Aborto espontâneo habitual: causas

Fatores genéticos, anatômicos, endócrinos, imunológicos e infecciosos são distinguidos na estrutura das perdas habituais da gravidez. Se você exclui todos os motivos acima, permanece um grupo de pacientes, a origem de um aborto habitual em que parece pouco claro (abortos idiopáticos). De acordo com C. Coulam et al. (1996), 80% dos abortos idiopáticos são causados por distúrbios imunes não reconhecidos.

Não há evidências convincentes que apontem para a endometriose como causa de um aborto habitual, e que o tratamento médico ou cirúrgico da endometriose reduz a freqüência de aborto habitual.

De acordo com os conceitos da data existentes, em adição às causas genéticas e parcialmente infecciosas que levam a aba anormal embrião, a realização do efeito prejudicial de outros factores (anatómica, endócrino, imunológicas) é criar um fundo desfavorável para o desenvolvimento de óvulo geneticamente completo, conduzindo ao esgotamento da capacidade de reserva desenvolvimento de corações e paradas (embriogênese). Os termos críticos no primeiro trimestre da gravidez são 6-8 semanas (morte do embrião) e 10-12 semanas (expulsão do ovo fetal).

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Causas genéticas do aborto habitual

Fatores genéticos na estrutura das causas de aborto habitual são 3-6%. Na interrupção esporádica da gravidez no primeiro trimestre, cerca de 50% dos abortos apresentam anormalidades cromossômicas. A maioria (95%) são as alterações no número de cromossomas - monossomia (a perda de um único cromossoma), trissomia (a presença de um cromossoma adicional) que são o resultado de erros na meiose e poliploidia (aumento na composição dos cromossomas no conjunto haplóide completa) que ocorre quando um ovo fertilizado com dois e mais esperma. Em abortos esporádicos mais frequentemente conheci trissomia - 60% de todas as mutações (principalmente no cromossoma 16, bem como 13, 18, 21, 22), a segunda maior frequência é a síndrome de Turner (cromossoma 45 X0) - 20% restantes 15% da parcela da poliploidia (especialmente a triploidia).

No caso do aborto no número de cromossomos no estudo dos cariotipos dos pais, a maioria das patologias não são detectadas ea probabilidade de doença cromossômica do feto durante a gravidez subseqüente é de 1%. Em contraste, no estudo do aborto em casais com aborto habitual, mudanças estruturais nos cromossomos (intra e intercromossômicos) são observadas em 3-6% dos casos. No estudo do cariotipo dos pais, em 7% dos casos, são encontrados rearranjos cromossômicos equilibrados. Na maioria das vezes, estas são translocações recíprocas em que o segmento de um cromossomo está localizado no local de outro segmento do cromossomo não homólogo, bem como o mosaicismo dos cromossomos sexuais, inversão e detecção de cromossomos na forma de um anel. No caso de tais rearranjos, em um dos cônjuges o processo de emparelhamento e separação de cromossomos é complicado durante a meiose, resultando na perda (deleção) ou duplicação (duplicação) de regiões cromossômicas em gametas. Como resultado, existem os mesmos rearranjos cromossômicos não desequilibrados, nos quais o embrião não é viável ou serve como portador de patologia cromossômica grave. A probabilidade de uma criança com anormalidades cromossômicas desequilibradas na presença de um dos pais em um cariotipo de rearranjos cromossômicos equilibrados é de 1-15%. As diferenças de dados estão relacionadas à natureza da reestruturação, ao tamanho dos segmentos envolvidos, ao sexo do transportador, ao histórico familiar.

Diagnósticos

Anamnese

• Doenças hereditárias entre os membros da família.
• A presença de anomalias congênitas na família.
• O nascimento de crianças com atraso mental.
• Presença em casal e parentes de infertilidade e / ou aborto espontâneo de origem desconhecida.
• A presença de casos pouco claros de mortalidade perinatal.

Métodos de pesquisa especiais

• O estudo do cariotipo dos pais é especialmente demonstrado aos casais no nascimento de um recém-nascido com malformações, além do histórico de aborto espontâneo, bem como com o habitual aborto espontâneo na fase inicial.
• Análise citogenética do aborto em casos de morte fetal ou mortalidade neonatal.

Indicações para consulta de outros especialistas

Se os pais determinam as mudanças no cariotipo, é necessária uma consulta de um geneticista para avaliar o risco de nascimento de uma criança com patologia ou, se necessário, resolver a questão da doação de um oócito ou esperma.

Gestão adicional do paciente

Na presença de um cariotipo patológico em casal, recomenda-se que um dos paisas realize diagnóstico pré-natal durante a gravidez - uma biópsia corionica ou amniocentese - em vista do alto risco de transtornos do desenvolvimento no feto.

Causas anatômicas de aborto habitual

Para os motivos anatômicos do aborto habitual são:

• malformações congênitas do útero (duplicação completa do útero, bicorne, sela, útero de um único chifre, partição intra-uterina parcial ou total);
• defeitos anatômicos adquiridos;
• sinecia intrauterina (síndrome de Asherman);
• mioma submucoso do útero;
• insuficiência isquêmico-cervical.

A incidência de anormalidades anatômicas em pacientes com aborto habitual varia entre 10-16%. A incidência de malformação uterina, em que o possível aborto (mas não a esterilidade), em relação a todas as malformações do útero é como se segue: útero de dois chifres - 37%, útero em forma de sela - 15%, septo intra-uterino - 22%, a duplicação completa do útero - 11% Útero do unicórnio - 4,4%.

Diagnóstico de aborto habitual

Anamnese

Na patologia anatômica do útero, as interrupções tardias da gravidez e os partos prematuros são mais freqüentes, mas o início precoce da gravidez é possível com a implantação na partição intra-uterina ou perto do nódulo miomático.

Para o sinal patognomônico de insuficiência isquêmica-cervical é o término espontâneo da gravidez no segundo trimestre ou nascimento prematuro prematuro ocorrendo de forma relativamente rápida e sem dor.

Com as malformações do útero, é necessário prestar atenção às indicações anamnésicas da patologia do trato urinário (freqüentemente associadas a anormalidades congênitas do útero) e à natureza da formação da função menstrual (indicando um hematómetro com corno rudimentar funcional do útero).

Métodos especiais de pesquisa

• Atualmente, a histerosalpingografia é realizada para o diagnóstico, que permite estudar a forma da cavidade uterina, revelando a presença de nós submucosos de miooma, sinecia, septo e também determinando a permeabilidade das trompas de Falópio. Com o objetivo de diagnosticar a patologia uterina, é racional realizar a histerosalpingografia durante a intermenstruação e ovulação, isto é, na primeira fase do ciclo menstrual após o término da descarga sangrenta (7-9º dia do ciclo). Para o diagnóstico de insuficiência isquêmica-cervical, o estudo é realizado na segunda fase do ciclo menstrual (18-20 dias) para determinar o estado da garganta interna do colo do útero. Antes de realizar a histerosalpingografia, as doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos devem ser excluídas ou tratadas.
• A histeroscopia nos últimos anos tornou-se generalizada e tornou-se o padrão-ouro para o diagnóstico de patologia intra-uterina. No entanto, devido ao maior custo comparado à histerosalpingografia, o método é usado em mulheres com indicação da presença de uma patologia intra-uterina de acordo com dados preliminares de ultra-som (ultra-som). Com a histeroscopia, você pode examinar a cavidade uterina, determinar a natureza da patologia intra-uterina e, com o equipamento necessário (resectoscópio), realizar um tratamento cirúrgico de baixa traumatologia - remoção da sinéquia, mioma submucoso, pólipo endometrial. Ao remover a partição intra-uterina, é dada preferência à histeroresectoscopia com controle laparoscópico, o que evita a possibilidade de perfuração da parede uterina.
• O ultra-som é realizado na primeira fase do ciclo menstrual, o que permite presumivelmente diagnosticar um mioma uterino submucoso, sínceria intrauterina e na segunda fase do ciclo - para revelar uma partição intra-uterina e um útero bicorniano. Este método é especialmente importante nos estágios iniciais da gravidez, quando sua sensibilidade no diagnóstico dessas condições é de 100% e especificidade - 80%. Fora da gravidez, o diagnóstico requer confirmação adicional por outros métodos.
• autores indicam estrangeiros sonogisterografii vantagem (ultra-som transvaginal utilizando um transdutor com introdução preliminar para o útero de uma solução de cloreto de sódio a 0,9%) histerosalpingografia antes, uma vez que permite um diagnóstico diferencial entre o septo e útero bicornos intra-uterino. Sonogetherography não pode apenas estudar a forma da cavidade uterina, mas também determinar a configuração do fundo do útero. Em nosso país, este método não foi amplamente utilizado.
• Em alguns casos complexos, o MRT dos órgãos pélvicos é usado para verificar o diagnóstico. O método torna possível obter informações valiosas sobre as anomalias do útero, acompanhado por uma distribuição atípica dos órgãos na pelve. A RM é importante na presença de corno rudimentar do útero para decidir se deve ser removido. A necessidade para a remoção da trompa uterina rudimentar surge no caso de uma comunicação com os tubos de ovários e para prevenir a formação e desenvolvimento de óvulo. A interrupção da gravidez em anomalias uterinas anatómicas pode ser devido a um implante falhado do ovo (por septo intra-uterino perto miomas nó submucosas), insuficientemente desenvolvidos vascularização e recepção do endométrio estreita relação espacial para a cavidade uterina (por exemplo, miomas nó cavidade deformação) muitas vezes concomitante ICN e distúrbios hormonais.

Tratamento do aborto habitual da gravidez

Tratamento cirúrgico

Na presença de um septo intra-uterino, nós submucosos de mioma e sínceria, o tratamento cirúrgico por histeroresectoscopia é mais efetivo. A frequência de abortos espontâneos subsequentes neste grupo de mulheres após o tratamento é de 10% em comparação com 90% antes da cirurgia. Ao comparar os resultados da metaplastia, realizada por laparotomia e histeroresectoscopia transcervical, R. Heinonen (1997) recebeu resultados que indicam uma histerorespecescopia menos traumática e mais efetiva; A percentagem de gravidezes que resultou no nascimento de crianças viáveis foi de 68% e 86%, respectivamente.

A remoção cirúrgica da partição intra-uterina, a sinecia, bem como os nós submucosos do moma levam à eliminação de abortos espontâneos em 70-80% dos casos. No entanto, não dá efeito em mulheres com uma malformação do útero, que têm uma história de nascimentos normais com abortos repetidos repetidos. Provavelmente, em tais casos, o fator anatômico não é a principal causa e é necessário procurar outras razões para o aborto espontâneo.

Está provado que a metaplastia abdominal está associada a um risco significativo de infertilidade pós-operatória e não melhora o prognóstico da gravidez subseqüente. Portanto, é dada preferência à histeroscopia e operações laparoscópicas.

Medicação

A eficácia de uma espiral de altas doses de drogas de estrogénio, o cateter de Foley para dentro da cavidade uterina após operações de remoção sinéquias, septo intra-uterino é não comprovada. Recomenda-se planear a gravidez antes de 3 meses após a operação. Para melhorar o crescimento do endométrio, a terapia hormonal cíclica é realizada para 3 ciclos menstruais [14]. No prazo de 3 meses, durante os primeiros 14 dias da preparação recepção expediente ciclo contendo 2 mg de estradiol 17-beta nos próximos 14 dias - a 2 mg de estradiol 17-beta e 20 mg de didrogesterona (10 mg composição didrogesterona preparação combinada mais 10 mg de didrogesterona em uma forma separada em comprimidos).

Gestão adicional do paciente

Características do curso da gravidez com útero de duas facas ou duplicação do útero (quando há 2 cavidades do útero):

• Nos estágios iniciais da gravidez, o sangramento geralmente ocorre de um chifre "vazio" ou de uma cavidade uterina devido a uma reação decidual pronunciada; as táticas devem ser conservadoras ao mesmo tempo e consistem no uso de agentes espasmolíticos e hemostáticos;
• ameaça de término da gravidez em vários momentos;
• desenvolvimento de insuficiência isotêmico-cervical;
• atraso do desenvolvimento intra-uterino do feto devido à insuficiência placentária.

Nos estágios iniciais da gravidez, o sangramento é apropriado para os regimes de cama e meia cama, a determinação de medicamentos hemostáticos, espasmolíticos e sedativos, terapia com gestagens (didrogesterona em uma dose diária de 20 a 40 mg) a 16-18 semanas de gestação.

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Causas endócrinas do aborto habitual

De acordo com diferentes autores, as causas endócrinas de aborto espontâneo são de 8 a 20%. Os mais significativos são a inadequação da fase lútea (NLF), hipersecreção de LH, disfunção da glândula tireoidea, diabetes mellitus.

Doença tireoidea grave ou diabetes podem levar a abortos repetidos de gravidez. No entanto, com diabetes mellitus compensada, o risco de abortos espontâneos habituais não difere daquele na população.

Ao mesmo tempo, a alta incidência de hipotireoidismo na população requer rastreio com uma medida do nível de TSH. Em pacientes com aborto habitual, a insuficiência da fase lútea é observada em 20-60% dos casos e sinais de ultra-som de ovários poliquísticos - em 44-56%. De acordo com a literatura, o efeito de transtornos hormonais individuais sobre a formação do complexo de sintomas de um aborto habitual permanece controverso. Estudos M. Ogasawara et al. (1997) não revelaram diferenças significativas na incidência de aborto na presença de NLF e sem ele em pacientes com dois ou mais abortos espontâneos anteriores na história, com exclusão de causas auto-imunes, anatômicas e infecciosas.

A insuficiência da função do corpo amarelo pode ser o resultado de uma série de fatores desfavoráveis:

• distúrbios da secreção de FSH e LH na primeira fase do ciclo menstrual;
• cedo ou, inversamente, pico demasiado tardio de aumento de LH;
• hipoestrogenia como conseqüência da foliculogênese inferior. Todas essas condições não estão sujeitas a correção por terapia progestacional com gestagenos no período pós-vivo. Estudos prospectivos realizados por L. Regan et al. Mostraram um aumento significativo na incidência de abortos espontâneos em pacientes com hipersecreção de LH no 8º dia do ciclo menstrual em comparação com mulheres com níveis normais de LH no sangue (65% e 12% de abortos espontâneos, respectivamente). O efeito prejudicial da liberação prematura de LH está associado à retomada prematura da segunda divisão meiótica e à ovulação do oócito imaturo, bem como à indução da produção de andrógenos por células teki, além de uma violação da recepção do endométrio sob o efeito da insuficiência gestagênica. No entanto, uma diminuição preliminar no nível prédovulatório de LH por agonistas de gonadoliberina sem medidas adicionais destinadas a prolongar a gravidez subseqüente não dá a diminuição esperada na freqüência de abortos espontâneos.

O padrão-ouro para o diagnóstico de PNL é o exame histológico do material obtido a partir de biópsia endometrial na segunda fase do ciclo durante 2 ciclos menstruais.

O diagnóstico de outras causas de disfunção ovulatória, como hiperprolactinemia, hipotireoidismo, excesso funcional de andrógenos (ovário ou adrenal), deve ser acompanhado da determinação do tratamento adequado.

Diagnósticos

Anamnese e exame físico

• Anamnese. Fatores que precisam de atenção: menarca posterior, ciclo menstrual irregular (oligomenorreia, amenorréia, aumento de peso, perda de peso, infertilidade, abortos espontâneos habituais em estágios iniciais).
• Exame: características físicas, altura, peso corporal, hirsutismo, gravidade das características sexuais secundárias, presença de estrias, exame das glândulas mamárias para a galactorréia.
• Testes de diagnóstico funcional: medição da temperatura retal durante 3 ciclos menstruais.

Métodos de pesquisa especiais

• Pesquisa hormonal:
  • na 1ª fase do ciclo menstrual (7-8º dia) - determinação do conteúdo de FSH, LH, prolactina, TSH, testosterona, 17-hidroxiprogesterona (17-OP), DHEAS;
  • na 2ª fase do ciclo menstrual (21-22 dias) - determinação do conteúdo de progesterona (indicadores normativos do nível de progesterona são muito variáveis, o método não pode ser aplicado sem levar em consideração outros fatores).
• Ultra-som:
  • na primeira fase do ciclo menstrual (5-7 dias) - diagnóstico da patologia do endométrio, ovários policísticos;
  • na 2ª fase do ciclo menstrual (20-21 dias) - medição da espessura do endométrio (10-11 mm, correlaciona-se com o conteúdo da progesterona).
• A biópsia endometrial para verificação do NLF é realizada 2 dias antes da menstruação esperada (no 26º dia com um ciclo de 28 dias). Um método semelhante é usado nos casos em que o diagnóstico não é claro. Para estudar mudanças no endométrio no chamado período de "janela de implantação", uma biópsia é realizada no 6º dia após a ovulação.

Tratamento

No diagnóstico de NLF (de acordo com os gráficos de temperatura retal, a duração da segunda fase é inferior a 11 dias, há um aumento gradual da temperatura, transformação secretiva insuficiente do endométrio da biópsia endometrial, progesterona sérica baixa), é necessário identificar a causa de tais distúrbios.

Se a PNL acompanha a hiperprolactinemia, é realizada uma ressonância magnética do cérebro. Um método alternativo é a radiografia do crânio (a área da sela turca).

O primeiro estágio na hiperprolactinemia é a eliminação do adenoma da hipófia que requer tratamento cirúrgico. Na ausência de mudanças pronunciadas, a hiperprolactinemia é considerada como funcional e a prescrição de bromocriptina para normalizar o nível de prolactina. A dose inicial de bromocriptina é de 1,25 mg / dia durante 2 semanas, após o controle do nível de prolactina na ausência de normalização, a dose é aumentada para 2,5 mg / dia. Com um aumento acentuado no nível de prolactina, a dose inicial é de 2,5 mg / dia. Quando ocorre gravidez, a bromocriptina deve ser retirada.

Quando o hipotireoidismo é detectado, o caráter da patologia da glândula tireoidea é estabelecido juntamente com o endocrinologista. Em qualquer caso, a terapia com levotiroxina sódica é mostrada diariamente, a dose é selecionada individualmente antes da normalização do nível de TSH. No início da gravidez, o tratamento com levotiroxina sódica deve continuar. A questão da conveniência de aumentar a dose no primeiro trimestre da gravidez é decidida juntamente com o endocrinologista após receber os resultados do exame hormonal (nível de TSH, tiroxina livre).

A correção NLF é realizada de duas maneiras. O primeiro caminho é a estimulação da ovulação, a segunda maneira - terapia de substituição com preparações de progesterona.

A primeira opção de tratamento: estimulação da ovulação de clomifeno com citrato. Este método de tratamento baseia-se no fato de que a maioria dos distúrbios da fase lútea são colocados na fase folicular do ciclo. O nível de progesterona constantemente baixado na 2ª fase torna-se uma conseqüência da foliculogênese perturbada na 1ª fase do ciclo. Este transtorno será corretamente corrigido por baixas doses de citrato de clomifeno na fase inicial do folículo com maior sucesso do que a progesterona na 2ª fase do ciclo.

No 1º ciclo, a dose de citrato de clomifeno é de 50 mg / dia entre o 5º eo 9º dia do ciclo menstrual. A eficácia é monitorada por gráficos de temperatura retal, medição de nível de progesterona na 2ª fase do ciclo ou com ultra-som dinâmico. Na ausência de efeito suficiente no 2º ciclo de estimulação da ovulação, a dose de citrato de clomifeno deve ser aumentada para 100 mg / dia do 5º para o 9º dia do ciclo. A dose máxima possível no 3º ciclo de estimulação da ovulação é de 150 mg / dia. Tal aumento na dose é possível apenas com a tolerabilidade normal do fármaco (ausência de dor intensa no abdome inferior e parte inferior das costas e outros sinais de hiperestimulação ovariana).

A segunda variante do tratamento: terapia de substituição com preparações de progesterona, que contribuem para a transformação da secreção completa do endométrio, o que proporciona o efeito necessário em pacientes com aborto habitual com ovulação segura. Além disso, nos últimos anos, foi estabelecido que a administração de preparações de progesterona não tem apenas um efeito hormonal, mas também imunomodulador, suprimindo as reações de rejeição de células imunocompetentes no endométrio. Em particular, um efeito semelhante é descrito para dihidrogestrogona a uma dose de 20 mg / dia. Para fins de terapia de reposição, a didrogesterona é utilizada numa dose de 20 mg / dia para dentro ou progesterona micronizada vaginalmente a uma dose de 200 mg / dia. O tratamento é realizado no 2º dia após a ovulação (o dia após o aumento da temperatura retal) e dura 10 dias. No início da gravidez, o tratamento com drogas de progesterona deve continuar.

Estudos modernos não confirmaram a eficácia da gonadotrofina coriônica humana no tratamento de aborto habitual.

Quando o hiperandrogenismo (origem ovariana ou adrenal) em pacientes com aborto habitual da gravidez é mostrado tratamento medicamentoso devido ao efeito dos andrógenos na utilidade da ovulação e no estado do endométrio. Se a biossíntese de andrógenos adrenais for perturbada, seu efeito virilizante sobre o feto feminino é possível, portanto a terapia com esteróides é realizada no interesse do feto.

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Hiperandrogenia da gênese dos ovários (ovários policísticos)

Anamnese, resultados de exame físico e especial

• Anamnese: menarca posterior, desordem do ciclo menstrual de acordo com o tipo de oligomenorréia (mais freqüentemente primária, menos freqüentemente secundária). A gravidez raramente ocorre, como regra geral, interrompe espontaneamente no primeiro trimestre, entre gestações, longos períodos de infertilidade.
• Inspeção: hirsutismo, acne, estrias, alto índice de massa corporal (não necessariamente).
• Gráficos de temperatura retal: ciclos anovulatórios alternados com ciclos com ovulação e NLF.
• Exame hormonal: níveis elevados de testosterona, níveis de FSH e LH podem aumentar, a proporção de LH / FSH é maior do que 3. AU: ovários poliquísticos.

Tratamento

Tratamento sem drogas

Diminuição do peso corporal - dieta terapêutica, exercício físico.

Medicação

• Orlistat em uma dose de 120 mg com cada refeição principal. A duração do curso é determinada levando em consideração o efeito e a tolerabilidade.
• Diminuição preliminar do nível de testosterona com medicamentos contendo acetato de ciproterona (2 mg) e EE (35 μg), durante 3 ciclos menstruais.
• Cancelamento do contraceptivo, suporte hormonal da segunda fase do ciclo (gestagenoterapia) - didrogestistona a uma dose de 20 mg / dia entre os dias 16 e 25 do ciclo menstrual. Na ausência de auto-ovulação, o próximo passo é feito.
• Estimulação de citrato de clomifeno a ovulação em uma dose inicial de 50 mg / dia 5 ao dia 9 do ciclo menstrual com tratamento simultâneo com progestinas (didrogesterona 20 mg / dia a partir do dia 16 ao dia 25 do ciclo) e dexametasona (0, 5 mg).
• Na ausência de gravidez, a dose de citrato de clomifeno é aumentada para 100-150 mg / dia com a administração de gestagenes na segunda fase do ciclo e dexametasona (0,5 mg). Verificou-se que, embora a dexametasona só diminua o nível de andrógenos adrenais, a ovulação e a concepção ocorrem significativamente mais frequentemente com citrato de clomifeno e dexametasona do que com citrato de clomifeno sozinho [12].
• São realizados 3 ciclos de estimulação da ovulação, após o que é recomendada uma ruptura durante 3 ciclos menstruais com suporte gestagênico e decisão sobre o tratamento cirúrgico com acesso laparoscópico (ressecção em cunha de ovários, vaporização a laser).

Gestão adicional do paciente

A gravidez deve ser acompanhada de apoio gestacional até 16 semanas de gestação (didrogesterona a uma dose de 20 mg / dia ou progesterona micronizada a uma dose de 200 mg / dia), a dexametasona é prescrita apenas no primeiro trimestre da gravidez. O monitoramento é necessário para o diagnóstico atempado da insuficiência isquêmica-cervical e, se necessário, sua correção cirúrgica.

Hiperandrogenismo adrenal (síndrome adrenogenital puberal e pós-puberal)

A síndrome adrenogenital (SCA) é uma doença hereditária associada a uma violação da síntese de hormônios do córtex adrenal devido à derrota de genes responsáveis pela síntese de uma série de sistemas enzimáticos. A doença é herdada de forma autossômica recessiva com a transferência de genes mutantes de ambos os pais que são portadores saudáveis.

Em 90% dos casos, a síndrome adrenogenital é causada por mutações no gene CYP21B, levando a uma violação da síntese de 21-hidroxilase.

Anamnese, resultados de exame físico e especial

• Anamnese: a menarquia posterior, o ciclo menstrual é um tanto alongado, a oligomenorréia, o aborto espontâneo das gravidezes no primeiro trimestre, pode ser infertilidade.
• Inspeção: acne, hirsutismo, tipo androide de construção (ombros largos, pelve estreita), hipertrofia do clitóris.
• Gráficos de temperatura retal: ciclos anovulatórios alternados com ciclos com ovulação e NLF.
• Pesquisa hormonal: alto nível de 17-OP, DHEAS.
• Ultrassom: os ovários não são alterados.

O sinal patognomônico fora da gravidez é um aumento na concentração no plasma sanguíneo de 17-OP.

No presente, um teste com ACTH é realizado para diagnosticar a forma latente e não clássica de hiperandrogenismo adrenal. Para esta amostra, o synaktene é usado - um polipéptido sintético com as propriedades da ACTH endógena, i.e. Estimulando nas glândulas supra-renais as fases iniciais da síntese de hormônios esteróides do colesterol.

Ensaio de Sinakten (análogo de ACTH): injeção subcutânea no ombro 1 ml (0,5 mg) de síntese, preliminar determinou o conteúdo inicial de 17-OP e cortisol na amostra de plasma sanguínea da manhã de 9 horas. A amostragem de sangue é realizada 9 horas após a injeção para determinar o nível de 17-OP e cortisol. Além disso, o índice de determinação ( D ) é calculado pela fórmula:

D = 0,052 × 17-OP + 0,005 × Cortisol / 17-OP - 0,018 × Cortisol / 17-OP

Se o coeficiente D for inferior ou igual a 0,069, isso indica que não há hiperandrogenismo adrenal. Com um coeficiente D superior a 0,069, deve assumir-se que o hiperandrogenismo é causado por uma desordem na função adrenal.

Medicação

A base para o tratamento do hiperandrogenismo devido à deficiência de 21-hidroxilase são os glucocorticóides, que são utilizados para suprimir a secreção excessiva de andrógenos.

Gestão adicional do paciente

Em relação ao efeito virilizante do andrógeno da mãe no feto com o diagnóstico estabelecido de hiperandrogenismo adrenal, o tratamento com dexametasona a uma dose inicial de 0,25 mg é prescrito antes do início da gravidez e é continuado em uma dose selecionada individualmente (0,5 a 1 mg) ao longo da gravidez. Em uma mulher com um habitual aborto espontâneo da gravidez, que sofre de hiperandrogenismo adrenal, não é aconselhável cancelar o tratamento, uma vez que a incidência de abortos involuntários na ausência de tratamento atinge 14%, com continuação - 9%.

Considerando o fato de que pacientes com síndrome adrenogenital podem transmitir esse gene ao feto, o diagnóstico pré-natal é necessário: em 17-18 semanas de gravidez, um exame de sangue da mãe é prescrito para determinar o conteúdo de 17-OP. Com um nível elevado de hormônio no sangue, determina a sua concentração no líquido amniótico. Se o conteúdo de 17-OP no líquido amniótico for aumentado, a síndrome adrenogenital no feto é diagnosticada. Infelizmente, em termos de nível de 17-OP no líquido amniótico é impossível determinar o grau de gravidade da síndrome adrenogênita (forma pesada leve ou solitária). A questão da manutenção de uma gravidez nessa situação é decidida pelos pais.

Se o pai do bebê - uma síndrome adrenogenital portador do gene e uma história familiar do nascimento de crianças com essa síndrome, o paciente, mesmo sem o hiperandrogenismo adrenal receberam dexametasona nos interesses do feto (para evitar a virilização de fetos femininos) na dose de 20 mcg / kg de peso corporal, máximo 1,5 mg / dia em 2-3 recepções após uma refeição. No 17-18 semanas após a decisão sobre o sexo do feto e expressão gênica síndrome adrenogenital (com base nos resultados da amniocentese) o tratamento deve ser continuado até o final da gravidez, se o feto - uma menina com síndrome de adrenal. Se o feto é um menino ou uma menina que não é portador do gene da síndrome adrenogenital, a dexametasona pode ser retirada.

Se uma mulher com aborto habitual de gravidez sofre hiperandrogenismo adrenal, o tratamento com dexametasona é realizado durante a gravidez e só é revogado após o parto. No terceiro dia após o nascimento, a dose de dexametasona é gradualmente reduzida (0,125 mg a cada 3 dias) até a retirada completa no período pós-parto.

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Hiperandrogenismo da gênese mista (ovariana e adrenal)

Anamnese, resultados de exame físico e especial

• Anamnese: a menarquia posterior, a irregularidade menstrual no tipo de oligomenorréia (mais frequentemente primária, menos freqüentemente secundária), amenorréia, traumas, concussões do cérebro são possíveis. A gravidez raramente ocorre, como regra geral, interrompe espontaneamente no primeiro trimestre, entre gestações, longos períodos de infertilidade.
• Exame físico: hirsutismo, acne, estrias, acantose nigricans, alto índice de massa corporal, hipertensão arterial.
• Gráficos de temperatura retal: ciclos anovulatórios alternados com ciclos com ovulação e NLF.
• Exame hormonal: níveis elevados de testosterona, FSH e LH podem ser aumentados, a proporção de LH / FSH superior a 3, alto nível de DHEAS, 17-OP, pode ser hiperprolactinemia.
• Ultrassom: ovários policísticos.
• Electroencefalografia: mudanças na atividade bioelétrica do cérebro.
• Hiperinsulinemia, transtorno do metabolismo lipídico (colesterol alto, lipoproteínas de baixa e baixa densidade), diminuição da tolerância à glicose ou níveis elevados de glicose no sangue.

Tratamento

Tratamento sem drogas

Diminuição do peso corporal (dieta de baixa caloria, atividade física).

Medicação

O primeiro estágio - na presença de resistência à insulina, recomenda a nomeação de metformina em uma dose diária de 1000-1500 mg para aumentar a sensibilidade à insulina.

O segundo estágio - com violações pronunciadas do ciclo menstrual e alto nível de testosterona mostra a determinação de medicamentos com efeito antiandrogênico, contendo acetato de ciproterona (2 mg) e etinilestradiol (35 μg), durante 3 meses.

O terceiro estágio é a estimulação da ovulação com suporte posterior do gestagênio (o esquema está descrito acima) e o uso de dexametasona em uma dose diária de 0,25 a 0,5 mg.

Com hiperprolactinemia e hipotireoidismo, a correção apropriada da medicação deve ser realizada em ciclos de estimulação da ovulação. No início da gravidez, a bromocriptina deve ser cancelada, a continuação da levotiroxina.

Com a estimulação ineficaz da ovulação, a questão da nomeação de indutores diretos de ovulação, a conveniência de tratamento cirúrgico de ovários poliquísticos ou fertilização in vitro deve ser resolvida.

Gestão adicional do paciente

Os pacientes com gravidez síndrome metabólica é muitas vezes complicada por hipertensão, nefropatia, hipercoagulabilidade, e, por conseguinte, o controlo obrigatório da pressão arterial, hemostasiogram gravidez precoce e distúrbios de correcção ocorrendo (se necessário), agentes anti-hipertensivos, agentes antiplaquetários e anticoagulantes. Drogas progestina são administrados antes de 16 semanas de gravidez - BIT-rogesteron 20 mg / dia ou de progesterona micronizada, a uma dose de 200 mg / dia em 2 doses repartidas.

Todas as mulheres com hiperandrogênio representam um grupo de risco para o desenvolvimento de insuficiência isquêmica-cervical. O monitoramento do estado cervical deve ser realizado a partir da 16ª semana de gravidez, se necessário, correção cirúrgica da insuficiência isquêmica-cervical.

Causas imunológicas do aborto habitual

Sabe-se agora que cerca de 80% de todos os casos anteriormente inexplicados de perda repetida de gravidez (após a exclusão de causas genéticas, anatômicas e hormonais) estão associados a distúrbios imunológicos. Isolar distúrbios autoimunes e aloimunes, levando a um habitual aborto espontâneo da gravidez.

Nos processos auto-imunes, o sujeito da agressão do sistema imunológico é os tecidos do corpo da mãe, isto é, existe uma direcionalidade da resposta imune contra seus próprios antígenos. Nessa situação, o feto sofre novamente como resultado de danos aos tecidos maternos.

Em distúrbios aloimmunes, a resposta imune de uma mulher é dirigida contra os antígenos embrionários / fetais obtidos do pai e potencialmente estranhos ao corpo da mãe.

As doenças auto-imunes mais frequentemente encontradas em pacientes com aborto habitual incluem a presença de anticorpos anti-tifosfolipídicos, antitireoidianos e antinucleares no soro. Assim, está estabelecido que 31% das mulheres com aborto habitual fora da gravidez têm autoanticorpos da tireoglobulina, da peroxidase da tireóide (autoanticorpos microscópicos da tireóide peroxidase); Nestes casos, o risco de aborto espontâneo no primeiro trimestre da gravidez aumenta para 20%. Com abortos espontâneos habituais da gravidez, a presença de anticorpos antinucleares e anti-tireóides indica a necessidade de um exame mais aprofundado para identificar o processo auto-imune e verificar o diagnóstico.

Uma condição autoimune geralmente reconhecida que leva à morte do embrião / feto é atualmente a síndrome antifosfolipídica (APS).

Distúrbios aloimmunes

Atualmente, os processos aloimunes que levam à rejeição do feto incluem a presença em cônjuges de uma quantidade aumentada (mais de 3) de antígenos comuns do sistema do principal complexo de histocompatibilidade (muitas vezes observado em casamentos relacionados); baixo nível de fatores de bloqueio no soro da mãe; aumento do conteúdo de células assassinas naturais (células NK CD56, CD16) no endométrio e sangue periférico da mãe tanto fora quanto durante a gravidez; altos níveis de concentração de uma série de citocinas no endométrio e soro, em particular, y-interferon, factor de necrose tumoral a, interleucinas-1 e 2.

Atualmente, os fatores aloimunes que levam à perda precoce da gravidez e maneiras de corrigir as condições acima estão em estudo. Não há consenso sobre os métodos de terapia. De acordo com alguns pesquisadores, a imunização ativa com linfócitos doadores não tem efeito significativo, outros autores descrevem um efeito positivo significativo com essa imunização e tratamento com imunoglobulinas.

Atualmente, um dos agentes imunomoduladores nos estágios iniciais da gravidez é a progesterona. Em particular, estudos demonstraram o papel da didrogestistona em uma dose diária de 20 mg em mulheres com aborto habitual no primeiro trimestre da gravidez com um aumento do nível de células CD56 no endométrio.

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Trombofilia geneticamente determinada

As condições trombofílicas durante a gravidez levando ao aborto habitual incluem as seguintes formas de trombofilia geneticamente determinada.

• Deficiência de antitrombina III.
• Fator de mutação V (mutação de Leiden).
• Deficiência de proteína C.
• Deficiência de Proteína S.
• Mutação do gene da protrombina G20210A.
• Hiperhomocisteinemia.

É necessária uma pesquisa para identificar causas raras de trombofilia nos casos que foram:

• em história familiar - tromboembolismo aos 40 anos de parentes;
• episódios confiáveis de trombose venosa e / ou arterial com idade até 40 anos;
• tromboses recorrentes no paciente e os parentes mais próximos;
• complicações tromboembólicas durante a gravidez e após o parto quando se usa contracepção hormonal;
• perda repetida de gravidez, parto fetal, retardo do crescimento intra-uterino, desprendimento placentário;
• início precoce da pré-eclâmpsia, síndrome HELLP.

Causas infecciosas do aborto habitual

O papel do fator infeccioso como causa do aborto habitual é agora amplamente discutido. Sabe-se que, com a infecção primária no início da gravidez, é possível uma vida incompatível com dano embrionário, o que leva a aborto espontâneo esporádico. No entanto, a probabilidade de reativação da infecção no mesmo período com o resultado na perda repetida de gravidez é insignificante. Além disso, os microorganismos que provocam um aborto habitual não são encontrados no presente. Estudos recentes mostraram que, na maioria das mulheres com aborto habitual e presença de endometrite crônica, observa-se a prevalência no endométrio de 2-3 ou mais espécies de microorganismos e vírus anaeróbicos obrigatórios.

De acordo com a VM Sidelnikova et al., Em mulheres com perda gestacional recorrente, diagnóstico de gravidez é histologicamente endometrite crónica verificado em 73,1% dos casos e 86,7% na persistência observada de agentes patogénicos oportunistas no endométrio, o que, naturalmente, pode causar activação de processos imunopatológicos . Infecção mista persistente viral (vírus herpes simplex, Coxsackie A, enterovírus Coxsackie B 68-71, citomegalovírus) ocorrem em pacientes com aborto habitual significativamente mais frequentemente do que em mulheres com história obstétrica normal. Karl Kohut et al. (1997) mostrou que a percentagem de alterações inflamatórias no endométrio e tecido decidual em pacientes com abortos recorrentes principal é significativamente mais elevada do que em mulheres após um aborto espontâneo com uma história de pelo menos uma entrega atempada.

A colonização bacteriana e virai do endométrio torna-se normalmente resultante de uma falha do sistema imunitário e as forças de protecção não-específicas do organismo (o sistema do complemento, fagocitose) eliminar completamente o agente infeccioso, e ao mesmo tempo a sua limitação de distribuição é devida à activação de linfócitos T (células T-helper, células assassinas naturais) e macrófagos. Em todos os casos acima, existe a persistência de microrganismos, caracterizado pelo envolvimento de um foco de inflamação crónica de fagócitos mononucleares, células assassinas naturais, células T auxiliares, a síntese de diferentes citocinas. Aparentemente, este estado do endométrio impede a criação de imunossupressão local no período pré-implantação necessária para a formação de uma barreira protectora e prevenir a rejeição da metade externa da fruta.

Neste contexto, a gravidez em mulheres com aborto habitual deve ser excluída do diagnóstico de endometrite crônica. Para estabelecer ou excluir este diagnóstico, a biópsia endometrial é utilizada no dia 7-8 do ciclo menstrual com exame histológico, PCR e exame bacteriológico do material da cavidade uterina. Ao verificar o diagnóstico, a endometrite crônica é tratada de acordo com os padrões para o tratamento da doença inflamatória pélvica.