graves), o trauma torácico é uma raridade.

Em caso de acidentes de carro, o uso de cintos e outros elementos de segurança determina os tipos de lesões:

• As pessoas que não estão usando cintos de segurança são dominadas por TBI severo (75% dos casos), enquanto aqueles que as utilizam são mais propensos a sofrer de traumatismo abdominal (83%) e coluna vertebral.
• Nos impactos laterais, muitas vezes há lesões no tórax (80%), abdômen (60%), ossos pélvicos (50%).
• Nos impactos por trás da coluna cervical sofre com mais freqüência.

O uso de sistemas de segurança modernos reduz significativamente o número de casos de lesões graves na cavidade abdominal, no peito e na coluna vertebral.

Cai de uma altura pode ser uma conseqüência do acaso ou uma tentativa de suicídio. Em quedas inesperadas, mais freqüentemente é notável TBT pesado, e em suicídios - traumas nas extremidades inferiores.

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Como desenvolver o politraumatismo?

O mecanismo de desenvolvimento de um trauma combinado depende da natureza e do tipo de lesões recebidas. Os principais componentes da patogênese são perda de sangue aguda, choque e doença traumática:

• a ocorrência simultânea de vários focos de impulsos patológicos nociceptivos leva à desintegração de mecanismos compensatórios e à interrupção das reações de adaptação,
• a existência simultânea de várias fontes de sangramento externo e interno torna difícil estimar adequadamente o volume de perda de sangue e sua correção,
• endotoxicosis pós-traumática precoce, observada com extenso dano nos tecidos moles.

Uma das características mais importantes do desenvolvimento do politraumatismo é a carga recíproca causada pela multiplicidade de danos mecânicos e pelo efeito multifatorial. Ao mesmo tempo, cada lesão agrava a gravidade da situação patológica geral, prossegue mais severamente e com maior risco de complicações, incluindo infecções, do que com trauma isolado.

O dano ao sistema nervoso central leva a uma violação da regulação e coordenação dos processos neuro-humanos, reduz dramaticamente a eficácia dos mecanismos compensatórios e aumenta significativamente a probabilidade de complicações purulentas-sépticas. Trauma para o peito inevitavelmente leva a agravamento da hipoxia ventilatória e circulatória. Danos para a cavidade abdominal e retroperitoneal endotoxicosis espaço acompanhado por um aumento acentuado e significativo do risco de infecção, o que é causado principalmente por strukturnofunktsionalnymi esta regi anatica, a sua participação no metabolismo, o acoplamento funcional para a actividade da microflora intestinal. A lesão do sistema músculo-esquelético aumenta o risco de danos secundários aos tecidos moles (a ocorrência de sangramento, necrose), aumenta os impulsos patológicos de cada área afetada. A imobilização dos segmentos danificadas do corpo está associada com a inactividade física prolongada do paciente, o que exacerba os sintomas de hipoxia, o que por sua vez aumenta o risco de complicações infecciosas, trombembolicheskih, trófico e complicações neurológicas. Assim, a patogênese do envolvimento mútuo é representada por uma multiplicidade de mecanismos não planos, mas para a maioria deles o vínculo universal e mais importante é a hipoxia.

Sintomas de politraumatismo

O quadro clínico do trauma combinado depende da natureza, combinação e gravidade de seus componentes, um elemento importante é o envolvimento mútuo. No período inicial (aguda) é possível discrepância entre as lesões visíveis e da gravidade da condição (grau de desordens hemodinâmicas resistentes à terapia), o que requer a atenção médico para reconhecimento atempado dos componentes politrauma. No período posleshokovom precoce (depois de parar a hemorragia e estabilizar a hemodinâmica sistémica) sofreram uma alta probabilidade de ocorrência de SDRA, distúrbios agudos de metabolismo sistémico, complicações coagulopáticas, embolia gorda, fígado e insuficiência renal. Assim, a característica distintiva da primeira semana é o desenvolvimento do MES.

O próximo estágio de doença traumática é caracterizado por um risco aumentado de complicações infecciosas. Existe uma possível localização da infecção da ferida, pneumonia, abscessos na cavidade abdominal e espaço retroperitoneal. No papel de agentes patogênicos podem atuar como microorganismos endógenos e nosocomiais. Existe uma alta probabilidade de generalização do processo infeccioso - o desenvolvimento da sepse. O alto risco de complicações infecciosas no politraumatismo é devido à imunodeficiência secundária.

No período de convalescença (geralmente prolongado), a astenia predomina, e a correção gradual de transtornos sistêmicos e distúrbios funcionais ocorre no trabalho de órgãos internos.

Existem as seguintes características da lesão combinada:

• dificuldades objetivas no diagnóstico de dano,
• cobrança mútua,
• uma combinação de lesões que excluem ou impedem a condução de medidas diagnósticas e terapêuticas,
• alta freqüência de complicações graves (choque, ODN, artrite, coma, coagulopatia, gordura e tromboembolismo, etc.)

Há complicações precoces e tardias do trauma.

Complicações do período inicial (primeiras 48 horas):

• perda de sangue, distúrbios hemodinâmicos, choque
• embolia gorda
• coagulopatia
• consciência prejudicada
• OPN,
• dificuldade respiratória,
• trombose de veias profundas e PE,
• hipotermia.

Complicações do período tardio:

• infeccioso (incluindo nosocomial) e sepse,
• distúrbios neurológicos e tróficos
• PON.

Os pesquisadores domésticos combinam as manifestações precoce e tardia do poly-trauma com o conceito de "doença traumática". A doença traumática é um processo patológico causado por traumatismo mecânico grave e a mudança dos principais fatores de patogênese provoca uma seqüência regular de períodos do curso clínico.

Períodos de doença traumática (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• choque e outros distúrbios agudos - 12-48 h,
• PON - 3-7 dias,
• complicações infecciosas ou risco especial de ocorrência - 2 semanas - 1 mês ou mais,
• atraso de convalescença (distúrbios neurológicos e tróficos) - de várias semanas a vários meses.

Classificação do poliestrauma

Sobre a propagação de lesões traumáticas:

• trauma isolado - o surgimento de um foco traumático isolado em uma região anatômica (segmento),
• múltiplos - mais de dois focos traumáticos em uma região anatômica (segmento) ou dentro de um sistema,
• combinado - o surgimento de mais de dois focos traumáticos (isolados ou múltiplos) em diferentes regiões anatômicas (segmentos) ou danos mais de dois sistemas ou cavidades, ou cavidades e sistema,
• combinado - o resultado de mais de dois fatores físicos.

Sobre a gravidade das lesões traumáticas (Rozhinsky MM, 1982):

• O trauma não é fatal - todas as variantes de danos mecânicos sem violações pronunciadas da atividade do corpo e perigo imediato para a vida da vítima,
• risco de vida - danos anatômicos aos órgãos vitais e sistemas regulatórios, cirúrgicos removíveis com provisão atempada de cuidados qualificados ou especializados,
• mortal - destruição de órgãos vitais e sistemas regulatórios, não removíveis cirurgicamente, mesmo com cuidados qualificados a tempo.

A localização de lesões traumáticas de cabeça, pescoço, tórax, abdome, pelve, espinha, extremidades superiores e inferiores, espaço retroperitoneal.

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Diagnóstico de poliestrauma

Questionar o paciente permite que você esclareça queixas e o mecanismo das lesões, o que facilita grandemente a busca e exame de diagnóstico. Muitas vezes, a história da anamnese é difícil devido a uma violação da consciência na vítima. Antes do exame, a vítima deve ser completamente despida. Preste atenção à aparência geral do paciente, a coloração da pele e das mucosas, o estado do pulso, a localização de feridas, abrasões, hematomas, a posição do ferido (forçado, passivo, ativo), que permite identificar o dano tentativamente. Métodos de percussão e ausculta examinam o tórax, palpam o abdômen. Inspecione a cavidade oral, remova muco, sangue, vômito, prótese removível, repare a língua afundando. Ao examinar o baú, preste atenção à quantidade de sua excursão, determine se há algum desvio ou inchaço das partes, sugando ar na ferida, inchaço das veias cervicais. O aumento da surdez dos tons cardíacos, revelado durante a auscultação, pode ser um sinal de dano e tamponamento do coração.

Para uma avaliação objetiva da condição da vítima, gravidade do dano e prognóstico, as escalas de coma Glasgow, APACHE I, ISS, TRISS são usadas.

A maioria dos eventos mostrados na figura são realizados simultaneamente.

Em pacientes em condição estável, CT do crânio e do cérebro é realizada antes do exame da cavidade abdominal.

Se pacientes em estado instável (há sintomatologia neurológica focal, de acordo com o ultra-som e líquido sem lavagem peritoneal na cavidade abdominal), a terapia de infusão pode manter um índice seguro de pressão arterial, então a TC da cabeça é realizada antes da laparotomia.

Antes de avaliar o estado neurológico, as vítimas tentam não prescrever sedativos. Se o paciente tiver distúrbios respiratórios e / ou problemas de consciência, é necessário garantir uma permeabilidade confiável das vias aéreas e um monitoramento constante da oxigenação do sangue.

Para escolher as táticas terapêuticas adequadas e a sequência de intervenções cirúrgicas, é necessário determinar o mais rapidamente possível as lesões dominantes (determinando a gravidade da condição da vítima no momento). Vale a pena notar que ao longo do tempo, o lugar de liderança pode sofrer diferentes feridos. O tratamento do politraumatismo é dividido condicionalmente em três períodos de ressuscitação, tratamento e reabilitação.

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Explorações instrumentais

Estudos urgentes

• lavagem peritoneal
• CT do crânio e do cérebro
• radiografia (tórax, pelve), se necessário - CT,
• Ultra-som das cavidades pleurais e pleurais, rins

Dependendo da gravidade da condição e da lista dos procedimentos de diagnóstico necessários, todas as vítimas são condicionalmente divididas em três classes:

1. O primeiro - dano grave, que ameaça a vida, há distúrbios neurológicos, respiratórios e hemodinâmicos pronunciados. Procedimentos diagnósticos: radiografia de tórax, ultra-som da cavidade abdominal, ecocardiografia (se necessário). Paralelamente, são realizadas intervenções médicas intensivas e urgentes para intubação da traqueia e IVL (com TBI grave, disfunção respiratória), punção e drenagem da cavidade pleural (com derrame pleural maciço), paragem cirúrgica do sangramento.
2. O segundo é um dano grave, mas em um contexto de terapia de infusão maciça, a condição das vítimas é relativamente estável. O exame dos pacientes visa encontrar e eliminar complicações potencialmente fatais de ultra-som dos órgãos abdominais, radiografia de tórax em quatro posições, angiografia (com embolização adicional da fonte de sangramento), TC do cérebro.
3. O terceiro - vítimas em condição estável. Para diagnosticar rapidamente e com precisão os danos e determinar táticas adicionais, recomenda-se que tais pacientes conduzam CT de todo o corpo.

Pesquisa de laboratório

Todos os testes laboratoriais necessários são divididos em vários grupos:

Disponível em 24 horas, o resultado está pronto em uma hora

• determinação da concentração de hematócrito e hemoglobina, contagem diferencial de contagem de leucócitos,
• a determinação no sangue da concentração de glicose, Na +, K \ cloretos, nitrogênio ureico e creatinina,
• definição de indicadores de hemostasia e coagulograma - PTI, tempo de protrombina ou INR, APTT, concentração de fibrinogênio e contagem de plaquetas,
• análise geral da urina.

Disponível em até 24 horas, o resultado está pronto em 30 minutos, e em pacientes com distúrbios graves de oxigenação e ventilação são realizados imediatamente:

• análise de gases do sangue arterial e venoso (paO2, SaO2, pvO2, Sv02, paO2 / FiO2), equilíbrio ácido-base

Disponível diariamente:

• determinação microbiológica do patógeno e sua sensibilidade aos antibióticos,
• determinação de parâmetros bioquímicos (CK, LDH com frações, a-amilase sérica, ALT, ACT, concentração e frações da bilirrubina, atividade da fosfatase alcalina, y-glutamiltranspeptidase, etc.)
• controle da concentração de drogas (glicósidos cardíacos, antibióticos, etc.) em fluidos corporais (de preferência).

Quando um paciente entra em um hospital, ele é obrigado a determinar o grupo sanguíneo e o fator Rh, realizar testes para infecções transmitidas pelo sangue (HIV, hepatite, sífilis).

Em certos estágios de diagnóstico e tratamento das vítimas, pode ser útil estudar a concentração de mioglobina, hemoglobina livre e procalcitonina.

Monitoramento

Observações constantes

• controle da freqüência cardíaca e freqüência cardíaca,
• de oximetria de pulso (S 02),
• concentração de CO2 na mistura de gases exalados (para pacientes com IVL),
• Medição invasiva da pressão arterial e arterial venosa (com condição instável da vítima),
• medição da temperatura central,
• Medição invasiva da hemodinâmica central por vários métodos (termodiluição, termodiluição transpulmonar - com hemodinâmica instável, choque, ARDS).

Observações observadas regularmente

• Medição da pressão arterial por um manguito,
• medição de CB,
• determinação do peso corporal,
• ECG (para pacientes com mais de 21 anos).

Os métodos invasivos (cateterização de artérias periféricas, coração direito) são mostrados para vítimas com hemodinâmica instável (resistente ao tratamento), edema pulmonar (no fundo da terapia de infusão), bem como pacientes que precisam monitorar a oxigenação arterial. O cateterismo cardíaco direito também é recomendado para aqueles com OPL / SDRA que necessitem de apoio respiratório.

É necessário equipar a unidade de terapia intensiva

• Equipamento para suporte respiratório.
• Kits para ressuscitação (incluindo o saco Ambo e máscaras faciais de vários tamanhos e formas) são usados para transferir pacientes para ventilação mecânica.
• Tubos endotraqueais e de traqueostomia de diferentes tamanhos com punhos de baixa pressão e não manicure (para crianças).
• Equipamento para aspiração de conteúdo da cavidade oral e do trato respiratório com um conjunto de cateter sanitário descartavel.
• Cateteres e equipamentos para acesso venoso permanente (central e periférico).
• Kits para realização de toracocentese, drenagem de cavidades pleurais, traqueostomia.
• Camas especiais.
• O motorista de um ritmo de coração (o equipamento para EKS).
• Equipamento para aquecer a vítima e controlar a temperatura na sala.
• Se necessário - aparelhos para terapia renal de reposição e desintoxicação extracorpórea.

Indicações para hospitalização

Todas as vítimas com suspeita de politraumatismo para exame e tratamento são hospitalizadas em um hospital com a possibilidade de fornecer cuidados especializados. É necessário aderir à estratégia lógica de hospitalização, que permite, em última instância, obter a recuperação mais rápida da vítima com o menor número de complicações e não trivial para entregar o paciente à instituição médica mais próxima. Na maioria das vítimas com trauma combinado, a condição inicialmente é avaliada como grave ou extremamente difícil, então elas são hospitalizadas na UTI. Quando a intervenção cirúrgica é necessária, a terapia intensiva é utilizada como preparação pré-operatória, o objetivo é manter as funções vitais e a preparação mínima e suficiente do paciente para a cirurgia. Dependendo da natureza do dano, os pacientes precisam ser hospitalizados ou transferidos para hospitais especializados - lesões da medula espinhal, queimaduras, microcirurgia, intoxicações, psiquiátricas.

Indicações para consulta de outros especialistas

O tratamento de vítimas com trauma combinado severo requer o envolvimento de especialistas de diferentes perfis. Somente se os esforços de médicos de cuidados intensivos, cirurgiões de várias especializações, traumatologistas, radiologistas, neurologistas e outros especialistas se combinarem, pode-se esperar um resultado favorável. O tratamento bem-sucedido de tais pacientes requer consistência e continuidade nas ações do pessoal médico em todas as etapas do atendimento. A condição necessária para obter os melhores resultados do tratamento para o poliestrauma é o pessoal médico e paramédico treinado, tanto no hospital quanto nos estágios pré-hospitalares dos cuidados, e a coordenação efetiva da internação da vítima em uma instituição médica, onde será providenciada assistência especializada imediata. A maioria dos pacientes com politraumatismo após o curso principal necessita de reabilitação de longo prazo e tratamento de reabilitação com o envolvimento de médicos de especialidades relevantes.

Tratamento do politraumatismo

Os objetivos do tratamento são a terapia intensiva de vítimas com trauma combinado - um sistema de medidas médicas destinadas a prevenir e corrigir violações de funções vitais, garantindo respostas normais do corpo ao dano e a obtenção de uma compensação sustentável.

Princípios dos primeiros socorros:

• garantindo a permeabilidade das vias aéreas e aperto do tórax (com suas feridas penetrantes, pneumotórax aberto),
• parada temporária de sangramento externo, evacuação prioritária de vítimas com sinais de hemorragia interna contínua,
• assegurando acesso vascular adequado e início precoce da terapia de infusão;
• anestesia
• imobilização de fraturas e danos extensivos por pneus de transporte,
• transporte cuidadoso da vítima pela prestação de cuidados médicos especializados.

Princípios gerais de tratamento de vítimas com politraumatismo

• a recuperação e manutenção mais rápida de perfusão tecidual adequada e troca gasosa,
• Se forem necessárias medidas gerais de ressuscitação, elas são realizadas de acordo com o algoritmo ABC (Airways, Breath, Circulation - permeabilidade das vias aéreas, respiração artificial e massagem indireta cardíaca),
• anestesia adequada
• manutenção da hemostasia (incluindo métodos cirúrgicos e farmacológicos), correção de coagulopatias,
• provisão adequada de energia e necessidades plásticas do corpo,
• monitorando a condição do paciente e alerta maior sobre o possível desenvolvimento de complicações.

Terapia de distúrbios circulatórios

• É necessário monitorar constantemente a condição da vítima.
• As vítimas freqüentemente vêm com hipotermia e vasoconstrição, que podem mascarar e impedir o reconhecimento oportuno de hipovolemia e distúrbios da circulação periférica.
• A primeira etapa do suporte hemodinâmico é a introdução de soluções de infusão para a restauração rápida de perfusão adequada. As soluções coloideas isotónicas de cristalóides e iscoticas têm a mesma eficácia clínica. Para manter a hemodinâmica (após a restauração do status volemico), às vezes é indicada a introdução de medicamentos vasoativos e / ou cardiotônicos.
• O monitoramento do transporte de oxigênio permite detectar o desenvolvimento de disfunção orgânica múltipla antes das manifestações clínicas (elas são observadas 3-7 dias após o trauma).
• Com o crescimento da acidose metabólica, é necessário verificar a adequação da terapia intensiva a ser realizada, excluir sangramento latente ou necrose de tecidos moles, OCH e lesão miocárdica, artrite.

Correção de distúrbios respiratórios

Todas as vítimas são mostradas imobilização do pescoço até que as fraturas e instabilidade das vértebras cervicais sejam excluídas. Em primeiro lugar, eles excluem o traumatismo cervical em pacientes sem consciência. Para este fim, um exame de raios-X é realizado, a vítima é examinada por um neurologista ou neurocirurgião.

Se o paciente receber ventilação, antes de interrompê-lo, você precisa garantir a estabilidade da hemodinâmica, o estado satisfatório dos parâmetros de troca de gás, a eliminação da acidose metabólica, o aquecimento adequado da vítima. Se a condição do paciente é instável, então a transferência para a respiração independente deve ser adiada.

Se o paciente respirar de forma independente, então o oxigênio deve ser fornecido para manter a oxigenação arterial adequada. Com a ajuda de anestesia não opressiva mas eficaz, é conseguida uma profundidade de respiração suficiente, o que evita a atelectasia dos pulmões e o desenvolvimento de uma infecção secundária.

Ao prever a ventilação mecânica a longo prazo, a formação precoce de uma traqueostomia é mostrada.

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Terapia de transfusão

O transporte adequado de oxigênio é possível com uma concentração de hemoglobina superior a 70-90 g / l. No entanto, em pacientes com doenças crônicas do sistema cardiovascular, acidose metabólica pronunciada, CB baixo e pressão parcial de oxigênio no sangue venoso misto, é necessário manter um valor maior - 90-100 g / l.

Em caso de recorrência de sangramento ou desenvolvimento de coagulopatia, é necessário um estoque de massa de eritrócitos, em comparação com a associação grupal e rhesus.

Indicação para a nomeação de FFP - perda de sangue maciça (perda de CCB por um dia ou meio por 3 horas) e coagulopatia (tempo de trombação ou APTT mais de 1,5 vezes maior do que o normal). A dose inicial recomendada de FFP é de 10-15 ml / kg de peso corporal do paciente.

É necessário manter uma contagem de plaquetas superior a 50x10 ⁹ / l, e naqueles com sangramento maciço ou TBT grave, mais de 100x10 ⁹ / L. O volume inicial de plaquetas doadoras é de 4-8 doses ou 1 dose de tromboconcentrado.

Indicação para o uso do factor VIII de coagulação (crioprecipitado) - diminuição da concentração de fibrinogênio inferior a 1 g / l. Sua dose inicial é de 50 mg / kg.

Em cuidados intensivos para sangramento severo com lesões fechadas, recomenda-se o uso do fator VII da coagulação sanguínea. A dose inicial do medicamento é de 200 μg / kg e depois de 1 e 3 horas - 100 μg / kg.

Anestesia

Uma anestesia adequada é necessária para prevenir o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica, aumentar a excursão do tórax respiratório (especialmente em pacientes com lesão torácica, abdominal e espinhal).

A anestesia local (na ausência de contra-indicações na forma de infecção local e coagulopatia), bem como os métodos de analgesia controlados pelo paciente, contribuem para um melhor alívio da síndrome da dor.

Os opióides são usados em um período agudo de trauma. Os AINEs são mais eficazes para parar a síndrome da dor com dano ósseo. No entanto, eles podem causar coagulopatia, úlceras de estresse da mucosa do estômago e intestinos e deterioração da função renal.

Ao determinar as indicações para a anestesia, deve-se lembrar que a ansiedade, agitação da vítima pode ser causada por outras causas (dano cerebral, infecção, etc.) do que a dor.

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Fonte de alimentação

A administração precoce de suporte nutricional (imediatamente após a normalização da hemodinâmica central e a perfusão tecidual) leva a uma redução significativa no número de complicações pós-operatórias.

Você pode usar nutrição parenteral completa ou enteral, bem como suas combinações. Enquanto a vítima está em condições graves, o valor energético diário dos alimentos é de pelo menos 25-30 kcal / kg. Em uma dieta enteral completa, o paciente deve ser transferido o mais rápido possível.

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Complicações infecciosas

O desenvolvimento de complicações infecciosas depende em grande parte da localização da lesão e da natureza da lesão (aberta ou fechada, se há contaminação da ferida). Tratamento cirúrgico, profilaxia do tétano, terapia antibiótica (de uma única consulta ao tratamento por várias semanas) pode ser necessária.

Os cateteres intravenosos instalados durante medidas urgentes e ressuscitantes (às vezes sem observar condições assépticas) devem ser substituídos.

Os pacientes com politraumatismo têm um risco aumentado de desenvolver infecções secundárias (em particular, infecções do trato respiratório e superfícies de feridas associadas ao cateterismo de grandes vasos, cavidade abdominal e espaço retroperitoneal). Para o seu diagnóstico oportuno, é necessário realizar estudos bacteriológicos regulares (uma vez a cada 3 dias) dos meios do corpo (sangue, urina, aspirado traqueobrônquico, separados dos esgotos) e monitorar possíveis focos de infecção.

Lesões periféricas e complicações

Quando as lesões de membros geralmente danificam os nervos e músculos, a trombose dos vasos sanguíneos, a violação do suprimento de sangue, o que, em última instância, pode levar ao desenvolvimento da síndrome de compressão e rabdomiólise. Com relação ao desenvolvimento dessas complicações, é necessário aumentar o estado de alerta para realizar a cirurgia corretiva o mais rápido possível.

Para evitar distúrbios neurológicos e tróficos (úlceras por pressão, úlceras tróficas), utilizam técnicas e equipamentos especiais (em particular, colchões especiais anti-decúbito e camas que permitem terapia cinética completa).

Prevenção de grandes complicações

Para evitar o desenvolvimento de trombose venosa profunda, indique drogas de heparina. O uso deles é especialmente importante após as operações ortopédicas nas extremidades inferiores, a pelve e também com imobilização prolongada. Deve notar-se que a administração de pequenas doses de heparinas de baixo peso molecular está associada a menos complicações hemorrágicas do que o tratamento com fármacos não fraccionados.

Para a prevenção de úlceras de estresse do trato gastrointestinal, os mais eficazes são os inibidores da bomba de prótons.

Prevenção de infecção nosocomial

O monitoramento regular da condição do paciente é necessário para a detecção e correção oportunas de complicações tardias (pancreatite, colecistite não calculada, PON), que pode requerer laparotomia repetida, ultra-som, TC.

Tratamento medicamentoso do politraumatismo

Fase de ressuscitação

Se a intubação da traqueia for realizada antes do cateterismo da veia central, a adrenalina, lidocaína e atropina podem ser administradas de forma endotraqueira, aumentando a dose em 2-2,5 vezes em comparação com a necessária para a administração intravenosa.

É muito conveniente usar soluções salinas para reabastecer a CCB. O uso de soluções de glicose sem monitoramento da glicemia é indesejável devido aos efeitos adversos da hiperglicemia no sistema nervoso central.

A adrenalina para ressuscitação é administrada começando com uma dose padrão de 1 mg a cada 3-5 minutos, se for ineficaz, as doses são aumentadas.

O bicarbonato de sódio é administrado com hipercalemia, acidose metabólica, parada circulatória prolongada. No entanto, no último caso, o uso da droga só é possível com intubação da traqueia.

A dobutamina é indicada em pacientes com baixo CB e / ou baixa saturação de sangue venoso misturado, mas com uma alteração adequada na pressão arterial em resposta à carga de infusão. A droga pode causar uma diminuição da pressão arterial, taquiarritmias. Em pacientes com sinais de comprometimento do fluxo sangüíneo de órgãos, a nomeação de dobutamina pode melhorar o desempenho de perfusão ao aumentar o CB. No entanto, o uso rotineiro do fármaco para manter a hemodinâmica central no nível supranormal [índice cardíaco superior a 4,5 l / (min. ² )] não é acompanhado por uma melhora significativa nos resultados clínicos.

A dopamina (dopamina) e a norepinefrina aumentam efetivamente a pressão arterial. Antes de usá-los, é necessário assegurar o reabastecimento adequado do BCC. A dopamina aumenta o CB, mas seu uso é limitado em alguns casos devido ao desenvolvimento de taquicardia. A norepinefrina é utilizada como uma droga vasopressora eficaz.

Não recomenda o uso de baixas doses de dopamina para manter a função renal.

Phenylephrine (mezaton) é uma droga alternativa para aumentar a pressão arterial, especialmente em pacientes propensos a taquiarritmias.

O uso de epinefrina é justificado em pacientes com hipotensão refratária. No entanto, quando é usado, os efeitos colaterais são freqüentemente observados (por exemplo, é capaz de reduzir o fluxo sangüíneo mesentérico, provocam o desenvolvimento de hiperglicemia persistente).

Para manter um valor adequado para BP e CB média, é possível a administração separada simultânea de vasopressores (noradrenalina, fenilefrina) e drogas inotrópicas (dobutamina).

Tratamento não farmacológico do politraumatismo

Indicações para intubação imediata da traqueia:

• Obstrução do trato respiratório, incluindo severidade moderada e dano grave nos tecidos moles da face, ossos do crânio facial, queimaduras do trato respiratório.
• Gyopotentiação.
• Hipoxemia grave com inalação de O2.
• Oppression of consciousness (Glasgow Coma Scale é inferior a 8 pontos).
• Insuficiência cardíaca.
• Choque hemorrágico grave.

Recomendações para uma intubação urgente da traquéia

• O principal método é a intubação orotraqueal por um laringoscópio direto.
  • Se o paciente retém o tônus muscular (não pode levar a mandíbula inferior), use drogas farmacológicas para atingir os seguintes objetivos:
    • bloqueio neuromuscular,
    • sedação (se necessário)
    • mantendo um nível seguro de hemodinâmica,
    • prevenção da hipertensão intracraniana,
    • aviso de vômito.

Aumentar a segurança e eficácia do procedimento depende de:

• da experiência de um médico,
• Monitoramento de oximetria de pulso,
• mantendo a coluna cervical em uma posição neutra (horizontal)
• pressão sobre a cartilagem da tireoide (recepção de Selik)
• monitoramento do nível de CO2.

A conicotomia é indicada se as cordas vocais não estiverem visíveis quando a laringoscopia ou a orofaringe são preenchidas com grandes quantidades de sangue ou vômito.

Máscara laríngea - uma alternativa à conicotomia com experiência insuficiente de sua implementação.

Tratamento cirúrgico do politraumatismo

O principal problema com o politrauma é a escolha do ótimo tempo e volume de intervenções cirúrgicas.

Nos pacientes que necessitam de uma parada cirúrgica do sangramento, o intervalo entre o momento da lesão e a operação deve ser o mais curto possível. As vítimas em estado de choque hemorrágico com uma fonte estabelecida de sangramento (apesar da ressuscitação inicial bem sucedida) são operadas imediatamente para a parada cirúrgica final. As vítimas em estado de choque hemorrágico com uma fonte não identificada de hemorragia são imediatamente examinadas adicionalmente (incluindo ultra-sonografia, TC e métodos de laboratório).

As operações realizadas com poliestrauma são divididas em:

• primeira linha urgente - urgente, destinada a eliminar a ameaça direta à vida,
• segunda linha urgente - destinada a eliminar a ameaça de desenvolvimento de complicações com risco de vida,
• terceiro estágio urgente - garantir a prevenção de complicações em todos os estágios da doença traumática e aumentar a probabilidade de um bom resultado funcional.

Em termos mais remotos, realizar cirurgias reconstrutivas e reparadoras e intervenções para o desenvolvimento de complicações.

Ao tratar os pacientes em uma condição extremamente difícil, recomenda-se aderir às táticas de "controle de dano". O principal postulado desta abordagem é a implementação de intervenções cirúrgicas em uma quantidade mínima (curto tempo e menos traumatismo) e apenas para eliminar a ameaça imediata para a vida do paciente (por exemplo, parar de sangrar). Em tais situações, a operação pode ser suspensa para ressuscitação, e após a correção de violações graves da homeostase é retomada. As indicações mais frequentes para o uso de táticas de "controle de dano" são:

• a necessidade de acelerar o fim da operação em pacientes com perda de sangue maciça, coagulopatia e hipotermia,
• fontes de sangramento que não estão sujeitas a eliminação de um estágio (por exemplo, rupturas múltiplas do fígado, pâncreas com fluxo sanguíneo para a cavidade abdominal),
• Falta a oportunidade de costurar uma ferida operativa da maneira tradicional.

Indicação para operações urgentes - sangramento externo ou interno contínuo, distúrbios respiratórios mecânicos externos, danos aos órgãos internos vitais, condições que requerem medidas anti-choque. Após a sua conclusão, eles continuam a terapia intensiva complexa para a estabilização relativa dos parâmetros vitais básicos.

O período de uma condição relativamente estável da vítima após a saída do choque é usado para realizar intervenções cirúrgicas urgentes da segunda etapa. Operação destinada a eliminar a síndrome de sobrecarregar mútua (o seu desenvolvimento é diretamente dependente do tempo de um total de ajudas cirúrgicas) são especialmente importantes (se não for cumprida durante a operação da primeira fase) eliminação precoce das violações do principal fluxo de sangue nos membros, a estabilização das lesões do sistema músculo-esquelético, eliminando a ameaça de complicações em caso de danos órgãos internos.

A fratura de ossos pélvicos com violação da integridade do anel pélvico deve ser imobilizada. Para hemostasia, é utilizada embolização angiográfica, prisão cirúrgica, incluindo tamponação.

A hipodinamia é um dos mecanismos patogênicos importantes da síndrome do envolvimento mútuo. Para sua eliminação precoce, é utilizada a imobilização cirúrgica de múltiplas fraturas de ossos dos membros usando dispositivos de fixação de haste leve de fixação extra-foco. Se a condição do paciente permitir (não há complicações, por exemplo, choque hemorrágico), o uso de reposição cirúrgica precoce (nas primeiras 48 horas) e fixação de lesões ósseas leva a uma redução significativa no número de complicações e reduz o risco de morte.

Previsão de politertrauma

Entre as mais de 50 classificações propostas para quantificar a gravidade das lesões traumáticas e o prognóstico da doença, apenas alguns se tornaram generalizados. Os principais requisitos para sistemas de pontuação são alto valor preditivo e conveniência na aplicação:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (score de gravidade de ferimento), RTS (Revised Trauma Score) são especificamente projetados para avaliar a gravidade da lesão e o prognóstico para a vida.
• APACHE II (Fisiologia Aguda e avaliação de saúde crônica - avaliação escala de alterações funcionais agudas e crônicas), SAPS (Simplified Acute Physiology Score - simplificada Escala de Avaliação agudas alterações funcionais) são utilizados para a avaliação objetiva da gravidade e dos resultados do prognóstico da doença a maioria dos pacientes na UTI (APACHE II Não use para avaliar a condição das vítimas com queimaduras).
• SOFA (Avaliador de falhas de órgãos sequenciais), MODS (Índice de Disfunção de Órgãos Múltiplos) permitem uma avaliação dinâmica da gravidade da disfunção orgânica, avaliam e predizem os resultados do tratamento.
• GCS (Glasgow Coma Score - Glasgow Coma Score) é usado para avaliar a gravidade da consciência prejudicada e o prognóstico da doença em pacientes com dano cerebral.

Atualmente, o padrão internacional para avaliação do estado das vítimas com politraumatismo é o sistema TRISS, levando em consideração a idade do paciente e o mecanismo do trauma resultante (consiste nas escalas ISS e RTS).

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