Tumores germinogênicos

Os tumores germênicos são tumores que se desenvolvem a partir das células embrionárias primárias do embrião humano, das quais geralmente se formam espermatozóides e oócitos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Epidemiologia

Os tumores germinogênicos são considerados raros: representam 3% de todos os tumores malignos registrados da infância. Ao mesmo tempo, no primeiro ano de vida, teratomas e teratoblastomas representam 20% de todos os tumores recém-gravados. Sua frequência é de 1 caso por 26 000-34 000 nascimentos. O segundo pico de morbidade é notado em adolescentes de 15 a 19 anos.

Devido à migração de células germinativas, os tumores de células germinativas desenvolvem-se não só nas gônadas, mas também em outros órgãos e tecidos do feto e da criança.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

A freqüência de tumores germinogênicos de várias localizações

• A região sacrococcígea - 42
• Sredostenie - 7
• O espaço retroperitônio é 4
• Ovos - 9
• Ovário - 24
• Área Pineal - 6
• Outras áreas - 6

Neste artigo, apenas os tumores germinogênicos extracranianos são considerados.

Histogênese de tumores de células germinativas

Os tumores germogênicos se desenvolvem a partir de células de células germinativas pluripotentes. Eles surgem no endoderma do saco vitelino e normalmente migram daqui ao longo do intestino posterior para a covarde urogenital na parede abdominal posterior, onde eles se tornam parte das gônadas em desenvolvimento. Dependendo do local de parada no caminho de migração, as células germinativas embrionárias podem dar origem ao crescimento tumoral em uma área ou outra ao longo da linha mediana do corpo. Portanto, tumores germinogênicos são encontrados em várias partes do corpo, eles podem ter localização gonadal e extra-localizada.

Devido ao facto das células germinais durante o desenvolvimento embrionário na parte caudal do cume urogenitais persistem durante um longo período de tempo, em comparação com as matrizes, teratoma e bacia teratoblastomy encontram pélvica, região sacrococcigeal, espaço retroperitoneal do que no mediastino, o pescoço e área intracraniana.

Os tumores germinogênicos são originários de uma célula germinogênica plurilotente, portanto podem consistir em todos os três derivados da folha germinal. Como conseqüência, eles podem conter tecidos que não são típicos da zona anatômica em que ocorre o crescimento.

O tipo de tumor em desenvolvimento depende do caminho da migração e do grau de maturidade das células ectópicas.

Classificação histológica

Histologicamente, os tumores germinogênicos são divididos em germinomas e tumores de células não germinativas. Estes últimos incluem teratomas, neoplasias do saco vitelino, câncer embrionário, coriocarcinoma, tumores germinogênicos mistos.

• Germinoma - tumores germinógenos que surgem nas regiões extragonadais (região pineal, mediastino anterior, espaço retroperitoneal). A neoplasia, histologicamente idêntica ao germinoma, mas desenvolvendo no testículo, é chamada de seminoma, nos ovários - disgermin.

Os tumores germinogênicos são divididos em secreção (alfa-fetoproteína, gonadotrofina beta-coriônica) e não secretiva.

• Teratomas são tumores embrionários contendo os tecidos das três folhas embrionárias: ectodermo, endoderma e mesoderma. Eles surgem na região sacrococcígea, mediastino, ovários e são divididos em teratomas maduros (variante benigna), teratomas imaturos (variante intermediária) e tumores malignos - teratoblastomas. A estrutura dos teratomas é dividida em cística e sólida.
• Neoplasias do saco vitelino (sinus endodérmico) são tumores germinogênicos extragonadais que ocorrem em crianças pequenas na região sacrococcígea e nos idosos nos ovários. A localização nos testículos é caracterizada por duas faces de idade - em crianças mais novas e em adolescentes. Pode haver pontos focais do tumor do saco vitelino nos teratoblastomas. Os tumores do saco vitelino são classificados como altamente malignos.
• O carcinoma embrionário (carcinoma embrionário) pode ser encontrado em forma pura e como componente do teratoblastoma. Localizada nos testículos e ovários. Ocorre mais frequentemente na adolescência.

Como se manifestam tumores de células germinativas?

Os tumores germinogênicos se manifestam de maneiras diferentes. Seus sintomas dependem da localização da neoplasia.

• Sacro e região lombar - Deformação e ampliação desta área por neoplasia.
• Sedação - Distúrbios respiratórios quando o tumor atinge um tamanho grande.
• O espaço retroperitoneal - Sintomas típicos para uma determinada localização.
• Ovos - Alargamento do testículo devido a uma formação densa e acidentada.
• Ovário - Tumor palpável da cavidade abdominal e pelve pequena, com torção do pé do tumor - dor no abdômen.
• Região pineal - Sintomas cerebrais focais e gerais.

Os teratomas sacrococcígeos são detectados, como regra, no nascimento e diagnosticados sem muita dificuldade. A manifestação de tumores testiculares germicais tem incidência de dois picos: até 4 anos (a maioria dos casos) e no período superior a 14-15 anos. Ao mesmo tempo, a biologia em crianças pequenas e adolescentes é diferente: no grupo etário mais jovem existem novos sacos virais e teratomas maduros, enquanto nos adolescentes são terabloides e seminal. Em contraste com a localização bem visualizada no testículo, outros tumores germinogênicos extracranianos (mediastínicos, abdominais, pélvicos) em crianças aparecem, como regra geral, no estágio III-IV do processo. A manifestação do disgerminoma dos ovários ocorre nos períodos de preposição e puberdade (8 a 12 anos). O tumor germogênico do mediastino é revelado no início da infância e em adolescentes. Com a idade de 6 meses a 4 anos, são teratoblastomas, tumores de saco vitelino, câncer embrionário. Durante a adolescência, o tipo germinativo predomina entre os tumores germinogênicos do mediastino.

Os sintomas de lesões metastáticas dependem da localização e grau de desenvolvimento do processo metastático e não possuem sinais específicos em comparação com outras neoplasias malignas. O complexo de sintomas de tumores pode desenvolver-se com teratoblastoma no caso de neoplasmas de decomposição maciça.

Classificação (estadiamento clínico)

A equipe de pesquisa POG / CCSG usa sistemas de estadiamento pós-operatório separados para neoplasia de testículos, ovários e neoplasmas extragonadais de natureza germinogênica.

I. Tumores testiculares germinógenos.

• Fase I - o neoplasma é limitado ao testículo, completamente removido como resultado de uma orofaringectomia alta ou ingerida. Não há sinais clínicos, radiológicos e histológicos da disseminação do tumor além dos limites do órgão. O conteúdo dos marcadores tumorais estudados em relação à semi-vida (alfa-fetoproteína-5 dias, beta-hCG-16 horas) não é aumentado. Em pacientes com valores iniciais normais ou desconhecidos de oncomarkers, os linfonodos retroperitoneais não são afetados.
• II estágio - realizada orquiectomia transkrtalny. Determinar microscopicamente a presença de uma neoplasia no escroto ou alta no cordão espermático (menos de 5 cm da extremidade proximal). Os gânglios linfáticos retroperitoneais são afetados por um tumor (tamanhos menores a 2 cm) e / ou valores elevados do conteúdo do comissário de bordo (tendo em conta a meia-vida).
• III estágio - a lesão da neoplasia dos linfonodos retroperitoneais (o tamanho é de mais de 2 cm), mas não existe lesão pelo tumor dos órgãos abdominais e disseminação do tumor além da cavidade abdominal.
• Etapa IV - metástases à distância, incluindo o fígado.

II. Tumores germinogênicos dos ovários.

• Eu passo - o tumor é confinado ao ovário (ovários), a água de lavagem do peritoneo não contém células malignas. Não há sinais clínicos, radiológicos ou histológicos da disseminação da neoplasma além dos ovários (a presença de gliomatose peritoneal não é considerada a base para uma mudança na fase I para uma maior). O conteúdo dos marcadores tumorais não é aumentado em função do tempo de sua meia-vida.
• Estágio II - determina microscopicamente a lesão tumoral dos gânglios linfáticos (tamanhos inferiores a 2 cm), a água de lavagem do peritoneo não contém células malignas (a presença de gliomatosis do peritônio não é considerada a base para mudar o estágio II para um maior). O conteúdo dos marcadores da neoplasia não é aumentado em função do tempo de sua meia-vida.
• III estágio - os gânglios linfáticos são afetados por um tumor (o tamanho é de mais de 2 cm). Após a cirurgia, realizou-se um tumor maciço ou uma biópsia. Lesões tumorais de órgãos adjacentes (por exemplo, epiploon, intestino, bexiga), lavagem de água do peritoneu contém células malignas. O conteúdo dos marcadores da neoplasia pode ser normal ou elevado.
• Etapa IV - metástases à distância, incluindo o fígado.

III. Tumor de Vnegonadnye germinogennye.

• Fase I - remoção completa da neoplasia com qualquer localização, localização na região sacrococcígea realizada remoção do cóccix, ressecado histologicamente nos tecidos saudáveis. O conteúdo dos marcadores tumorais é normal ou aumentado (mas diminui com o tempo de sua meia-vida). Os gânglios linfáticos regionais não são afetados.
• Estágio II - as células malignas são determinadas microscopicamente pela linha de ressecção, os gânglios linfáticos não são afetados, o conteúdo dos marcadores tumorais é normal ou aumentado.
• III estágio - após a operação houve uma neoplasia maciça ou apenas uma biópsia foi realizada. Os linfonodos retroperitoneais podem ser afetados ou não afetados pelo tumor. O conteúdo dos marcadores tumorais é normal ou aumentado.
• Etapa IV - metástases à distância, incluindo o fígado.

[17], [18]

Como reconhecem os tumores de células germinativas?

O diagnóstico do foco primário em tumores germinogênicos inclui ultra-som, radiografia. PCT e / ou MRI. Ultra-som Doppler angioscanning. O diagnóstico de possíveis metástases inclui radiografia de tórax. Ultrassom da cavidade abdominal e zonas regionais, estudo de mielogramas. Para excluir a neoformação de uma natureza neurogênica na localização de neoplasias no mediastino, no espaço retroperitoneal, na região pré-calcária, a excreção de catecolaminas e seus metabolitos devem ser investigadas.

Os tumores germinogênicos da região sacrococcígea requerem detecção (no caso de sua presença) do componente presacral da neoplasia. Isso requer um exame retal e uma avaliação cuidadosa dos dados de ultra-som e RVT ou MRI.

Os tumores germinogênicos diferem em que é possível antes de avaliar o grau de malignidade com a ajuda da reação de Abelev-Tatarin - o estudo da concentração da proteína alfa-fetoproteína no soro sanguíneo. Esta proteína normalmente sintetiza as células do saco vitelino, o fígado e (em um pequeno número) o trato gastrointestinal do feto. O papel biológico da alfa-fetoproteína é que, ao penetrar a placenta no sangue de uma mulher grávida, inibe a reação imunológica da rejeição do feto pelo organismo-mãe. Proteína alfa-fetoproteína começa a ser sintetizada nos estágios iniciais do desenvolvimento intra-uterino. Seu conteúdo máximo atinge o período de gravidez 12-14 acima, descendo para o nível de um adulto para a idade de 6 a 12 meses de vida pós-natal. Os tumores germinogênicos malignos são capazes de sintetizar a-fetoproteína, de modo que o estudo da reação de Abelev-Tatarinov permite avaliar o grau de malignidade do tumor. Na idade de uma criança com menos de 3 anos com uma condição grave, fazer qualquer intervenção cirúrgica indesejável, mesmo no volume de uma biópsia, um título elevado de alfa-fetoproteína pode servir como base para o início do tratamento antitumoral sem verificação morfológica do diagnóstico. Ao determinar a dinâmica do conteúdo de alfa-fetoproten no soro, a meia-vida desta proteína e a dependência desse índice em idade devem ser levadas em consideração.

No diagnóstico de teratoblastoma e outros tumores de células germinativas, outros marcadores de câncer, o antígeno embrionário de câncer (CEA), desempenham um papel importante. Gonadotropina coriónica beta-humana (beta-hCG) e fosfatada alcalina placentária. Um aumento no último é devido à presença de formação de sincitiotrofoblas no tecido. A meia-vida do beta-hCG é de 16 horas (em crianças até um ano - 24-36 horas).

Em uma pequena parte dos casos, é possível um curso de teratoblastoma sem aumentar o conteúdo de alfa-fetoproteína e outros pesquisadores. Por outro lado, um aumento no conteúdo de alfa-fetoproteína não indica necessariamente a presença de um tumor germinogênico. Este indicador também aumenta em neoplasias malignas do fígado.

Estudos obrigatórios e adicionais em pacientes com suspeita de tumores de células germinativas

Testes de diagnóstico obrigatórios

• Exame físico completo com avaliação do status local
• Teste de sangue clínico
• Análise clínica da urina
• Teste de sangue bioquímico (eletrólitos, proteína total, testes de fígado, creatinina, ureia, lactato desidrogenase, fosfatase alcalina, metabolismo fosfórico-cálcio)
• Coagulograma
• Ultrassom da área afetada
• Ultra-som da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal
• RCC (MRI) área de lesão
• Radiografia da cavidade torácica em cinco projeções (retas, duas laterais, duas oblíquas)
• Pesquisa de oncomarkers
• Exame de excreção de catecolaminas
• Punção óssea de dois pontos
• ECG
• EkoKG
• Audiogramma
• Em crianças com mais de 3 anos e com valores normais e questionáveis de alfa-fetoproteína ou beta-hCG
• O estágio final é a biópsia da neoplasia (ou remoção completa) para a verificação do diagnóstico citológico. É aconselhável fazer impressões de uma biópsia para um estudo citológico

[19], [20], [21],

Testes de diagnóstico adicionais

• Se houver suspeita de metástase pulmonar - a parede torácica da cavidade torácica
• Se há uma suspeita de metástase e o cérebro - EchoEG e RKT do cérebro
• Ultrasound color duplex angioscanning da área afetada

[22], [23], [24]

Como tratados com tumores germinogênicos?

Tratamento de tumores germinogênicos benignos - cirúrgicos, malignos - combinados e complexos. Aplicar terapia de radiação e quimioterapia de curso com o uso de drogas de platina, ifosfamida, etoposido. Com os disgerminomas, a quimiorradioterapia é administrada inicialmente em neoplasias não resecáveis e após a cirurgia nos estádios pós-operatórios II-IV. Em outras variantes histológicas de tumores germinogênitos malignos (por exemplo, tumor de saco vitelino, coriocarcinoma, câncer embrionário), o tratamento em todos os estágios consiste em uma operação cirúrgica e quimioterapia pós-operatória.

Quando uma neoplasia resecável é identificada, a primeira etapa do tratamento é realizada por uma operação radical. No caso de não ressecabilidade do tumor primário, deve limitar-se a biópsia. A cirurgia radical é realizada após a quimioterapia neoadjuvante e a aquisição de sinais de ressecabilidade em seus antecedentes. Em caso de detecção de tumores em crianças até 3 anos e a inconveniência de operação, mesmo no volume de biopsia em relação com a gravidade da condição do paciente um elevado título de AFP ou B-hCG é a base para o abandono do funcionamento de diagnóstico e o início da quimioterapia sem confirmação morfológica do diagnóstico.

Um tumor teratoide congênito da região sacrococcígea deve ser removido o mais cedo possível. Deve-se ter em mente que este tumor pode ter dois componentes: sacrococcígeo, removido do acesso da virilha e presacral, removido do acesso laparotômico. Assim, em tais casos, a cirurgia é necessária a partir do acesso combinado abdominal e perineal. O componente presacral não selecionado e mal sucedido torna-se uma fonte de crescimento recorrente, enquanto que no caso de uma neoplasia inicialmente benigna pode ser maligna com o desenvolvimento de uma recaída de natureza maligna. Antes do início da operação, para evitar danos ao reto para controlar sua posição, um tubo é inserido nele. É necessário realizar a ressecção do cóccix e com lesões generalizadas - sacro. Durante a operação, você deve considerar a variante do tumor (cística, sólida). No primeiro caso, é necessário evitar a abertura das cavidades císticas.

Quando os dados morfológicos sobre a natureza benigna do processo são obtidos após a remoção do tumor sacrococcígeo, o tumor é considerado um terato maduro e este tratamento é interrompido. A imagem de malignidade em preparações histológicas torna-se a base para o diagnóstico de teratoblastoma. Que requer tratamento de quimiorradiatria. Em teratomas imaturos após a cirurgia, os pacientes são submetidos a observação, a quimioterapia é realizada apenas no diagnóstico de recorrência tumoral.

Os tumores das células germinativas do ovário, como outras neoplasias do espaço retroperitoneal, são removidos do acesso laparotômico. O Salpingo-ovariectomia com tumor é realizado. Com o dano unilateral dos ovários, juntamente com a remoção, deve ser realizada uma biópsia do ovário oposto. Além disso, quando o tumor do ovário é removido, a ressecção do omento grande (o último devido ao mecanismo de metástase de contato pode ser afetado por metástases) e realizar biópsia de linfonodos retroperitoneais. A presença de fluido ascítico é uma indicação para o seu estudo citológico. A lesão tumoral bilateral é uma indicação para a remoção de ambos os ovários.

Uma característica dos teratomas ováricos é a possibilidade de colonização do peritônio com células tumorais (a chamada gliomatose do peritoneu). A globomatose do peritoneu é possível sob a forma de uma lesão microscópica ou macroscópica. Em casos de detecção de gliomatose do peritoneu, é recomendável a consulta de quimioterapia pós-operatória.

Tumor germogênico do mediastino

Quando o tumor é localizado no mediastino, é realizada toracotomia. Em alguns casos, com opções de localização, a esternotomia é possível.

Tumores do tumor germático

No caso de uma lesão tumoral, os testículos recebem uma oroftunulectomia do acesso inguinal com uma alta cura do cordão espermático. A remoção ou biópsia de gânglios linfáticos retroperitoneais é realizada (a partir do acesso à laparotomia), como operação de segunda aparência, após a realização de quimioterapia programada de acordo com as indicações.

Se as metástases pulmonares que existem antes do início do tratamento são preservadas em radiografias e tomogramas de computador e são reconhecidas como resecáveis. A remoção cirúrgica é necessária.

Qual é o prognóstico de tumores de células germinativas?

Os tumores de células germinativas extracranianas malignas antes do uso de quimioterapia efetiva apresentaram um prognóstico extremamente desfavorável. Com o uso da quimioterapia, obteve-se uma taxa de sobrevivência de 5 a 60% de 60-90%. O prognóstico depende da variante histológica, idade, localização e prevalência da neoplasia, e também no nível inicial dos marcadores tumorais. Para os teratomas da região sacrococcígea, o prognóstico é melhor em pacientes até 2 meses. Com a terapia mediastinal, o prognóstico é melhor em pacientes com menos de 15 anos de idade. Os tumores histológicos de células germinativas favoráveis (terminomas, teratomas sem focos de tecido tumoral de variantes histológicas desfavoráveis) em comparação com desfavorável (carcinoma embrionário, tumor de saco vitelino, coriocarcinoma) têm um melhor prognóstico. O prognóstico é pior com um nível mais alto de oncomarkers antes do início do tratamento em comparação com pacientes com um nível mais baixo.

Tumores não germogênicos de glândulas sexuais

Os tumores não germogênicos de glândulas sexuais na infância são raros, no entanto, são atendidos em crianças. Neste tipo de patologia, é necessário o diagnóstico diferencial com neoplasias como tumores de células germinativas e tratamento adequado.

Sertiolioma (um sustenocitoma, um androblastoma) geralmente é benigno. Identifique em qualquer idade, mas mais frequentemente em meninos jovens. Clinicamente, o sertolioma é manifestado pela formação de tumor do testículo. A neoplasia consiste nos estenócitos que formam as estruturas tubulares.

Leydigoma (tumor de células intersticiais) é derivado de glandulócitos. Como regra, benigno. Ocorre em meninos de 4 a 9 anos. Como resultado da hipersecreção de testosterona e alguns outros hormônios em meninos doentes, começa o desenvolvimento sexual prematuro. Histologicamente, a neoplasia é indistinguível do tecido ectópico do córtex adrenal. Em ambos os casos, realiza-se uma orquicoquicectomia inguinal (como opção, uma orquiectomia de acesso escrotal).

Um cisto benigno do ovário é de 50% de todos os tumores ovarianos. Os cistos podem ser detectados com ultra-som ocasional. Bem como com laparotomia. Realizado no "abdômen agudo" com cistos de torção ou torção. Tais pacientes são obrigados a estudar oncomarkers antes e depois da operação.

Outros tumores ovarianos são extremamente raros. Os tumores granulosceletais (tecomas) são tumores benignos que têm origem estromal. O tumor é manifestado pelo desenvolvimento sexual prematuro. Cystadenocarcinoma é distinguível de outros tumores apenas histologicamente. Em alguns casos, uma manifestação primária do linfoma ovariano maligno não-Hodgkin é descrita.

O gonadoblastoma é detectado em pacientes com disgênese gonadal (verdadeiro hermafroditismo). 80% dos pacientes apresentam fenótipo feminino com sinais de virilização. Nos 25% restantes dos pacientes, o fenótipo de um homem com sinais de criptorquidismo, hipospadias e / ou a presença de órgãos genitais femininos internos (útero, trompas de falópio ou seus rudimentos). Um exame histológico revela uma combinação de células germinativas e elementos de granulosa imatura, células de Sertoli ou células de Leydig. Essas neoplasias devem ser removidas cirurgicamente juntamente com as acidentes vasculares por causa do alto risco de malignidade do último. Para determinar o sexo verdadeiro do paciente, é realizado um estudo citogenético do cariotipo.