Sangramento obstétrico

Hemorragia obstétrica - sangramento na segunda metade da gravidez, durante e após o parto. Hemorragia pós-parto precoce - hemorragia ocorrida nas primeiras 2 horas, atrasada - mais de 2 horas após o parto.

Código ICD-10

• O44.1 Placenta previa com sangramento
• O45.0 Desprendimento placentário prematuro com distúrbios hemorrágicos
  • O45.8 Outro desprendimento placentário prematuro
  • O45.9 Desprendimento placentário prematuro, não especificado
• О46.0 Hemorragia pré-natal com coagulação alterada
  • О46.8 Outro sangramento pré-natal
  • О46.9 Hemorragia pré-natal, não especificada
• O67.0 Hemorragia durante o parto com transtorno de coagulação do sangue
  • Outros sangramentos durante o parto
  • O67.9 Hemorragia durante o parto, não especificada
• O69.4 Nascimentos complicados pela apresentação do vaso (vasa praevia)
  • О71.0 Ruptura do útero antes do início do trabalho
  • O71.1 Ruptura do útero durante o trabalho de parto
  • O71.2 Evacuação uterina pós-parto
  • Ruptura obstétrica do colo do útero.
  • Ruptura obstétrica somente na parte superior da vagina.
  • A71.7 Hematoma pélvico obstétrico
• O72.0 Hemorragia na terceira fase do trabalho
  • O72.1 Outros sangramentos no início do período pós-parto
  • O72.2 Hemorragia pós-parto tardia ou secundária
• O75.1 Choque durante ou após o parto e parto

Causas Sangramento obstétrico

Causas de hemorragias obstétricas

As causas do sangramento durante a gravidez e o parto são o desprendimento prematuro da placenta normal e baixa, a placenta prévia, a ruptura do útero, a fixação da membrana do cordão umbilical. Causas de sangramento no período III do parto e pós-parto precoce - hipotensão e atonia do útero, defeitos da placenta, aperto e rotação da placenta, trauma do canal de parto, eversão do útero, alteração da coagulação no sangue. Foi proposto determinar as causas do sangramento pós-parto como 4 "T":

• tom
• tecido,
• trauma
• trombina.

Todos os anos, cerca de 125 mil mulheres morrem de hemorragias relacionadas ao parto. A mortalidade materna por hemorragias obstétricas na Federação Russa em 2001-2005 foi de 63 a 107 por 100.000 nascidos vivos, ou 15,8-23,1% na estrutura da mortalidade materna.

A perda de sangue fisiológica no parto é considerada dentro de 300-500 ml ou 0,5% do peso corporal. A perda de sangue durante a cesariana é de 750-1000 ml, com a cesariana planejada com histerectomia - 1500 ml, com histerectomia de emergência - até 3500 ml.

A hemorragia obstétrica maciça é definida como a perda de mais de 1000 ml de sangue, ou mais de 15% de BCC, ou mais de 1,5% do peso corporal. É considerado sangramento grave e com risco de vida:

• perda de 100% BCC por 24 horas, ou 50% BCC por 3 horas,
• perda de sangue a uma taxa de 150 ml / min, ou 1,5 ml / (kghmin) (durante um período superior a 20 minutos),
• perda de sangue em estágio único superior a 1500-2000 ml, ou 25-35% de CBC.

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Patogênese

Mudanças fisiológicas no final da gravidez

Mudanças compensatórias na hemodinâmica, sistema respiratório, troca de gás, ocorrendo no final da gravidez, afetam o diagnóstico e cuidados intensivos com sangramento maciço.

Durante a gravidez, ocorre aumento de BCC em 30-50%. O volume de plasma e contagem de eritrócitos aumenta desproporcionalmente, criando fisiológicas NE aumentos hemodiluição por 30-50%, de um modo preferido em I e II trimestre devido ao volume de curso e, em menor grau - na trimestre III devido ao aumento da frequência cardíaca por 15-20% de HPC e PCWP não é substancialmente variam, apesar de um aumento significativo no volume intravascular. Isso ocorre como resultado de uma diminuição da resistência vascular periférica e pulmonar total. A maior diminuição ocorre na resistência vascular e no aumento do fluxo sanguíneo nos vasos do útero e nos rins.

A pressão oncótica em média diminui para 18 mm Hg (14%). O risco de OL no decurso da terapia de infusão é aumentado devido a uma diminuição da pressão oncótica / gradiente DZLK.

Durante a gravidez, há um aumento nas quatro câmaras do coração, um espessamento da parede do ventrículo esquerdo. Existe uma predisposição ao desenvolvimento de distúrbios do ritmo ventricular e supraventricular. Mais de 90% das mulheres grávidas saudáveis têm sinais de regurgitação tricúspide, regurgitação mitral menor de um terço. Os tamanhos das câmaras atrial e ventricular esquerda retornam gradualmente aos valores normais 2 semanas após o parto e a espessura da parede do ventrículo esquerdo é 24 semanas depois.

Mudanças no sistema do sistema respiratório também ocorrem. Aumentar o consumo de oxigênio em 20% é o resultado do aumento das necessidades metabólicas da mãe e do feto. Um aumento na ventilação minuto e volume respiratório em 40% leva à alcalose respiratória compensada com uma diminuição de pCOO2 para 27-32 mm. Gt; Art. Não ocorre uma mudança significativa no pH devido a uma diminuição da concentração renal de bicarbonato no plasma para 18-21 mmol / l. Reduzir as concentrações plasmáticas de bicarbonato pode limitar a capacidade do tampão durante a gravidez. Essas mudanças devem ser levadas em consideração ao interpretar os dados sanguíneos de COC de um paciente com choque. Sugere-se que a hiperventilação fisiológica durante a gravidez seja causada por um aumento do conteúdo de progesterona no sangue, cuja concentração diminui rapidamente após o parto.

Patogênese

A perda de sangue de mais do que 15% de cco conduz a uma série de reacções compensatórias que envolvem a estimulação do sistema nervoso simpático devido a reflexões a partir da carótida barorreceptores sinusite zona principais artérias torácicas, a activação do sistema hipotálamo-hipófise-adrenal para libertar a catecolamina, angiotensina, vasopressina, ADH. Isto leva a espasmos das arteríolas, aumentando o tom dos vasos venosos (retorno venoso e aumento da pré-carga), aumentar a frequência e a força das contracções cardíacas, diminuição da excreção de sódio e água pelos rins. Uma vez que a pressão hidrostática no capilar é reduzida a um grau maior do que no interstício, começando desde a primeira hora e 40 horas após a perda de sangue, existe um movimento lento do fluido intersticial na corrente sanguínea (reabastecimento transcapilar). A redução do fluxo sanguíneo nos órgãos e nos tecidos leva a mudanças na CBS do sangue arterial - aumento da concentração de lactato e aumento da deficiência de bases (BE). A fim de manter um pH normal sob a influência da acidemia nos quimiorreceptores do centro respiratório no tronco encefálico, a ventilação minuto aumenta, levando a uma diminuição no pACO2.

Com perda de sangue maior que 30% da CCB, há uma descompensação, expressa em hipotensão arterial, ou seja, uma diminuição da pressão arterial sistólica inferior a 90 mm. Gt; Art. Ao mesmo tempo, com hipertensão anterior, esse nível pode ser de 100 mm Hg e com gestosis grave - mesmo a PA sistólica normal. Liberação adicional de hormônios do estresse provoca glicogenólise, lipólise com hiperglicemia moderada e hipocalemia. A hiperventilação não proporciona mais um pH normal do sangue arterial, como resultado disso, a acidose se desenvolve. Uma diminuição adicional no fluxo sangüíneo do tecido leva a um aumento no metabolismo anaeróbio com um aumento na produção de ácido lático. Como resultado da acidose láctica metabólica progressiva, ocorre uma diminuição do pH nos tecidos e a vasoconstrição é bloqueada. Arterioles dilatam, e o sangue enche o leito microcirculatório. Há agravamento do CB, o dano das células endoteliais com subsequente síndrome de DVS pode se desenvolver.

Quando a perda de sangue de mais de 40% de BCC e a redução da pressão sanguínea sistólica inferior a 50 mmHg devido a isquemia do SNC ocorre estimulação adicional do sistema nervoso simpático para formar por algum tempo chamado segundo patamar AD. Sem uma terapia intensiva vigorosa, o choque vai para um estágio irreversível, caracterizado por dano celular generalizado, PON, deterioração da contratilidade miocárdica até parada cardíaca. Acredita-se que após o aumento da pressão sanguínea e a restauração do fluxo sanguíneo, observa-se um dano orgânico mais severo do que no período de hipotensão. Uma vez que a activação de neutrófilos, libertação de radicais de oxigénio e a libertação de mediadores inflamatórios a partir de tecidos isquémicos ocorre, danos às membranas celulares, um aumento da permeabilidade do endotélio pulmonar com possibilidade de desenvolvimento de ARDS, fígado intralobular mosaico danificar um aumento imediato no nível plasmático de transaminases. Possível espasmo de glomérulos renais arterio-produzidos com desenvolvimento de necrose tubular aguda e artrite. O fornecimento de substratos de energia ao coração e ao cérebro pode ser interrompido devido a uma diminuição da liberação de glicose pelo fígado, uma violação da produção de cetona hepática e inibição da lipólise periférica.

Sintomas Sangramento obstétrico

Sintomas de hemorragias obstétricas

Sinais de choque hipovolêmico fora da gravidez se manifestam quando a perda de sangue é 15-20% BCC. Choque hipovolêmico circuito gravidade aplicação prática durante a gravidez eo período pós-parto precoce pode ser difícil porque o paciente devido ao aumento da BCC e CB, uma idade jovem e boa forma física capaz de suportar a perda de sangue substancial com alterações hemodinâmicas mínimas até uma fase muito tardia. Portanto, além de contabilizar o sangue perdido, os sinais indiretos de hipovolemia desempenham um papel especial.

O principal sinal de uma diminuição no fluxo de sangue periférico é um teste de enchimento capilar ou um sintoma de "mancha branca". Execute-o pressionando a unha, elevando o polegar ou outra parte do corpo por 3 segundos antes do aparecimento de coloração branca, indicando o término do fluxo sanguíneo capilar. Após o fim da pressão, a cor rosa deve ser restaurada em menos de 2 segundos. O aumento do tempo de recuperação da cor rosa do leito da unha é notado por mais de 2 segundos se a microcirculação for perturbada.

A diminuição da pressão do pulso é um sinal anterior de hipovolemia do que a pressão arterial sistólica e diastólica, avaliada separadamente.

Índice de choque - a proporção de freqüência cardíaca para o valor da pressão arterial sistólica. Os valores normais são 0,5-0,7.

Os valores da concentração de hemoglobina e do hematócrito são frequentemente utilizados para determinar a magnitude da perda de sangue. Uma diminuição marcada na concentração de hemoglobina e hematócrito significa muita perda de sangue e requer ação imediata para encontrar a fonte e parar de sangrar. Depois de sangrar em um volume de 1000 ml, ou 15% de CCB, ou 1,5% de peso corporal, não há flutuação significativa, durante pelo menos 4 horas. Para as mudanças subseqüentes na hemoglobina e hematócrito, leva até 48 horas. Infusão intravenosa pode levar a uma diminuição anterior da concentração de hemoglobina e hematócrito.

Diminuição da diurese com hipovolemia geralmente antecede outros sinais de distúrbios circulatórios. Diurese adequada em um paciente que não recebe diuréticos, fala sobre o fluxo sanguíneo suficiente nos órgãos internos. Para medir a diurese de tempo, 30 minutos são suficientes.

• Diurese insuficiente (oligúria) - menos de 0,5 ml / (kghh).
• Diminuição da diurese - 0,5-1 ml / (kghh).
• Diurese normal - mais de 1 ml / (kghh).

O sangramento obstétrico é dividido em 4 classes, dependendo da magnitude da perda de sangue. É necessário estar orientado em sinais clínicos, correspondentes à perda de sangue, para uma avaliação aproximada e determinação do volume de infusão necessária.

Pacientes com uma classe de sangramento 1 raramente atendem ao déficit de BCC. Ao sangrar Classe 2, muitas vezes há queixas de ansiedade inexplicável, sensação de frio, falta de ar ou má saúde. Os primeiros sintomas são taquicardia leve e / ou taquipnéia.

Aumentar a freqüência respiratória - uma resposta inespecífica a uma diminuição no BCC e um sinal relativamente rápido de um déficit fácil - muitas vezes passa despercebida. Os pacientes com hemorragia da 2ª classe apresentam alterações ortostáticas na pressão arterial, distúrbios da circulação periférica na forma de um teste de enchimento capilar positivo. Outro sinal de sangramento da 2ª classe é uma diminuição do pulso BP para 30 mm. Gt; Art. E menos.

O sangramento da 3ª classe é caracterizado por sinais de choque hipovolêmico expressos por hipotensão, taquicardia e taquipnéia. As violações da circulação periférica são mais pronunciadas. A pele pode ser fria e úmida.

Com o sangramento da 4 ª série, os pacientes estão em choque profundo, não pode haver pulsação nas artérias periféricas, não determinado pela pressão sanguínea, oligúria ou anúria. Na ausência de terapia de infusão adequada de volume, pode-se esperar o desenvolvimento de colapso circulatório e parada cardíaca.

Diagnósticos Sangramento obstétrico

Determinação do volume de perda de sangue

Vários métodos são usados para estimar a magnitude da perda de sangue. A avaliação visual amplamente utilizada é subjetiva e leva a uma subestimação da perda de sangue média, muitas vezes ocorrendo em 30-50%. Ao mesmo tempo, a quantidade inferior à média é superestimada, e uma grande quantidade de perda de sangue é significativamente subestimada. Métodos quantitativos são mais perfeitos, mas não estão livres de deficiências. O uso de um recipiente de medição permite levar em conta o sangue derramado, mas não permite medir o restante na placenta (cerca de 153 ml). A falta de precisão é possível ao misturar sangue com líquido amniótico e urina.

Método gravimétrico - determinação da diferença no peso do material antes e depois do uso. Guardanapos, bolas e fraldas devem ser de tamanho padrão. O método não é livre de erro na presença de líquido amniótico.

O método de ácido-hematina mais preciso é a determinação do volume de plasma com a ajuda de isótopos radioativos, o uso de eritrócitos rotulados, mas é mais complicado e requer equipamentos adicionais.

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Tratamento Sangramento obstétrico

Cuidados intensivos com hemorragia obstétrica maciça

A hemorragia obstétrica maciça é um problema complexo que requer ações coordenadas, que devem ser rápidas e, se possível, simultâneas. A terapia intensiva (ajuda à reanimação) é realizada de acordo com o esquema ABC de vias aéreas (via aérea), respiração (respiração) e circulação sanguínea (Circulação).

Depois de avaliar a respiração do paciente e começou a produzir alerta inalação de oxigênio e mobilizar para a próxima colaboração ginecologistas-obstetras, parteiras, operando enfermeiros, anestesistas, enfermeiros, anestezistok, laboratório de emergência, o serviço de transfusão de sangue. Se necessário, causar um cirurgião vascular e especialistas em angiografia.

O passo mais importante é garantir um acesso venoso confiável. De preferência, são utilizados dois cateteres periféricos - 14G (315 ml / min) ou 16G (210 ml / min). No entanto, mesmo um cateter 20G em funcionamento (65 ml / min) permite assistência adicional. Com as veias periféricas adormecidas, a visão venezuelana ou cateterização da veia central é indicada.

Ao instalar um cateter venoso, você precisa tomar uma quantidade suficiente de sangue para determinar os parâmetros iniciais do coagulograma, concentração de hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas e testes de compatibilidade para possíveis transfusões de sangue.

É necessário fazer um cateterismo da bexiga e fornecer monitoração mínima dos parâmetros hemodinâmicos do ECG, oximetria de pulso, medição de pressão arterial não invasiva. Todas as alterações devem ser documentadas. É necessário considerar a perda de sangue.

Métodos de obstetrícia obstétrica

Quando o sangramento pára durante a gravidez, a entrega de emergência e o uso de drogas que melhoram o tom do miométrio são mostrados. Se a ineficiência for para as seguintes medidas:

• embolização seletiva das artérias uterinas (se possível)
• sutura hemostática por B-Lynch, ou costura "quadrada" hemostática de acordo com Cho, e / ou ligadura de artérias uterinas,
• Ligação dos vasos principais (uma hipogastnca),
• histerectomia.

Para parar o sangramento após o parto deve ser aplicado na ordem indicada:

• massagem externa do útero,
• uterotônica
• exame manual do útero,
• suturando rupturas do canal de parto.

Após um exame manual, é possível usar um tamponamento de balão intra-uterino (teste de tamponamento). Na ausência de efeito, é indicada a aplicação de todos os métodos operacionais atualizados (incluindo angiografia) de interrupção do sangramento.

Ventilação artificial

Como testemunho de ventilação, a anestesia geral geralmente começa quando o sangramento pára operativamente. Em uma situação crítica - quando ocorrem fenômenos ODN, a consciência é perturbada pela ventilação.

• Aplicação da ventilação:
• previne a aspiração na supressão da consciência,
• melhora a oxigenação
• é uma medida curativa para ODN,
• contribui para a correção da acidose metabólica,
• reduz o trabalho de respiração, aumentando o consumo de oxigênio em 50-100% e reduzindo o fluxo sangüíneo cerebral em 50%.

A anestesia geral inclui profilaxia antiácida (omeprazol 20 mg e metoclopramida 10 mg por via intravenosa), pré-oxigenação, indução sequencial rápida com pressão sobre a cartilagem cricoidal e intubação da traqueia. A anestesia é fornecida com cetamina com uma dose reduzida de 0,5-1 mg / kg ou de etomidato 0,3 mg / kg, relaxamento com cloreto de suxametônio de 1-1,5 mg / kg, seguido do uso de relaxantes musculares não-despolarizantes. Em pacientes com choque grave, com estimulação máxima do sistema nervoso simpático, a cetamina pode ter um efeito depressivo sobre o miocardio. Nessa situação, a droga de escolha é etimidada, o que garante a estabilidade da hemodinâmica. Até que seja feita uma compensação suficiente para BCC, as drogas que causam vasodilatação periférica devem ser evitadas. O curso da anestesia geralmente é apoiado pela administração fracionada de pequenas doses de ketamina e analgésicos narcóticos.

Quando a ventilação é realizada, um paciente com choque para evitar o colapso alveolar que leva a distúrbios ventilação-perfusão e hipoxemia precisa ajustar o PEER.

Se a anestesia regional for iniciada antes do sangramento maciço, ela pode continuar até que a hemorragia seja bem sucedida, a estabilidade hemodinâmica. Em uma situação instável, uma transição precoce para a anestesia geral é indicada.

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Características da terapia de infusão

Com a terapia de infusão, a prioridade é restaurar e manter:

• OCK,
• transporte suficiente de oxigênio e oxigenação de tecidos,
• sistema de hemostasia
• temperatura corporal, ácido-base e equilíbrio eletrolítico.

Ao reabastecer BCC, as vantagens de colóides ou cristalóides não são determinadas. Os cristastóides, em comparação com colóides, compensam de forma mais eficiente a água extracelular, movendo-se ao mesmo tempo em 80% no espaço intersticial. As soluções coloidais mantêm o volume intravascular e a microcirculação de forma mais eficiente, aumentam o CB, a entrega de oxigênio e AD com aproximadamente 3 vezes menos volumes de infusão do que os cristaloides. Todos os colóides sintéticos em estudos in vitro clinicamente válidos atuam sobre a hemostasia, causando uma tendência à hipocoagulação em ordem decrescente de dextranos, hidroxietil amido 200 / 0,5, hidroxietil amido 130 / 0,42, 4% de gelatina modificada. Dextrans atualmente não são recomendados para uso. Ao reabastecer o bcc contra o fundo da hemorragia, é preferido o amido de hidroxietilo 130 / 0,42 e 4% de gelatina modificada.

A albumina com choque hemorrágico tem aplicação limitada, mostrada:

• como uma ferramenta adicional na obtenção de uma dose máxima de colóides sintéticos,
• com hipoalbuminemia inferior a 20-25 g / l.

Uma abordagem racional é a terapia equilibrada com cristais e colóides. Com perda de sangue de até 30% de BCC (sangramento de 1ª ou 2ª classe) e interrompido o sangramento, a substituição com cristalóides em triplicado em relação à perda de sangue será adequada. Se o sangramento continuar ou a perda de sangue é de 30% do BCC e mais (sangramento de 3ª ou 4ª série), é necessária uma combinação de cristalóides e colóides com efeito mínimo na hemostasia. Uma possível opção de compensação inicial para BCC no sangramento da 3ª a 4ª série com uma perda de sangue de 30-40% de BCC pode ser a infusão de 2 litros de cristalóides e 1-2 litros de colóides. Para acelerar a infusão, podem ser necessários dispositivos especiais.

A compensação inicial de BCC é realizada a uma velocidade de 3 litros em 5-15 minutos sob o controle de ECG, pressão sanguínea, saturação, teste de enchimento capilar, CBC de sangue e diurese. É necessário apontar os índices de pressão arterial sistólica acima de 90 mmHg ou com hipertensão anterior superior a 100 mm. Gt; Art. Em condições de diminuição do fluxo sanguíneo periférico e hipotensão, uma medida não invasiva da pressão arterial pode ser imprecisa ou errônea (até 25% das observações). O método mais preciso é a medida invasiva da pressão arterial, que também permite estudar os gases e os vasos sanguíneos arteriais do sangue arterial. A freqüência cardíaca e a pressão arterial não refletem o estado do fluxo sangüíneo do tecido, cuja restauração é o objetivo final da terapia de infusão. Parâmetros normais para oximetria de pulso, teste de enchimento capilar, diurese testemunham a adequação da terapia de infusão em curso. Deficiência de bases inferiores a 5 mmol / l, concentração de lactato inferior a 4 mmol / l - sinais de choque, a sua normalização indica a restauração da perfusão tecidual. A produção de urina por hora inferior a 0,5 ml / (kghh) ou inferior a 30 ml / h, após a compensação inicial do BCC pode falar sobre o fluxo de tecido insuficiente. A concentração de sódio na urina é inferior a 20 mmol / l, a razão da osmolaridade da urina / plasma de mais de 2, a osmolalidade da urina, mais de 500 mOsm / kg, indicam uma diminuição do fluxo sanguíneo renal e insuficiência renal pré-natal. Mas a restauração da taxa de produção de urina pode ser mais lenta em relação à recuperação da pressão sanguínea e da perfusão tecidual em gestosis severas, o desenvolvimento da hipertensão arterial. A diurese é um reflexo relativo do fluxo sanguíneo do tecido, cuja avaliação deve ser confirmada por outros sinais (teste de enchimento capilar, oximetria de pulso, CBC de sangue).

Com choque hemorrágico ou perda de sangue, mais de 40% da CCB é mostrada no cateterismo da veia central, que fornece:

• infusão intravenosa adicional
• controle da hemodinâmica central durante a terapia de infusão. Um cateter (melhor multi-lúmen) pode ser inserido em uma das veias centrais

O método de escolha é o cateterismo da veia jugular interna, mas com hipovolemia, a identificação pode ser difícil. Em condições de ruptura da coagulação do sangue, o acesso através da veia cubital é preferido.

Valores negativos de CVP falam de hipovolemia. O último é possível e com valores positivos de CVP, portanto, a resposta à carga de volume, que é realizada por infusão a uma taxa de 10-20 ml / min por 10-15 min, é mais informativa. Aumentar CVP mais de 5 cm H2O ou DZLK superior a 7 mmHg indica insuficiência cardíaca ou hipervolemia, um ligeiro aumento nos valores de CVP, DZLK ou sua ausência indica hipovolemia.

Com o choque hemorrágico, o tom venoso é aumentado e a capacidade do leito venoso é reduzida, então a substituição da perda de BCC pode ser uma tarefa difícil. Uma infusão intravenosa rápida dos primeiros 2-3 l (dentro de 5-10 min) é considerada segura. A terapia adicional pode ser feita discretamente para 250-500 ml por 10-20 minutos com avaliação de parâmetros hemodinâmicos ou com monitoramento constante da CVP. Para obter uma pressão suficiente para restaurar a perfusão tecidual, preencher as partes esquerdas do coração pode exigir valores bastante elevados de CVP (10 cm de água e maior). Em casos raros, ao mesmo tempo em que mantém baixo fluxo sangüíneo de tecido com valores positivos de CVP, a contratilidade do ventrículo esquerdo deve ser avaliada. Em outras áreas da medicina, para este propósito, o cateterismo da artéria pulmonar, que é extremamente raramente usado em obstetrícia e com uma série de complicações graves, é usado como técnica padrão. As alternativas são a análise de linha de pulso para cateterização da artéria radial, avaliação da hemodinâmica central e parâmetros volêmicos intratorácicos para termodiluição transpulmonar (técnica RISCO), ecocardiografia transesofágica.

Para avaliar a perfusão tecidual, é utilizada a depuração de lactato e a saturação do sangue venoso misto. A depuração do lactato requer a determinação do sangue CBS duas ou mais vezes. Se não houver diminuição da concentração de lactato em 50% durante a primeira hora de terapia intensiva, devem ser feitos esforços adicionais para melhorar o fluxo sanguíneo sistêmico. A terapia intensiva deve continuar até que o lactato seja reduzido para menos de 2 mmol / l. Na ausência de normalização da concentração de lactato dentro de 24 horas, a previsão é duvidosa.

A saturação do sangue venoso misturado reflete o equilíbrio entre entrega e consumo de oxigênio e correlaciona-se com o índice cardíaco. É necessário lutar pelos valores de saturação do sangue venoso misturado (saturação de sangue da veia central) igual a 70% ou mais.

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Peculiaridades da terapia de perda rachada em gestosis severas

Em pacientes com gestosis severa, durante a gravidez muitas vezes não há aumento protetor no BCC. Os medicamentos anti-hipertensivos utilizados para o tratamento podem afetar a capacidade de espasmo vascular compensatório em caso de sangramento. Além disso, a probabilidade de desenvolvimento de AL durante a terapia de infusão é maior devido ao aumento da permeabilidade capilar, hipoalbuminemia e disfunção ventricular esquerda.

Recuperação da função de transporte de oxigênio do sangue

O transporte de oxigênio é um produto de CB e conteúdo de oxigênio no sangue arterial. Normalmente, o transporte de oxigênio excede o VO2 em repouso em 3-4 vezes. O nível crítico de transporte de oxigênio está abaixo do qual VO2 não é fornecido e hipoxia tecidual ocorre. O conteúdo de oxigênio no sangue arterial é composto por oxigênio ligado à hemoglobina e dissolvido no plasma. Portanto, para aumentar o teor de oxigênio no sangue arterial e seu transporte pode ser:

• um aumento no CB,
• um aumento na saturação de hemoglobina com oxigênio
• aumentando a concentração de hemoglobina.

A transfusão da massa de eritrócitos permite um aumento significativo do teor de oxigênio no sangue arterial e geralmente é realizada com uma concentração de hemoglobina inferior a 60-70 g / l. A transfusão de massa de eritrócitos também é indicada com perda de sangue de mais de 40% de BCC ou preservação da instabilidade da hemodinâmica no contexto de hemorragia contínua e infusão de 2 litros de cristalóides e 1-2 l de colóides. Nessas situações, pode-se esperar uma redução da concentração de hemoglobina inferior a 60 g / L ou inferior.

Em um paciente pesando 70 kg, uma única dose de massa de eritrócitos aumenta a concentração de hemoglobina em cerca de 10 g / l, hematócrito - em 3%. Para determinar o número necessário de doses de massa eritrocitária (n) com hemorragia contínua e concentração de hemoglobina inferior a 60-70 g / l, é conveniente um cálculo aproximado pela fórmula:

N = (100- [Hb]) / 15,

Onde n é o número necessário de doses de eritromassa, [Hb] é a concentração de hemoglobina.

Para a transfusão é desejável usar um sistema com um filtro leucocitário, o que ajuda a reduzir a probabilidade de reações imunes causadas pela transfusão de leucócitos.

Alternativas à Transfusão de Massa de Eritrócitos. Como alternativa à transfusão de massa de eritrócitos, são propostos os seguintes métodos: autodonalidade, hemodiluição aguda de normo e hipervolêmica.

Outra possibilidade é a reinfusão intra-operatória de sangue de ferragens, que consiste em coletar sangue durante uma operação, lavar os glóbulos vermelhos e depois transfundir a suspensão autóloga de glóbulos vermelhos. A contra-indicação relativa para seu uso é a presença de líquido amniótico. Para sua remoção, uma sucção operacional separada é usada para remover a água, lavando os glóbulos vermelhos com o dobro do volume da solução, o uso de um filtro de leucócitos para o retorno de eritrócitos. Em contraste com o líquido amniótico, é possível a entrada de eritrócitos fetais na composição de uma suspensão autóloga de glóbulos vermelhos. Portanto, ao determinar o fator sanguíneo Rh-positivo no recém-nascido, o puerpério Rh-negativo requer a introdução de uma dose aumentada de imunoglobulina humana, o Rhre [D] antiresus.

Manutenção do sistema de coagulação do sangue

Durante o tratamento de pacientes com hemorragia, as funções do sistema hemostático geralmente podem ser violadas devido a:

• efeitos de drogas para infusão,
• coagulopatia de diluição,
• DIC-síndrome.

A coagulopatia da diluição é de importância clínica ao substituir mais de 100% do BCC e manifesta-se, antes de mais, por uma diminuição da concentração de fatores de coagulação plasmática. Na prática, é difícil distingui-lo da síndrome de DVS, cujo desenvolvimento é possível:

• com desprendimento placentário, especialmente em conjunto com a morte fetal intra-uterina,
• embolia com líquido amniótico
• choque hemorrágico com acidose, hipotermia.

A fase de hipocoagulação da síndrome de DIC manifesta-se por uma rápida diminuição da concentração de fatores de coagulação eo número de fatores de coagulação de plaquetas inferiores a 30% da norma, tempo de protrombina e APTT são aumentados mais de 1,5 vezes do nível de linha de base. Clinicamente, o diagnóstico é confirmado pela ausência de formação de coágulos no sangue sangrento com hemorragia contínua.

Inicialmente, o estado de hemostasia pode ser estimado com a ajuda do tempo de coagulação Lee-White, no qual 1 ml de sangue venoso é colocado em um pequeno tubo de 8-10 mm de diâmetro. A cada 30 segundos, o tubo de ensaio deve ser inclinado 50 °.

Determine o momento em que o nível de sangue deixa de ocupar uma posição horizontal. É melhor amostrar a 37 ° C. A norma é de 4-10 minutos. Após a formação do coágulo, pode-se observar a retração ou a lise. No futuro, o diagnóstico e o tratamento da síndrome DIC devem ser realizados com monitoramento laboratorial de índices de coagulograma e determinação da atividade do fator de coagulação, incluindo antitrombina III, tromboelastogramas, concentrações plaquetárias e agregação.

Plasma recém-congelado (FFP)

Indicação para transfusão FFP - substituição de fatores plasmáticos para coagulação sanguínea nas seguintes situações:

• o tempo de protrombina eo APTT aumentaram mais de uma vez e meia do nível inicial com hemorragia contínua,
• com sangramento da 3ª série, pode ser necessário iniciar a transfusão do FFP até que os valores do coagulograma sejam obtidos.

Deve ter em conta que a descongelação demora cerca de 20 min. A dose inicial é de 12-15 ml / kg, ou 4 unidades de FFP (aproximadamente 1000 ml), doses repetidas - 5-10 ml / kg. Há evidências de que doses de FFP superiores a 30 ml / kg são efetivas na fase de hipocoagulação da síndrome de DIC. A velocidade de transfusão de FFP deve ser de pelo menos 1000-1500 ml / h, com a estabilização dos indicadores de coagulação, a taxa é reduzida para 300-500 ml / h. O propósito do uso de FFP é a normalização do tempo de protrombina e APTTV. É desejável usar FFP que tenha sido submetido a leukoremedia.

Um crioprecipitado contendo fibrinogênio e fator VIII de coagulação é mostrado como um tratamento adicional para transtornos da hemostasia com um nível de fibrinogênio superior a 1 g / l. A dose usual é de 1-1,5 unidades por 10 kg de peso corporal (8-10 pacotes). O objetivo é aumentar a concentração de fibrinogênio em mais de 1 g / l.

Concentrado de trombose

A possibilidade de transfusão de plaquetas deve ser considerada quando manifestações clínicas de trombocitopenia / trombocitopatia (erupção cutânea petequial), bem como o número de plaquetas:

• menos de 50х10 ⁹ / l contra sangramento
• menos de 20-30х10 ⁹ / l sem sangramento.

Uma dose de tromboconcentrado aumenta o teor de plaquetas em aproximadamente 5x10 ⁹ / l. Normalmente, aplique 1 unidade por 10 kg de peso corporal (5-8 pacotes).

Antifibrinolíticos

O ácido tranexâmico e a aprotinina inibem a ativação do plasminogênio e a atividade da plasmina. A indicação para o uso de agentes antifibrinolíticos é uma ativação patológica primária da fibrinólise. Para diagnosticar esta condição, é utilizado um teste para a lise do coágulo de euglobulina com ativação da estreptoquinase ou lise de 30 minutos com tromboelastografia.

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Concentrado de Antitrombina III

Com uma diminuição da atividade de antitrombina III inferior a 70%, é indicada a restauração do sistema anticoagulante por meio de uma transfusão de FFP ou um concentrado de antitrombina III. Sua atividade deve ser mantida em 80-100%.

O fator recombinante VIla foi desenvolvido para tratar o sangramento em pacientes com hemofilia A e B. No entanto, como hemostato empírico, o fármaco foi efetivamente utilizado em várias condições associadas a sangramento grave e não controlado. Devido ao número insuficiente de observações, o papel do fator recombinante VIla no tratamento de hemorragias obstétricas não foi determinado finalmente. A droga pode ser usada após os meios cirúrgicos e medicamentosos padrão de parar a hemorragia. Condições de uso:

• a concentração de hemoglobina é superior a 70 g / l, o fibrinogênio é superior a 1 g / l, o número de plaquetas é superior a 50 μ10 ⁹ / l,
• pH - mais de 7,2 (correção de acidose),
• Aquecimento do paciente (de preferência, mas não necessariamente).

Possível protocolo de aplicação:

• a dose inicial é de 40-60 μg / kg por via intravenosa,
• com a continuação do sangramento, doses repetidas de 40-60 μg / kg 3-4 vezes por 15-30 minutos,
• quando a dose atinge 200 mcg / kg e não há efeito, verifique as condições de uso e faça uma correção, se necessário,
• somente após a correção, a dose seguinte (100 μg / kg) pode ser administrada.

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Manutenção de temperatura, base de ácido e equilíbrio eletrolítico

Cada paciente com choque hemorrágico deve medir a temperatura central com um sensor esofágico ou faríngeo. A uma temperatura central de 34 ° C, são possíveis distúrbios do ritmo auricular, incluindo a fibrilação atrial, e a 32 ° C aparece a probabilidade de FH. A hipotermia interrompe a função plaquetária e reduz a taxa de resposta da cascata de coagulação do sangue em 10% por cada diminuição de 1 ° C na temperatura corporal. Além disso, há um agravamento do estado do sistema cardiovascular, transporte de oxigênio (deslocamento da curva de dissociação de oxihemoglobina para a esquerda), eliminação de medicamentos pelo fígado. Portanto, é extremamente importante aquecer as soluções intravenosas e o paciente. A temperatura central deve ser mantida a um nível superior a 35 ° C.

Com a transfusão de eritromassa, o suprimento de potássio extracelular pode estar associado. Além disso, o baixo pH dos glóbulos vermelhos enlatados pode agravar a acidose metabólica. As conseqüências da acidemia incluem o deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para a direita, uma diminuição da sensibilidade dos adrenorreceptores, uma violação adicional da coagulação do sangue. Normalmente, a correção da acidose ocorre com a melhora da perfusão de órgãos e tecidos. No entanto, acidose severa com um pH inferior a 7,2 pode ser corrigida com bicarbonato de sódio.

Com transfusão maciça com plasma e eritromassa, é recebida uma quantidade significativa de citrato, que absorve cálcio ionizado. A prevenção da hipocalcemia transitória deve ser realizada por injeção intravenosa de 5 ml de gluconato de cálcio após cada pacote de FFP ou massa de eritrócitos.

Com o tratamento intensivo, deve ser evitada a hipercapnia, a hipocalemia, a sobrecarga de fluidos e a correção excessiva da acidose do sódio com hidrocarbonetos.

Posição da mesa de operação

Com choque hemorrágico, a posição horizontal da mesa é ideal. A posição inversa de Trendelenburg é perigosa devido à possibilidade de uma reação ortostática e a uma diminuição no MK, enquanto na posição Trendelenburg o aumento do SW é de curta duração e é substituído por sua diminuição devido ao aumento da carga pós-carregada.

Adrenomiméticos

Os adrenomiméticos são utilizados para choque, sangramento durante a ação da anestesia regional e bloqueio simpático, quando é necessário tempo para instalar linhas intravenosas adicionais, com choque hipovolêmico hipodinâmico.

Os fatores humorais liberados durante a isquemia tecidual podem ter um efeito inotrópico negativo em choque grave. A condição para o uso de adrenomiméticos em choque hipnodinâmico é uma substituição adequada para a CCB.

Em paralelo com o reabastecimento de BCC, a administração intravenosa de efedrina 5-50 mg, se necessário, novamente. Também é possível usar 50-200 μg de fenilefrina, 10-100 μg de adrenalina. Titula-se os agonistas melhor efeito por infusão intravenosa de dopamina - 2-10 mcg / (kghmin) ou mais, dobutamina - 2-10 mcg / (kghmin) Fenilefrina - 5,1 g / (kghmin), adrenalina - 1-8 g / ( kgmmin). O uso de drogas comporta o risco de agravamento do espasmo vascular e isquemia de órgãos, mas pode ser justificado em uma situação crítica.

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Diuréticos

Os diuréticos de loop ou osmóticos não devem ser usados em um período agudo durante os cuidados intensivos. O aumento da micção causada por seu uso, reduzirá o valor da monitoração da diurese ao reabastecer o BCC. Além disso, a estimulação da diurese aumenta a probabilidade de desenvolver hipertensão arterial. Pelo mesmo motivo, o uso de soluções contendo glicose é indesejável, uma vez que uma hiperglicemia apreciável pode posteriormente causar diurese osmótica. A furosemida (5-10 mg por via intravenosa) é indicada apenas para acelerar o início da mobilização do fluido a partir do espaço intercelular, o que deve ocorrer aproximadamente 24 horas após o sangramento e a cirurgia.

Terapia pós-operatória de hemorragias obstétricas

Depois de interromper o sangramento, continua-se a terapia intensiva até se restaurar a perfusão tecidual adequada. Objetivos da terapia:

• manutenção da pressão arterial sistólica superior a 100 mm Hg (com hipertensão anterior superior a 110 mm Hg),
• mantendo a concentração de hemoglobina e hematócrito a um nível suficiente para o transporte de oxigênio,
• normalização da hemostasia, equilíbrio eletrolítico, temperatura corporal (mais de 36 ° C),
• diurese superior a 1 ml / (kghh),
• aumento de CB
• inverter o desenvolvimento de acidose, reduzir a concentração de lactato ao normal.

Prophylaxis, diagnóstico e tratamento de possíveis manifestações de PNS são realizados.

Critérios para cessação da ventilação e transferência do paciente para respiração independente:

• resolveu o problema que causou a ventilação (o sangramento parou e restaurou o fluxo sanguíneo nos tecidos e órgãos),
• a oxigenação é adequada (p O2 é mais de 300 para PEEP 5 cm H2O e FiO2 0,3-0,4),
• A hemodinâmica é estável, não há hipotensão arterial, a infusão de adrenomiméticos é interrompida,
• paciente na consciência, executa comandos, descontinua a sedação,
• tom muscular restaurado
• há uma tentativa de inspiração.

A extubação da traqueia é realizada após observar a adequação da auto-respiração do paciente por 30-120 minutos.

Com uma melhoria adicional da condição para o moderado, a adequação da suplementação com BCC pode ser verificada usando um teste ortostático. O paciente reside calmamente por 2-3 minutos, então os indicadores de pressão arterial e freqüência cardíaca são observados. O paciente é oferecido para se levantar (a opção com levantar é mais precisa do que sentar na cama). Quando os sintomas de hipoperfusão cerebral, a vertigem ou a condição pré-oclusiva aparecem, pare o teste e coloque o paciente. Se esses sintomas não estiverem presentes, um minuto depois, os indicadores de pressão arterial e freqüência cardíaca. O teste é considerado positivo com um aumento na freqüência cardíaca de mais de 30 ou a presença de sintomas de hipoperfusão cerebral. Devido à variabilidade significativa, as mudanças na pressão arterial não são levadas em consideração. O teste ortostático permite revelar o déficit de BCC 15-20%. É desnecessário e perigoso a hipotensão na posição horizontal ou sinais de choque.