Aborto espontâneo habitual

Um aborto espontâneo habitual é uma patologia freqüente da gravidez, que tem sérias conseqüências psicológicas.

A etiologia e patogênese do aborto espontâneo habitual, diagnóstico, métodos de tratamento moderno dessas condições e prevenção de aborto espontâneo são mostrados.

Palavras-chave: aborto espontâneo habitual, etiopatogenia, diagnóstico, tratamento, prevenção. Nos últimos anos, o escopo de interesse científico na proteção pré-natal do feto focada nos estágios iniciais da gravidez - primeiro trimestre, porque neste período há um sistema fetoplacentária formação, colocando os tecidos e órgãos do feto, estruturas anexiais e órgãos provisórios, que em muitos casos, determina o mais durante a gravidez.

O habitual falha na gravidez (PNP) continua a ser um problema real da obstetrícia moderna, apesar dos sucessos alcançados nos últimos anos na prevenção e tratamento desta patologia.

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Epidemiologia

Estatísticas do aborto espontâneo habitual

A freqüência de abortos espontâneos permanece bastante alta e estável, sem mostrar tendência a diminuir. De acordo com vários autores, varia de 2 a 55%, chegando a 50% no primeiro trimestre, com alguns autores] dizendo que cerca de 70% das gravidezes são interrompidas, metade dos abortos espontâneos ocorrem muito cedo, antes do atraso na menstruação e não são diagnosticados. Segundo outros autores, apenas 31% das gravidezes são interrompidas após a implantação.

A freqüência de término espontâneo da gravidez desde o momento do diagnóstico até 20 semanas (contando desde o primeiro dia da última menstruação) é de 15%.

O aborto espontâneo habitual é diagnosticado com 2 ou mais abortos espontâneos em uma linha (em vários países - com 3 ou mais), ou seja, 2-3 ou mais interrupções auto-abortivas da gravidez em termos até 20 semanas. A prevalência do aborto espontâneo habitual é de aproximadamente 1 para 300 gravidezes. Tatiana Tatarchuk acredita que uma mulher deve ser examinada após dois abortos espontâneos seguidos, especialmente nos casos em que os batimentos cardíacos do feto foram determinados por ultra-som antes do aborto, a idade da mulher é mais de 35 anos e foi tratada por infertilidade.

Acredita-se que, à medida que o número de abortos espontâneos aumenta, o risco de interrupção das gravidezes subseqüentes aumenta dramaticamente.

Os autores observam que após quatro abortos espontâneos, o risco do quinto é de 40-50%.

A ausência de uma diminuição na freqüência desta patologia indica dificuldades no manejo de mulheres com esse diagnóstico, o aborto espontâneo habitual. Por um lado, são devidas à multifatoriedade dos mecanismos etiológicos e patogenéticos da doença, por outro - a imperfeição dos métodos de diagnóstico utilizados e a falta de monitoramento adequado das complicações decorrentes da gravidez. Isso deve ser levado em conta ao avaliar a eficácia de diferentes tratamentos para um aborto espontâneo habitual.

Causas Aborto espontâneo habitual

O que causa um aborto espontâneo habitual?

Muitas vezes, a gênese do aborto espontâneo permanece inesgotável. Na maioria das mulheres, o exame e o tratamento devem ser realizados durante a gravidez, o que nem sempre permite a detecção e eliminação atempada de distúrbios existentes, apesar da eficácia comprovada do treinamento pré-gravidade. Neste contexto, as gestantes com aborto habitual em 51% dos casos apresentam desfecho fetal negativo.

O desejo de reduzir esses indicadores em caso de aborto espontâneo levou à busca dos princípios básicos de prevenção precoce, diagnóstico atempado e terapia adequada de aborto /

O motivo do término habitual da gravidez ainda não foi totalmente compreendido, embora tenham sido identificados vários motivos principais. As anormalidades cromossômicas em parceiros são a única causa de dúvida na causa dos autores do aborto espontâneo habitual. São detectados em 5% dos pares. Outras causas incluem patologia orgânica dos órgãos genitais (13%), doenças endócrinas (17%), doenças inflamatórias do trato genital (5%) e doenças imunes (50%). Os casos restantes são devidos a outras causas menos freqüentes. Apesar disso, mesmo com o exame mais aprofundado, a etiologia do aborto espontâneo habitual permanece obscura em 60% dos casos.

J. Hill compilou uma lista dos principais fatores etiológicos que levaram a um aborto habitual:

• Doenças genéticas (anomalias cromossômicas e outras) - 5%;
• Patologia orgânica dos órgãos genitais - 13%;
• patologia congênita (malformações): defeitos de desenvolvimento de ductos de Mullerian, ingestão materna de dietilstilbestrol durante a gravidez, anormalidade da ramificação e ramificação das artérias uterinas, insuficiência isquêmica-cervical;
• patologia adquirida: insuficiência isquêmica-cervical, síndrome de Asherman, mioma uterino, endometriose;
• Doenças endócrinas - 17%: deficiência do corpo amarelo, doenças da glândula tireoidea, diabetes mellitus, violação da secreção de andrógenos, violação da secreção de prolactina;
• Doenças inflamatórias do aparelho genital - 5%: bactérias; vírus; parasita; zoonoses; fungos;
• distúrbios imunológicos - unidade humoral de 50% (anticorpos antifosfolipídicos, anticorpos antisperma, anticorpos contra trofoblasto, deficiência de anticorpos bloqueadores);
• ligação celular (resposta imune a antígenos associados à gravidez mediados por T helper tipo 1, insuficiência de resposta imune mediada por T helper tipo 2, insuficiência de supressores T, expressão de certos anticorpos HLA);
• outras causas - 10%: fatores ambientais adversos; remédios; placenta, cercada por um rolo;
• Doenças internas: doenças cardiovasculares, doenças renais, doenças do sangue, patologia do parceiro, inadequação dos termos de ovulação e fertilização, relações sexuais durante a gravidez, atividade física durante a gravidez.

TF Tatarchuk acredita que todos os motivos do aborto espontâneo habitual podem ser condicionalmente divididos em três grupos: com base nos resultados de estudos controlados (comprovados); provável, ou seja, exigir mais evidências qualitativas; que estão no processo de pesquisa.

Vamos tentar considerar com mais detalhes todas essas causas do aborto espontâneo habitual

Distúrbios genéticos

A anormalidade cromossômica mais comum em cônjuge, que leva a um aborto habitual, é uma translocação compensada. Normalmente, ele leva à trissomia no feto. No entanto, nem os dados do histórico familiar nem a informação sobre os nascimentos anteriores permitem excluir anormalidades cromossômicas e podem ser detectados somente quando o cariotipo é determinado. Além das translocações, mosaicismo, mutação de genes individuais e inversão pode levar a um aborto espontâneo habitual.

A organização dos órgãos genitais pode ser congênita e adquirida (defeitos de desenvolvimento dos ductos de Mullerian, defeitos de desenvolvimento do colo do útero, levando ao desenvolvimento de insuficiência isquêmico-cervical). Com um septo no útero, a incidência de abortos espontâneos atinge 60%, com o aborto ocorrendo mais frequentemente no segundo trimestre da gravidez. A patologia adquirida dos órgãos genitais, que aumenta o risco de aborto espontâneo, é síndrome de Asherman, mioma uterino submucoso, endometriose. A patogênese do aborto espontâneo nestas condições não é conhecida, embora alguns autores acreditam que isso pode ser um transtorno de fluxo sanguíneo em miomas uterinos e síndrome de Ascherman e distúrbios imunológicos na endometriose.

Distúrbios endócrinos

Entre as causas endócrinas que levam a um aborto habitual, deve notar-se a falta de um corpo amarelo, hipersecreção de hormônio luteinizante, diabetes mellitus e doenças da glândula tireoidea. A importância da falha da fase lútea pode ser uma conseqüência de uma variedade de fatores diferentes e suas combinações - patologia endócrina concomitante. Mas hoje o principal critério de diagnóstico é a concentração de progesterona. Nos estágios iniciais da gravidez, é produzido pelo corpo amarelo, principalmente pelo trofoblasto. Acredita-se que o aborto espontâneo antes da 10ª semana de gravidez esteja associado à insuficiente secreção de progesterona pelo corpo amarelo ou à resistência da concha e do endométrio decidual. No hipotireoidismo, o aborto está associado a insuficiência de ovulação e desnutrição do corpo lúteo. Recentemente, provou-se que em mulheres com aborto espontâneo habitual, os títulos de anticorpos antitireoidianos no soro são muitas vezes aumentados.

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Doenças inflamatórias do sistema genitourinário (VZMP)

O papel das infecções no desenvolvimento do aborto espontâneo habitual é mais controverso, embora tenha sido bastante estudado.

Acredita-se que o VWMP causado por bactérias, vírus e fungos, principalmente Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, etc., acredita-se que leve a aborto espontâneo.

Distúrbios imunológicos

O reconhecimento do corpo estranho e o desenvolvimento da resposta imune são regulados por anticorpos HLA. Os genes que os codificam estão localizados no 6º cromossomo. Os antígenos HLA são divididos em 2 classes: a classe HLA I (antígenos A, B, C) é necessária para o reconhecimento de células transformadas por linfócitos T citotóxicos e HLA classe II (anticorpos DR, DP, DA) proporcionam interação entre macrófagos e linfócitos T no processo resposta imune.

Um aborto espontâneo habitual está associado a outros distúrbios da imunidade celular. Entre eles, a insuficiência de T-supressores e macrófagos é isolada. Alguns autores sugerem que a ativação de linfócitos T citotóxicos que conduzem ao aborto espontâneo é facilitada pela expressão de antígenos da classe HLA I de sincitiotrofoblasto.

Outros autores rejeitam esse mecanismo patogênico, uma vez que os antígenos HLA não são detectados nos elementos do óvulo fetal.

O papel dos distúrbios no vínculo humoral da imunidade na patogênese do aborto espontâneo habitual é mais justificado e elucidado. Em primeiro lugar, é uma síndrome antifosfolipídica.

SI Zhuk acredita que as causas de distúrbios trombofílicos em caso de aborto espontâneo são síndrome antifosfolipídica, hiperhomocisteinemia e defeitos hemostáticos hereditários.

A síndrome de Atipophospholipid é diagnosticada em 3-5% dos pacientes com aborto espontâneo habitual. Um aborto habitual com uma síndrome antifosfolipídica é devido, aparentemente, à trombose dos vasos da placenta e são causados por violações das ligações plaquetárias e vasculares da hemostasia.

Não foram confirmados pressupostos sobre o papel dos anticorpos antisperma, anticorpos contra trofoblasto e déficit de anticorpos bloqueadores na patogênese do aborto espontâneo habitual.

Outras causas de aborto aborto habitual e incluem a exposição a substâncias tóxicas, especialmente os metais pesados e solventes orgânicos, o uso de drogas (citostáticos, mifepristona, anestésicos de inalação), fumar, beber, radiação ionizante, doenças crónicas da esfera sexual, levando a perturbação do fornecimento de sangue ao útero.

Um aumento do número de abortos espontâneos é observado com a trombocitose (o número de plaquetas é superior a 1 000 000 / μl) e hiper-homocisteinemia, o que leva à formação de hematomas subteriais e ao término espontâneo da gravidez nos estágios iniciais.

Não há conexão entre aborto espontâneo e trabalho no computador, permanecendo perto de um forno de microondas, vivendo ao lado de linhas de energia.

O consumo moderado de café (não mais de 300 mg / dia de cafeína), como o exercício moderado, também não afeta a incidência de abortos espontâneos, mas pode aumentar o risco de retardo do crescimento intra-uterino.

As opiniões dos cientistas sobre o papel das relações sexuais durante o início da gravidez na patogênese do aborto espontâneo são contraditórias.

Muitas vezes, em mulheres com aborto espontâneo habitual, existem vários motivos mencionados. Nos estágios iniciais da gravidez existem períodos críticos para os quais os vários fatores etiológicos do desenvolvimento de um aborto habitual são característicos.

Diagnósticos Aborto espontâneo habitual

Como reconhecer um aborto espontâneo habitual?

O conhecimento desses períodos permitirá que um médico prático com uma probabilidade bastante alta de suspeitar de uma mulher grávida de uma patologia particular; O aborto da gravidez até 5-6 semanas é mais frequentemente causado por distúrbios genéticos e imunológicos; a interrupção da gravidez em termos de 7-9 semanas é principalmente devido a distúrbios hormonais: insuficiência fase lútea de qualquer origem, hiperandrogenismo (supra-renal, do ovário, misto), a sensibilização a possui hormonas (anticorpos de hCG para a progesterona endógena e); a interrupção da gravidez em termos de 10-16 semanas geralmente devido a doenças auto-imunes, incluindo a síndrome de antifosfolido, ou outras desordens génese trombofílicos (hemofilia hereditária, o excesso de homocistea, e outros.); aborto após 16 semanas - processos patológicos nos órgãos genitais: doenças infecciosas; insuficiência isotópico-cervical; distúrbios trombofílicos.

Com a interrupção espontânea habitual da gravidez, é necessário coletar cuidadosamente a anamnese de ambos os parceiros antes do início da gravidez e realizar um exame ginecológico e laboratorial. Abaixo está um esquema aproximado de exame de uma mulher com aborto espontâneo habitual.

Anamnese: termo, manifestações de abortos espontâneos anteriores; contato com substâncias tóxicas e medicamentos; VZMP; manifestações da síndrome antifosfolipídica (incluindo tromboses e reações falsas positivas não treponêmicas); relação de sangue entre parceiros (similaridade genética); aborto espontâneo habitual em uma história familiar; os resultados de estudos laboratoriais anteriores; pesquisa física; pesquisa em laboratório; definição de cariotipo de parceiros; Histerosalpingografia, histeroscopia, laparoscopia; biópsia aspirativa do endométrio; um estudo do TSH sérico e anticorpos antiteroidais; determinação de anticorpos antifosfolipídicos; determinação da tromboplastina parcial ativada no tempo (APTT); um exame geral de sangue; eliminação de infecções sexualmente transmissíveis.

Tratamento Aborto espontâneo habitual

Como o aborto espontâneo é tratado?

O tratamento de abortos habituais é para restaurar a anatomia normal dos órgãos genitais, o tratamento de distúrbios do sistema endócrino e VZMP, a imunoterapia, a fertilização in vitro doação de óvulos e inseminação artificial por esperma de um doador. Suporte psicológico também é necessário. Num curto espaço de tempo, foi proposto um número de tratamentos imunoterapêuticos aborto espontâneo habitual (membrana plasmática intravenosa microvilosidades sincíciotrofoblasto, supositório com a parte líquida do esperma de um doador, mas o mais promissor no tratamento de aborto espontâneo habitual é a administração subcutânea de tecido placentário criopreservadas no início da gravidez. O método foi proposto Acadêmico da NAI da Ucrânia V. I. Grishchenko e aprovado com base no Hospital Clínico da Cidade Especializada sobre a maternidade № 5 de Kharkov. A descrição das técnicas pode ser estudada nas publicações da equipe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da KhNMU.

Pacientes com síndrome antifosfolipídico na gravidez recebem aspirina (80 mg / dia dentro) e heparina (5000 a 10 000 unidades por via subcutânea 2 vezes ao dia). A prednisolona também é utilizada, mas não tem vantagem sobre a combinação de aspirina com heparina. Definição semanal ACT. Para distúrbios trombofílicos correcção de ácido fólico recomendada por 4-8 mg por dia durante a gestação, Neurovitan - um comprimido 3 vezes por dia, ácido acetilsalicílico, 75 mg (excepto terceiro trimestre), 10 mg de didrogesterona dois -3 vezes por dia até 24-25 semanas.

Teoricamente, com o aborto espontâneo habitual, a administração de ciclosporina, pentoxifilina, nifedipina pode ser efetiva. No entanto, seu uso é limitado por efeitos colaterais sérios.

O efeito imunossupressor tem progesterona em doses, proporcionando seu nível no soro de mais de 10-2 μmol / l. Recentemente, em vez de progesterona, a didrogestistona (dufastona) é freqüentemente usada na dosagem de 10 mg duas vezes ao dia. TF Tatarciuc examinados mulheres com abortos recorrentes e preparação pré-gestacional realizada, por quebrando-os em 3 grupos: um grupo de doentes de Eu foi obtida exclusivamente a terapia anti-stress, no grupo II - anti-stress terapia + didrogesterona 10mg × 2 vezes ao dia em 16 No dia 26 do ciclo, o grupo ІІ tomou 10 mg de didrogesterona do dia 16 ao 26 do ciclo, em uma dose de 10 mg × 2 vezes ao dia. Os melhores resultados no que diz respeito à correção dos parâmetros hormonais e psicométricas foram obtidos no grupo II, mas mais interessante foi que o duphaston aplicação ajudou a aumentar o nível de folículo estimulante e luteinizante na primeira fase e período periovulyatorny.

O resultado da gravidez depende da causa e do número de abortos espontâneos na anamnese.

Mesmo após quatro abortos espontâneos, a probabilidade de um desfecho favorável é de 60%, com doenças genéticas 20-80%, após tratamento cirúrgico do trato genital, 60-90%. Após o tratamento das doenças endócrinas, 90% das gestações normalmente circulam, após o tratamento da síndrome antifosfolipídica - 70-90%.

O valor prognóstico da determinação de citoquinas segregadas por T-helper tipo I é mostrado. O valor prognóstico também possui um ultra-som. Assim, se a freqüência cardíaca fetal for determinada na 6ª semana de gravidez, a probabilidade de um desfecho de gravidez favorável em uma mulher com dois ou mais abortos espontâneos de uma etiologia desconhecida é de 77% na anamnese.

Cand. Querida. De Ciências VS LUPOYAD. Aborto Espontâneo Habitual // International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57