Tratamento da osteomielite

Em todos os pacientes com osteomielite, o tratamento é baseado nos princípios do manejo cirúrgico ativo de feridas purulentas e combina medidas conservadoras e cirúrgicas.

A opção de tratamento ideal é uma abordagem abrangente com a participação de especialistas em quimioterapia, traumatologia, cirurgia purulenta, cirurgiões plásticos e, se necessário, outros consultores médicos.

O tratamento intensivo multicomponente é realizado na íntegra para pacientes com manifestações comuns de inflamação - sepsis e feridas extensas. Inclui as seguintes áreas: infusão, desintoxicação e suporte hemodinâmico, respiratório e nutricional antibacteriano; imunocorreção; prevenção da trombose venosa profunda e formação de úlceras do estresse no trato gastrointestinal (recomendações do RAAS, 2004).

Tratamento cirúrgico da osteomielite

Atualmente, o tratamento cirúrgico da osteomielite é baseado em vários princípios básicos geralmente aceitos:

• tratamento cirúrgico radical;
• osteossíntese estável;
• substituição de cavidades ósseas com tecidos bem vascularizados;
• garantindo a substituição completa dos defeitos dos tecidos moles. Tratamento cirúrgico de um foco purulento. Seu objetivo é remover
• tecidos não viáveis e infectados, incluindo sítios necrosados. O processamento ósseo é realizado até o aparecimento de sangramento a partir do osso (um sintoma de "orvalho sangrento"). O segmento de osso necrotizado pode ser facilmente detectado, mas é necessária grande habilidade para identificar osso não viável e material infectado no canal medular. Durante o primeiro e todos os tratamentos subsequentes, repita uma biópsia para plantação e avaliação citológica.

Dependendo do quadro clínico e dos resultados do exame, são realizados vários tipos de tratamento cirúrgico do foco necrótico purulento. Eles incluem:

• sequestroctomia - uma operação em que a excisão dos movimentos da fístula é realizada em conjunto com o sequestro livre localizado nelas;
• sequestralectectomia - remoção de sequestros ósseos com ressecção de paredes ósseas alteradas;
• trepanação de osso longo com sequestralectomia - proporciona acesso ótimo aos seqüestrantes localizados no canal medular; realizar com dano mosaico ao osso, especialmente com osteomielite hematogênica;
• trepanação osteo-plástica de um osso longo com sequestralectomia e restauração do canal medular - é indicado para uma localização intraósea de um foco necrótico purulento;
• ressecção de ossos - a ressecção marginal é realizada com destruição marginal do tecido ósseo; fim e segmentação - quando o osso longo está ferido mais da metade de sua circunferência ou quando se combinam osteomielite e uma articulação falso.

Mesmo quando todo o tecido necrótico é adequadamente removido, os tecidos restantes ainda devem ser considerados contaminados. A principal intervenção cirúrgica - sequestralectectomia - pode ser reconhecida como uma operação condicional-radical. Para melhorar a eficiência do tratamento cirúrgico, são utilizados métodos físicos de tratamento de feridas, como um jato pulsante de soluções de anti-sépticos e antibióticos, aspiração, ultra-som de baixa freqüência através de soluções de antibióticos e enzimas proteolíticas.

A cirurgia para osteomielite geralmente termina com drenagem aspirante da ferida, cavidade óssea e canal da medula óssea com tubos perfurados. A necessidade de drenagem adequada das feridas pós-operatórias surge, antes de mais, quando elas estão fechadas. A drenagem como método independente sem intervenção cirúrgica radical não é decisiva no tratamento da osteomielite. Se não houver confiança na natureza radical do tratamento cirúrgico, é aconselhável tamponar a ferida.

O sucesso da operação depende em grande parte do tratamento local, que visa prevenir a reinfecção da superfície da ferida com cepas hospitalares altamente resistentes de microorganismos. Para este fim é usado um anti-séptico base de unguento solúveis em água (Levosin, 10% mafenidom pomada, hinifuril, 1% yodopironovaya pomada e anti-sépticos - yodopiron solução 1%, 0,01% solução miramistina dioksidina solução a 1%).

Após a cirurgia, um paciente com osteomielite é preso repouso em cama e posição elevada dos membros durante 2 semanas. Imediatamente após a operação, prescreve-se um tratamento anticoagulante (heparina sódica, fractiparina, klexano), que é continuada por 7 a 14 dias. Em seguida, o tratamento é continuado com a ajuda de desagregados. Se necessário, os antibióticos são prescritos por até 6 semanas após o último tratamento cirúrgico. Durante o tratamento, a terapia com antibióticos pode ser alterada de acordo com os resultados das culturas e outros dados clínicos. Após a operação, é realizada uma verificação mensal da radiologia para avaliar a formação de regeneração óssea e fusão de fraturas.

Métodos de imobilização

O tratamento de pacientes com osteomielite crônica persistente e difícil de tratar na presença de não interrupção e defeitos de tecido sempre colocou um problema complexo para os clínicos. A osteossíntese externa é a forma mais segura e universal de fixação no tratamento de pacientes com essa forma de doença. Com osteomielite hematogênica, é aconselhável usar várias órteses durante muito tempo com subsequentes operações de poupança.

Osteossíntese externa

A osteossíntese externa com substituição de defeitos ósseos segmentares na osteomielite é uma continuação do desenvolvimento do método de osteossíntese de compressão-distração percutânea doseada, proposta por G.A. Ilizarov para a substituição de defeitos segmentares de ossos longos. Este método baseia-se no princípio da osteogênese de distração, pelo que a reprodução de seu próprio osso ocorre com a restauração de sua anatomia e função. O enxerto ósseo vascularizado é formado por uma osteotomia subperióstica semi-ocluída dos fragmentos de osso restantes mais longos, seguida de uma extensão gradual até o defeito ósseo ser preenchido. O suprimento sanguíneo do fragmento osteotômico é preservado devido ao perioste e tecidos moles pelo tipo de transplante em uma haste de alimentação constante. No pós-operatório precoce, o enxerto ósseo vascularizado livre é administrado (1 mm / dia) em um defeito ósseo longo. No curso descomplicado do processo de distração, um regenerado ósseo completo é formado na diastase resultante entre os fragmentos ósseos, repetindo em sua seção transversal a forma anatômica do osso longo na região da osteotomia, seguida pela formação da camada cortical e do canal medular. Deve-se notar que, durante a osteotomia na metaepifítica proximal no fornecimento de sangue do fragmento osteotomizado, na maioria dos casos, aa também participa. Nutriciae.

Este método de substituição do defeito dos ossos longos difere de todos os outros tópicos, pois não exige o uso de transplantes, corpos estranhos e quaisquer abas complicadas. O defeito do tecido mole é gradualmente substituído pelos tecidos circundantes que rodeiam a ferida, a ferida é fechada em relação à pele e o defeito ósseo é preenchido com regeneração óssea. Ao mesmo tempo, existe um bom suprimento de sangue e inervação de tecidos, o que contribui para a sua resistência à infecção purulenta. Em 96% dos casos de tratamento de osteomielite pós-traumática de ossos longos, este tipo de operações reconstrutivas permite a restauração da integridade anatômica e funcional do membro afetado.

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Substituição de defeitos de tecidos moles

O fechamento adequado de defeitos do tecido mole ao redor dos ossos é uma condição necessária para o tratamento da osteomielite. Para ferimentos extensivos e defeitos de tecidos moles, se possível, a ferida é fechada com os tecidos locais. Existem os seguintes métodos de plástico:

• enxerto de pele livre;
• aba na perna do alimentador temporário (modo italiano);
• aba de haste migratória em Filatov;
• aba em pedículo vascular de alimentação constante.

Pequenos defeitos de tecido macio podem ser fechados por uma aba de pele dividida. Este método é simples, plástico e confiável. Ao mesmo tempo, ele tem algumas desvantagens: em conexão com a falta de seu próprio suprimento de sangue para as abas no período tardio, o desenvolvimento do tecido conjuntivo é observado com a formação de cicatrizes grosseiras e ligeiramente cicatrizadas, que são muitas vezes ulceradas. O transplante epidérmico não deve ser especialmente realizado em ossos nus, músculos expostos e tendões, uma vez que o enrugamento grosseiro e a obstrução do transplante podem resultar em transtornos funcionais secundários grosseiros sob a forma de rigidez e contraturas.

Uma aba dérmica de pele completa não tem as falhas mencionadas da aba epidérmica. Ele é mais resistente ao trauma e mais móvel. Mas uma desvantagem significativa desta aba é uma habilidade muito menor de engarrafar devido à espessura. Raramente, reúnem as abas da pele, tomadas em conjunto com a gordura subcutânea, de modo que sua ampla aplicação deve ser considerada injustificada.

A plastificação da ferida pelo caule de Filatov tem uma série de inconvenientes: a duração dos estágios de migração, a posição forçada do paciente, a diminuição da elasticidade da pele do caule, a cessação da função secretora da pele, a diminuição da taxa de fluxo sanguíneo no tronco com o desenvolvimento de sua isquemia. No caso de plástico com uma aba de haste, a aba tomada a uma distância deve fazer vários "passos" antes de atingir seu destino. A formação de caules grandes não é inteiramente desejável em uma idade jovem, uma vez que cicatrizes irregulares permanecem em espaços abertos. No presente, este método não é praticamente usado para substituir defeitos extensos do tecido mole.

Na presença de defeitos de tecido macio profundo ou uma bainha de tecido macio defeituoso, as abas músculo-esqueléticas ou musculares locais podem ser transferidas para o defeito em uma haste de alimentação constante das áreas vizinhas. Dependendo da localização da lesão, use diferentes músculos: mm. Gracilis, bicepsfemoris, tensor fasciae latae, recto femoral, vasto medial, vasto lateral, gastrocnêmio, soleus, extensor digitorum longus.

Este método não é viável nas zonas sem gelatina, especialmente na parte distal da canela e pé. Em situações semelhantes, o método de transdermomioplastia foi utilizado em um tronco temporário de alimentação. O lado negativo desta tática é uma posição forçada prolongada e restrição dos movimentos do paciente para a cicatrização da aba transferida. A aba muscular na perna de alimentação desempenha uma função de drenagem, evita o acúmulo de exsudado da ferida na cavidade óssea e, finalmente, a eliminação da cavidade purulenta.

Atualmente, as abas com tipo axial de suprimento de sangue são freqüentemente usadas para substituir defeitos de tecido mole na osteomielite de ossos longos devido à sua resistência a infecções. É geralmente aceite que o comprimento da aba não deve exceder sua largura em mais de três vezes; A exceção é as abas, onde grandes vasos de alimentação passam pela perna, sob a qual a aba pode ser longa e estreita. Eles são adequados tanto para plásticos gratuitos quanto para plastificação da ferida no pedículo vascular de alimentação. Estes incluem: torokodorsalny aba musculocutaneous (que se deslocam com thorocodorsalis av), aba de pele-fascial escapular (av circunflexa escápula), dorsais aba dorsi (av thorocodorsalis), a aba de pele-fascial inguinal (av epigástrica inferior), dermatologia e safenny aba fascial (av saphenus), a aba radial a partir da superfície frontal do antebraço com os vasos do septo (av radialis), a aba lateral do ombro (av collaterialis úmeros posterior).

Uma aba vascularizada livre é adequada para o fechamento imediato de ossos, tendões e nervos nus. Graças a um bom suprimento de sangue na aba, o processo infeccioso local é rapidamente suprimido. Além disso, a aba do tecido vascularizado é menos suscetível à esclerose, é mais elástica e é adequada para fechar defeitos extensos na área das articulações.

O transplante de enxertos livres com o uso de tecnologia microvascular é usado apenas em hospitais especializados, onde equipamentos apropriados e especialistas qualificados estão disponíveis. Na opinião da maioria dos autores, não se deve esquecer que a plastia microcirúrgica é uma operação complicada, longa e extremamente demorada associada a um alto risco de necrose isquêmica da aba como resultado da trombose das microanastomoses. O uso de uma aba islâmica é sempre preferível ao plástico de uma aba livre, uma vez que não há necessidade de superposição de anastomoses vasculares. Portanto, a grande maioria dos cirurgiões usam enxertos livres somente nos casos em que o uso de métodos mais simples não é possível.

Plasticidade de defeitos ósseos

Um tratamento cirúrgico adequado pode deixar um grande defeito no osso, chamado "remendo morto". A ausência de suprimento de sangue cria condições para o desenvolvimento posterior da infecção. O tratamento na presença de um local morto, formado após o tratamento, visa prevenir a inflamação e manter a integridade do segmento afetado. O objetivo do tratamento é substituir o osso morto e tecido cicatricial com sangue bem-administrado. O plástico ósseo neovascularizado gratuito para o tratamento da osteomielite está contra-indicado. Ao transplantar o periósteo, deve-se ter em mente que apenas a camada mais profunda, chamada cambial ou osteogênica, diretamente adjacente ao osso, possui propriedades que formam osso. É fácil separar esta camada apenas em crianças; Nos adultos, está intimamente ligada ao osso, e não pode ser removida. Portanto, ao fazer um transplante periosteal em um assunto adulto, torna-se um erro simplesmente separá-lo com uma faca, porque apenas a camada superficial entra na preparação.

As abas locais do tecido mole na perna de alimentação ou as abas soltas foram utilizadas há muito tempo para preencher o beco sem saída. Ao contrário das abas pele-fascial e muscular, o número de enxertos ósseos vascularizados usados hoje é muito menor. Geralmente são formados a partir dos ossos peroneais ou ileais. Um transplante livre do enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca sobre os envelopes superficiais do osso ilíaco foi realizado pela primeira vez por J. Taylar et al. Em 1975. O uso de um fragmento vascularizado livre da crista ilíaca é tecnicamente mais simples do que o uso de um enxerto peroneal, mas o fechamento do leito doador pode ser acompanhado pelo desenvolvimento de um grande número de complicações, como hérnia inguinal, hematoma e linhrenaxia. O uso de abas microvasculares das costelas, os ossos radiais e metatarsianos e a escápula são limitados em vista do tamanho insuficiente e baixa qualidade óssea, possibilidades limitadas de inclusão na aba da pele e músculos e complicações do site doador.

Primeiro tratamento cirúrgico de fémures osteomielite crónica usando livre aba vascularizado omento transplante com um tamponamento de vista foi realizada em 1976 cavidades japonesa microcirurgia osteomyelitic de uma glândula figurativos dos autores de expressão tem excelentes propriedades de plástico e é vaskulyarizatorom zona morta ".

A cirurgia plástica livre de defeitos ósseos com abas vascularizadas usando técnica microvascular é utilizada em casos excepcionais quando outros métodos não dão um resultado positivo.

Bioimplantes no tratamento de osteomielite crônica

Desde 1893, quando G. Dreisman publicou pela primeira vez seus materiais sobre a substituição de cavidades ósseas por gesso com ácido carbólico 5%, muitas sugestões pareciam preencher as cavidades com vários recheios. Enquanto isso, um grande número de convulsões de focas e recidivas de osteomielite causaram uma revisão das visualizações sobre o uso deste método. O método de preenchimento das cavidades ósseas foi detectado como patogeneticamente não razoável e ineficiente e com a introdução de plastia muscular perdeu sua importância.

No entanto, a idéia de criar um material universal, fácil de usar e não cirúrgico próximo à estrutura do tecido ósseo permaneceu tentadora. Novas perspectivas de resolver o problema da substituição da cavidade óssea residual após a realização de uma operação de desinfecção radical abrem o uso de materiais biodegradáveis biocompositos modernos. Tais implantes servem como o esqueleto destinado a germinação na área do defeito dos vasos primários e osteoblastos do leito ósseo. Os osteocondutores gradualmente passam por degradação biológica e são substituídos por um osso recém formado. O representante desta classe de drogas - a droga "Collapan" - consiste em hidroxiapatita, colágeno e vários agentes antimicrobianos imobilizados. Estudos experimentais mostraram que na superfície dos grânulos de "colapso" implantados na cavidade óssea, um tecido ósseo de pleno direito é posteriormente formado sem a formação de camadas do tecido conjuntivo entre os grânulos e as trabéculas ósseas. A imobilização de agentes antibacterianos nos grânulos de hidroxiapatita promove a opressão da infecção. Nos Estados Unidos, osso esponjoso alogênico esmagado e sulfato de cálcio - "Osteoset" são oficialmente permitidos para uso clínico. Além disso, observou-se que outras duas drogas - esponja de colágeno e polilactida-poliglicolídeo (PLA-PGA) - têm um potencial significativo para o uso clínico.

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Escolhendo um método para tratar a osteomielite

O método de tratamento da osteomielite é escolhido de acordo com o tipo de doença. Na osteomielite medular (tipo I), a remoção completa dos conteúdos infectados do canal medular requer corticotomia ou trepanação do osso como uma "ressecção final".

Alguns autores acreditam que, com osteomielite medular, a modificação do método de Veer (1892) - trepanação óssea-plástica do osso longo tornou-se a operação de escolha. Esta operação permite proporcionar um amplo acesso ao foco da lesão e realizar uma necrectomia sequestral completa, para restaurar a permeabilidade do canal medular. Essa interferência é considerada de plástico, porque, como resultado, os defeitos do tecido não são formados e a integridade do osso não é comprometida.

No tratamento das formas da cavidade de osteomielite crônica dos ossos femorais e da tíbia, propusemos uma nova modificação da trepanação óssea-plástico - a "bolsa" da operação. A essência do método é que uma "aba óssea" vascularizada é formada a partir da parede de um osso longo em um pedículo de tecido macio de alimentação. Ao mesmo tempo no fêmur, a válvula músculo-musculosa e óssea é criada, e na tíbia é o osso da pele. Para fazer isso, uma osteotomia longitudinal com um comprimento de 15-30 cm é feita sobre a lesão com a ajuda de serras elétricas. Uma parede é dissecada completamente, o oposto - por 2/3 da espessura. As extremidades do corte da serra se estendem na direção transversal em 1-1,5 cm. Uma osteotomia é obtida na forma da letra "C". Na inserção de corte ósseo alguns osteotomos, que, como alavancas, empurram a folha óssea para o lado - abre amplo acesso ao canal medular ou na cavidade óssea. O osso ao mesmo tempo se assemelha a um tapete aberto. A sequesternectectomy é realizada antes do aparecimento do sintoma de "orvalho sangrento" com biópsia compulsória para estudos bacteriológicos e morfológicos. Quando o canal medular é obliterado por uma fresa, ele é reamed até que a permeabilidade seja restaurada (Figura 36-3). Acesso ao osso da coxa - ao longo da superfície externa e anterior-externa da coxa, até a tíbia - ao longo da superfície anterior da canela. Isso produz uma incisão arqueada menos traumática da pele sobre a lesão. Os músculos exfoliam, mas não cruzam.

O perigo de perturbação da circulação sanguínea no osso requer um tratamento cuidadoso do perioste. Portanto, o último é dissecado por um bisturi ao longo da linha de osteotomia prospectiva, sem esfoliar o osso. Para drenar o canal medular acima e abaixo da aba óssea, dois furos com um diâmetro de 3-4 mm são perfurados por uma broca elétrica. Através deles, um tubo perfurado através de uma passagem é passado, cujas extremidades são conduzidas para a pele através de incisões separadas. Dependendo da situação clínica, o tubo de drenagem no canal medular pode ser 2-4 semanas. Em seguida, a aba vascularizada do tecido mole-osso retorna à sua posição anterior - o "saco" está fechado. A fixação da aba é proporcionada pela costura de tecidos moles.

Na coxa, os tecidos macios são drenados por um segundo tubo perfurado que, com um curso favorável, é removido 2-3 dias após a operação. Em casos de processo inflamatório pronunciado e em caso de dúvida na natureza radical do tratamento cirúrgico, a ferida é tamponada. A ferida é fechada adiada (7-10 dias) após tratamento cirúrgico repetido. As suturas são removidas no 10-14º dia. Esta operação nos permite realizar uma sequestralectomia de pleno direito e restaurar o canal medular sem criar um defeito nos tecidos saudáveis. Após a operação, o tratamento antibacteriano é obrigatório. Dependendo da situação clínica, sua duração é de 2-4 semanas.

O fresamento intra-ópero, considerando a simples execução técnica, também pode ter o direito de existir como alternativa aos métodos complexos e traumáticos, mesmo dando melhores resultados.

Com osteomielite superficial (tipo II) - a principal ênfase é no fechamento do tecido mole após o tratamento cirúrgico. Dependendo da localização e extensão do defeito, isso pode ser feito usando tecidos locais ou requer um transplante de tecidos moles. Na osteomielite crônica, o uso de enxertos musculares é mais indicado, uma vez que eles são mais resistentes a uma infecção purulenta. O tratamento da osteomielite superficial requer uma experiência considerável com movimentos complexos de tecidos moles. O tecido macio isquêmico é excisado e a superfície do osso exposta é removida por tangente (decorticação) até aparecer um sintoma de "orvalho sangrento". O plástico com uma aba na perna ou uma aba movida livre é executado simultaneamente ou como uma operação atrasada.

A osteomielite localizada (limitada) (tipo III) combina as características dos dois tipos anteriores - seqüestro cortical com um processo inflamatório na cavidade medular. A maioria das lesões com osteomielite limitada são pós-traumáticas. O tratamento cirúrgico para este tipo de osteomielite geralmente inclui sequestralectomia, descompressão medular, excisão do tecido cicatricial e decorticação superficial. A fixação preventiva é necessária em caso de risco de fratura após o processamento extensivo do osso.

O plástico muscular desempenha um papel importante no tratamento desta forma de osteomielite juntamente com o tratamento cirúrgico e a terapia antibacteriana. Numerosos estudos clínicos provaram a eficácia das abas musculares locais no pedículo vascular de alimentação e transplante de complexos de tecidos utilizando técnicas microvasculares para substituir as cavidades ósseas na osteomielite. As condições decisivas para uma cirurgia plástica bem sucedida são o tratamento cirúrgico radical e a escolha correta da aba, cujo tamanho permitiria substituir a cavidade óssea sem formar um espaço "morto". No tratamento da osteomielite recorrente crônica das extremidades, especialmente quando o processo está localizado na metáfise distal com um processo pronunciado de Rubcov em tecidos moles, um grande omento continua a ser usado. Possuindo grande resistência à infecção purulenta e à plasticidade, as abas do grande epiploon podem preencher grandes cavidades ósseas de forma irregular, onde o plástico cutâneo e muscular local não pode ser aplicado. O impedimento para o uso de um grande omento pode ser o desenvolvimento de várias complicações na zona doadora - dor abdominal, hérnia e dano aos órgãos abdominais.

A osteomielite difusa (tipo IV) combina as características dos três tipos anteriores com o envolvimento de todo o segmento ósseo e da cavidade da medula óssea no processo inflamatório. Todas as fraturas infectadas são referidas a este tipo de osteomielite. A osteomielite difusa é mais frequentemente caracterizada por lesões ósseas segmentares. Os ossos neste tipo são biomecanicamente instáveis antes e após o tratamento cirúrgico. O risco de complicações da ferida e do osso aumenta significativamente (fraturas sem crescimento e patológicas). Os métodos utilizados no tratamento da osteomielite difusa são complementados pela fixação obrigatória do membro antes ou após o tratamento cirúrgico. Em casos extremamente graves, a amputação é indicada.

O tratamento cirúrgico padrão da osteomielite não é viável em todos os casos, e alguns pacientes sofrem tratamento conservador ou realizam amputação. O uso nos últimos anos de métodos de transplante de abas de fornecimento de sangue, a introdução de dispositivos para fixação externa, o uso de distração gradual controlada de acordo com G.A. Ilizarov, o uso de implantes modernos para preencher as cavidades ósseas e tratamento antibiótico adequado criou as condições para um tratamento cirúrgico mais completo. Isso resultou em uma melhoria significativa nos resultados do tratamento em mais de 90% das observações.

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Tratamento antibacteriano da osteomielite

Um componente obrigatório do tratamento complexo da osteomielite por mais de 60 anos continua sendo um tratamento antibacteriano. A terapia antibacteriana da osteomielite, que é intrinsecamente etiotrópica, é escolhida com base em vários fatores - o tipo de patógeno, sua sensibilidade ao fármaco, as características do fármaco e o estado do corpo do paciente. O tratamento antibacteriano é realizado em todos os casos com preparações de um amplo espectro de ação, levando em consideração a composição da espécie (aerobios, anaeróbios) e a sensibilidade da microflora. Juntamente com isso, hoje a maioria dos principais especialistas estão convencidos de que, com osteomielite crônica, o uso de antibióticos não é efetivo sem tratamento cirúrgico. Os fragmentos de osso infectados e sem sangue são inacessíveis à ação de drogas e se tornam um meio nutriente excelente para microflora patogênica. Ao mesmo tempo, no soro, a concentração de drogas às vezes pode atingir níveis inseguros para o paciente. A preservação a longo prazo do foco purulento, o uso não sistemático de drogas antibacterianas conduz inevitavelmente à seleção no foco osteomielítico da flora hospitalar, resistente aos grupos de antibióticos tradicionalmente utilizados, ao desenvolvimento de disbacteriose e infecção fúngica até sua generalização. Estudos têm demonstrado que os transtornos imunológicos não são observados em pacientes com osteomielite crônica, portanto, medicamentos imunes (interferão alfa-2, imunoglobulinas) são prescritos apenas para pacientes com manifestações sépticas.

Idealmente, o uso de drogas antibacterianas deve basear-se nos resultados de um estudo bacteriológico expandido do osso obtido por biópsia ou durante o tratamento cirúrgico. Em pacientes com forma fistulosa de osteomielite na ausência de manifestações severas de um processo purulento e intoxicação sem tratamento cirúrgico, a terapia antibiótica não é aconselhável. No entanto, se houver uma situação clínica aguda (fraturas abertas com dano extenso de tecidos moles, osteomielite hematogênica aguda), o tratamento antibiótico não deve ser adiado em antecipação a essas biópsias. Em tais situações, o fármaco é escolhido empiricamente com base na localização e gravidade da infecção, que os microorganismos são presumidos como agentes patogênicos, qual é a sua sensibilidade mais provável para os agentes antimicrobianos. Tendo em conta os dados de actividade contra importantes agentes patogénicos de infecções cirúrgicas, Organotropona e segurança dos antibióticos, no momento, juntamente com drogas tradicionais (. Carbenicilina, gentamicina, lincomicina, etc), designar um novo grupo - fluoroquinolonas, carbapenemos e glicopéptidos.

Boas perspectivas com curso complicado de osteomielite apareceu com a introdução na prática clínica de drogas do grupo das fluoroquinolonas, como eles têm boa Organotropona para os ossos e tecidos moles. Fluoroquinolonas tratamento oral de infecções por bactérias gram-negativas são largamente utilizados em doentes adultos com osteomielite. Fluoroquinolonas podem realizar com sucesso cursos de longo prazo de terapia sequencial (intravenosa, por via oral). Aplicação de uma geração fluoroquinolona II (pefloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, lomefloxacina) em osteomielite crónica é menos eficaz, uma vez que estes fármacos têm uma baixa actividade contra estreptococos, e enterokokkokov anaeróbios. Quinolonas geração III (levofloxacina, gatifloxacina) activas contra estreptococos, mas um efeito mínimo sobre anaeróbios.

Atualmente ele tem uma longa experiência no uso de cefalosporinas no tratamento de pacientes com osteomielite aguda e crônica. A maioria dos pesquisadores preferem ceftriaxona - III cefalosporinas geração, estável para beta-lactamase, um amplo espectro de ação, agindo em Gram-positivos e Gram-negativos aeróbicos e algumas bactérias anaeróbias. Ceftriaxona vantagem em relação a outros antibióticos beta-lactâmicos - longa meia-vida (cerca de 8 horas), o que permite que uma única administração durante o dia para manter a sua concentração antimicrobiana. Entre as drogas existentes para o tratamento de osteomielite e lesão extensa purulenta tecido mole em detectar a anaeróbia associações de feridas e microrganismos aeróbios efetivamente usar cefalosporinas III (cefotaxima, ceftriaxona) e (IV) cefepima gerações, carbapenemos (imipenem + cilastatina) e clindamicina em combinação com não linimentina, ciprofloxacina ou dioxidina.

Introdução na prática clínica da preparação do grupo oxazolidona - linezolida, um antibiótico para administração oral e intravenosa, expande as possibilidades de tratamento de pacientes com a osteomielite, causadas por estirpes altamente resistentes de bactérias gram-positivas, incluindo estafilococos resistentes à meticilina. A boa penetração de linezolid no tecido ósseo, a atividade contra os enterococos resistentes à vancomicina coloca esse medicamento em primeiro lugar no tratamento de pacientes com osteomielite de localização e origem diferentes, com infecção após a reposição da articulação.

Embora o momento ideal da terapia antibiótica para osteomielite não tenha sido claramente determinado até à data, a maioria dos especialistas usa drogas por 4-6 semanas. Isto é devido ao fato de que, após 4 semanas após o tratamento cirúrgico, ocorre revascularização do tecido ósseo. No entanto, deve notar-se que as falhas não dependem da duração do tratamento antibiótico, mas são principalmente associadas ao surgimento de cepas resistentes ou com tratamento cirúrgico inadequado. Em alguns casos, quando o tratamento cirúrgico não é viável, como, por exemplo, em caso de infecção em torno de implantes ortopédicos, são realizados cursos mais longos de supressão de antibioticoterapia. Medicamentos ideais para isso devem ter uma boa bioacumulação, têm baixa toxicidade e possuem boas propriedades organotrópicas para o tecido ósseo. Para fazer isso, use rifampicina em combinação com outros antibióticos, ácido fusídico, ofloxacina, co-trimoxazol. O tratamento supressor é realizado até 6 meses. Se ocorrer uma recaída após a interrupção da terapia, começa um novo regime de tratamento inibitório a longo prazo com antibióticos.

Atualmente, a administração intra-arterial e endolinfática de antibióticos para osteomielite foi abandonada. Existe uma tendência para aumentar o uso de formas de dosagem para administração oral e tópica. Com base nos resultados de muitos ensaios clínicos, a eficácia elevada com clindamicina, rifampicina, co-trimoxazol e fluoroquinolonas mostrou-se eficaz. Assim, a clindamicina, que é ativa contra a maioria das bactérias Gram-positivas, é utilizada dentro de um tratamento intravenoso inicial (1-2 semanas).

Para evitar o desenvolvimento de infecções fúngicas, juntamente com os medicamentos anti-bacterianos em cada caso prescrever nistatina, cetoconazol ou fluconazol. Para manter o normal ecologia intestinal necessária inclusão complexo de componente único tratamento (bifidumbakterin, laktobakterin, baktisporin, baktisuptil), multicomponente (bifilong, atsilakt, atsinol. Lineks, biosporin) e (bifidumbakterin forte bifiliz) probióticos combinados.

O sucesso do tratamento para a osteomielite depende em grande parte da antibioticoterapia local destinada a prevenir a reinfecção da superfície da ferida com cepas hospitalares altamente resistentes de microorganismos. Para esses propósitos nos últimos anos, utilizado com sucesso:

• unguento antiséptico sobre uma base solúvel em água - Levosin, 10% mafenidom pomada, 5% dioksikol dioksidinovuyu pomada, streptonitol, hinifuril, iodopironovuyu 1% pomada (pomada de iodo-povidona), e pomadas lavendula protogentin;
• anti-sépticos - solução a 1% de iodopirona (povidona-iodo), solução a 0,01% do mundo da mistina, 1% de solução de dioxigênio, solução de 0,2% de polihexanida;
• aerossóis espumantes - aminitrosol, dioxisole;
• Revestimentos de feridas: gentacil, algipor, algimaf.

O tratamento de pacientes com osteomielite dita a necessidade de usar não só novos medicamentos antibacterianos, mas também formas alternativas de sua introdução. É promissor usar vários bioimplantes para administrar antibióticos diretamente ao osso. Dependendo da situação clínica, esses fármacos de ação prolongada podem ser usados como uma alternativa à antibioticoterapia sistêmica e como adição a isso. As bioimplantes têm vantagens em relação à terapia antibacteriana sistêmica, na qual a penetração do fármaco é difícil em um fluxo insuficiente de sangue nos ossos no foco da inflamação. Estas drogas por um longo período de tempo (até 2 semanas) são capazes de criar uma alta concentração do fármaco no tecido ósseo sem efeitos colaterais indesejáveis do medicamento em todo o organismo. Até à data, os transportadores mais comuns com comprovada eficácia de antibióticos considerados não-biodegradável (cimento em PMMA e "Septopal") e biodegradável (gentatsikol, CollapAn, moídas osso esponjoso alogénica, "Osteoset") implantes. Para a atividade antimicrobiana, essas drogas são aproximadamente as mesmas. A principal vantagem dos implantes biodegradáveis é a ausência da necessidade de remover portadores de antibióticos após a liberação de drogas.

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