Infarto do miocárdio em idosos

O termo "doença cardíaca coronária" (IHD) atualmente inclui um grupo de doenças e condições patológicas, cuja principal causa é a esclerose das artérias coronárias.

As pessoas mais velhas têm encontrado várias formas de doença isquêmica do coração - um enfarte do miocárdio em idosos, angina, Cardiosclerosis, insuficiência circulatória crónica aterosclerótica, arritmias cardíacas, e formas intermediárias de insuficiência coronária (enfarte do miocárdio pequenas focal na distrofia do miocárdio idosos e focal). Na patogênese, é necessário levar em consideração as mudanças relacionadas à idade que predispõem ao desenvolvimento da IHD:

1. A redução da função adaptativa do sistema cardiovascular, as suas respostas reflexas condicionados a estímulos de diferentes tipos - actividade muscular, interoceptores de estimulação (de mudança de posição do corpo, de reflexo olho cardíaca), luz, som, estimulação da dor - em pessoas mais velhas têm um período de patentes grande, são muito menos pronunciadas. Há um simpaticotonia relativa, sensibilidade aumentada aos factores neuro-humorais - que leva ao desenvolvimento frequente de reacções espásticas vasos esclerosadas. A influência trófica do sistema nervoso está enfraquecida.
2. A atividade da imunidade humoral e celular diminui, a incompletude das reações imunes leva a circulação no sangue de complexos imunes, o que pode danificar a íntima das artérias.
3. Aumento dos níveis sanguíneos de beta-lipoproteínas, triglicerídeos, colesterol; diminuição da liberação de colesterol pelo fígado, atividade de lipoproteína lipase (enzima que destrói lipoproteínas).
4. Diminuição da tolerância aos carboidratos.
5. As funções da glândula tireoidea, as gônadas diminuem, a reatividade dos sistemas simpatico-adrenal e renina-aldosterona aumenta, o nível de vasopressina aumenta no sangue.
6. Ativação crônica do sistema de coagulação sanguínea e deficiência funcional de mecanismos anticoagulantes sob condições de estresse.
7. A dieta deteriora-se, o metabolismo energético na pilha vascular diminui, o conteúdo de sódio aumenta, o que leva à ativação do processo aterosclerótico, reações vasoconstritoras mais pronunciadas das artérias. A necessidade de músculo cardíaco em oxigênio aumenta devido à sua hipertrofia relacionada à idade. Eliminação de fatores de risco A IHD pode aumentar a expectativa de vida dos idosos em 5-6 anos, os idosos por 2-3 anos.

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Como o infarto do miocárdio se manifesta no idoso?

As observações clínicas de longo prazo mostraram que a angina estável caracterizada pela persistência de manifestações clínicas (caráter, freqüência e duração da síndrome da dor) é a forma mais freqüente de IHD em pacientes com mais de 60 anos de idade.

A angina estável pode se transformar em angina instável, mas essa forma é menos comum do que na idade média. Na idade idosa e senil, a angina espontânea raramente é observada, cuja patogênese é causada pelo espasmo dos vasos coronários.

A síndrome da dor com angina estável pode ser típica. A dor na área do coração em pessoas com mais de 50 anos é principalmente um sintoma de doença cardíaca coronária (CHD). Ataques de dor no coração podem ser uma manifestação de doença coronariana crônica e infarto agudo do miocárdio, bem como uma conseqüência da osteocondrose da coluna cervical. Com um questionamento completo do paciente, geralmente é possível estabelecer a causa da síndrome da dor, que é extremamente necessária para a construção da terapia racional. No entanto, deve-se ter em conta que o diagnóstico de dor na região do coração devido à osteocondrose da coluna cervical não exclui o diagnóstico de angina causada por doença isquêmica do coração. Ambas estas doenças são uma manifestação de patologia, freqüente para pessoas de idade média, idosa e senil.

O infarto do miocárdio no idoso tem suas próprias peculiaridades, que se manifestam pela ausência de sua brilhante coloração emocional. Progressivamente, com o aumento da idade, sinais atípicos de aumento da insuficiência arterial coronariana (ocorrem em 1/3 de pessoas idosas e em 2/3 pacientes com IHD em idade avançada).

A angina atípica pode manifestar-se:

• Equivalentes à dor:
  • dispnéia paroxística inspiratória ou mista, às vezes acompanhada de tosse ou tosse;
  • interrupções no trabalho do coração, palpitações, paroxismos de taquias e bradiarritmias;
  • um sentimento de baixa intensidade de peso na região do coração com esforço físico, excitação desaparecendo em repouso ou após tomar nitroglicerina.
• Mudança na localização da dor:
  • equivalente periférico sem componente retroesternal: desconforto no braço esquerdo ("mito da mão esquerda"), área da escápula, mandíbula inferior à esquerda, sensações desagradáveis na região epigástrica;
  • provocação de exacerbação de doenças de outros órgãos (por exemplo, vesícula biliar) - angina "reflexa".
•  Alterar o tempo de aparência e duração da dor:
  • "Síndrome de manifestação atrasada (dor)" - de várias dezenas de minutos a várias horas.
• Presença de sintomas inespecíficos:
  • ataques de tonturas, desmaie, fraqueza geral, sensação de fraqueza, suor, náusea.

Em idosos e seniles, a incidência de isquemia miocárdica indolor (BIM) está aumentando. . Isto é facilitado pelo uso de drogas que reduzem a sensibilidade à dor - como, por exemplo, a nifedipina, o verapamilo e os nitratos prolongados.

BIM é uma deficiência transitória do suprimento de sangue para o músculo cardíaco, de qualquer grau, sem um ataque stenocárdico típico ou seus equivalentes clínicos. O BIM é detectado durante o monitoramento ECG (Holter), registro constante da função ventricular esquerda e teste de esforço. Na coronarografia, esses indivíduos geralmente têm estreitamento das artérias coronárias.

Em muitas pessoas da "terceira idade", o agravamento da insuficiência coronariana está associado a um aumento da pressão arterial. Em vários casos, a sintomatologia neurológica devido à insuficiência da circulação cerebral na bacia de um vaso, na região vertebrobasilar, vem à tona.

Para provocar um infarto do miocárdio nos idosos podem os fatores meteorológicos, por exemplo, mudanças significativas na pressão atmosférica de temperatura ou umidade.

Abundantes alimentos, causando transbordamento e inchaço dos intestinos, também são freqüentemente um fator provocador na angina de peito. A carga de gordura que causa hiperlipitemia alimentar em idosos e idosos ativa o sistema de coagulação do sangue, então, depois de tomar uma pequena quantidade de alimentos gordurosos, pode ocorrer angina de peito (especialmente à noite).

Com um ataque de angina que dura mais de 15 minutos, deve-se pensar em uma condição tão urgente como o infarto do miocárdio em idosos. Com a idade, as formas atípicas da doença se desenvolvem com mais freqüência: variantes asmáticas, arrítmicas, colaptoides, cerebrais, abdominais e outras) do IM. Em 10-15% dos casos, o infarto do miocárdio em idosos é assintomático. A peculiaridade do IM em pacientes idosos e senis é o desenvolvimento mais frequente de necrose subendocárdica com o surgimento de formas recorrentes.

Prognóstico da doença em pacientes geriátricos é significativamente pior do que a média de idade como infarto agudo do miocárdio em idosos é quase sempre acompanhada por arritmias, muitas vezes - acidente vascular cerebral dinâmico, choque cardiogênico, com o desenvolvimento de insuficiência renal, tromboembolismo, insuficiência ventricular esquerda aguda.

Reconhecer infarto do miocárdio em idosos é mais difícil do que em pessoas de meia-idade, não só devido ao seu curso atípico mais frequente, o desgaste de muitos dos sintomas clínicos e o aparecimento de novos sintomas, causado pela multiplicidade de lesões patológicas do corpo, mas também por causa de características eletrocardiográficas.

O infarto do miocárdio em pessoas idosas com elevação do segmento ST (subepicárdico), como regra, é relativamente favorável, embora mais frequentemente haja um curso recorrente. Esta é a única variante do infarto do miocárdio sem onda Q patológica, quando a terapia trombolítica é indicada.

O infarto do miocárdio em idosos com diminuição no segmento relativo ST (subendocárdico), abrange uma camada relativamente fina do músculo cardíaco, mais freqüentemente significativa na área, continua relativamente difícil. A depressão do segmento ST persiste por várias semanas. Esta variante de MI geralmente se desenvolve em pacientes idosos e senil com aterosclerose severa das artérias coronárias, que sofrem de diabetes mellitus, hipertensão arterial com insuficiência cardíaca. É mais freqüentemente repetido, pode ser generalizado, circular, com um curso recorrente, pode ser transformado em um infarto com um dente 3. Mais freqüentemente a morte súbita é notada.

No entanto, o segmento ST nem sempre aparece no período agudo; as mudanças geralmente afetam a onda T. Ela se torna negativa em várias derivações, adquirindo uma aparência pontuda. A onda T negativa nas pistas peitorais é muitas vezes retida por muitos anos, sendo um sinal do MI transferido.

Os sinais ecocardiográficos de infarto do miocárdio em pacientes idosos diferem daqueles de pessoas de meia idade com área maior de hipocamicemia do músculo cardíaco, registro mais freqüente da discinesia miocárdica, grande aumento do tamanho das câmaras cardíacas e diminuição da contratilidade do músculo cardíaco.

No diagnóstico de infarto do miocárdio, deve-se ter em conta uma resposta à temperatura mais fraca e, muitas vezes, a ausência completa em pacientes idosos e especialmente senil. As mudanças no sangue (um aumento no número de leucócitos, aceleração da ESR) são expressas) é muito mais fraco do que nos jovens. Se o sangue foi examinado pouco antes do início do infarto do miocárdio, os dados obtidos devem ser comparados em dinâmica. Deve-se lembrar que a elevação da ESR é freqüentemente observada em indivíduos quase saudáveis e é devido a uma alteração na composição protéica do sangue que não ultrapassa as mudanças fisiológicas relacionadas à idade. Em pacientes com suspeita de doença cardíaca coronária aguda, é necessário determinar na dinâmica (após 6 a 12 horas) marcadores de dano ao músculo cardíaco como troponinas T ou I, mioglobina ou creatinina fosfocinase (CKF).

Como o infarto do miocárdio é tratado em idosos?

O tratamento de pacientes com IHD deve ser complexo diferenciado dependendo do estágio da doença, a presença de complicações. Os principais princípios para pessoas idosas e senil são:

• continuidade do tratamento medicamentoso, incluindo agentes anti-isquêmicos, antitrombina e antiplaquetários, fibrinolíticos;
• hospitalização precoce com monitorização contínua de ECG no primeiro sinal de risco de desenvolver síndrome coronariana aguda (desconforto prolongado ou dor no tórax, presença de alterações de ECG, etc.);
• revascularização coronária (restauração da permeabilidade da artéria danificada) com a ajuda da terapia trombolítica, angioplastia com balão ou revascularização do miocárdio;
• melhoria dos processos metabólicos no miocárdio, restrição da zona de dano isquêmico e necrose;
• prevenção de arritmias e outras complicações da síndrome coronariana aguda;
• remodelação do ventrículo esquerdo e dos vasos.

A base da terapia medicamentosa para angina de peito é nitratos. Essas drogas melhoram a relação entre a entrega de oxigênio ao músculo cardíaco e seu consumo, descarregando o coração (expandindo as veias, reduzindo o fluxo de sangue para o coração e, por outro lado, expandindo as artérias, reduzindo a pós-carga). Além disso, os nitratos expandem as artérias coronárias da aterosclerose normal e espantada, aumentam o fluxo sanguíneo coronário colateral e inibem a agregação plaquetária. A nitroglicerina, devido à rápida destruição no corpo, pode ser tomada com um ataque contínuo de angina em 4-5 minutos, e quando repetida - em 15-20 minutos.

Ao atribuir a droga pela primeira vez, você precisa estudar seu efeito sobre o nível de pressão arterial: o aparecimento de fraqueza no paciente, a sensação de tonturas geralmente aumenta a diminuição significativa, o que não é indiferente às pessoas que sofrem de esclerose coronária grave. No início, a nitroglicerina é prescrita em pequenas doses (1/2 comprimido contendo 0,5 mg de nitroglicerina). Na ausência de efeito, esta dose é repetida 1-2 vezes. Você pode recomendar a combinação proposta por BE Votchal: 9 ml de álcool de mentol a 3% e 1 ml de solução de nitroglycerina com 1% de álcool (em 5 gotas da solução contém metade da gota de nitroglycerina a 1%). Pacientes com ataques de angina e pressão arterial baixa simultaneamente com nitroglicerina administrada subcutaneamente com cordiamina ou mezaton em uma pequena dose.

Nitratos de ação prolongada são mostrados com freqüência por pacientes com angina de peito com disfunção do ventrículo esquerdo, asma brônquica, doenças das artérias periféricas. Para manter a eficácia do uso repetido do medicamento é recomendado não antes de 10-12 horas. Nitratos de ação prolongada podem aumentar a pressão intraocular e intracraniana, portanto não são utilizados em pacientes com glaucoma.

A ação antianginal tem beta-adrenoblockers devido à influência na circulação sanguínea e no metabolismo energético no músculo cardíaco. Eles retardam a freqüência cardíaca, reduzem a pressão arterial e a contratilidade do miocardio. As drogas neste grupo reduzem a incidência de ataques de angina, podem prevenir o desenvolvimento! Infarto do miocárdio e morte súbita.

Na geriatria, os beta-bloqueadores seletivos são mais frequentemente utilizados: atenolol (atenoben) 25 mg uma vez por dia, betaxolol (lacrina), mas 5 mg por dia, etc., com ação seletiva e facilidade de uso. Bloqueadores beta não seletivos menos utilizados: propranolol (akaprilina, obzidan) 1 10 mg 2-3 vezes ao dia, pindolol (vecina) 10 mg 2 a 3 vezes ao dia.

Restrições sobre a utilização de beta-adrenobpokatorov são expressos insuficiência cardíaca, bloqueio atrioventrikupyarnye, bradicardia, insuficiência circulatória periférica arterial, bronquite obstrutiva e asma, a diabetes diabetes 1, dislipidemia, depressão.

Os antagonistas do cálcio são potentes dilatadores das artérias coronárias e periféricas. As preparações deste grupo causam o desenvolvimento inverso da hipertrofia ventricular esquerda, melhoram as propriedades reológicas do sangue (reduzem a agregação plaquetária e a viscosidade do sangue, aumentam a atividade fibrinolítica do plasma). Esses medicamentos são indicados para pacientes com doença cerebral isquêmica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, doenças pulmonares obstrutivas crônicas, transtornos mentais. Para taquiarritmias e formas diastólicas de insuficiência cardíaca, o verapamil é freqüentemente usado (uma dose diária de 120 mg para 1-2 doses).

Os inibidores da ECA têm um efeito vasodilatador, levam à remodelação não só do coração, mas também dos vasos. Este efeito é extremamente importante, como a redução da hipertrofia miocárdica, você pode aumentar a reserva coronariana e reduzir o risco de desenvolver doenças cardiovasculares, como morte súbita (3-6 vezes), acidente vascular cerebral (6 vezes). A restauração da parede vascular retarda o desenvolvimento de hipertensão arterial e doença cardíaca coronária. Os inibidores da ECA reduzem a secreção de aldosterona, aumentam a liberação de sódio e água, reduzem a pressão capilar pulmonar e a pressão diastólica final no ventrículo esquerdo. Eles aumentam a expectativa de vida e o desempenho físico.

As drogas deste grupo são; Prestarium em uma dose de 2-4-6 mg uma vez por dia, captopril (kapoten) numa dose de 6,25 mg uma vez por dia; enalaprip (enap) em uma dose de 2,5 mg uma vez por dia.

Indicações especiais para o uso de inibidores da ECA incluem: manifestações, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, diabetes mellitus, diabetes mellitus, alta atividade de renina plasmática.

Os vasodilatadores periféricos utilizados na IHD em idosos incluem molsidomina, que reduz o tom venoso e, portanto, preload no coração. A droga melhora o fluxo sangüíneo colateral e reduz a agregação plaquetária. Pode ser usado para encaixar (sublingualmente) e para prevenir ataques de angina (dentro de 1-2 a 3 vezes ao dia).

Em pacientes com insuficiência coronariana, que sofrem de diabetes mellitus, é impossível reduzir acentuadamente o nível de açúcar no sangue. É necessário um cuidado especial na redução da quantidade de carboidratos nos alimentos e na determinação da insulina; Caso contrário, pode ocorrer hipoglicemia, o que afeta negativamente os processos metabólicos no coração.

Para a prevenção e tratamento da insuficiência coronariana na prática geriátrica, a organização racional do trabalho, a atividade motora em um volume apropriado, regime e dieta, descanso, etc. São de grande importância. Ginástica terapêutica, caminhadas e outros tipos de atividades ao ar livre. Estas medidas são mostradas mesmo nos casos em que são possíveis apenas se os medicamentos antianginosos forem previamente tomados.

Os princípios gerais de tratamento de pacientes na fase aguda do enfarte do miocárdio são: restrição do coração, alívio e remoção de dor ou falta de ar, stress mental, a realização de terapia, a fim de manter a função do sistema cardiovascular e a eliminação de falta de oxigenação do corpo; prevenção e tratamento de complicações (choque cardiogênico, arritmia cardíaca, edema pulmonar, etc.).

Ao realizar terapia analgésica em pacientes idosos, é necessário levar em conta a sensibilidade aumentada aos analgésicos narcóticos (morfina, omnopon, promedol), capaz em grandes doses de causar depressão do centro respiratório, hipotonia dos músculos. Para aumentar o efeito analgésico e reduzir os efeitos colaterais, eles são combinados com anti-histamínicos. Quando a ameaça de opressão do centro respiratório é recorrente à introdução de cordiamina. É aconselhável combinar analgésicos (fentanil) com fármacos neurolépticos (droperidop). Com infarto do miocárdio, a anestesia é efetiva com uma mistura de óxido nitroso (60%) e oxigênio (40%). Sua ação é potencializada por pequenas doses de morfina, promedola, omnopone, haloperidol (1 p.f. Solução de 0,5% por via intramuscular).

É aconselhável usar no tratamento de enfarte do miocárdio em agentes de heparina e fibrinolíticas idosos e senis, com alguma redução na sua dose e uma monitorização particularmente cuidadosa do nível de sangue do índice de protrombina, o tempo de coagulação, e análise de urina (a presença de hematúria).

O uso de glicosídeos cardíacos no período agudo de infarto do miocárdio causa discussão. No entanto, os clínicos acreditam que são mostrados aos pacientes de idade idosa e senil com infarto agudo do miocárdio mesmo sem manifestações clínicas de insuficiência cardíaca.

Infarto do miocárdio em idosos e cuidados

Nos primeiros dias de infarto agudo do miocárdio, o paciente, é claro, deve obedecer ao descanso rígido. Na direção do médico, a enfermeira pode virar do lado. A micção e o ato de defecação são realizados na cama. É necessário explicar ao paciente o perigo de mudança de posição ativa, inadmissibilidade do uso do banheiro. É necessário monitorar a função do intestino, pois durante o repouso em cama, a constipação é freqüentemente observada. Para evitar atrasos nas fezes, é necessário incluir sucos de frutas na ração de alimentos com polpa (damasco, pimenta), compotas de damascos secos e passas, maçãs cozidas, beterrabas e outros vegetais e frutas que estimulam o peristaltismo intestinal. A aceitação de laxantes leves de origem vegetal (preparações de espinheiro cervical, senna), água mineral fracamente alcalina pode ser usada para combater a constipação.

Um papel importante pertence ao pessoal médico para proporcionar descanso mental ao paciente. Em cada caso particular, a questão das visitas, a transferência de cartas e telegramas, a possibilidade de receber os alimentos que trazem o paciente.

Nos primeiros dias de infarto agudo do miocárdio, especialmente na presença de dor no coração, o paciente recebe várias porções pequenas (1 / 4-1 / 3 xícara) de alimentos facilmente digeríveis. Limite o consumo de sal de mesa (até 7 g) e líquido. Não force o paciente a comer.

Nos dias que se seguem, você designa o queijo ralado, as costeletas de vapor, os vegetais e as frutas na forma de purê com um valor energético reduzido e uma restrição do líquido (600-800 ml). Não dê doces e pratos que causem inchaço, o que afeta negativamente a função do coração. O alimento deve ser uma fração. O valor energético é aumentado à medida que a condição do paciente melhora: gradualmente, devido a produtos que contêm proteínas de alto grau (carne, peixe em forma cozida) e carboidratos (porrinos, pão preto, purê de purê, etc.).

Com um curso favorável da doença, a área necrótica do coração é substituída por um tecido conjuntivo da segunda semana - cicatrizes. A duração deste período é de 4-5 semanas.

No final da segunda semana, há um período de estabilização clínica com uma restauração relativa da circulação sanguínea. Desaparecimento de sinais de insuficiência cardíaca e vascular grave (hipotensão grave), ataques de angina diminuem ou desaparecem, taquicardia e parada de arritmia, a temperatura corporal se normaliza, observa-se dinâmica positiva no ECG.

Em casos de infarto do miocárdio leve, o repouso de cama severo é abolido gradualmente para excluir a possibilidade de desenvolver colapso ou insuficiência cardíaca quando o paciente se move de uma posição horizontal para uma vertical. Mudança parcial no descanso da cama (permitindo sentar-se numa cadeira confortável), no entanto, não significa que o paciente possa se levantar e caminhar pela sala.

Com a abolição do descanso de cama rigoroso gradualmente introduziu elementos de atividade motora, exercício terapêutico (LFK).

Ao mesmo tempo, é necessário ter grande cuidado na determinação da quantidade de exercício, começando, como regra geral, com pequenas cargas e aumentando gradualmente a intensidade de exercícios físicos sob o controle dos parâmetros funcionais do sistema cardiovascular.

Exercícios físicos devem ser interrompidos imediatamente se o desconforto ou a sensação de cansaço.

A violação do ritmo cardíaco (arritmia) é uma manifestação freqüente de cardiosclerose em idosos e anos senil. Distinguir a arritmia: bloqueio extrasistólico, ciliar e cardíaco. Na maioria dos casos, esses tipos de arritmia podem ser determinados por palpação do pulso e ouvindo o coração. Para um diagnóstico mais completo, um estudo eletrocardiográfico é sempre necessário. No entanto, deve-se ter em conta que a arritmia é um sintoma freqüente de infarto do miocárdio. A este respeito, o aparecimento de arritmia em pessoas com mais de 50 anos, especialmente após um ataque de dor ou outras sensações desagradáveis no coração ou por trás do esterno, falta de ar - deve sempre ser considerado como uma possível manifestação de dano cardíaco grave, em muitos casos exigindo hospitalização urgente, restrição de cama rigorosa modo.

Ao observar um paciente idoso, lembre-se de que a arritmia pode ser desencadeada pelos seguintes fatores:

• hipoxia aguda, isquemia e dano miocárdico;
• distúrbios eletrolíticos (hipocalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia);
• insuficiência cardíaca congestiva, cardiomegalia (aumento cardíaco);
• transtornos metabólicos transitórios (por exemplo, diabetes mellitus);
• excitação nervosa (isolada e com neuroses);
• acidose, distúrbios respiratórios;
• um aumento acentuado ou diminuição da pressão arterial;
• tomar álcool, fumar, abusar; café ou chá;
• desequilíbrio da atividade simpática e parasimpática;
• poliprograma, efeito arritmogênico de drogas antiarrítmicas, glicósidos cardíacos
• sobrecarga de volume do miocárdio, alterações arritmogênicas no miocárdio ventricular esquerdo.

A disfunção cardíaca mais grave é observada com fibrilação atrial (com pulso aleatório, quando o número de batimentos cardíacos excede 100 em 1 min). Com este tipo de arritmia, mais frequentemente acompanha o enfarte do miocárdio, da frequência cardíaca é muitas vezes difícil julgar o ritmo cardíaco (HR), como muitos deles resultantes do enchimento incompleto do sangue dos ventrículos do coração, não dão uma onda de pulso de energia suficiente, alcançando os departamentos vasculares periféricas . Nesses casos, há falta de pulso. A magnitude do déficit, ou seja, a diferença no número de contrações do coração, determinada ao ouvir e sondar o pulso, é maior que a maior violação da função do coração.

Tendo descoberto a arritmia do paciente, a enfermeira deve colocá-lo na cama, e o paciente mentiroso deve ser prescrito por um regime rigoroso e fornecer um exame urgente do médico. Eletrocardiogramas de gravação, o tratamento é prescrito estritamente individualmente. Terapia necessária principais e concomitantes doenças, eliminação de desencadeamento e exacerbando uma factores de arritmia (perturbações isquemia, hipoxia, electrólitos, etc), tratamento antiarrítmico Específica - supressão das arritmias cardíacas e prevenção secundária: a utilização de agentes anti-arrítmicos, a cardioversão, a estimulação e / FPI métodos cirúrgicos de tratamento.