Trauma de inalação

Traumas por inalação - a derrota do trato respiratório, pulmões e o corpo como um todo com a inalação de produtos de combustão durante o incêndio.

O trauma da inalação pode ser isolado ou combinado com queimaduras na pele, pesando significativamente o curso da doença de queimação e piorando o prognóstico.

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Agentes de impacto, patogênese da insuficiência respiratória com trauma inalatório

Os agentes prejudiciais da fumaça podem ser divididos em três grupos:

1. O ar quente das chamas.
2. Componentes químicos da fumaça, que afetam as vias respiratórias e parênquima pulmonar.
3. Produtos de combustão com efeitos tóxicos sistêmicos.

Devido ao fechamento reflexo da glote, o dano térmico ao trato respiratório ocorre, em geral, acima da laringe. No entanto, no caso de perda de consciência, a pessoa afetada pode estar exposta aos efeitos térmicos do ar quente nas partes inferiores.

Entre os componentes químicos da fumaça, que irritam a mucosa do trato respiratório, os mais importantes são a acroleína, o ácido clorídrico, o dizisocianato de tolueno, o dióxido de nitrogênio. Sob a influência das substâncias listadas, ocorre irritação, necrose e rejeição da mucosa do trato respiratório. A resposta inflamatória após lesão da mucosa leva ao inchaço das paredes do trato respiratório, à proliferação da fibrina e aos leucócitos polimorfonucleares no lúmen dos brônquios. Esses processos causam uma violação da permeabilidade das vias aéreas. A profundidade de penetração de produtos tóxicos de ação irritante nas vias respiratórias depende da sua solubilidade em água. Com a penetração de produtos tóxicos para os alvéolos, o surfactante quebra, o epitélio dos alvéolos se desenvolve com o desenvolvimento de edema alveolar e insuficiência pulmonar parenquimatosa.

Entre as substâncias que não têm efeitos significativos sobre o tracto respiratório e do parênquima pulmonar, mas que possuem efeitos tóxicos sistémicos, o monóxido de carbono mais perigoso (CO), o qual é o produto da combustão incompleta do carbono e um par de ácido cianídrico (HCN) resultante da combustão de poliuretano. O monóxido de carbono causa hipoxia hemíquica para formar um composto persistente com hemoglobina - carboxihemoglobina. Além disso, o monóxido de carbono tem um efeito tóxico direto no sistema nervoso central, causando encefalopatia grave. O dano do SNC devido à intoxicação por monóxido de carbono pode se tornar atrasado, alguns dias após o envenenamento. Os mecanismos do efeito neurotóxico do monóxido de carbono não são completamente claros.

O ácido cânico, a inalação penetrante na forma de vapores, bloqueia a enzima mitocondrial citocromo oxidase, causando hipoxia tecidual grave acompanhada de acidose metabólica.

O mecanismo de desenvolvimento do ODN no trauma da inalação inclui:

• violação da permeabilidade das vias aéreas devido ao edema inflamatório de paredes brônquicas, obstrução da depuração das vias aéreas por massas necróticas, conglomerados de leucócitos e fibrina,
• dano agudo ao parênquima pulmonar devido ao dano tóxico aos alvéolos e à destruição do surfactante,
• distúrbios da respiração da gênese central e hipoxia tecidual por intoxicação sistêmica por monóxido de carbono e vapores de ácido cianídrico.

A vítima pode ser dominada por um dos mecanismos de desenvolvimento do ODN, determinando o quadro clínico apropriado ou, ao mesmo tempo, há 2-3 mecanismos.

Sintomas clínicos, critérios de diagnóstico

Sinais de trauma inalatório - tosse seca, sensação de dor de garganta, identificação de sibilos secos múltiplos na ausculta. No entanto, esses sintomas são inespecíficos e não permitem diagnosticar e avaliar de forma confiável a gravidade do trauma de inalação. Violação da consciência da vítima testifica a favor da intoxicação com monóxido de carbono e vapores de ácido prussico.

O estudo do sangue da vítima para o conteúdo de carboxihemoglobina pode dar uma idéia da gravidade da intoxicação por monóxido de carbono:

• 10-20% - intoxicação leve,
• 20-50% - envenenamento moderado,
• mais de 50% - intoxicação grave.

No entanto, a detecção de concentrações baixas de carboxi-hemoglobina no sangue não exclui o envenenamento por monóxido de carbono, uma vez que um tempo considerável decorrido desde o momento da lesão para pesquisar, e a inalação de 100% de oxigénio a uma etapa de análise prévia pode levar ao colapso de uma porção significativa de carboxihemoglobina.

Estudos laboratoriais específicos que confirmam a intoxicação com vapores de ácido cianídrico não existem. A favor da intoxicação HCN é evidência de acidose metabólica grave, que não pode ser corrigida por soluções tampão.

Ao examinar a composição do gás no sangue, pode-se identificar hipercapnia por obstrução das vias aéreas ou hipoxemia por doença pulmonar parenquimatosa.

As manifestações radiológicas do trauma inalador são inespecíficas. Quando as lesões com produtos tóxicos do parênquima pulmonar, observa-se um padrão que é característico da OPL / ARDS.

O método mais informativo de pesquisa, confirmando o fato de inalação de fumaça, é uma fibrobroncoscopia que permite detectar um esfregaço de fuligem na mucosa do trato respiratório. Em regra, com fibrobronchoscopia primária, não é possível avaliar a gravidade das lesões mucosas, uma vez que é coberto com uma camada de fuligem. Sinal indireto de trauma grave por inalação - Atonia das paredes do trato respiratório, fixação densa de fuligem nas paredes da traquéia e brônquios.

Após 1-2 dias após a limpeza da mucosa da fuligem com fibrobronchoscopia, a gravidade da lesão pode ser estimada. Existem quatro tipos de lesões (quatro graus de gravidade) com queimaduras do trato respiratório, catarral, erosivo, ulcerativo, necrótico.

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Critérios de suspeita de trauma inalatório

A suspeição de trauma de inalação sempre deve ocorrer com informações anamnésicas sobre a presença da vítima em uma sala fechada cheia de fumaça durante o incêndio. Sinais físicos que indicam um possível trauma de inalação - queimaduras no rosto, manchas de fuligem nas passagens nasais e na língua Auscultatória revela sibilância seca nos pulmões. A insuficiência respiratória aguda com trauma inalatório pode se atrasar, dentro de 12 a 36 horas após a inalação de produtos de combustão. Portanto, todas as vítimas com suspeita de dano por inalação devem ser internadas na unidade de terapia intensiva para observação dentro de 24 a 48 horas, independentemente da gravidade das doenças respiratórias.

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Primeiros socorros para traumas por inalação

Todas as vítimas com trauma suspeito de inalação, independentemente da gravidade das manifestações clínicas, devem ser hospitalizadas na UTI. Quando a consciência do paciente é perturbada, é necessário um exame de sangue para determinar o teor de carboximehemoglobina. Todos os pacientes durante as primeiras 2 horas devem ser submetidos a radiografia pulmonar, fibrobronchoscopia diagnóstica de diagnóstico, análise de sangue arterial para oxigênio e teor de dióxido de carbono, determinação do estado ácido-base. Ao detectar catarral paciente ou lesão erosiva da árvore traqueobrônquica em conjunto com a ausência de efeitos e perturbações da consciência ODN mostrado infusão, terapia antibacteriana e nebulizador durante 24-48 horas. Broncoscopia Identificação e necrotizante lesões ulcerativas das membranas mucosas do tracto respiratório pode servir como uma indicação para o topo profilático IVL.

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Terapia de infusão

A introdução de soluções de cristalóides e soluções de glicose com um trauma de inalação isolado é necessária para aqueles afetados pela ventilação mecânica. Dada a tendência para a acumulação de água livre nas paredes dos brônquios e alvéolos afetados pela fumaça, deve ser selecionado o menor volume possível de fluido que forneça diurese de 0,5-1 ml / (kg-hr), e o monitoramento radiográfico diário deve ser usado para prevenir hiperidratação e edema pulmonar.

Terapia com antibióticos

A complicação mais comum de lesão por inalação, que afeta a gravidade da doença e letalidade, é broncopneumonia. Todos os dias é necessário um exame radiológico dos pulmões. A terapia com antibióticos é aconselhável para começar com o surgimento de infiltrados nos pulmões e sinais clínicos de broncopneumonia. Na maioria das vezes, pneumonia, ocorrendo com trauma inalatório, é causada por microorganismos Gram-positivos. A infecção Gram-negativa geralmente se une mais tarde e é hospitalizada. É conveniente o exame microbiológico do escarro ou do rubor broncoalveolar para isolar a cultura de microorganismos e determinar a sensibilidade.

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Terapia com nebulizador

A terapia com nebulizadores deve ser iniciada imediatamente após a internação do paciente no hospital. Em alguns casos, com a ajuda da terapia por inalação, é possível parar o desenvolvimento da obstrução das vias aéreas.

O esquema de terapia nebulizante utilizado pelos autores inclui m-holinoblokator, glucocorticóide, destinado a inalação e mucolítico:

• Acetilcisteína 200 mg 2-3 vezes por dia.
• Brometo de Ipratropium (tratamento) solução a 0,025% para inalação - 2 ml.
• Budesonide (Benaport) - suspensão para inalações 0,5 mg / ml - 2 ml.
• Ambroxol - solução para inalação de 7,5 mg / ml - 2 ml O uso de beta-adrenomiméticos, como regra geral, é ineficaz. A administração parenteral de glicocorticóides é ineficaz, além disso, eles aumentam a incidência de complicações infecciosas.

Suporte respiratório para insuficiência respiratória

A insuficiência respiratória aguda se desenvolve em cerca de 30% dos casos de trauma por inalação.

A violação da permeabilidade das vias aéreas está associada principalmente ao desenvolvimento de edema inflamatório e não ao broncoespasmo. Isso explica o atraso no desenvolvimento do ODN para 12-36 horas.

A intubação da traquéia é aconselhável para realizar um tubo de grande diâmetro (pelo menos 7,5 mm) para garantir o saneamento mais confortável das vias aéreas, reduzir a probabilidade de obturação do tubo de detritos e a segurança da fibrobroncoscopia.

A viabilidade da traqueostomia continua sendo objeto de discussão. Argumentos a favor da sangração facilitada pela traqueostomia da árvore traqueobrônquica, exclusão de trauma adicional à laringe afetada pela queimadura. No entanto, a traqueostomia com trauma inalatório está associada a um número significativamente maior de complicações - rupturas e estenoses da traqueia, causada pela extrema vulnerabilidade da mucosa afetada.

No início da ventilação e na seleção do regime ótimo, é necessário determinar a gravidade das alterações obstrutivas e parenquimatosas em um paciente específico. A maneira mais fácil de fazer isso é com o monitor gráfico de um respirador. É aconselhável determinar a resistência das vias aéreas, a proporção de pO2 / FiO2 e PEP "escondido" (auto-PEEP).

Em distúrbios obstrutivos graves, é necessária ventilação com controle de volume, relação ventilação / expiração 1 4-1 5 e taxa respiratória não superior a 11-12 por minuto. É necessário controlar o pCO2 - transtornos obstrutivos graves podem levar a alta hipercapnia, paradoxalmente aumentando em resposta ao aumento da freqüência respiratória e do pequeno volume de respiração.

Os princípios da ventilação mecânica em caso de insuficiência pulmonar parenquimatosa causada por trauma inalatório não diferem da ventilação pulmonar artificial em APL / SDRA.